Laufschule Saarpfalz Lächelnd ins Ziel. Anmeldung/Ummeldung ab :.

Transkript

1 1 Anmeldung/Ummeldung ab :. Monats- Kursbezeichnung Zielgruppe Beitrag Lauftreff 1x pro Woche, Preis pro Monat A 15,00 Lauftreff Flatrate inklusive Sonntag, Preis pro Monat A 24,90 Lauftreff nur Sonntags (kein Wochentags-Training!) A 20,00 Vorbereitung Kompakt (mindestens 6 Monate, 1x aeroscan, Flatrate-Tarif inklusive) A 34,90 Kurs Gesundheitsorientiertes Laufen Teil 1 Von 0 auf 60 min E/EM 119,00 Gesundheitsorientiertes Laufen Teil 2 Von 10 auf 21 KM EM 119,00 Einsteigerkurs VHS.. Nordic-Walking Einsteigerkurs A 119,00 Nordic-Walking Einsteigerkurs inklusive 1x aeroscan A 189,00 Individuelles Online Coaching pro Monat HW/MW 20,00 Individuelle Trainingsplanung pro Monat HW/MW 20,00 Kombi Online Coaching und indiv. Trainingsplanung p.m. HW/MW 30,00 Jahrescoaching auf Anfrage E = Einsteiger, EM = Erst-Halbmarathon, HW = mit Halbmarathonerfahrung, MW = mit Marathonerfahrung, A = Alle Persönliche Daten Name Vorname Straße PLZ Ort Tel. Festnetz Tel. Mobil Geburtsdatum Größe Gewicht

2 2 Gesundheitsfragen Frage ja nein Sind Sie herzkrank? Haben Sie hohen Blutdruck? Waren Sie in den letzten 6 Monaten ernstlich krank? Wenn ja, bitte Krankheiten unten nennen Sind Sie zur Zeit krank oder fühlen sich unwohl? Haben Sie Diabetes? Nehmen Sie regelmäßig Insulin? Haben Sie Rückenprobleme? Nehmen Sie herzfrequenzsenkende Medikamente? Sonstige Medikamente? (wenn ja, bitte unten auf dieser Seite mit aktueller Dosierung auflisten) Nehmen Sie aktuell Antibiotika? Haben Sie in der Vergangenheit öfter Antibiotika genommen? Hatten Sie in der Vergangenheit größere gesundheitliche Probleme? Wenn ja: welche? Wenn Sie eine der Fragen mit Ja beantworten, sollten Sie einen Arzt konsultieren und mit diesem Ihre Lauftreffteilnahme besprechen und abklären. Für Untrainierte und Teilnehmer ab 35 Jahren empfehlen wir, einen Gesundheitsscheck beim Arzt durchführen zu lassen, bei dem Sie Ihre Absicht an einem Lauftreff teilzunehmen nennen. Medikamentenliste mit aktueller Dosierung :.... Ernsthafte Krankheiten:

3 3 Allgemeine Fragen Frage ja nein Haben Sie einen Gesundheitscheck beim Arzt durchgeführt? Wenn ja, wann? Hat der Arzt Sie als sportgesund eingestuft / Ausdauersport ok? Treiben Sie Sport? Wenn ja, welche Sportarten? Wie intensiv sind Ihre sportlichen Aktivitäten: Locker und leicht Flott und zügig Hart und anstrengend Wie lange dauern Ihre sportlichen Aktivitäten im Schnitt: Wie oft in der Woche trainieren Sie? Haben Sie bereits einen sportlichen Belastungstest / Leistungsdiagnostik durchführen lassen? Wenn ja, wie war dabei Ihre Festgestellte maximale Herzfrequenz (Schläge pro Minute): Ruheherzfrequenz (Schläge pro Minute): Datum... Unterschrift...

4 4 Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben, (insbesondere der Gesundheitsfragen). Lastschrifteinzugsermächtigung Nachtigallenstr Zweibrücken Gläubiger-Identifikationsnummer DE97ZZZ Mandatsreferenz (wird von ausgefüllt) - Lastschriftmandat Ich ermächtige die, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Laufschule Saarpfalz auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Kreditinstitut (Name und BIC) _ IBAN: DE I Datum, Ort und Unterschrift

5 5 HAFTUNGSAUSSCHLUSS Name... Vorname... Geburtsdatum... Die übernimmt keine Haftung für gesundheitliche Schäden oder Risiken des Teilnehmers im Zusammenhang mit der Teilnahme an dem Laufkursangebot. Es obliegt dem Teilnehmer/der Teilnehmerin, seinen/ihren Gesundheitszustand vorher zu überprüfen. Der in Satz 1 genannte Haftungsausschluss gilt nicht bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Vertragsverletzung durch den Veranstalter oder seine Erfüllungsgehilfen. Ort/Datum/Unterschrift DATENVERARBEITUNG und DATENSCHUTZ Datenschutzerklärung für Kurs- und Lauftreffanmeldungen im Sinne der europäischen Datenschutzgrundverordnung ab dem Die persönlichen Daten Ihrer Kursanmeldung nutzen, verarbeiten und speichern wir in der folgenden Weise: Ihren Namen, Ihre Anschrift, Ihre Telefonnummer, Ihre Adresse (freiwillige Angabe) und Ihr Geburtsdatum (freiwillige Angabe) speichern wir in unserem elektronischen Kursverwaltungsprogramm. Dieses Kursverwaltungsprogramm ist nur auf zwei einzelnen PC aufrufbar und passwortgeschützt, damit nur unsere mit der Datenverarbeitung betrauten Mitarbeiter Zugriff haben, und zwar auf das Programm und die gespeicherten Daten. Die Daten dienen zur Buchung Ihres Kursplatzes oder zur Führung einer Warteliste. Sie dienen auch zur Erstellung Ihrer Anmeldebestätigung, Ihrer Rechnung, Ihrer Teilnahmebestätigung sowie einer Teilnehmerliste für den jeweiligen Kurs, die der Trainer/ die Trainerin der als Ausdruck erhält. Wenn Sie uns Ihre Adresse geben (freiwillige Angabe), verwenden wir diese, um Sie

6 6 persönlich cirka 4-6x pro Jahr über Neuigkeiten in der und über Neuigkeiten in unserem Kursprogramm, (z.b. Trainingsgruppen, Folgekurse) zu informieren. Desweiteren dienen die Adressen zur Information über die wöchentlich stattfindenden Sonntagsläufe, die aber auch auf unserer Webseite zu sehen sind. Vom Erhalt dieser Newsletter können Sie sich jederzeit wieder abmelden. Ihre Adresse wird in unserem Programm und in unserem Newsletter- Verteiler gespeichert. Wenn Sie sich vom Erhalt abmelden, wird ihre Adresse unverzüglich und dauerhaft aus dem Verteiler gelöscht. Da wir kein spezielles Newsletter-System verwenden, sondern unsere Nachrichten zur Zeit einfach aus unserem Programm hier in der Laufschule direkt an Sie persönlich senden, können wir kein elektronisches Double opt-in Verfahren zur Zustimmung zu unserem Newsletter anbieten. Ihre Zustimmung zum Erhalt geben Sie uns mit Ihrem Vertrag, indem Sie uns bei den persönlichen Daten Ihre Adresse mitteilen. Wenn Sie uns Ihre Adresse mitgeteilt haben, würden wir Sie gegebenenfalls auch unter dieser kontaktieren, um Kursangelegenheiten, z.b. Terminänderungen oder Fragen zur Zahlung mit Ihnen abzustimmen. All Ihre Daten werden nur für Vorgänge verwendet, die in unmittelbarem Zusammenhang mit ihrer Kurs- oder Lauftreffteilnahme in der und im RunnersGym als Tochtergesellschaft stehen. Keinesfalls werden Ihre Daten an Dritte weitergegeben. Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung Mit Ihrer verbindlichen Kursanmeldung erteilen Sie uns Ihre Zustimmung zur Nutzung, Verarbeitung und Speicherung Ihrer Daten in der hier beschriebenen Weise. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die angeführten Daten elektronisch von der in Zweibrücken weiterverarbeitet werden dürfen und stimme gleichzeitig den Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) und der Datenschutzerklärung der zu, die ich zur Kenntnis genommen habe. Beide Dokumente sind auf der Laufschule Webseite ( veröffentlicht, sowie in den Räumen der Laufschule zugänglich. Ort/Datum/Unterschrift

7 7 Einverständniserklärung zu Foto- und/oder Filmaufnahmen Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen Laufschul-Aktivitäten der Bilder und/oder Videos von den anwesenden Teilnehmer/-innen gemacht werden und zur Veröffentlichung auf der Homepage der ( ) in (Print-)Publikationen der auf der Facebook-Unternehmensseite der in der Geschlossenen Facebook-Gruppe Laufen mit der verwendet und zu diesem Zwecke auch abgespeichert werden dürfen. Die Fotos und/oder Videos dienen ausschließlich der Öffentlichkeitsarbeit und der internen Kommunikation insbesondere nach Laufveranstaltungen und Events die von der besucht oder veranstaltet werden. Ich bin mir darüber im Klaren, dass Fotos und/oder Videos im Internet von beliebigen Personen abgerufen werden können. Es kann trotz aller technischer Vorkehrungen nicht ausgeschlossen werden, dass solche Personen die Fotos und/oder Videos weiterverwenden oder an andere Personen weitergeben. Diese Einverständniserklärung ist freiwillig und kann gegenu ber dem/der Veranstalter_in jederzeit mit Wirkung fu r die Zukunft widerrufen werden. Sind die Aufnahmen im Internet verfu gbar, erfolgt die Entfernung, soweit dies dem/der Veranstalter/-in möglich ist. Ort/Datum: Unterschrift des/der Teilnehmers/-in ab 16 Jahre: