biometrisches Passfoto, möglichst im Format 5cm x 5cm mit hellem Hintergrund

Transkript

1 Auftragserteilung Medizinische Behandlung ETA-Beschaffung Indien Bei mehreren Antragstellern genügt eine Auftragserteilung Bitte am PC oder in Druckbuchstaben ausfüllen Auftraggeber/ Rechnungsempfänger Kundennr. (falls vorhanden): Firma (falls geschäftlich): Name, Vorname: Straße/PLZ/Ort: Telefon/ Fax: Rechnungsversand per Post erwünscht, anstatt per (+ 1,99 ) Abweichende Adresse für den Rückversand Name, Vorname: Straße/PLZ/Ort: Servicegebühr (zzgl. 80,00 Visumgebühren für deutsche Staatsangehörige. Die Höhe der Visumsgebühren für andere Staatsbürger entnehmen Sie bitte unserer Website.) ETA-Beschaffung, Bearbeitungszeit 5-10 Werktage: 47,59 brutto, 39,99 netto ETA-Beschaffung, Bearbeitungszeit 3-4 Werktage: 59,49 brutto, 49,99 netto ETA-Beschaffung, Bearbeitungszeit 1-2 Werktage: 71,39 brutto, 59,99 netto Rückversand kostenfrei Deutsche Post Einschreiben Einwurf: 6,00 brutto, 5,04 netto Deutsche Post Einschreiben Übergabe: 7,00 brutto, 5,88 netto Anlagen Visumformular e-visum Indien Kopie des Reisepasses biometrisches Passfoto, möglichst im Format 5cm x 5cm mit hellem Hintergrund Brief des indischen Krankenhauses Hiermit bevollmächtige ich die Agentur zur Beschaffung des/der ETA für Indien. Es gelten unsere allgemeinen Geschäftsbedingungen (siehe /agb/) Datum, Unterschrift(en): S E I T E 1 6

2 Fragebogen ETA Indien Teil 1 Informationen zur Reise Die Einreise nach Indien erfolgt über folgenden Flughafen: oder Die Einreise nach Indien erfolgt über folgenden Seehafen: Voraussichtliches Einreisedatum: Visumkategorie: Medizinisches Visum Teil 2 Informationen zum Antragsteller Vor- und Nachname des Antragstellers: Personalausweisnummer(falls vorhanden): Religionszugehörigkeit: Sichtbare Erkennungsmerkmale (Narben, Tattoos etc.): Nationalität: Ehemalige Nationalität (falls zutreffend): Haben Sie Ihre derzeitige Staatsangehörigkeit durch Geburt oder Einbürgerung erhalten? Leben Sie seit mind. 2 Jahren in Deutschland? Vollständige Wohnanschrift in Deutschland: Bildungsstand: Teil 3 - Informationen zu weiteren Reisepässen/ Nationalitäten Falls Sie weitere Pässe/ Nationalitäten besitzen, machen Sie hierzu bitte folgende Angaben: Land (Ausstellungsort): Passnummer/ Ausweisnummer: Ausstellungsdatum: Nationalität: S E I T E 2 6

3 Teil 4 Informationen zur Familie Vollständiger Name Ihres Vaters: Nationalität Ihres Vaters: Ehemalige Nationalität Ihre Vaters (falls zutreffend): Geburtsort Ihres Vaters: Vollständiger Name Ihrer Mutter: Nationalität Ihrer Mutter: Ehemalige Nationalität Ihrer Mutter (falls zutreffend): Geburtsort Ihrer Mutter: Falls verheiratet: Vollständiger Name Ihres Ehepartners: Nationalität Ihres Ehepartners: Ehemalige Nationalität Ihres Ehepartners (falls zutreffend): Geburtsort Ihres Ehepartners: Hatte Ihr Großvater/ Großmutter die pakistanische Nationalität oder die eines pakistanischen Gebietes? Ja Nein Teil 5 Informationen zum Beruf (falls minderjährig, Schüler/Student oder Hausfrau müssen die beruflichen Angaben von einem Elternteil oder vom Ehepartner gemacht werden) Derzeitiger Beruf: Firmenname: Bezeichnung/ Funktion: Anschrift der Firma: Telefonnummer der Firma: Vorheriger Beruf (falls zutreffend): Sind oder waren Sie in einer militärischen oder Polizeiorganisation? Falls ja, machen Sie bitte folgende Angaben: Organisation: Bezeichnung/ Funktion: Rang: Ort der Ausübung: S E I T E 3 6

4 Teil 6 Informationen zur Reise Orte in Indien welche voraussichtlich besucht werden: Vom welchen Flughafen erfolgt die Ausreise aus Indien? Teil 7 Informationen zu vorherigen Reisen nach Indien Haben Sie Indien jemals vorher besucht? Falls ja, machen Sie bitte folgende Angaben: Anschrift der Unterkunft: Orte die in Indien besucht wurden: Nr. des letzten Indienvisums: Visumkategorie: Ausstellungsort des Visums: Ausstellungsdatum des Visums: Wurde die Einreise oder die Verlängerung des Aufenthaltes jemals abgelehnt? Falls ja, geben Sie bitte die Kontroll-Nr. und das Datum an: Nennen Sie bitte alle Länder, welche Sie in den letzten 10 Jahren bereist haben (max. die zu Letzt 10 besuchten Länder): Haben Sie in den letzten 3 Jahren SAARC-Länder bereist? Zu den SAARC-Ländern gehören: Afghanistan, Bhutan, Pakistan, Malediven, Bangladesch, Sri Lanka und Nepal. Falls ja, nennen Sie bitte das entsprechende Land, die Anzahl der Einreisen und im welchen Jahr die Einreise erfolgte: S E I T E 4 6

5 Teil 8 Referenzen Kontakt in Indien (Person od. Organisation): Vollständige Anschrift: Telefonnummer: Kontaktperson in Deutschland (für Notfälle): Anschrift: Telefonnummer: Teil 9 Angaben zum Krankenhaus Name des Krankenhauses: Vollständige Anschrift des Krankenhauses: Telefonnummer des Krankenhauses: Art der medizinischen Behandlung: Teil 10 Sicherheitsfragen 1. Sind Sie jemals wegen einer strafbaren Handlung oder eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt worden? Falls ja, nennen Sie bitte Details dazu: 2. Wurde Ihnen jemals die Einreise in ein Land verweigert? Falls ja, nennen Sie bitte Details dazu: S E I T E 5 6

6 3. Waren Sie jemals an folgenden Straftaten beteiligt: Menschenhandel, Drogenhandel, Kindesmisshandlung, Frauenfeindlichkeit, Wirtschaftsstraftat, finanzieller Betrug? Falls ja, nennen Sie bitte Details dazu: 4. Waren Sie jemals an folgenden Straftagen beteiligt: Cyberkriminalität, Terrorismus, Sabotage, Spionage, Genozid, Mord aus politischen Gründen? Falls ja, nennen Sie bitte Details dazu: 5. Haben Sie jemals mit irgendwelchen Mitteln oder Medien Ansichten vertreten, die terroristische Gewalt rechtfertigen oder verherrlichen oder die andere zu terroristischen Handlungen oder anderen schweren Straftaten ermutigen können? 6. Haben Sie jemals für ein Land Asyl beantragt? Falls ja, nennen Sie bitte Details dazu: Mit meiner Unterschrift bestätige ich, alle Angaben korrekt angegeben zu haben. Unterschrift: S E I T E 6 6