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1 Antrag auf Kraftfahrtversicherung für Fahrzeuge mit Versicherungskennzeichen BeratungsNr./ Kundenerklärung VermittlerNr Neuantrag Vertragsfortsetzung P KundenNr. V / VertragsNr. TarifauskunftNr. Versicherungsnehmer (VN) Versicherungsbeginn: 0 Uhr Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Telefon privat* Nationalität* Versicherungsdauer: Der Versicherungsvertrag endet am (in Schaltjahren am ) um 24 Uhr, ohne dass es einer Kündigung bedarf. Telefax privat* Beruf * * Angaben freiwillig Arbeitgeber Lastschrifteinzug: Hiermit ermächtige ich bis auf Widerruf die Versicherung, die Beiträge von folgendem Konto einzuziehen: KontoNr. / IBAN Bankleitzahl / BIC Bank / Sparkasse / Ort des Geldinstituts Die Kraftfahrtversicherung für Fahrzeuge mit Versicherungskennzeichen kann nur bei Erteilung eines SEPALastschriftmandats abgeschlossen werden. Rechnungszahlung bieten wir nicht an. Bitte füllen Sie das beiliegende SEPALastschriftmandatsFormular aus und senden Sie dieses zusammen mit dem Antrag an uns zurück. Fahrzeugart (bitte ankreuzen) Fahrrad mit Hilfsmotor Krankenfahrstuhl Leichtmofa Mofa Moped mit Höchstgeschwindigkeit einsitzig mit nicht mehr als einsitzig mit nicht mehr als mit Höchstgeschwindigkeit bis bis bis mehr als 20 km/h Höchstgeschwindigkeit 25 km/h Höchstgeschwindigkeit 45 km/h 50 km/h 60 km/h 25 km/h 30 km/h 30 km/h Kleinkraftrad Antrag_uni_Mofa WGV Mokick Roller Kleinkraftrad Leichtkraftfahrzeug elektronische mit Höchstgeschwindigkeit bis mit Höchstgeschwindigkeit bis dreirädrig bis max. 350 kg vierrädrig bis Mobilitätshilfe 45 km/h 50 km/h 60 km/h 45 km/h 50 km/h 60 km/h 45 km/h 45 km/h z.b. Segway a) Kleinkrafträder und Fahrräder mit Hilfsmotor i. S. d. bisherigen Bestimmungen der DDR bis 50 ccm und einer Höchstgeschwindigkeit von nicht mehr als 60 km/h brauchen keine amtlichen Kennzeichen zu führen, wenn sie bis zum erstmals in Verkehr gekommen sind. b) Krankenfahrstühle im Sinne der bisherigen Vorschriften der DDR mit einer Höchstgeschwindigkeit von mehr als 30 km/h brauchen keine amtlichen Kennzeichen zu führen, wenn sie bis zum erstmals in Verkehr gekommen sind.

2 Tübinger Straße 55, Stuttgart Telefon: ,Telefax: Internet: Seite 2 zu TarifauskunftNr. Fahrzeugdaten Hersteller Hersteller SchlüsselNr. War dieses Fahrzeug bereits bei der WGV auf Ihren Namen versichert? ja nein FahrzeugIdentifizierungsnummer (bitte vollständig angeben) Kennzeichen (nur bei Ausgabe von Vermittler) Neuwert bis EUR bis EUR über EUR Merkmale zur Beitragsrechnung Fahrer unter 23 Jahren ja nein Hinweis: Das Fahrzeug darf ausschließlich zu privaten Zwecken genutzt werden. Gewerbliche Nutzung ist nicht versichert. Versicherungsumfang (bitte ankreuzen) Haftpflichtversicherung Deckungssumme EUR 100 Mio. pauschal für Personen, Sach und Vermögensschäden, jedoch max. EUR 10 Mio. je geschädigter Person, und Teilkaskoversicherung mit EUR 150 Selbstbeteiligung, bei Entwendung EUR 300 Selbstbeteiligung Haftpflichtversicherung Deckungssumme EUR 100 Mio. pauschal für Personen, Sach und Vermögensschäden, jedoch max. EUR 10 Mio. je geschädigter Person, ohne Teilkaskoversicherung Bitte unterschreiben Sie den Antrag an beiden mit X gekennzeichneten Stellen Einwilligung Widerrufsrecht Ich beantrage den Abschluss einer Kraftfahrtversicherung (Hauptvertrag) auf der Grundlage der beigefügten Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung für Fahrzeuge mit Versicherungskennzeichen. Sofern eine vorläufige Deckung besteht, endet diese mit dem Abschluss des Hauptvertrages, dessen Versicherungsumfang sich nach dem vorliegenden Antrag richtet. Wichtiger Hinweis: Mir ist bekannt, dass bei unrichtigen Angaben und bei unterlassener Anzeige von Änderungen bezüglich der Merkmale zur Beitragsberechnung Vertragsstrafen bis zur Höhe von zwei Jahresbeiträgen fällig werden können. Unrichtige Beantwortung anderer Gefahrenumstände sowie arglistiges Verschweigen von Gefahrenumständen können den Versicherer berechtigen Versicherungsschutz zu versagen. Die Einzelheiten bezüglich der Rechtsfolgen hieraus ergeben sich aus der beigefügten Mitteilung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Mit meiner Unterschrift erteile ich die in der Datenschutzklausel enthaltene Einwilligung. Ich bin über mein Widerrufsrecht belehrt worden und bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. X Ort Datum Unterschrift des Antragstellers, (TT.MM.JJJJ) bei Minderjährigen auch der gesetzl. Vertreter Empfangsbestätigung Ich bestätige hiermit, dass mir rechtzeitig vor Antragsunterzeichnung folgende Unterlagen ausgehändigt wurden: Produktinformationsblatt nach 4 der VVGInformationspflichtenverordnung Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 VVG in Verbindung mit 1 Abs. 1 VVG Informationspflichtenverordnung Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Allgemeine Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung für Fahrzeuge mit Versicherungskennzeichen Merkblatt zur Datenverarbeitung X Ort Datum Unterschrift des Antragstellers, (TT.MM.JJJJ) bei Minderjährigen auch der gesetzl. Vertreter Wir nutzen Ihre personenbezogenen Daten auch zur Information über Produkte und Services. Sie können der Nutzung Ihrer Daten für diese Zwecke jeder Zeit bei uns widersprechen.

3 Makro_21254_Beginn SEPALastschriftmandat Zahlungsempfänger Württembergische GemeindeVersicherung a.g. Tübinger Straße Stuttgart GläubigerIdentifikationsnummer: DE76WGV Mandatsreferenznummer: Wird von der wgv vergeben Mitglieds/KundenNr.: P Kontoinhaber Vorname Name / Firma Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort Kontoverbindung IBAN oder KontoNr. Bankleitzahl Bank / Sparkasse / Ort des Geldinstituts Ich ermächtige die Württembergische GemeindeVersicherung a.g., Zahlungen auch wiederkehrende von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Antrag_SEPA_Man WGV Diese Ermächtigung gilt für alle bestehenden und zukünftigen Verträge mit Versicherungsunternehmen der WGV Versicherungsgruppe, bei denen ich Lastschrifteinzug vom oben genannten Konto wünsche. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Württembergische GemeindeVersicherung a.g. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ort Datum Unterschrift des Kontoinhabers Makro_21254_Ende

4 Produktinformationsblatt für die Kraftfahrtversicherung für Fahrzeuge mit Versicherungskennzeichen Wichtiger Hinweis: Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über die von Ihnen gewünschte Versicherung geben. Diese Informationen sind jedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein und den Versicherungsbedingungen. Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig. 1. Art und Umfang der Versicherung Die von Ihnen gewünschte Versicherung ist eine KfzVersicherung für Fahrzeuge mit Versicherungskennzeichen, die folgende Versicherungsarten umfasst: KfzHaftpflichtversicherung (siehe auch A.1 AKBMoped) Die KfzHaftpflichtversicherung als Pflichtversicherung schützt Sie vor zivilrechtlichen Schadenersatzansprüchen bis zur vertraglich vereinbarten Deckungssumme, wenn Sie mit Ihrem Fahrzeug andere schädigen und wehrt unberechtigte Forderungen Dritter ab. Sie leistet in den Fällen, bei denen durch das versicherte Fahrzeug Personen verletzt oder getötet, Sachen beschädigt oder zerstört werden bzw. verloren gehen oder Vermögensschäden entstehen. Teilkaskoversicherung (siehe auch A.2 AKBMoped) Die Teilkaskoversicherung schützt Sie vor den finanziellen Folgen bei Beschädigung, Zerstörung oder Verlust Ihres Fahrzeugs z.b. durch Diebstahl, Naturgewalten, Glasbruch, Brand oder Explosion, Zusammenstoß mit Haarwild oder dem Kurzschluss an der Verkabelung. 2. Vertragsgrundlagen Grundlage Ihrer KfzVersicherung sind der Antrag, der Versicherungsschein und etwaige Nachträge sowie die Allgemeinen Bedingungen für die KfzVersicherung (AKBMoped). 3. Versicherungsbeitrag, Fälligkeit und Folgen bei unterbliebener oder verspäteter Zahlung Die Höhe des Beitrags ergibt sich aus Ihren Angaben in der Tarifauskunft Nr. Der im Versicherungsschein genannte erste oder einmalige Beitrag wird unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheins, frühestens aber zum Versicherungsbeginn fällig. Bitte sorgen Sie für ausreichende Deckung auf Ihrem Konto, damit wir den Beitrag einziehen können, sonst gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. 4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Nicht alle denkbaren Fälle sind im Versicherungsschutz eingeschlossen. Um den Beitrag kalkulierbar zu halten, kommt in manchen Fällen ein Leistungsausschluss in Betracht, so z.b. bei einem vorsätzlich herbeigeführten Schaden oder bei grob fahrlässiger Ermöglichung eines Diebstahls in der Teilkaskoversicherung. Auch besteht z.b. kein Versicherungsschutz für Schäden durch Erdbeben oder Kriegsereignisse. 5. Pflichten beim Vertragsabschluss und die Folgen bei Nichtbeachtung Bitte machen Sie im Antrag wahrheitsgemäße und vollständige Angaben. Bei unrichtigen Angaben besteht die Gefahr, dass Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren. 6. Pflichten während der Vertragslaufzeit und die Folgen bei Nichtbeachtung Welche Pflichten Sie bei Gebrauch des Fahrzeugs haben, ergibt sich aus Abschnitt D der AKB. Beispielsweise dürfen Sie nur mit der erforderlichen Fahrerlaubnis und einem verkehrssicheren Fahrzeug und nicht unter dem Einfluss von Alkohol und anderen Rauschmitteln fahren. Die Verletzung einer dieser Pflichten kann schwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Schwere der Pflichtverletzung können wir die Leistung kürzen oder vollständig verweigern. 7. Pflichten im Schadenfall und die Folgen bei Nichtbeachtung Im Schadenfall müssen Sie alles Erforderliche tun, um das Schadenereignis aufzuklären. Das bedeutet insbesondere Schadenfall unverzüglich und wahrheitsgemäß anzuzeigen. Auch sind Sie verpflichtet, nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen. Die Verletzung einer dieser Pflichten kann schwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Schwere der Pflichtverletzung können Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren.

5 2 8. Beginn und Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt erst, wenn Sie den im Versicherungsschein genannten fälligen Beitrag gezahlt haben, jedoch nicht vor dem vereinbarten Zeitpunkt. Der Versicherungsvertrag für Fahrzeuge mit Versicherungskennzeichen (z.b. Mofa) endet mit dem Ablauf des Verkehrsjahres, ohne dass es einer Kündigung bedarf. Das Verkehrsjahr läuft vom 01. März bis Ende Februar des Folgejahres. 9. Weitere Möglichkeiten der Vertragsbeendigung Nach Eintritt eines Schadenfalles können Sie oder wir den Vertrag kündigen. Ebenso besteht für Sie die Möglichkeit, nach Verkauf oder Verschrottung das Kennzeichen sowie den Versicherungsschein an uns zurückzugeben.

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