VISUMANTRAGSFORMULAR

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1 GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN FRANKFURT AM MAIN Zeppelinallee 23, Frankfurt am Main Tel , Fax VISUMANTRAGSFORMULAR Hinweis: Datum I Datum in (TT - MM - JJJJ) Format ALLGEMEIN Visum Nr. (bitte freilassen) Ankunftsdatum in Indonesien Datum der Ausreise aus Indonesien Passfoto 35x45 mm Ankunftshafen in Indonesien Aufenthaltsdauer in Indonesien Tag(e) Monat(e) hr(e) Visumart Für Transit Visum Transit Einmalige Einreise Mehrmalige Einreise * Begrenzter Aufenthalt * * Visas für mehrmalige Einreise und begrenztem Aufenthalt nur mit Genehmigung von der Immigration in karta Zielland : Abflughafen in Indonesien : Fluggesellschaft : Für Besuchsvisum Zweck der Reise : Tourismus Sport Familienbesuch Tagung / Messe Studium Kultur Geschäftlich Journalismus Forschung Regierung Besuchsort : Fluggesellschaft : Für begrenzten Aufenthalt Zweck des Aufenthalts : Arbeit Familie Sozial Adresse in Indonesien : / PLZ : Provinz : Ankunftsort in Indonesien :

2 II PERSÖNLICHE ANGABEN Vorname : zweiter Vorname : Familienname : Geschlecht : männlich weiblich Familienstand : verheiratet ledig verwitwet geschieden Geburtsort : Geburtsdatum : Nationalität : PLZ, Ort : Bundesland : Beruf : Fachmann/frau Regierung Geschäftsmann/frau Student/in Hausfrau Name des Arbeitgebers : PLZ, Ort : Bundesland : III REISEPASS INFORMATIONEN Reisepass Nummer : Ausstellungsort : Ausstellungsdatum : gültig bis : Art des Reisepasses Persönlich Familie

3 IV SPONSOREN IN INDONESIEN (falls vorhanden) Art der Referenzen Name des Sponsoren : Individuell Unternehmen Regierung NGO Internationale Institution Name der Firma / Institution : PLZ, Ort : Provinz : V SONSTIGE INFORMATIONEN Waren Sie bereits in Indonesien? Besitzen Sie Reisepässe von anderen Ländern? Wurde Ihnen jemals ein indonesisches Visum erteilt? Wurde Ihnen jemals ein indonesisches Visum verweigert? Wurden Sie jemals aus Indonesien ausgewiesen? Sind Sie jemals wegen einer strafbaren Handlung oder eines Verbrechens verhaftet / verurteilt worden? Rückflugticket/Fluggesellschaft : Ausstellungsort des Flugtickets : Ausstellungsdatum : Gültigkeit des Tickets bis : Ich versichere, dass ich alle in diesem Antragsformular enthaltenen Fragen gelesen und verstanden habe, und meine Angaben nach bestem Wissen und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass der Besitz eines Visum nicht automatisch zur Einreise nach Indonesien berechtigt und die Aufnahme am Flughafen unter der Diskretion der Immigrationsbehörden in Indonesien bleibt. Unterschrift des Antragsstellers DATUM / ORT Bitte beachten: Die Gültigkeit des Reisepasses muss mindestens 6 Monate betragen - bei mehrmaligem und begrenztem Visum mindestens 18 Monate. Das Formular muss vollständig ausgefüllt werden. Anträge werden erst bearbeitet, wenn alle Unterlagen vollständig sind. Die Bearbeitung dauert 3 Werktage bei Vollständigkeit der Unterlagen. Bitte beachten Sie, das auf dem Postweg die Dauer der Zustellung miteinberechnet werden muss (ca 5. Tage)

4 F 03/14 Auftrag zur Visumbeschaffung an Visumpoint GmbH, Düsseldorfer Straße 22, Frankfurt/Main Wichtige Reise-Eckpunkte Bis wann benötigen Sie Ihren Reisepass wieder: TT/MM/JJJJ* Tag der Abreise: TT/MM/JJJJ *bestimmt die Dringlichkeit der Auftragsbearbeitung Kontaktadresse -Adresse Telefonnummer Abholung durch Kurierdienst erwünscht (bitte telefonisch bestellen: 030 / ) Informationen des/der Reisenden Name Telefonnummer -Adresse Visum-Informationen Reiseland Reisedaten Einreise-Datum Ausreise-Datum Visumart Visumbearbeitung* Wie oft reisen Sie ein? Tourist Business andere Visumart (bitte angeben): Standard Express SameDay einfach zweifach mehrfach Rückversand-Adresse (sofern abweichend von Kontaktadresse) Rückversand-Art O Übernachtkurier Übernachtkurier mit Terminzustellung bis Direktfahrt Einschreiben (Achtung: keine Laufzeitgarantie) Persönliche Abholung : Uhr Ich beauftrage die Visumpoint GmbH mit der Besorgung der oben genannten Visa. Alle Lieferungen und Leistungen erfolgen auf Grundlage der Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) und der aktuellen Preisliste der Visumpoint GmbH, welchen ich hiermit zustimme. Unterschrift Auftraggeber Visumpoint GmbH, Düsseldorfer Straße 22, Frankfurt/Main, visum@visumpoint.de, Tel.: 069 / , HRB B USt.Ident.Nr

5 Rechnungsmodus O Einzugsermächtigung O Kreditkartenzahlung Rechnung (nur für Firmen und Vertragskunden) Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich die Visumpoint GmbH widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen für die Visumbeschaffung bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen. Kontoinhaber Geldinstitut Bankleitzahl (BLZ) Kontonummer BIC (SWIFT) IBAN (SWIFT) Unterschrift Kontoinhaber Kreditkartenzahlung O Visa Card American Express MasterCard Karteninhaber Gültig bis (MM/JJ) Kreditkartennummer Prüfnummer / Code Unterschrift Karteninhaber Rechnungsadresse (sofern abweichend von Kontaktadresse) -Adresse Schicken Sie bitte alle Unterlagen an: Visumpoint GmbH Düsseldorfer Straße Frankfurt/Main Visumpoint GmbH, Düsseldorfer Straße 22, Frankfurt/Main, visum@visumpoint.de, Tel.: 069 / , HRB B USt.Ident.Nr