Persönliches Budget. - Handlungsleitfaden -

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1 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - Leitfaden für die Anwendung und Umsetzung des Persönlichen Budgets im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung Stand: 02.Februar 2012

2 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - Mitwirkende der Projektgruppe Persönliches Budget der DGUV Ellen Bleichrodt (UK Nordrhein-Westfalen), Andreas Brodkorb (BGRCI),Winfried Gehrke (BGN), Dorothee Czennia (Sozialverband VdK Deutschland), Ursula Haase (UK Mecklenburg-Vorpommern), Doris Habekost (DGUV; Leitung der Projektgruppe), Thomas Ideker (DGUV Landesverband Nordwest), Lars Kaiser (BGW), Steffen Krohn (DGUV), Michael Kucklack (LSV-SpV), Christine Lamberty (UK Berlin), Kerstin Palsherm (BGW), Ralf Paulsen (VBG), Gerhard Polzer (UK Sachsen), Dirk Scholtysik (DGUV), Bernd Stolzenberg (UK Berlin), Steffen Weis (BGHM), Harald Wendling (BGHW), Martina Wesselbaum (UK Nordrhein- Westfalen), Björn Windel (BG BAU), Dimo-Mario Winter (VBG) Seite 2

3 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - Vorwort Das Persönliche Budget hat sich in der gesetzlichen Unfallversicherung etabliert. Die Möglichkeit, selbstbestimmt die eigene Reha oder Pflege zu organisieren, wird jährlich von mehr als 1000 Betroffenen genutzt. Aus anderen Ländern wissen wir allerdings: Bei mindestens jedem zehnten Versicherten kann ein Persönliches Budget - für eine oder sogar mehrere Leistungen - verwirklicht werden. Unser vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales gefördertes Projekt Komplexe Persönliche Budgets für schwerstverletzte Menschen - ProBudget hat gezeigt, dass bei kompetenter Beratung sogar jeder Fünfte ein Budget beantragt. ProBudget hat auch belegt, dass das Persönliche Budget Selbstbestimmung und Teilhabe stärkt. Die größten Hürden für eine Inanspruchnahme sind aber nach wie vor mangelnde Kenntnisse und geringe Erfahrungen auf Seiten der Versicherten ebenso wie auf Seiten der UV-Träger. Die DGUV und ihre Mitglieder verpflichten sich in ihrem Aktionsplan zur Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen (UN BRK) dazu, das Prinzip der Partizipation der Versicherten zu stärken. Für den Reha-Prozess bedeutet das: Wir wollen die selbstbestimmte Auswahl von Leistungen und die Berücksichtigung der individuellen Wünsche der Versicherten hinsichtlich der Auswahl der Leistungserbringer unterstützten. Der Maßnahmenkatalog des Aktionsplans sieht deshalb auch die weitere Verbreitung Persönlicher Budgets vor. Zentral sind in diesem Rahmen die Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen und der Ausbau der Beratungsstrukturen. Die intensive und umfassende Begleitung und Betreuung der Versicherten ist ein großer Vorteil der gesetzlichen Unfallversicherung. Kein anderer Reha-Träger verfügt über solch enge und oft dauerhafte Kontakte zu seinen Versicherten. Die genaue Kenntnis der persönlichen Situation, der Verletzung oder Erkrankung, des häuslichen Umfelds, der individuellen Fähigkeiten, Ressourcen und Wünsche bietet ideale Möglichkeiten, über das Persönliche Budget zu beraten und seinen Rahmen gemeinsam zu gestalten. Insbesondere bei Reisekosten die über einen längeren Zeitraum erbracht werden, bei den Leistungen im Pflegebereich sowie bei den sozialen Teilhabeleistungen sollte das Persönliche Budget als Form der Leistungsumsetzung immer als Erstes in Betracht gezogen werden. Mit dem Ziel einer besseren Praxistauglichkeit sind in den jetzt vorliegenden Handlungsleitfaden die bisher gewonnenen Erfahrungen im Umgang mit dem Persönlichen Budget, die Ergebnisse von ProBudget und Ihr Feedback als Anwender eingeflossen. Die DGUV will mit dem Handlungsleitfaden das Persönliche Budget befördern und weiter verbreiten. Damit soll im Rehabilitations- und Pflegebereich die Selbstbestimmung und Selbstverantwortung Betroffener gestärkt werden. Dr. Joachim Breuer Seite 3

4 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - Inhalt Ziel des Leitfadens 5 1. Grundsätzliches Begriffsbestimmungen Pro Persönliches Budget Leistungen im Rahmen der Persönlichen Budgets Rechtliche Gestalt 7 2. Zielvereinbarung Kurze Zielvereinbarung Umfassende Zielvereinbarung Ziele und Leistungsbedarf Höhe und Bemessung des Persönlichen Budgets Probe-Budgets Budgetzeitraum Zahlungsmodus Qualitätssicherung Nachweise für die Mittelverwendung Anpassung, Nachzahlung, Rückforderung Unterstützung und Begleitung beim Persönlichen Budget Tabellarischer Überblick über Leistungen 16 Anlage 1: 21 Anlage 2: 22 Anhang 33 Anhang 34 Seite 4

5 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - Ziel des Leitfadens Der von den Verbänden der Unfallversicherungsträger (UV-Träger) beschlossene Leitfaden soll zur einheitlichen Anwendung und Umsetzung des Persönlichen Budgets sowie dessen kontinuierlicher Verbreitung im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung beitragen. 1. Grundsätzliches Das Persönliche Budget soll die Selbstbestimmung und Teilhabe der Leistungsberechtigten fördern. Es dient ausdrücklich nicht dem Ziel, Sozialleistungen oder Verwaltungskosten einzusparen (s. Kapitel 2.2.2). Die Erfahrung des Reha-Managements zeigt, dass der Rehabilitationsprozess durch mehr Eigenverantwortung und Selbstbestimmung positiv beeinflusst werden kann. Die Leistungserbringung in Form eines Persönlichen Budgets stärkt damit die Wirksamkeit des Rehabilitationsprozesses. Das Persönliche Budget ist keine zusätzliche Leistung, sondern eine andere Form der Ausführung von Leistungen. Hat der UV-Träger den Anspruch auf Reha- und Teilhabeleistungen festgestellt, können Berechtigte diese ganz oder teilweise als Persönliches Budget beanspruchen. Auf Antrag (formlos) ist die Leistung als Persönliches Budget zu erbringen ( 17 Abs. 1 Satz 1 i.v.m. 159 Abs. 5 SGB IX). Versicherte erhalten dann auf der Grundlage einer gemeinsam getroffenen Zielvereinbarung die ihnen zustehenden Sach- und Dienstleistungen als Geldbetrag, über den sie weitgehend eigenverantwortlich bestimmen sollen. Da es sich um eine Geldleistung anstelle einer Sach- oder Dienstleistung handelt, gilt das Persönliche Budget nicht als Einkommen i. S. des Steuerrechts. Selbstbestimmung Sach- und Dienstleistung als Geldbetrag Die UV-Träger beraten proaktiv zum Persönlichen Budget. An den Verfahren der Heilverfahrenssteuerung, der Rehabilitations- und Teilhabeplanung ändert die Leistungsform des Persönlichen Budgets nichts Begriffsbestimmungen Budgetnehmer/-innen sind die Leistungsberechtigten und Budgetgeber die Reha-/Leistungsträger (wie. z.b. die UV-Träger). Zu unterscheiden sind: - Einfache Persönliche Budgets für eine oder mehrere Leistungen, die einem einzigen Teilhabebereich zuzuordnen sind (z.b. Fahrtkosten im Rahmen der medizinischen Rehabilitation) - Komplexe Persönliche Budgets für Leistungen aus verschiedenen Teilhabebereichen (z.b. sowohl zur medizinischen Rehabilitation als auch zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft) - Trägerübergreifende Persönliche Budgets für Leistungen aus der Unfallversicherung und gleichzeitig Leistungen anderer Rehabilitationsträger (z.b. in Zusammenarbeit mit dem Integrationsamt oder in Zusammenarbeit mit der Deutschen Rentenversicherung bei bestehender Grunderkrankung wie beispielsweise Diabetes, Abhängigkeitserkrankung) Budgetnehmer/in und Budgetgeber einfaches PB komplexes PB trägerübergreifendes PB Seite 5

6 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden Pro Persönliches Budget Das Persönliche Budget bietet für Budgetnehmer/-innen und Budgetgeber Vorteile. Teilhabe- und Reha-Ziele werden einvernehmlich vereinbart, ebenso der damit verbundene Leistungsrahmen. Regelmäßige Routinetätigkeiten, z.b. wiederkehrende Abrechnungen bei Fahrtkosten, Haushaltshilfe oder Pflege, können auf beiden Seiten entfallen. Bei jeder Beratung und Entscheidung über Reha- und Teilhabeleistungen ist im laufenden Reha-Verfahren über die Voraussetzungen, Möglichkeiten sowie Vor- und Nachteile eines Persönlichen Budgets mit zu informieren und proaktiv zu beraten. Ziel ist die Förderung einer selbstbestimmten Lebensführung und eine von beiden Seiten akzeptierte Leistungsgestaltung. Entbürokratisierung proaktives Handeln Der Einsatz des Persönlichen Budgets erfordert proaktives Handeln, dies bedeutet insbesondere - Kommunikation auf Augenhöhe und gegenseitiges Vertrauen - Erkennen der individuellen Bedürfnisse der Budgetnehmer/-innen durch persönlichen oder telefonischen Kontakt - Motivation und Beratung zur Antragsstellung - Abbau hemmender und Stärkung fördernder Faktoren - Unterstützung und Begleitung bei der Nutzung Persönlicher Budgets Leistungen im Rahmen der Persönlichen Budgets Alle zustehenden Sach- und Dienstleistungen der Rehabilitation und Teilhabe sind auf Antrag als Persönliches Budget zu erbringen (Rechtsanspruch). Dies schließt ergänzende Leistungen ein (z.b. Reisekosten, Haushaltshilfe, Kinderbetreuungskosten, Hilfsmittel, Energiemehrkosten, Erholungsaufenthalte). Den Versicherten steht es frei, alle, einzelne oder auch nur Teilleistungen als Persönliches Budget in Anspruch zu nehmen. Anspruch auf Persönliches Budget bei Reha- und Teilhabeleistungen Auch Pflegesachleistungen der Unfallversicherung können unabhängig vom Pflegegeld oder mit diesem zusammen als Persönliches Budget erbracht werden. Hierauf haben Versicherte aber, anders als bei den Reha- und Teilhabeleistungen, keinen Rechtsanspruch. Eine Übersicht mit Hinweisen zu einzelnen Leistungen findet sich in der Tabelle im Kapitel 4. Ist der Grundanspruch zwischen den Beteiligten geklärt, gibt es keinen Grund, ein Persönliches Budget abzulehnen. In begründeten Ausnahmefällen aber kann das beantragte Persönliche Budget, anstelle des Geldbetrages, alternativ z. B. in Form von Gutscheinen, durch Geldhinterlegung bei der Bank oder Bestellung eines/einer Geldverwalters/Geldverwalterin (ggf. in Bedarfsbemessung einzubeziehen, vgl. Kapitel 2.2.2) erbracht werden. Ggf. kann auch eine enge Begleitung durch den UV-Träger und Ähnliches erwogen werden oder zur Sicherung des Rehabilitationserfolges kann der UV-Träger bei Bedarf eine Überprüfung der Ergebnisqualität durchführen. Wegen der zielgerichteten und koordinierenden Steuerung des Heilverfahrens durch die UV-Träger ist es - auch im Interesse der Betroffenen - in Seite 6

7 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - der Regel nicht sinnvoll, bestimmte Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation zu budgetieren. Dies gilt regelmäßig für die Komplexe Stationäre Rehabilitation (KSR), die Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW) im Anschluss an die Akutbehandlung oder die Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP), da diese auf die spezifischen Bedarfe der Unfallverletzten zugeschnitten sind und zeitnah erfolgen müssen. Zudem wird hier auch der notwendige Kontakt zwischen Einrichtung und Reha-Manager/in sichergestellt. Diese Art der Leistungen kann daher nicht in Form eines Persönlichen Budgets eingekauft werden. Außerdem sind diese Leistungen ohnehin zuvor mit den Betroffenen abgestimmt und etwaige Wünsche berücksichtigt. BGSW, KSR und EAP für PB nicht geeignet Für Leistungen der medizinischen Akutversorgung 1 und rezeptpflichtige Medikamente besteht kein Anspruch auf ein Persönliches Budget, da es sich nicht um Reha- und Teilhabeleistungen im Sinne des SGB IX handelt. Grundsätzlich besteht kein Bedarf zur Umwandlung von Unterhaltsersatzleistungen (z.b. Verletzten- und Übergangsgeld) in ein Persönliches Budget. Hier handelt es sich bereits um Geldleistungen, über die die Versicherten frei verfügen können Rechtliche Gestalt Die zu treffende Zielvereinbarung (s. Kapitel 2) ist eine besondere Form des öffentlich-rechtlichen Vertrages. Die folgenden allgemeinen Grundsätze zum öffentlich-rechtlichen Vertrag sind insbesondere zu beachten: a. Verwaltungsakt (VA) über den Grundanspruch und öffentlichrechtlicher Vertrag über die Erbringung in Form eines Persönlichen Budgets Es wird über den Anspruch auf Bewilligung von Leistungen dem Grunde nach durch VA entschieden (z.b. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder Pflege etc.). In diesem wird bzgl. der weiteren Ausgestaltung der bewilligten Leistungen (Auswahlermessen) auf den öffentlich-rechtlichen Vertrag verwiesen. Im öffentlich-rechtlichen Vertrag selbst wird die bewilligte Leistung vor allem hinsichtlich Art, Umfang und Dauer konkretisiert (z.b. 12- monatige Weiterbildung zum Finanzbuchhalter) sowie die zu treffende Zielvereinbarung über das Persönliche Budget (siehe Kapitel 2) integriert. Im Falle einer Kündigung des öffentlich-rechtlichen Vertrages bleibt der VA über den Grundanspruch bestehen. Über die neue Ausgestaltung kann verhandelt und eine entsprechende Vereinbarung (öffentlich-rechtlicher Vertrag) getroffen werden. Insbesondere in bereits laufenden Fällen, in denen die bisherige Leistungsgewährung auf ein Persönliches Budget umgestellt werden soll, bietet sich diese Variante an. Sie hat zudem den Vorteil, dass in der Außenwirkung die angestrebte Gleichrangigkeit von UV- Träger und Versicherten zum Ausdruck kommt. 1 vgl. auch 26 Abs. 1 S. 2, 2. HS SGB VII (Umkehrschluss) Seite 7

8 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - b. öffentlich-rechtlicher Vertrag über den Grundanspruch und über die Erbringung in Form eines Persönlichen Budgets Ein öffentlich-rechtlicher Vertrag über die Sozialleistung, der gleichzeitig die Zielvereinbarung beinhaltet, ist nach 53 Abs. 2 SGB X nur zulässig, soweit die Erbringung der Leistung im Ermessen des UV-Trägers steht (z.b. Teilförderung nach 35 Abs. 3 SGB VII). In den überwiegenden Fällen besteht ein Anspruch auf die zu bewilligenden Leistungen zur Teilhabe und Rehabilitation. Lediglich bei der Entscheidung über die konkrete Ausgestaltung des Grundanspruchs der Leistungen besteht ein Auswahlermessen des UV- Trägers. Aus diesem Grund ist die Bewilligung der Leistung allein durch öffentlich-rechtlichen Vertrag in der Regel nicht möglich. In Einzelfällen ist der Abschluss eines Vergleichsvertrags nach 54 SGB X möglich, z. B. bei strittigen Fällen der Ausgestaltung der Wohnungshilfe, wenn der Aufwand für die Feststellung des konkreten behinderungsbedingten Bedarfs in keinem Verhältnis zur Höhe der Leistung steht. 2. Zielvereinbarung Jedem Persönlichen Budget liegt eine Zielvereinbarung zugrunde. Die Zielvereinbarung enthält mindestens Regelungen über Ausrichtung der individuellen Förder- und Leistungsziele, Erforderlichkeit eines Nachweises für die Deckung des festgestellten individuellen Bedarfs sowie zur Qualitätssicherung ( 4 BudgetV). Zielvereinbarung Zu unterscheiden sind die verkürzte (= kurze) Zielvereinbarung als Regelfall gegenüber der umfassenden Zielvereinbarung. 2.1 Kurze Zielvereinbarung Bei einfachen Persönlichen Budgets - insbesondere bei Einzelleistungen - ist die kurze Zielvereinbarung der Regelfall, da Nachweis und Qualitätssicherung im Rahmen des üblichen Verwaltungsverfahrens dokumentiert und gesichert sind. Beispiele für das vereinfachte Verfahren: (Aufzählung ist nicht abschließend) Fahrtkosten z.b. bei Rehabilitationssport und Funktionstraining Lehr- und Lernmittel im Rahmen von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Energiekosten für Hilfsmittelbetrieb Haushaltshilfe bei medizinischer Rehabilitation Nachhilfeunterricht geringfügige Wohnungshilfemaßnahmen (z.b. Rampen, Schwellen u. Ä.) Vereinfachtes Verfahren durch verkürzte Zielvereinbarung Entbürokratisierung Beispiel einer kurzen Zielvereinbarung s. Anlage 1. Seite 8

9 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden Umfassende Zielvereinbarung Vor allem bei komplexen Persönlichen Budgets wird mit den Versicherten eine umfassende Zielvereinbarung geschlossen. Sie enthält mindestens Regelungen über: Ziele und Leistungsbedarf Höhe des Persönlichen Budgets Budgetzeitraum (ggf. Regelung über automatische Verlängerung) Zahlungsmodus Qualitätssicherung und Nachweise Möglichkeiten und Voraussetzungen einer Anpassung Kündigung. Umfassende Zielvereinbarung Beispiele einer umfassenden Zielvereinbarung s. Anlage Ziele und Leistungsbedarf Steht fest, dass Reha- und Teilhabeleistungen erforderlich sind (allgemeine Bedarfsfeststellung), können daraus das übergeordnete Teilhabeziel, der Leistungsbedarf sowie die konkreten Förder- und Leistungsziele abgeleitet werden. Anschließend wird zusammen mit den betroffenen Menschen vereinbart, welche der hierfür erforderlichen Leistungen über das Persönliche Budget abgedeckt werden sollen. Ziele und individueller Leistungsbedarf Die nachfolgenden Beispiele sollen dies veranschaulichen. Beispiel A aus der medizinischen Rehabilitation Teilhabeziel: Leistungsbedarf: konkrete Förderund Leistungsziele: Budgetzweck: Verbesserung und Stabilisierung des Gesundheitszustands ärztliche und therapeutische ambulante Behandlung, Hilfe im Haushalt Wahrnehmen aller Arzt- und Therapietermine im Rahmen der ambulanten Heilbehandlung, Unterstützung im Haushalt Selbständiges Organisieren der notwendigen ärztlichen Behandlung und Schmerztherapie einschließlich der dazu erforderlichen Fahrten sowie der erforderlichen Hilfe im Haushalt Seite 9

10 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - Beispiel B zur Teilhabe am Arbeitsleben Teilhabeziel: Leistungsbedarf: konkrete Förderund Leistungsziele: Budgetzweck: dauerhafte Wiedereingliederung in das Erwerbsleben berufliche Qualifizierungsmaßnahmen Teilnahme an einer überbetrieblichen zweijährigen Umschulung zur Kauffrau für Marketingkommunikation Selbständiges Organisieren der Lernmittel und der Fahrten zum Ausbildungsort sowie Bezahlen der Studiengebühren. Beispiel C zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Teilhabeziel: Leistungsbedarf: konkrete Förderund Leistungsziele: Budgetzweck: Ermöglichen und Sichern der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft regelmäßige Teilnahme an gesellschaftlichen und sportlichen Veranstaltungen Besuch von Heimspielen des FC Kickers unter Mitnahme einer Begleitperson Selbständiges Organisieren des Sozialen Fahrdienstes einschließlich der Stadionbegleitung an Heimspieltagen Beispiel D zur Pflege Teilhabeziel: Leistungsbedarf: konkrete Förderund Leistungsziele: Budgetzweck: Nachhaltige Sicherung der Pflege Unterstützung bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens Sicherstellung der Körperpflege, hauswirtschaftlichen Versorgung und Mobilität im häuslichen Umfeld durch Pflege- und Hilfskräfte Selbständige Organisation und Vergütung erforderlicher Pflege- und Hilfskräfte Seite 10

11 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden Höhe und Bemessung des Persönlichen Budgets Das Persönliche Budget ist so zu bemessen, dass es den individuell festgestellten Bedarf vollständig deckt. Für die Bedarfsbemessung können Pauschalen berücksichtigt werden (z.b. Tagegeld), darüber hinaus ist eine pauschale Kürzung nicht zulässig (s. Kapitel 1). Durch die Ausführung der Leistung als Persönliches Budget sollen keine höheren Kosten entstehen, als durch die Leistungserbringung in Form von Dienst- oder Sachleistungen ( 17 Abs. 3 S. 4 SGB IX). Das bedeutet nicht, dass hier Euro- oder Cent- genau ein Vergleich vorzunehmen ist, da ein direkter Vergleich meist ohnehin nicht möglich ist. Es kann sich hier im Allgemeinen nur um Annäherungswerte handeln. Außerdem dürfen nur gleiche Leistungen miteinander verglichen werden. War der betroffene Mensch z.b. zuvor stationär in einer Pflegeeinrichtung untergebracht und kommt die ambulante Versorgung zu Hause teurer, so kann die vorherige Leistung nicht als Vergleich herangezogen werden. Maßstab ist hier allein der Anspruch auf Selbstbestimmung und volle Teilhabe im Sinne der UN-BRK. Grundlage für die Budgetfestsetzung ist immer der vom Reha-Träger festgestellte Bedarf, hier also eine ambulante Versorgung zu Hause. Höhe PB Keine höheren Kosten Die Festsetzung der Budgethöhe erfordert eine sorgfältige Einschätzung der erwarteten Aufwendungen aller individuell zu erbringenden Leistungen, die in das Persönliche Budget einbezogen werden sollen. Die Budgetbemessung ist gemeinsam und transparent mit dem Budgetnehmer bzw. der Budgetnehmerin vorzunehmen und spätestens mit Abschluss der Zielvereinbarung auszuhändigen. Grundlagen für die Budgetbemessung können z.b. sein: die bisherige Leistungsfestsetzung, einschlägige Gebührenregelungen bzw. ortsübliche Preise, Erfahrungswerte, ggf. unter Berücksichtigung der Angebote im Hilfsmittelpool, vergleichbare Fälle Bei Persönlichen Budgets, die als Arbeitgebermodell ausgeführt werden (Pflege, Arbeitsassistenz), in denen der/die Leistungsberechtigte also selbst als Arbeitgeber die Pflege- oder Assistenzkräfte einstellt, sind bei der Bemessung zu berücksichtigen: Hilfen bei der Lohnbuchhaltung Sozialversicherungsbeiträge/Lohnsteuer Rücklagen für Urlaub/Krankheit der Pflegkräfte/Arbeitsassistenz Außer bei feststehenden Beträgen und in den wenigen Fällen, wo Bedarfsschwankungen im Budgetzeitraum ausgeschlossen werden können, muss die Bedarfsbemessung angemessene Schwankungsreserven (z.b. aufgrund möglicher Preisveränderungen oder Bedarfsschwankungen, für Ersatzkräfte im Arbeitgebermodell bei Pflege) berücksichtigen, um sicherzustellen, dass die Versicherten nicht in Vorleistung gehen müssen. Arbeitgebermodell Grundlagen für Budgetbemessung Schwankungsreserven Seite 11

12 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - Der Budgetbetrag ergibt sich aus dem individuell festgestellten Bedarf und wird in Absprache mit dem/der Budgetnehmer/-in festgesetzt. Beide Parteien müssen sicher sein, das der festgesetzte Betrag die erwarteten Aufwendungen deckt. Da die Bemessung des Persönlichen Budgets auf einer prognostischen Annahme der benötigten Aufwendungen beruht, in die Aufwandsschwankungen und evtl. auch Aufwandsreserven einbezogen sind, wird empfohlen, sowohl die Teil- als auch die Endbeträge zu runden, so dass den Budgetnehmern und Budgetnehmerinnen nicht das Gefühl einer spitz berechneten Leistung vermittelt wird. Beispiele zur Budgetbemessung und Festsetzung der Beträge s. Anlage Probe-Budgets In Einzelfällen (z.b. erstmaliges komplexes Persönliches Budget mit unsicheren Bemessungsgrundlagen) und / oder auf Wunsch der Versicherten können Probe-Budgets für einen angemessenen Zeitraum vereinbart werden. Vergleichbar mit Vorschüssen erfolgt hier ausnahmsweise ein nachträglicher Abgleich mit den tatsächlichen Aufwendungen zur zukünftigen Bedarfsbemessung. Dies sichert für die betroffenen Menschen auch evtl. Nachzahlungen, sofern eine Unterdeckung vorlag. Zahlungsrhythmus Probe- Budgets Budgetzeitraum Persönliche Budgets können einmalige und laufende Leistungen umfassen. Bei laufenden Leistungen hat sich in der Praxis ein Budgetzeitraum von 12 bis maximal 24 Monaten bewährt. In die Zielvereinbarung kann eine automatische Verlängerung der Budgetlaufzeit aufgenommen werden. Dies empfiehlt sich insbesondere bei geringen Bedarfsschwankungen. Bei Probe-Budgets empfiehlt sich einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten Zahlungsmodus Um sicher zu stellen, dass die Versicherten nicht in Vorleistung treten müssen, ist das Persönliche Budget im Voraus zu zahlen. Dies kann grundsätzlich monatlich, viertel-, halbjährlich oder jährlich erfolgen. Der Zahlungsrhythmus richtet sich nach der Art der Leistungen, der Höhe und der Fälligkeit der Zahlungen. So kann z. B. bei hohen Beträgen, die unregelmäßig fällig werden, eine quartalsweise Vorauszahlung sinnvoll sein. Bei kleinen oder einmaligen Beträgen oder kurzen Laufzeiten kann es sich anbieten, das Persönliche Budget für den gesamten Zeitraum im Voraus auszuzahlen. Die Auszahlung kann im Einzelfall auch an verabredete Nachweise gekoppelt werden. Der jeweilige Zahlungsmodus wird in der Zielvereinbarung festgelegt. Vorauszahlung Budgetzeitraum Seite 12

13 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden Qualitätssicherung Den zweckgerichteten Einsatz der aufgewendeten Mittel nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit verantwortet der Leistungsträger auch im Falle des Persönlichen Budgets. Kaufen die Leistungsberechtigten die zum Erreichen der Teilhabeziele benötigten Dienst- und Sachleistungen selbst ein, kann der Budgetgeber die Struktur- und Prozessqualität der Leistungen nicht direkt beeinflussen. Nur mittelbar kann hierauf durch eine Vereinbarung zur Inanspruchnahme qualifizierter Leistungserbringer Einfluss genommen werden. Im Regelfall beschränkt sich die Qualitätssicherung im Rahmen des Persönlichen Budgets aber auf eine nachträgliche Bewertung der Qualität der Leistungen (Ergebnisqualität). Die Erwartungen an die Ergebnisqualität können in der Zielvereinbarung festgehalten werden. Beispiele für Qualitätssicherung Qualitätssicherung Bestehen Unsicherheiten, ob die erforderliche Qualität gewährleistet werden kann, ist gegebenenfalls eine engmaschige Betreuung durch den UV-Träger im Rahmen des Reha-Managements vorzusehen oder Qualitätsnachweise in engen Zeitintervallen zu vereinbaren. Auch ein Probebudget ist hier möglich. Beispiele für die Qualitätssicherung Berichterstattung behandelnder Ärztinnen und Ärzte oder einer Spezialeinrichtung (Spezialsprechstunden in BG-Kliniken, Rehabilitations-Kliniken) regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen, z.b. bei querschnittgelähmten Menschen Überprüfung des Pflegezustands bzw. des Pflegebedarfs durch externe Pflegefachdienste Vereinbarung in der Zielvereinbarung, bestimmte Dienstleistungen ganz oder teilweise durch Fachkräfte in Anspruch zu nehmen z.b.: - für die Ausführung von elektrischen Installationen im Rahmen der Wohnungshilfe nur durch einen/eine Elektroinstallateur/-in (Fachkraftvorbehalt) - dass mindestens ein Drittel der wöchentlich benötigten Pflegeleistungen durch Pflegefachkräfte zu erbringen sind (Fachleistungsquote) Einhaltung von Qualitätsnormen und Wartungsintervallen bei Hilfsmitteln und sonstigen Geräten zur Kompensation von Unfallfolgen persönliche Kontakte/Besuche, z.b. im Rahmen der Schwerverletztenbetreuung Arztbericht über den medizinischen Pflegezustand Zeugnisse und Beurteilungen Selbstauskunft der Leistungsberechtigten, z.b. über soziale Aktivitäten Feststellungen der UV-Träger im Rahmen der Besuche während der nachgehenden persönlichen Betreuung Seite 13

14 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden Nachweise für die Mittelverwendung In der Regel ist auf die Vorlage von Verwendungsnachweisen durch Budgetnehmer und Budgetnehmerinnen zu verzichten. Verwendungsnachweise dürfen in der Zielvereinbarung nur festgelegt werden, soweit diese unbedingt erforderlich sind, um die zweckentsprechende Mittelverwendung sicher zu stellen. Sofern ein höherer Bedarf geltend gemacht wird, ist dieser nachzuweisen (vgl. Kap Anpassung). Beispiele für mögliche Nachweise Bescheinigungen von Leistungserbringern, wie Therapeuten und Therapeutinnen, Dienstleistern, Lieferanten ( Lieferschein, Teilnahmebescheinigung) Leistungsverträge zwischen Budgetnehmer/in und Leistungserbringern Arbeitsverträge, SV-Anmeldung, wenn der Budgetnehmer oder die Budgetnehmerin als Arbeitgeber auftritt Selbstauskunft der Leistungsberechtigten, z.b. über soziale Aktivitäten Feststellungen der UV-Träger im Rahmen der Besuche während der nachgehenden persönlichen Betreuung Rechnungen (z.b. über Heil- und Hilfsmittel) in der Anfangsphase eines Budgets oder im Rahmen des Probe-Budgets Teilnahmebescheinigungen Verwendungsnachweise Beispiele für Nachweise Anpassung, Nachzahlung, Rückforderung Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass das Persönliche Budget so bemessen wurde, das es auch bei Schwankungen (Mehrbedarfe an Fahrten, Ersatzbeschaffung für erkrankte Assistenzkräfte u. ä.) den Bedarf deckt (vgl. Kap ) und damit eine Nachzahlung nicht entsteht. Weisen Versicherte aber nach, dass das festgesetzte Budget zu gering ist, haben sie grundsätzlich Anspruch auf Nachzahlung des fehlenden Betrages und auf die evtl. Neufestsetzung des Persönlichen Budgets. Anpassung Bei wesentlichen Änderungen in den Verhältnissen wird das laufende Persönliche Budget gemeinsam mit den betroffnen Menschen neu festgesetzt (siehe Kapitel 2.2.2) und der Vertrag entsprechend angepasst. Eine Rückforderung von Budgetbeträgen i. S. einer nachträglichen Spitzberechnung soll nicht erfolgen. Rückforderungserfordernisse nach SGB X können sich evtl. ergeben, wenn das Persönliche Budget vorzeitig beendet wurde, eine wesentliche Änderungen in den persönlichen Verhältnissen eingetreten ist, über die der UV- Träger nicht unterrichtet wurde oder wenn Absprachen in der Zielvereinbarung nicht eingehalten wurden (Beispiel: Anstelle der vereinbarten Fachpflegekräfte wurden nur Fachhilfskräfte in Anspruch genommen). Keine Rückforderung Enthält der öffentlich-rechtliche Vertrag (s. Kapitel 1.4) bereits Regelungen zur Anpassung des Persönlichen Budgets, so gelten zunächst diese. Soweit keine solchen Regelungen getroffen wurden, kommen die allgemeinen Grundsätze zur Anwendung (vgl. 59 SGB X). Seite 14

15 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden Kündigung und/oder Ende des Persönlichen Budgets Sind die Ziele erreicht (z.b. ins Arbeitsleben integriert) oder ist der vereinbarte Budgetzeitraum abgelaufen (siehe Kapitel 2.2.4) endet die Zahlung des Budgets. Bei der Kündigung sind folgende Möglichkeiten zu unterscheiden: a) mit sofortiger Wirkung Die Partner der Zielvereinbarung können diese aus wichtigem Grund mit sofortiger Wirkung schriftlich kündigen, wenn ihnen die Fortsetzung nicht zumutbar ist ( 4 Abs. 2 BudgetV). Kündigung mit sofortiger Wirkung Ein wichtiger Grund kann für den betroffenen Menschen insbesondere in der persönlichen Lebenssituation liegen (Beispiel: Überforderung, das Persönliche Budget zu verwalten, weil ein beratender und unterstützender Angehöriger nicht mehr zur Verfügung steht). Für die Verwaltung kann ein wichtiger Grund dann vorliegen, wenn die Zielvereinbarung nicht eingehalten wurde (Beispiele: der Nachweis zur Bedarfsdeckung und der Qualitätssicherung wird nicht erbracht, vereinbarte Ziele werden nicht eingehalten, es bestehen gravierende Mängel in der Qualität der selbstbeschafften Pflege). b) ordentliche Kündigung Die Partner der Zielvereinbarung können diese im Einzelfall auch durch ordentliche Kündigung beenden. Die Einzelheiten hierzu ergeben sich aus dem öffentlich-rechtlichen Vertrag selbst und aus der allgemeinen Regelung des 59 SGB X. Vor jeder Kündigung der Zielvereinbarung von Seiten der Verwaltung ist der Budgetnehmerin bzw. dem Budgetnehmer Gelegenheit zu geben sich zu äußern. Die Rechtsfolge einer Kündigung hängt von der rechtlichen Gestaltung des persönlichen Budgets ab (siehe Kapitel 1.4). a) VA über den Grundanspruch und öffentlich-rechtlicher Vertrag über die Erbringung als Persönliches Budget der VA über den Grundanspruch bleibt bestehen das Persönliche Budget endet neue Verhandlung über die Leistungsform, ggf. ist die bewilligte Leistung aus dem Grundanspruch als Sach- und/oder Dienstleistung zu erbringen zu einer möglichen Rückzahlung vergleiche 61 SGB X; ggf. Aufrechnung nach 51 SGB I Ordentliche Kündigung Rechtsfolge der Kündigung b) öffentlich-rechtlicher Vertrag über den Grundanspruch und über die Erbringung als Persönliches Budget Beendigung des Vertrages die Leistungen und auch das Persönliche Budget enden zu einer möglichen Rückzahlung vergleiche 61 SGB X neue Entscheidung über die Leistung und erneute Verhandlung über die Leistungsform Seite 15

16 Persönliches Budget - Handlungsleitfaden - 3. Unterstützung und Begleitung beim Persönlichen Budget Menschen mit Lernschwierigkeiten, mit Schädel-Hirn-Verletzungen oder mit schweren körperlichen- und geistigen Behinderungen sind häufig auf umfassende Beratung bei der Beantragung, der Bedarfsfeststellung und auch während der Inanspruchnahme eines Persönlichen Budgets angewiesen. Eine über die Beratung hinausreichende Unterstützung ist vor allem dann notwendig, wenn der behinderte Mensch auch beim Einsatz des Persönlichen Budgets der Hilfe Dritter bedarf. Die jeweiligen personenbezogenen und umweltbezogenen Kontextfaktoren der betroffenen Menschen (Selbsthilfefähigkeit, individuelle Gestaltungsmöglichkeit, soziales Umfeld) sind hierbei zu beachten. Stärkung der Selbstbestimmung Unterstützung und Begleitung Beachtung von Kontextfaktoren In den Phasen der Antragstellung und des Budgetfeststellungsverfahrens, sind die UV-Träger durch den frühzeitigen und engen Kontakt zu ihren Versicherten in der Lage, die entsprechende Beratung und Unterstützung umfassend zu gewährleisten. Das Erbringen verschiedener Teilhabeleistungen aus einer Hand bietet den Versicherten zudem den Vorteil eines vergleichsweise geringen bürokratischen Aufwands, auch bei der Feststellung komplexer Persönlicher Budgets. Abstimmungsprozesse mit weiteren Leistungsträgern entfallen meist. Im Allgemeinen kann daher der benötigte Unterstützungsbedarf durch den jeweiligen UV-Träger (im Rahmen der Berufshilfe oder des Reha-Managements) selbst gedeckt oder zumindest (bei ergänzend notwendigem Bedarf an externer Beratung) koordiniert werden. Persönliche Budgets werden so bemessen, dass der individuell festgestellte Bedarf gedeckt wird und die erforderliche Beratung und Unterstützung erfolgen kann ( 17 Abs. 3 S. 3 SGB IX). Da aber die Form der Leistungserbringung als Persönliches Budget nicht teurer werden soll, als bei herkömmlicher Leistungserbringung, sind die Kosten eines evtl. erforderlichen zusätzlichen Unterstützungsbedarfs hierin grundsätzlich enthalten (s. auch Homepage des BMAS, Fragen und Antworten zum Persönlichen Budget). Höhere Kosten sollten trotzdem in angemessenem Umfang übernommen werden, wenn allein dadurch mit hoher Wahrscheinlichkeit die Selbstbestimmung und Teilhabe des betroffenen Menschen gefördert und/oder beschleunigt werden kann. Bei Erfordernis einer dauerhaften oder langen, evtl. auch sehr kostenaufwändigen Budgetunterstützung, ist jedoch kritisch zu prüfen, ob das Ziel der Stärkung der Selbstbestimmung und Teilhabe des behinderten Menschen erreicht werden kann. 4. Tabellarischer Überblick über Leistungen Nachfolgend soll das Persönliche Budget beispielhaft an einzelnen Leistungen dargestellt werden. Gleichzeitig bietet die Tabelle einen Überblick darüber, wie Nachweis und Qualitätssicherung evtl. aussehen könnten. Die Tabelle ist nicht abschließend und bildet einen groben Orientierungsrahmen zum Umgang mit dem Persönlichen Budget. Seite 16

17 Art der Leistung Arbeitsassistenz gesetzliche Grundlagen 35 Abs. 1 SGB VII i. V. m. 33 Abs. 3 Nr. 1, 6 u. Abs.8 Nr. 3 SGB IX Qualitätssicherung (z.b.) Nachweis (z.b.) Bedarfsermittlung und Begleitung durch Integrationsamt Bemerkung Sollte grds. als PB angeboten werden Beförderungskosten im Rahmen der Kfz- Hilfe 35 Abs. 1 SGB VII i.v.m. 33 Abs. 3 Nr. 1 SGB IX nicht erforderlich nicht erforderlich Sollte grds. als PB angeboten werden Zuschuss zum Erholungsaufenthalt 39 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII nicht erforderlich, im Rahmen nachgehender Betreuung Gebärdendolmetscher 55 Abs. 2 Nr. 4 SGB IX Im Rahmen der nachgehenden Betreuung Sollte grds. als PB angeboten werden, insbesondere mit weiteren Teilhabeleistungen Sollte grds. als PB angeboten werden Haushaltshilfe/ Kinderbetreuung (Betriebshilfe) 54 SGB IX (und als ergänzende Leistung nach 42 SGB VII). bei med. Reha nicht erforderlich Öffnungszeiten bzw. Schließzeiten von KITA, Hort usw. bei LTA nicht erforderlich s. o. und Umschulungszeiten Sollte grds. als PB angeboten werden Sollte grds. als PB angeboten werden bei LTG 39 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII Nicht erforderlich nicht erforderlich Sollte grds. als PB angeboten werden Alternative Heilmethoden z. B. Osteopath/-in, TCHM wenn Schulmedizin ausgeschöpft, wenn ärztl. befürwortet, im Einzelfall Heilmittel z.b.: - Physiotherapie - Ergotherapie 39 SGB VII 30 SGB VII 26 Abs. 2 Nr. 4 SGB IX bei Bedarf Bericht oder Stellungnahme beh./ber. Arzt/Ärztin Bericht oder Stellungnahme beh./ber. Arzt/Ärztin Hinweis im Beratungsgespräch auf deutliche Mehrkosten durch Privatliquidation, d.h., Versicherten werden

18 Art der Leistung - Logopädie - med. Trainingstherapie (MTT) Hilfsmittel (z.b. Kauf, Änderungen, Instandsetzung, Betriebskosten) KFZ-Hilfe Beschaffung behinderungsbedingte Zusatzausstattung Erlangung Fahrerlaubnis LTA gesetzliche Grundlagen bei med. Reha: 31 SGB VII i.v.m. 31 SGB IX und bei LTA: 35 Abs. 1 SGB VII i.v.m. 33 Abs. 8 Nr. 4 u. 5 SGB IX 31 SGB VII 39 SGB Abs. 1 Nr. 1 SGB VII 40 SGB VII Qualitätssicherung (z.b.) Nachweis (z.b.) Anpassungsbericht für Hilfsmittel Abnahme durch D-Arzt Überprüfung durch Reha-Manager/-in, Berufshelfer/-in / Reha-Fachberater/-in zur Sicherung von Eignung und Wirksamkeit Nicht erforderlich KFZ-Schein Führerschein 35 Abs. 1 i.v.m. 33 SGB IX Zeugnisse Zeugnisse, Gewerbeanmeldung, z. B. Mietvertrag für Gewerbefläche, vor Ort Kontakt. Teilförderung 35 Abs. 3 SGB VII Leistungsnachweise (Immatrikulationsbescheinigung) ergänzende 43 SGB VII i.v.m. Leistungen bei LTA: 53 SGB IX Zeugnisse Fahrkosten 54 SGB IX Haushaltshilfe/Kinderbetreuung u. 33 Abs. 7 Lehr- und Lernmittel SGB IX Mietzuschuss 33 Abs. 3 Nr. 1 Bewerbungskosten SGB IX Arbeitskleidung 35 SGB VII i.v.m. 33 Abs. 7 Zeugnis IMA-Bescheinigung Bemerkung Leistungen u.u. zu höheren Preisen angeboten als sie auf der Grundlage der Verträge mit der DGUV abzurechnen sind. Hilfsmittelpool und Hörgerätevereinbarung u.ä. beachten Hinweis im Beratungsgespräch auf deutliche Mehrkosten durch Privatliquidation, d.h., Versicherten werden Leistungen u.u. zu höheren Preisen angeboten als sie auf der Grundlage der Verträge mit der DGUV abzurechnen sind Insbesondere Teilqualifizierung, Gründung selbst. Existenz, technische Arbeitshilfen sollten grds. als PB angeboten werden. Immer geeignet Sollte grds. als PB angeboten werden Seite 18

19 Art der Leistung Verpflegungsgeld gesetzliche Grundlagen Nr. 2 SGB IX Qualitätssicherung (z.b.) Nachweis (z.b.) Bemerkung LTG zur Gestaltung der Freizeit oder Teilnahme am kulturellen Leben nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Verbandmittel, Verbrauchshilfsmittel Pflege 39 SGB VII 55 SGB IX 29 SGB VII i.v.m. 26 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX 44 SGB VII Nicht erforderlich Persönliche Besuche im Rahmen der nachgehenden Betreuung Bericht oder Stellungnahme beh./ber. Arzt/Ärztin Betreuung durch UV, ggf. Pflegesachverständiger Sollte grds. als PB angeboten werden Sollte grds. als PB angeboten werden Arbeitgebermodell 44 SGB VII Betreuung durch UV, ggf. Pflegesachverständige/-r, Arbeitsvertrag - keine illegale Beschäftigung fördern (SchwarzArbG) Sollte grds. als PB angeboten werden Reha-Sport und Funktionstraining Gebühren der Sporteinrichtungen Fahrkosten Reisekosten 39 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII und 44 Abs. 1 Nr. 3 u. 4 SGB IX 43 SGB VII i.v.m. 53 SGB VII 53 SGB IX i.v.m. 43 SGB VII 39 SGV VII ärztl. Vorstellungen Teilnahmebescheinigungen geeignet im Einzelfall, wenn dem/der Versicherten der Besuch einer anerkannten Sportgruppe nicht möglich ist (z.b. örtl. Probleme) Konzept zur Vorlage beim Arzt/Ärztin, ärztl. Zustimmung nicht erforderlich Teilnahmebescheinigung geeignet nicht erforderlich Sollte grds. als PB angeboten werden außer bei kurzen Maßnahmen kurzer Dauer Schulische Reha: Nachhilfeunterricht Stützunterricht Schulbegleiter/-in Schulfahrten 35 Abs. 2 SGB VII i.v.m. 53 SGB IX Entwicklungsberichte z.b. beh. Neuropsychologen Erklärung des/der Klassen- oder Nachhilfelehrers/-lehrerin Sollte grds. als PB angeboten werden Seite 19

20 Art der Leistung Sonstige Leistungen zur Erreichung und zur Sicherstellung des Erfolges der Leistung zur med. Reha und zur Teilhabe ( 39 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII) z.b.: -Hilfe im Haushalt -Betreuung, Beaufsichtigung und Pflege unfallverletzter Kinder -Sonstige Hilfen, die nicht alltäglich benötigt werden stationäre Rehamaßnahmen (Privatklinik) Reisekosten Unterbringungskosten med. Therapien Wohnungshilfe Umzugskosten Einrichtungsbeihilfe behinderungsbedingte Umbauten/ Hilfsm. Zuschuss für Hausbau Mietzuschuss Nebenkosten (Energie; Wartung) gesetzliche Grundlagen Qualitätssicherung (z.b.) Nachweis (z.b.) 39 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII Betreuung durch Reha-Manager/-in, Berufshelfer/-in Reha- Fachberater/-in Hausbesuch Turnusmäßige Überprüfung 26 SGB VII i.v.m. 33 SGB VII 55 Abs. 2 Nr. 5 SGB IX i.v.m. 41 SGB VII Bericht der Einrichtung Kostenvoranschläge, Bauabnahme, Besichtigung, Hausbesuch, Erklärung der/des Architektin/en, dass DIN-Vorschrift grds. eingehalten wurde Bemerkung Sollte grds. als PB angeboten werden nur in problematischen Einzelfällen Vor Zielvereinbarung: ärztl. Stellungnahme vor Maßnahme Seite 20

21 Anlage 1: Beispiel einer kurzen Zielvereinbarung Zwischen der Berufsgenossenschaft XYZ als Budgetgeber und Herrn Max Mustermann als Budgetnehmer wird im Rahmen der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Teilhabe am Arbeitsleben Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Pflege folgende Zielvereinbarung über ein Persönliches Budget geschlossen. Mit dem Persönlichen Budget werden vom bis die Fahrten zur physikalischen Therapie die Anschaffung notwendiger Schreib- und Arbeitsmaterialien, die behinderungsbedingten Mehrkosten für die erforderlichen Fahrten im Zusammenhang mit der Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft Pflegbedarfshilfsmittel selbstbestimmt bestritten. Es beträgt für den o. g. Zeitraum 2.400,00. Die Berufsgenossenschaft XYZ verpflichtet sich das Persönliche Budget in sechs Teilbeträgen in Höhe von 400,00 monatlich im Voraus, erstmalig ab auszuzahlen. Die Zahlung erfolgt auf das angegebene Konto bei der Musterbank Herr Mustermann verpflichtet sich, das Persönliche Budget bestimmungsgemäß zu verwenden Mustermann (Datum) (Unterschrift Budgetnehmer) Wundervoll (Datum) (Unterschrift Budgetgeber) 21

22 Anlage 2: Beispiele für Budgetbemessung und Festsetzung des Zahlbetrages a) Beispiel Medizinische Reha : Der Versicherte Herr A. hat eine Wirbelsäulenverletzung erlitten. Die Dauer des Heilverfahrens wird mit ca. 6 Monaten eingeschätzt. In dieser Zeit muss er sich regelmäßig zur Heilverfahrenskontrolle beim Durchgangsarzt vorstellen. Ferner ist schmerztherapeutische Behandlung und physikalische Therapie geboten. Zusätzlich bedarf er Hilfe im Haushalt. Kfz-Nutzung ist nicht möglich und eine Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel ist nicht vorhanden. Medizinische Reha 1. Bedarfsbemessung im Budgetzeitraum: Budgetzeitraum v (26 Wochen 6 Monate), Maßnahmen/Leistungen im Budgetzeitraum: Alle zwei Wochen Vorstellung bei D-Arzt; Hin- und Rückfahrt mit Taxi, Fahrkosten pro Arztbesuch zwischen mindestens 13,-- und max. 17,-- EUR. Angenommene Arztbesuche im Budgetzeitraum 13. Geschätzte Fahrkosten 13 x 15,50 = 201,50 EUR 200,00 EUR Alle zwei Wochen Schmerztherapie; Hin- und Rückfahrt mit Taxi, Fahrkosten pro Therapie zwischen mindestens 55,-- und max. 60,-- EUR (also ca. 57,50 Euro pro Therapie), auch hier angenommene Anzahl im Budgetzeitraum: 13 Geschätzte Fahrkosten : (13 x 57,50 = 747,50 EUR) 750,00 EUR Zweimal pro Woche Krankengymnastik; Hin- und Rückfahrt mit Taxi, Fahrkosten pro Therapie zwischen 27,-- und 30,-- EUR (ca. 28,50 EUR pro Krankengymnastiktag. Angenommene Anzahl im Budgetzeitraum 50 (Feiertage/Urlaub einberechnet): Geschätzte Fahrkosten: (50 x 28,50 =) 1.425,00 EUR 1,5 Stunden arbeitstäglich Hilfe im Haushalt; Stundensatz 8,00 Euro, Kosten pro Woche (1,5 x 5 x 8,00 EUR =) 60,00 EURO, dabei sind bereits evtl. zusätzliche Bedarfe für ein paar Stunden mitberücksichtigt, da Feiertage nicht abgezogen wurden. erwartete Kosten der Hilfe im Haushalt im Budgetzeitraum: (26 x 60,00=) 1.560,00 EUR Geschätzte Aufwendungen im Budgetzeitraum insgesamt Fahrkosten D-Arzt insgesamt: 200,00 EUR Fahrkosten Schmerztherapie insgesamt: 750,00 EUR Fahrkosten Krankengymnastik insgesamt: 1.425,00 EUR Kosten Hilfe im Haushalt: 1.560,00 EUR insgesamt: 3.935,00 EUR Auf Wunsch des Versicherten soll das Budget monatlich ausgezahlt werden. Da hier einige Ungewissheit besteht, wie hoch die tatsächlichen Taxikosten je Fahrt sind und auch der konkrete Bedarf an Haushaltshilfe großzügig ange- 22

23 setzt wurde, vereinbaren Versicherter und Unfallkasse hier einen mtl. Zahlbetrag von (3.935,00 :6 = 655,83) 655,00EUR. 2. Zielvereinbarung (vgl. Kapitel 2.2.1): Zwischen der Berufsgenossenschaft XYZ als Budgetgeber und Herrn A. als Budgetnehmer wird im Rahmen der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation folgende Zielvereinbarung über ein Persönliches Budget geschlossen. 1. Ziele Zur Verbesserung und Stabilisierung des Gesundheitszustands [Teilhabeziel] sind ärztliche und therapeutische ambulante Behandlungsmaßnahmen [individueller Leistungsbedarf] notwendig, die der Budgetnehmer ebenso wie die notwendige Hilfe im Haushalt selbstständig organisiert und durchführt [Budgetzweck]. Folgende Maßnahmen werden vereinbart: Die erforderlichen Vorstellungen beim Durchgangsarzt sowie Arztbesuche zur medikamentösen Schmerztherapie bei (ggf. Name und Ort des Arztes), Behandlungseinheit Krankengymnastik im Bewegungsbad bei (ggf. Name und Ort der Therapieeinrichtung benennen) entsprechend der Kalkulationsgrundlage [Budgetziele]. Hilfe im Haushalt zur Unterstützung der Haushaltsführung 2. Leistungen Zur Erreichung der unter 1. genannten Budgetziele werden folgende Leistungen anerkannt: Fahrkosten für Arzt- und Therapiebesuche Hilfe im Haushalt 3. Persönliches Budget Für die unter 2. genannten Leistungen wird ein Persönliches Budget i. H. v. monatlich 655,00 gezahlt (vgl. Bedarfsbemessung, Anlage). Die Zahlung erfolgt monatlich im Voraus, erstmalig ab auf das angegebene Konto bei der Musterbank. Das Persönliche Budget endet am Qualitätssicherung und Nachweise Zur Sicherung der Qualität der vereinbarten Leistungen und zum Nachweis der bestimmungsgemäßen Verwendung des Persönlichen Budgets reicht der Budgetnehmer beim Budgetgeber monatlich eine Teilnahmebestätigung der Therapieeinrichtungen und einmalig eine Erklärung der selbstbeschafften Ersatzkraft, dass Hilfe im Haushalt geleistet wird, ein. Fordert der Budgetgeber vierteljährlich einen Befund- und Behandlungsbericht mit Messblatt Wirbelsäule von Herrn Dr. Z. an. 5. Anpassung Eine Anpassung des Persönlichen Budgets ist vorzunehmen, wenn sich die der Bedarfsbemessung zu Grunde liegenden Faktoren soweit ändern, dass das Persönliche Budget den Leistungsbedarf nicht mehr deckt. Ein höherer Bedarf ist vom Budgetnehmer nachzuweisen. Außerdem ist das Budget anzupassen, wenn sich eine wesentliche Änderung in den Verhältnissen gegenüber dem Zeitpunkt des Abschlusses dieser Zielvereinbarung ergibt (z.b. grundsätzliche Änderung der Frequenz der Arztbesuche). Wesentliche Änderungen zeigt der Budgetnehmer dem Budgetgeber unverzüglich an. 23

24 Kündigung Der Budgetnehmer kann den Vertrag aus wichtigem Grund mit sofortiger Wirkung kündigen, wenn ihm die Fortsetzung nicht zumutbar ist. Ein wichtiger Grund kann z.b. in der persönlichen Lebenssituation liegen, die ihn daran hindert, das Budget selbst zu verwalten und/oder sachgerecht einzusetzen. Der UV-Träger kann den Vertrag aus wichtigem Grund, z.b. Änderung der Leistungsvoraussetzungen, mit einer Frist von zwei Wochen kündigen. Er kann mit sofortiger Wirkung kündigen, wenn: o das Persönliche Budget nicht entsprechend den in 2 vereinbarten Leistungen verwendet wird, o die in 4 genannten Nachweise nicht vorgelegt werden, o die Teilnahme an den in 1 genannten Maßnahmen abgebrochen wird, o die in 1 vereinbarten Förder- und Leistungsziele nicht erreicht werden. Die Kündigung bedarf der Schriftform. 24

25 b) Beispiel Teilhabe am Arbeitsleben : Aufgrund dauerhaft verbliebener Unfallfolgen kann der ursprüngliche Ausbildungsberuf nicht mehr wettbewerbsfähig ausgeübt werden, die Versicherte Frau B. absolviert daher eine zweijährige überbetriebliche Umschulung. Teilhabe am Arbeitsleben 1. Bedarfsbemessung im Budgetzeitraum: Budgetzeitraum v (24 Monate), Maßnahmen/Leistungen im Budgetzeitraum: Fahrkosten zum Maßnahmeträger und zum Praktikum Entfernung von Wohnung zum Bildungsträger bzw. Praktikumsbetrieb (Hin- und Rückfahrt) 65 km, Fahrkosten pro Km 0,20 Euro, 1 Ausbildungsjahr wird mit je 220 Arbeitstagen (analog Steuer) angesetzt, Fahrkosten im Budgetzeitraum: 2 x 220 x 65 x 0,20 EUR = 5.720,00 EUR Lehrgangsgebühren 24 Monate x 880 EUR ,00 EUR Verpflegungskostenpauschale: Für Versicherte, die täglich vom Wohnort/Aufenthaltsort zur Rehabilitationseinrichtung fahren, ist nach den Reisekostenrichtlinien ein angemessener Zuschuss in Höhe einer monatlichen Pauschale von bis zu 70,30 EUR zu den Kosten jeder Mittagsmahlzeit zu gewähren. Bei der Berechnung dieses Betrages sind Ferienzeiten, Feiertage und Arbeitsunfähigkeitszeiten bereits pauschal berücksichtigt worden. Nicht berücksichtigt sind längere Krankheitszeiten oder unentschuldigte Fehltage. Verpflegungspauschale im Budgetzeitraum: 24 x 70,30 EUR = 1.687,20 EUR Lehr und Lernmittel: Pauschaler Kostenansatz von 150,00 Euro pro Jahr für Schreibmaterial, Kopien u. ä., geschätzt aufgrund Erfahrungswerten aus anderen Fällen. Mit der Versicherten wird zusätzlich eine Schwankungsreserve (Preissteigerung, Mehrbedarf) vereinbart. Lehr und Lernmittel im Budgetzeitraum: 2 x 150 EUR + Schwankungsreserve = 345,00 EUR Geschätzte Aufwendungen im Budgetzeitraum insgesamt: Fahrkosten: 5.720,00 EUR Lehrgangsgebühren ,00 EUR Verpflegungskosten 1.687,20 EUR Lehr- und Lernmittel 345,00 EUR ,20 EUR etwa ,00EUR Die Budgetnehmerin wünscht die monatliche Auszahlung des Persönlichen Budgets. Da hier insbesondere die Lehr- und Lernmittel geschätzt wurden, einigen sich Budgetnehmer und Budgetgeber auf einen mtl. Auszahlungsbetrag von (28.880:24 = 1203,--) 1205,--EUR. 25

26 2. Zielvereinbarung (vgl. Kapitel 2.2.1): Zwischen der Berufsgenossenschaft XYZ als Budgetgeber und Frau B. als Budgetnehmerin wird im Rahmen der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben folgende Zielvereinbarung über ein Persönliches Budget geschlossen: 1. Ziele Für die dauerhafte Wiedereingliederung der Budgetnehmerin in das Erwerbsleben [Teilhabeziel] sind berufliche Qualifizierungsmaßnahmen [individueller Leistungsbedarf] notwendig, die er selbstständig organisiert und durchführt [Budgetzweck]. Folgende Maßnahme wird vereinbart: Teilnahme an einer überbetrieblichen zweijährigen Umschulung zur Kauffrau für Marketingkommunikation bei XX-Schule in Musterdorf [Budgetziel]. 2. Leistungen Zur Erreichung des unter 1 genannten Budgetziels werden folgende Leistungen anerkannt: - Lehrgangsgebühren - Aufwendungen für Lern- und Arbeitsmaterial - Fahr- und Verpflegungskosten 3. Persönliches Budget Für die unter 2. genannten Leistungen wird ein Persönliches Budget i. H. v. monatlich 1.205,00 EUR gezahlt (vgl. Bedarfsbemessung, Anlage). Die Zahlung erfolgt monatlich im Voraus, erstmalig ab auf das angegebene Konto bei der Musterbank. Das Persönliche Budget endet am Qualitätssicherung und Nachweise Zur Sicherung der Qualität der vereinbarten Leistungen und zum Nachweis der bestimmungsgemäßen Verwendung des Persönlichen Budgets sind von der Budgetnehmerin folgende Unterlagen beim Budgetgeber einzureichen: - Vierteljährlich eine Beurteilung der unter 1. genannten Bildungseinrichtung über die erreichten Lern- und Ausbildungsziele 5. Anpassung Eine Anpassung des Persönlichen Budgets ist vorzunehmen, wenn sich die der Bedarfsbemessung zu Grunde liegenden Faktoren soweit ändern, dass das Persönliche Budget den Leistungsbedarf nicht mehr deckt. Ein höherer Bedarf ist von der Budgetnehmerin nachzuweisen. Außerdem ist das Budget anzupassen, wenn sich eine wesentliche Änderung in den Verhältnissen gegenüber dem Zeitpunkt des Abschlusses dieser Zielvereinbarung ergibt. Wesentliche Änderungen zeigt die Budgetnehmerin dem Budgetgeber unverzüglich an. 6. Kündigung Die Budgetnehmerin kann den Vertrag aus wichtigem Grund mit sofortiger Wirkung kündigen, wenn ihr die Fortsetzung nicht zumutbar ist. Ein wichtiger Grund kann z.b. in der persönlichen Lebenssituation liegen, die sie daran hindert, das Budget selbst zu verwalten und/oder sachgerecht einzusetzen. Der UV-Träger kann den Vertrag aus wichtigem Grund, z.b. Änderung der Leistungsvoraussetzungen, mit einer Frist von zwei Wochen kündigen. Er kann mit sofortiger Wirkung kündigen, wenn: 26