Visa Application Form / Visumantragformular

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1 KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN FRANKFURT AM MAIN Zeppelinallee 23, Frankfurt am Main Tel , Fax Photo Passbild Visa Application Form / Visumantragformular Please fill the application in BLOCK letters. Date in DD-MM-YYYY form. Fullen Sie das Formular in BLOCK-Schrift aus. Datum in TT-MM-JJJJ. Date/ Datum: I. GENERAL / ALGEMEIN Length of Stay in Indonesia Day(s) Month(s) Year Aufenhaltsdauer in Indonesia..Tag(e).Monat(e) hr Port of Entry in Indonesia Ankunfhafen in Indonesien For Transit Purposes / Für Transitzwecke Country of Destination Zielland Port of Destination Ziel Flug- o. Seehafen Visa Number/ Visum Nr. : Type of Visa Transit / Transit Multiple/ Multiple Visumart Single / Einmalig Limited/ Begrenzt* *Multiple, Limited and Journalistic Visa only with the authorization from the imigration authorities in karta Mehrmaliges und begrenztes Visum nur mit Genehmigung vom "Director General of Immigration" in karta Date of Entry in Indonesia Ankunfdatum in Indonesien Port of Departure in Indonesia Abflug- o. Seehafen in Indonesien * TRANSIT VISUM For Visit Purposes / Für Besucher EINMALIGES / MEHRMALIGES BESUCH VISUM Purpose of Visit Tourism/ Turismus Government/ Regierung Arts/ Kultur Journalistic/ Jurnalismus Zweck der Reise Family-Visit /Familienbesuch Convention/ Tagung Sport/ Sport Research/ Forschung Place to Visit Besuchort Commercial/ Geschaftlich Study/ Ausbildung Exhibition/ Messe Others/ Sonstiges Flight / Vessel Name Fluggesselshaft For Limited Stay Purposes / Für Begregrenzt. Aufenhalts Purpose of Stay/ Zweck der Aufenhalts Work/ Arbeit Social/ Sozial in Indonesia e in Indonesien Join Family /Familien Others/ Sonstiges BEGRENZTES VISUM / II. PERSONAL DATA/ PERSONLICHE ANGABEN First Name Vorname Middle Name Sonstiger Vorname Family/Surname Name Marital Status Familienstand Place of Birth Geburtsort Male /Männlich Female/ Weiblich Nationality Nationalität PostCode, City / State / Land Mobile Mobile-Nr Fax Number address -adresse Occupation Professional/ Fachmann Government/ Regierung Businessman/ Geschäftmann Beruf Student/ Student Housewife/ Hausfrau Others/ Sonstiges: Name of Company / Institution / School /Uni Name des Arbeitgebers / Schule/ Uni / State / Land Postcode, City APP No: Form K05/2005 v.1.0, DIN A4 Reg. No: Nov p 1

2 III. PASSPORT INFORMATION / INFORMATION ZU REISEDOKUMENT Passport / Travel Document Number Reisepass/ Reisedokument-Nr No. Nr Ausstellungort Type of Passport G Personal/ Persönlich Art des Reisepass G Family/ Familien Please mention if your husband/ wife/ children are accompanying you and have been included in your travel document. Bitte tragen Sie Ihr(e) Familienmitglied(er) ein, falls Sie in Ihrem Reisepass eingetragen sind, Relation(s) Beziehung(en) Name, Surname Vorname, Name Relation(s) /Beziehung(en): (1) Husband/ Ehemann; (2) Wife / Ehefrau; (3) Child/ Kind(er) / : (M) Male/ Männlich; (F) Female/ Weiblich IV. SPONSOR IN INDONESIA / REFERENZEN IN INDONESIEN Type of Sponsor G Individual/ Individuell G Government/ Regierung G International Institution/ Internationale. Intitution Art der Referenzen G Company/ Unternehmen G NGO G Others/ Sonstiges: Name of Sponsor Name der Referenzen Name of Company / Institution Name der Firma/ Institution V. MISCELLANEOUS / SONSTIGE INFORMATION Have you ever been to Indonesia before? Waren Sie bereits in Indonesien? Are you in possession of any other country s travel document? Besitzen Sie Reisepass von anderen Ländern? Do you have a previous visa to enter Indonesia? Wurde Ihnen jemals ein Indonesisches Visum erteilt? Have your application been denied before? Wurde Ihnen jemals ein indonesisches Visum verweigert? Have you ever been forced to leave Indonesia? Wurden Sie jemals aus Indonesien ausgewiesen? Have you ever been committed a crime or any offence? Sind Sie jemals wegen einer strafbaren Handlung oder eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt worden? Return/through Ticket / Airline Company Name der Fluggesellschaft Austellungsort I hereby declare that the statement given above are true and I understand that even if granted a visa, admission at the airport remains the discretion of the Immigration authorities in Indonesia. Ich versichere, dass Ich alle in diesem Antragformular enthaltenen Fragen gelesen und verstanden, und meine Angaben nach bestem Wissen un Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe. Mir ist bekannt, dass der Besitz eines Visums nicht automatisch zur Einreise in Indonesien berechtigt und die Aufnahme am Flughafen die Diskterion der Immigrationbehörden in Indonesien bleibt. Applicant s signature/ Unterschrift des Antragstellers, (Name, Date/ Name, Datum) To be completed in duplicate with photographs attached / Zweifacher ausführung - mit 2 Passbilder beifügen Passport must be valid at least 18 months for Multiple Visit Visa and Limited Stay Visa; for other type of Visa at least 6 (six) months. / Gultigkeit des Reisepass für Mehrmaligen und Begrenztes Visum muss mindestens 18 Monaten betragen; sonst 6 (sechs) Monaten Form K05/2005 v.1.0, DIN A4 Nov p 2

3 KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN FRANKFURT AM MAIN Zeppelinallee 23, Frankfurt am Main Tel , Fax Photo Passbild Visa Application Form / Visumantragformular Please fill the application in BLOCK letters. Date in DD-MM-YYYY form. Fullen Sie das Formular in BLOCK-Schrift aus. Datum in TT-MM-JJJJ. Date/ Datum: I. GENERAL / ALGEMEIN Length of Stay in Indonesia Day(s) Month(s) Year Aufenhaltsdauer in Indonesia..Tag(e).Monat(e) hr Port of Entry in Indonesia Ankunfhafen in Indonesien For Transit Purposes / Für Transitzwecke Country of Destination Zielland Port of Destination Ziel Flug- o. Seehafen Visa Number/ Visum Nr. : Type of Visa Transit / Transit Multiple/ Multiple Visumart Single / Einmalig Limited/ Begrenzt* *Multiple, Limited and Journalistic Visa only with the authorization from the imigration authorities in karta Mehrmaliges und begrenztes Visum nur mit Genehmigung vom "Director General of Immigration" in karta Date of Entry in Indonesia Ankunfdatum in Indonesien Port of Departure in Indonesia Abflug- o. Seehafen in Indonesien * TRANSIT VISUM For Visit Purposes / Für Besucher EINMALIGES / MEHRMALIGES BESUCH VISUM Purpose of Visit Tourism/ Turismus Government/ Regierung Arts/ Kultur Journalistic/ Jurnalismus Zweck der Reise Family-Visit /Familienbesuch Convention/ Tagung Sport/ Sport Research/ Forschung Place to Visit Besuchort Commercial/ Geschaftlich Study/ Ausbildung Exhibition/ Messe Others/ Sonstiges Flight / Vessel Name Fluggesselshaft For Limited Stay Purposes / Für Begregrenzt. Aufenhalts Purpose of Stay/ Zweck der Aufenhalts Work/ Arbeit Social/ Sozial in Indonesia e in Indonesien Join Family /Familien Others/ Sonstiges BEGRENZTES VISUM / II. PERSONAL DATA/ PERSONLICHE ANGABEN First Name Vorname Middle Name Sonstiger Vorname Family/Surname Name Marital Status Familienstand Place of Birth Geburtsort Male /Männlich Female/ Weiblich Nationality Nationalität PostCode, City / State / Land Mobile Mobile-Nr Fax Number address -adresse Occupation Professional/ Fachmann Government/ Regierung Businessman/ Geschäftmann Beruf Student/ Student Housewife/ Hausfrau Others/ Sonstiges: Name of Company / Institution / School /Uni Name des Arbeitgebers / Schule/ Uni / State / Land Postcode, City APP No: Form K05/2005 v.1.0, DIN A4 Reg. No: Nov p 1

4 III. PASSPORT INFORMATION / INFORMATION ZU REISEDOKUMENT Passport / Travel Document Number Reisepass/ Reisedokument-Nr No. Nr Ausstellungort Type of Passport G Personal/ Persönlich Art des Reisepass G Family/ Familien Please mention if your husband/ wife/ children are accompanying you and have been included in your travel document. Bitte tragen Sie Ihr(e) Familienmitglied(er) ein, falls Sie in Ihrem Reisepass eingetragen sind, Relation(s) Beziehung(en) Name, Surname Vorname, Name Relation(s) /Beziehung(en): (1) Husband/ Ehemann; (2) Wife / Ehefrau; (3) Child/ Kind(er) / : (M) Male/ Männlich; (F) Female/ Weiblich IV. SPONSOR IN INDONESIA / REFERENZEN IN INDONESIEN Type of Sponsor G Individual/ Individuell G Government/ Regierung G International Institution/ Internationale. Intitution Art der Referenzen G Company/ Unternehmen G NGO G Others/ Sonstiges: Name of Sponsor Name der Referenzen Name of Company / Institution Name der Firma/ Institution V. MISCELLANEOUS / SONSTIGE INFORMATION Have you ever been to Indonesia before? Waren Sie bereits in Indonesien? Are you in possession of any other country s travel document? Besitzen Sie Reisepass von anderen Ländern? Do you have a previous visa to enter Indonesia? Wurde Ihnen jemals ein Indonesisches Visum erteilt? Have your application been denied before? Wurde Ihnen jemals ein indonesisches Visum verweigert? Have you ever been forced to leave Indonesia? Wurden Sie jemals aus Indonesien ausgewiesen? Have you ever been committed a crime or any offence? Sind Sie jemals wegen einer strafbaren Handlung oder eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt worden? Return/through Ticket / Airline Company Name der Fluggesellschaft Austellungsort I hereby declare that the statement given above are true and I understand that even if granted a visa, admission at the airport remains the discretion of the Immigration authorities in Indonesia. Ich versichere, dass Ich alle in diesem Antragformular enthaltenen Fragen gelesen und verstanden, und meine Angaben nach bestem Wissen un Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe. Mir ist bekannt, dass der Besitz eines Visums nicht automatisch zur Einreise in Indonesien berechtigt und die Aufnahme am Flughafen die Diskterion der Immigrationbehörden in Indonesien bleibt. Applicant s signature/ Unterschrift des Antragstellers, (Name, Date/ Name, Datum) To be completed in duplicate with photographs attached / Zweifacher ausführung - mit 2 Passbilder beifügen Passport must be valid at least 18 months for Multiple Visit Visa and Limited Stay Visa; for other type of Visa at least 6 (six) months. / Gultigkeit des Reisepass für Mehrmaligen und Begrenztes Visum muss mindestens 18 Monaten betragen; sonst 6 (sechs) Monaten Form K05/2005 v.1.0, DIN A4 Nov p 2

5 Visum - Auftrag Touristen-Visum ( ) Geschäfts-Visum ( ) Gruppen-Visum ( ) einmalige Einreise ( ) zweimalige Einreise ( ) mehrmalige Einreise ( ) Ich/Wir beauftrage(n) Sie mit der Beschaffung von Visa STANDARD-VISUM ( ) EXPRESS-VISUM ( ) SAMEDAY-VISUM ( ) Eine Express- oder Sameday-Bearbeitung ist nicht bei allen Ländern möglich Name des Reisenden: Reiseland: Reisezeitraum von: bis: Rückgabe der Pässe bis: Folgende Unterlagen wurden beigefügt: Antrag/Anträge Reisepass/Reisepässe Foto(s) Einladung Firmenschreiben Buchungsbestätigung Krankenversicherung Sonstiges Rückversand: DER KURIER ( Next Day - Montag bis Freitag ) bis Uhr ( ) bis Uhr ( ) bis Uhr ( ) DER KURIER ( Samstagszustellung ) bis Uhr ( ) bis Uhr ( ) bis Uhr ( ) Next Day ( Montag bis Freitag ) Uhr bis Uhr ( ) Selbstabholung ( ) Auftraggeber ( = Rechnungsempfänger ) Kundennummer: Name: Firma: Strasse: PLZ / Ort: Tel.Nr: Abweichende Rücksendeadresse: Name: Firma: Strasse: PLZ/Ort: Ort Datum Unterschrift / Stempel Abrechnung : Bankeinzug (s. unten) ( ) Rechnung (nur für Firmen u. Kunden möglich) ( ) Barzahlung ( ) Einzugsermächtigung: Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Firma Speed Courier-Service GmbH Abt. Visumservice widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen für die Visumbeschaffung bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos durch Lastschrift einzuziehen. Kontoinhaber: Kontonummer: Kreditinstitut: Bankleitzahl: Ort Datum Unterschrift Speed Courier-Service GmbH, Abt. Visumservice, Gräfstrasse 99, Frankfurt am Main Tel , Fax , visumservice@speed-courier.de Öffnungszeiten: Montag bis Freitag Uhr bis Uhr