Auftragserteilung Visumunterstützung USA

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1 Auftragserteilung Visumunterstützung USA Auftraggeber/ Rechnungsempfänger Kundennr. (falls vorhanden): Firma (falls geschäftlich): Name, Vorname: Straße, PLZ, Ort: Telefon/ Fax: Rechnungsversand per Post erwünscht, anstatt per (+ 1,99 ) Rückversandanschrift, an der Ihr Reisepass vom Konsulat geschickt werden soll Name, Vorname: Straße, Hausnr.: PLZ, Ort: Visumkategorie P1 P2 P3 P4-Ehepartner/Kind eines P1/P2/P3 Antragstellers Servicegebühr (zzgl. Konsulatsgebühr 190,00 $) Visumunterstützung, Bearbeitungszeit 5-10 Werktage, 149,99 (zzgl. MwSt.) Visumunterstützung, Bearbeitungszeit 3-4 Werktage, 179,99 (zzgl. MwSt.) Visumunterstützung, Bearbeitungszeit 1 Tag, 199,99 (zzgl. MwSt.) Rückversand Persönliche Abholung bei, Berlin: 0,00 0,00 Deutsche Post Einschreiben/Einwurf: 6,00 Einschreiben/Übergabe: 7,00 Hiermit bevollmächtige ich die Firma zur Unterstützung beim US-Visumverfahren. Es gelten unsere allgemeinen Geschäftsbedingungen (siehe Datum, Unterschrift(en):

2 USA Visum Formular Terminbuchung An welchem Ort möchten Sie Ihren Konsulatstermin wahrnehmen? Berlin München Frankfurt Zu welcher Zeit wünschen Sie Ihren Termin? 07:00 09:00 Uhr 10:00 12:00 Uhr Ihr Wunschtermin*: *geben Sie möglichst mehrere Tage an. Eine nachträgliche Umbuchung des Termins ist kostenpflichtig (19,99 zzgl. MwSt.). Sollte eine 3. Umbuchung notwendig sein, müssen die Konsulatsgebühren in voller Höhe erneut an das Konsulat gezahlt werden. Teil 1- Personalien, Adresse, Telefon und Reisepass Informationen Vorname: Nachname: Vollständiger Name in der Muttersprache (falls nicht lateinisch): Ehemalige Namen (z.b. Mädchenname): Geschlecht: Familienstand: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsland: Nationalität: Ehemalige oder weitere Nationalität: Wenn Sie einen Reisepass für Ihre ehemalige/weitere Nationalität besitzen, nennen Sie bitte die Reisepassnummer: Besitzen Sie eine unbefristete Aufenthaltsgenehmigung? (falls ja, für welches Land?): U.S. Social Security Nummer (falls vorhanden): U.S. Taxpayer ID Nummer (falls vorhanden): Vollständige Anschrift:

3 Telefonnummer privat: Telefonnummer mobil: Telefonnummer geschäftlich: -Adresse: Reisepassart (z.b. regulär, diplomatisch, Kinderreisepass ): Reisepassnummer: Ausstellungsort des Reisepasses: Ausstellungsland des Reisepasses: Ausstellungsdatum: Gültig bis: Haben Sie jemals einen Reisepass verloren oder wurde er gestohlen? (Falls ja, nennen Sie bitte Details und falls bekannt die Reisepassnr. und Nationalität des Passes): Teil 2 - Reiseinformationen Voraussichtliches Einreisedatum der ersten Einreise: Voraussichtliche Aufenthaltsdauer der ersten Reise: Anschrift in den USA, wo Sie sich aufhalten werden (falls noch unbekannt, nennen Sie bitte den voraussichtlichen Einreiseflughafen in den USA mit Anschrift): Falls nicht Selbstzahler: Wer bezahlt die Reise? Vor- und Nachname oder Firmenname, Telefonnummer, , Beziehungsverhältnis: Vollständige Anschrift der Person/ Firma, die die Reise bezahlt: Reisen noch andere Personen mit Ihnen mit? (falls ja, Name und Beziehungsverhältnis nennen): Reisen Sie mit einer Reisegruppe oder einer Organisation (falls ja, nennen Sie bitte den Gruppennamen):

4 Waren Sie schon mal in den USA? Falls ja, nennen Sie das Einreisedatum und die Aufenthaltsdauer Ihrer letzten 5 USA- Reisen (falls nicht genau bekannt, machen Sie ungefähre Angaben): Sind Sie oder waren Sie im Besitz eines US-Führerscheins? Falls ja, nennen Sie die Führerscheinnummer und den US- Bundesstaat: Wurde Ihnen jemals ein Visum für die USA ausgestellt (falls ja, beantworten Sie bitte die nächsten 7 Fragen: 1- Ausstellungsdatum: 2- Visumnummer (falls bekannt; 8- stellig, in Rot auf dem Visum vermerkt) 3- Beantragen Sie dieselbe Visumkategorie? 4- Beantragen Sie das Visum aus demselben Land und haben Sie Ihren Wohnsitz in diesem Land? 5- Wurden Ihnen jemals Fingerabdrücke von allen Fingern genommen? (ten-printed) 6- Haben Sie Ihr USA-Visum jemals verloren oder wurde es gestohlen? (falls ja, nennen Sie Details und Zeitpunkt?): 7- Wurde Ihr US-Visum jemals ungültig gemacht? (falls ja, nennen Sie Details dazu): Wurde Ihr Visumantrag jemals abgelehnt, die Einreise in die USA verweigert oder Ihr Visum bei der Einreise entzogen? (falls ja, nennen Sie Details dazu): Wurde jemals ein ESTA- Antrag abgelehnt? (falls ja, nennen Sie Details dazu): Hat jemals jemand für Sie eine Einwandererpetition für Sie bei der Einwanderungsbehörde eingereicht? (falls ja, nennen Sie Details dazu): Teil 3 - U.S. Kontakt Informationen Name der Kontaktperson in den USA: Name der Organisation in den USA: Beziehungsverhältnis zu Ihnen:

5 Kontaktadresse in den USA: Telefonnummer: -Adresse: Teil 4 - Familiäre Informationen Vorname des Vaters: Nachname des Vaters: Geburtstag des Vaters: Ist Ihr Vater in den USA? (Falls ja, nennen Sie bitte die Aufenthaltsart): Vorname der Mutter: Nachname der Mutter: Geburtstag der Mutter: Ist Ihre Mutter in den USA? (Falls ja, nennen Sie bitte die Aufenthaltsart): Haben Sie Verwandte in den USA (Eltern ausgeschlossen)? Falls ja, nennen Sie Vorname, Nachname, Verwandtschaftsverhältnis und Aufenthaltsart: Informationen zum Ehepartner (Bitte auch ausfüllen, wenn geschieden oder verwitwet!) Vorname des Ehepartners: Nachname des Ehepartners: Geburtstag des Ehepartners: Nationalität des Ehepartners: Geburtsort und -land des Ehepartners: Adresse des Ehepartners (falls abweichend von eigener): Falls geschieden, Datum der Eheschließung: Falls geschieden, Datum der Scheidung: Falls geschieden, Land in dem die Ehe geschlossen wurde: Falls geschieden, Scheidungsgrund:

6 Teil 5 - Informationen zu Beruf/ Ausbildung Berufsbezeichnung: Name und Anschrift des Arbeitgebers oder der Schule/ Hochschule: Telefonnummer des Arbeitgebers: Monatliches Einkommen: Kurze Beschreibung Ihrer Tätigkeit: Rentner, Schüler/Studenten, Arbeitssuchende, Hausfrau/Hausmann müssen zusätzlich Angaben zu Ihrer ehemaligen Beschäftigung machen (falls zutreffend). Name und Anschrift des ehemaligen Arbeitgebers: Telefonnummer des ehemaligen Arbeitgebers: Ehemalige Berufsbezeichnung: Zeitraum des Beschäftigungsverhältnisses: Kurze Beschreibung Ihrer ehemaligen Tätigkeit: Machen Sie bitte folgende Angaben, wenn Sie je eine Uni/ Hochschule besucht haben. Falls nicht müssen stattdessen Angaben zur Oberschule gemacht werden (falls zutreffend). Name der Hochschule/ Schule: Anschrift der Hochschule/ Schule: Studiengang bzw. Schulabschluss: Zeitraum des Studiums/ Schulbesuchs: Machen Sie bitte folgende Angaben, wenn Sie jemals in der Armee/ militärischen Einrichtung gedient haben. In welchem Land? Truppengattung/ Waffengattung: Rang/ Position: Militärisches Fachgebiet: Zeitraum (von- bis):

7 Gehören Sie einem Clan oder Stamm an (falls ja, welchen): Nennen Sie die Sprachen, die Sie sprechen: In welche Länder sind Sie die letzten 5 hre gereist: Waren Sie Mitglied einer Hilfsorganisation oder haben Sie für eine gearbeitet (falls ja, welche?): Haben Sie spezielle Fähigkeiten oder eine Ausbildung einschließlich Feuerwaffen, Sprengstoff, nukleare, biologische oder chemische Erfahrungen? (falls ja, nennen Sie Details): Waren Sie jemals beteiligt an, einer paramilitärischen Einheit, Bürgerwehr, Rebellengruppe, Guerilla-Gruppe oder einer aufständischen Organisation? (falls ja, nennen Sie Details): Teil 6.1 Zusätzliche Angaben bei Beantragung eines P1, P2 oder P3 - Visums: Application Receipt/ Petitionsnummer: Name des Unternehmens/Person welche die Petition beantragt hat: Name des Unternehmens, für welches Sie beabsichtigt haben zu arbeiten: Vollständige Anschrift dieses Unternehmens: Telefonnummer des Unternehmens: Ihr voraussichtliches monatliches Einkommen in USD: Teil 6.2 Zusätzliche Angaben bei Beantragung eines P4 - Visums: Application Receipt/ Petitionsnummer: Vollständiger Name des Hauptantragsstellers: Teil 7 - Sicherheitsfragen 1. Haben Sie eine übertragbare Krankheit, welche in der Öffentlichkeit gefährdend sein könnte, wie z.b. Tuberkulose, chancroid, Gonorrhö, Granulom inguinale, infektiöse Lepra, Lymphogranulomatose venereum, infektiöse Stadium der Syphilis)

8 2. Haben Sie eine bedrohliche körperliche oder geistige Krankheit? 3. Haben Sie jemals Drogenmissbrauch betrieben bzw. waren Sie jemals drogensüchtig? 4. Sind Sie jemals wegen einer strafbaren Handlung oder eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt worden (muss auch beantwortet werden, wenn Sie begnadigt wurden bzw. Ihre Strafe durch Amnestie oder eine ähnliche Rechtshandlung erlassen wurde)? 5. Waren Sie jemals mit dem Gesetz in Konflikt aufgrund von rechtswidrig kontrollierten Substanzen (Drogen)? 6. Beabsichtigen Sie in die USA zu kommen um Prostitution zu betreiben oder haben Sie in den letzten 10 hren jemals Prostitution betrieben oder waren Sie in den letzten 10 hren bei der Beschaffung von Prostitu ierten beteiligt? 7. Waren Sie jemals an Geldwäsche beteiligt oder haben Sie vor dies zu tun? 8. Haben Sie jemals eine Straftat des Menschenhandels in den Vereinigten Staaten oder außerhalb begangen? 9. Sind Sie der Ehegatte, Sohn oder Tochter einer Person, die Straftaten des Menschenhandels in den Vereinigten Staaten oder außerhalb begangen hatte und Sie innerhalb der letzten 5 hre wissentlich von diesem illegalen Handel profitiert haben? 10. Haben Sie wissentlich eine schwere Straftat des Menschenhandels in den Vereinigten Staaten oder außerhalb unterstützt, angestiftet oder mit einer Person abgesprochen? 11. Beabsichtigen Sie sich während Ihres Aufenthalts in den Vereinigten Staaten an Spionage, Sabotage zu engagieren oder gegen die Ausfuhrbestimmungen zu verstoßen oder andere rechtswidrige Handlungen? 12. Beabsichtigen Sie in die USA einzureisen, um terroristische Aktivitäten zu begehen oder waren Sie jemals an terroristischen Aktivitäten beteiligt? 13. Haben Sie jemals Terroristen oder Terrororganisationen finanziell oder auf eine andere Weise unterstützt? 14. Sind Sie Mitglied oder Repräsentant einer Terrororganisation? 15. Waren Sie jemals an Völkermord beteiligt (begangen, angestiftet, unterstützt, engagiert)?

9 16. Waren Sie jemals an Folter beteiligt (begangen, befohlen, angestiftet, unterstützt)? 17. Waren Sie jemals an der Rekrutierung von Kindersoldaten beteiligt? 18. Waren Sie jemals an außergerichtlichen Hinrichtungen, politischen Morden oder anderen Gewalttaten beteiligt (begangen, befohlen, angeregt, unterstützt)? 19. Waren Sie jemals während Sie Beamter waren, verantwortlich für besonders schwere Verstöße gegen religiöse Freiheit? 20. Waren Sie jemals direkt an Geburtenkontrollen beteiligt welche eine Frau gegen Ihren freien Willen zur Abtreibung zwingt oder eine Frau oder einen Mann gegen deren freien Willen eine Sterilisation durchgeführt wird? 21. Waren Sie jemals direkt in Zwangsmaßnahmen von Transplantationen von menschlichen Organen oder Körpergeweben beteiligt? 22. Wurden Sie jemals abgeschoben? 23. Haben Sie jemals durch Täuschung oder unter vorsätzlich falschen Angaben bzw. mit anderen ungesetzlichen Mitteln versucht, ein Visum zu erhalten oder anderen bei der Beschaffung eines Visums oder bei der Einreise in die USA zu helfen bzw. sonstige Einwanderungsvorteile zu erlangen? 24. Haben Sie in den letzten fünf hren es mal versäumt eine Anhörung wegen Entfernbarkeit oder Unzulässigkeit zu besuchen? 25. Haben Sie je die Aufenthaltsdauer eines US-Visums überschritten oder anderwärtig gegen die Bestimmungen eines US-Visums verstoßen? 26. Haben Sie jemals außerhalb der USA eine Person an der Ausübung des Sorgerechts für ein Kind mit U.S. - Staatsangehörigkeit, das ihr von einem amerikanischen Gericht zuerkannt wurde, gehindert oder unte r Verletzung gesetzlicher Bestimmungen in den USA an Wahlen teilgenommen oder die amerikanische Staatsangehörigkeit aufgegeben, um der Besteuerung zu entgehen? 27. Haben Sie jemals in den USA gewählt durch Verletzung eines Gesetzes oder eine Verordnung? 28. Haben sie jemals die US-Staatsangehörigkeit aufgegeben aus steuerlichen Vorteilen?

10 Falls einer der Sicherheitsfragen bejaht wurden, nennen Sie bitte Details dazu (ggf. auf einem separaten Blatt): Bei Bejahung einer dieser Fragen sind Sie nicht automatisch von der Erteilung eines Visums ausgeschlossen; es können zusätzliche Dokumente aufgefordert werden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich alle Angaben korrekt ausgefüllt habe. Datum, Unterschrift(en):