Handouts November 2015 Rheinisches Landestheater Neuss

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1 Handouts 17. UpDate Orthopädie & Unfallchirurgie Thema 2015: Die Wirbelsäule November 2015 Rheinisches Landestheater Neuss Auf den folgenden Seiten werden Vorträge in Form von Abstracts - sofern durch den jeweiligen Referenten eingereicht - zusammengefasst wiedergegeben. Stand dieses Bandes: Zukünftig nachgereichte Abstracts werden sukzessive eingepflegt. Wichtige Hinweise: Für die Inhalte wird keine Gewähr übernommen. Druckfehler sind vorbehalten. Wie jede Wissenschaft unterliegt die Medizin ständigen Entwicklungen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern stetig unsere Erkenntnisse. Herausgeber und Autoren haben sich bei der Erstellung um größtmögliche sachliche Richtigkeit bemüht und den Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes zu Grunde gelegt. Dennoch wird keine Gewähr für die enthaltenen Angaben übernommen. Insbesondere kann für Angaben über Dosierungsanweisungen, Applikationsformen und sonstige Anwendungshinweise keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen sowie ggf. Hinzuziehung von Spezialisten auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Herausgeber und Autoren appellieren an jeden Benutzer, ggf. auffallende Ungenauigkeiten mitzuteilen. Alle Abstracts sind urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen und anderen Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 09. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich Vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Waren- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

2 Der Rückenschmerz aus Sicht des Internisten 27. November 2015, 17. Ortho- und Unfallchirurgie Update, Neuss Prof. Dr. med. Jens Encke Medizinische Klinik Differentialdiagnose Rückenschmerzen (eine Auswahl) Myokardinfarkt (Hinterwandinfarkt) Aortenaneurysma Ulcus ventriculi Ulcus duodeni Nephrolithiasis Pankreatitis Cholecysto-/docholithiasis Pankreaskarzinom Prostatitis Knochenmetastasen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises 3 1

3 Differentialdiagnose Rückenschmerzen Wagner et al., Kasuistik I: 43J, m, Rückenschmerzen und Sodbrennen 5 Kasuistik Ib: 57J, m, Rückenschmerzen seit 5 Tagen 6 2

4 Magen- und Dudenalblutung 7 Kasuistik Ic: 73J, m, Rückenschmerzen seit 8 Wochen 8 Kasuistik II: 57 J, m, mit akutem thorako-abdominellem (Rücken-)Schmerz seit 3 h Akuter Thoraxschmerz Chest Pain Unit 9 3

5 Kasuistik II: 57 J, m, mit akutem thorako-abdomineller (Rücken-)Schmerz: Hinterwandinfarkt 10 Kasuistik II: 57 J, m, mit akutem thorako-abdomineller (Rücken-)Schmerz: Hinterwandinfarkt 11 Überleben CPU vs. ED (Emergency Department) Keller et al, CRIC

6 13 Kasuistik III: 37J, m, Rückenschmerzen seit 3 Jahren Chronische, am ehesten ethyltoxische Pankreatitis mit Pankreaskopfschwellung 14 Kasuistik IIIa: 41J, m, Rückenschmerzen seit 6 Monaten Drei orthopädische Vorstellungen: Therapie NSAID und KG in verschiedenen Varianten Diagnose: Überbelastung im Fitnessstudio > Schmerzmedikation 15 5

7 Rudwaleit et al, Z Rheumatol Orthopädische Schmerzmedikation: NSAID Gastritis Colitis Hepatitis Verschlechterung der Nierenfunktion Uva. Unverträglichkeiten 17 Orthopädische Schmerzmedikation: NSAID Ivan Klasnic, NTX

8 Zusammenfassung und Take-Home-Message für den Orthopäden Internistische Ursachen selten, aber häufig schwerwiegend Dran Denken! Achtung: Labor: ungewollter Gewichtsverlust, Nachtschweiß, B-Symptomatik Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, Pankreasenzyme, CRP, Hämocult, U-Status Ggf. speziellere Diagnostik: EKG, Oberbauchsonographie 19 Vielen Dank! Ärztliches Team Innere Medizin 20 7

9 Lumbale Rückenschmerzen aus neurologischer Sicht Dr. Stephan Mohr, Chefarzt der Neurologischen Klinik Johanna- Etienne-Krankenhaus Neuss Übersicht: Nicht-kompressive lumbale Radiculopathien Lumbosacrale Plexopathien Diabetische Radiculo-und Plexopathien Klinische Differenzierung: Radix versus Plexus Spinale epidurale Lipomatose mit neurolog.komplikationen Das Problem der Dermatom- Schemata Danksagung Lumbosacrale Radiculopathien (I): Überwiegend orthopädische Ursachen (außer Discushernien): Spondylarthrosen Enger Recessus lateralis Hypertrophie der Ligg.flava Enge Foramina intervertebralia Synovialzysten Spinale epidurale Lipomatose Ossäre Metastasen Traumata, osteoporotische Sinterungsfrakturen 1

10 Lumbosacrale Radiculopathien (II): Überwiegend neurologische Ursachen (außer Discushernien): Neurinome Ependymome, Lymphome, (kapilläre) Hämangioblastome Metastasen Meningeosis carcinomatosa/ neoplastica Sarkoidose- Granulome Entzündliche Radiculopathien: z.b. Borrelien, VZV, CMV Sonderform(en): akute Polyradiculitis (GBS), Elsberg-Syndrom Diabetische Radiculopathien (Mono- Oligoradiculopathien) Cauda-Syndrome möglich Lumbosacrale Plexopathien: (Plexus lumbalis L1- L4 vs. Plexus sacralis L5 - S4) Tumoren und Metastasen im Retroperitonealraum (z.b. bei Collum-Ca, Lymphomen, Rektum-, Prostata-Ca) Retroperitoneale Hämatome, z.b. bei OAK-Therapie Ischämische Plexopathien bei Leriche-Syndrom u. pavk (iliakal) Entzündliche Plexusneuritiden, z.b. CMV, HSV. -Psoasabszeß Traumata, z.b. hintere Beckenringfrakturen Physikal. Dehnungsschäden, z.b. durch TEP- Implantationen Radiogene Plexusschäden Metabolische Ursachen, z.b. Diabetische Plexusneuropathie Diabetische Radiculopathien: Thorakoabdominaler Typ (Spinalnerven) oder radikulärer Typ (LWS) polyradikulär (BWS) bzw. mono-/ oligoradikulär (LWS) lumbal: meist Wurzel L3, L4 oder L5 lt. Literatur: zu selten diagnostiziert Ausschlußdiagnose typisch: im Liquor (LP) erhöhtes Eiweiß Gefahr unnötiger NPP-Operationen, wenn asymptomatische Discusprozesse gefunden werden 2

11 Diabetische Plexusneuropathie 1. Diabetische Amyotrophie (= symmetrischer Typ) 2. Klinisch: progrediente Parese beider OS, v.a. der Hüftbeuger 2. Asymmetrische proximale diabet. Neuropathie (Multiplex- Typ) Überwiegend bei oral eingestelltem Diabetes 3. Klinisch: Auftreten subakut bis akut, fast immer sehr schmerzhaft, Schwerpunkt am N.femoralis (bzw. Femoralis-Anteil des Plexus) Wann Plexus, wann Radix? Plexus, wenn.: Lumbalgien i.e.s. und LWS- Bewegungseinschränkungen fehlen ausgedehnte, pluriradikuläre sens./motor. Ausfälle bestehen Schweißsekretionsstörungen (mit Temp.differenzen) vorliegen Anamnese u. anatomische Ursachen eine Plexopathie nahelegen evtl. ein Tastbefund abdominal oder rektal (oder gyn.) vorliegt im ENG die sensiblen SNAP erloschen sind (im Gegensatz zu einer Radiculopathie) typischerweise keine Miktionsstörungen beobachtet werden Die Bildgebung eine radikuläre Ursache vermissen läßt 3

12 Spinale epidurale Lipomatose I : Definition: diffuse Fettgewebsvermehrung im Spinalkanal in mehreren bis etlichen Etagen Oft dorsal und lateral im Spinalkanal, lumbosacral gerne ventral 60 % thorakal, oft sehr ausgedehnt 40 % lumbal, meist in das Sacrum reichend T1w MRT-Nativaufnahmen! - Grad III: DuS/EF < 0,33 (Borre, 2003) Ursachen: exzessive Adipositas, Steroid- LZ- Therapie (>5J), repetitive intrathekale/ epidurale Steroid-Injektionen, endokrine Ursachen (M.Cushing, Hypothyreose, Hyperprolactinämie), idiopathisch Spinale epidurale Lipomatose II : Klinik: -- Grad I-(II): oft asymptomatisch Grad III : Thorakal: Rückenschmerzen, langsam progrediente, selten akute, sensomotorische Querschnittssymptome, oft mit Sphincterstörungen Lumbosacral: Parästhesien, Wurzelsymptome, evtl. Cauda- Symptomatik oder Claudicatio spinalis, oft mit Symptomen der Sacralwurzeln Therapie: Reduktion der Steroiddosis (wenn mögl.). Gewichtsreduktion. Bei neurolog.ausfällen OP (Laminektomie/ Fettresektion) 4

13 Dermatom- Schemata: ein Problem Trias der Dermatome, Myotome und Sklerotome Trias der Unschärfe- Faktoren: - individuelle Dermatom- Varianten - unterschiedliche Dermatom- Schemata - unsichere Patienten- Angaben Trias eventueller klinischer Folgen: - strittige Topographie - evtl. diagnostische Fehlentscheidungen - Patienten, die nicht von der NPP- Operation profitieren (?) 5

14 Dermatom- Schemata: ein Problem Trias der Dermatome, Myotome und Sklerotome Trias der Unschärfe- Faktoren: - individuelle Dermatom- Varianten - unterschiedliche Dermatom- Schemata - unsichere Patienten- Angaben Trias eventueller klinischer Folgen: - strittige Topographie - evtl. diagnostische Fehlentscheidungen - ggf. Patienten, die nicht von der NPP- Operation profitieren (?) 6

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16 Dermatomregeln I: L1 beginnt hoch lumbal, geht entlang Flanke und Leiste nach medial und grenzt an L2 (Scrotum/Lab.) bzw. S2 (Penis/Clit.). L2 schließt sich unterhalb an und grenzt am mediodorsalen OS an S3 (proximal im Schritt) bzw. S2 (etwas weiter distal). L3 zieht distal davon über den OS am Patella-Oberrand vorbei zur US-Innenseite (sehr proximal!) und endet dort (S2-Kontakt). L4 ist proximal am dorsolateralen OS repräsentiert, zieht schraubig nach ventral auf die Patella und weiter, dem N.saphenus entsprechend, über den medialen US zu einem kleinen Bezirk in der Mitte des medialen Fußsohlenrandes. Grenzt am dorsolateralen OS und weiten Teilen des US an S2. L5 ist überwiegend ab Knie repräsentiert und verläuft am lateralen US zum Fußspann Richtung Großzehe, beteiligt sich auch an der Versorgung des medialen Fußballens (= plantar). 8

17 Dermatomregeln II: S1 ist an Gesäß und OS wechselhaft repräsentiert und ist erst ab etwa Knie an der laterodorsalen Wade konstant. Zieht in den seitlichen Fußrand und die Ferse, versorgt von dort aus die laterale Fußsohle. S2 erscheint in einem breiten Repräsentationsstreifen am dorsalen Bein (OS, Poplitea, mediodorsaler US) und grenzt dort an den medialen L4- Streifen. Ist kaum an der Fußsohlensensibilität beteiligt, evtl. an der medialen Ferse. S3 ist Beginn der Reithose mit unterschiedlich elliptischer bis beginnend konzentrischer Anordnung perianal. Ist an der dosomedialen Versorgung der OS-Haut noch gut beteiligt. S4, S5 und Co ziehen zunehmend konzentrische, kleiner werdende perianale Kreise. 9

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19 Dermatomregeln II: S1 ist an Gesäß und OS wechselhaft repräsentiert und ist erst ab etwa Knie an der laterodorsalen Wade konstant. Zieht in den seitlichen Fußrand und die Ferse, versorgt von dort aus die laterale Fußsohle. S2 erscheint in einem breiten Repräsentationsstreifen am dorsalen Bein (OS, Poplitea, mediodorsaler US) und grenzt dort an den medialen L4- Streifen. Ist kaum an der Fußsohlensensibilität beteiligt, evtl. an der medialen Ferse. S3 ist Beginn der Reithose mit unterschiedlich elliptischer bis beginnend konzentrischer Anordnung perianal. Ist an der dosomedialen Versorgung der OS-Haut noch gut beteiligt. S4, S5 und Co ziehen zunehmend konzentrische, kleiner werdende perianale Kreise. 11

20 Übersicht: Nicht-kompressive lumbale Radiculopathien Lumbosacrale Plexopathien Diabetische Radiculo-und Plexopathien Klinische Differenzierung: Radix versus Plexus Spinale epidurale Lipomatose mit neurolog.komplikationen Das Problem der Dermatom- Schemata Danksagung Danksagung an: Ca.5000 Patienten mit Dermatom-Untersuchungen in >35 J. Neurologen: Prof.Freund (Uni Df.), Prof.Mittelbach (Marienhospital Df.) Neurochirurgen: Prof.Kuhlendahl, Prof.Bock, Prof.Ulrich (Uni Df.) Orthopäden: Prof.Idelberger, Prof.Schulitz (Uni Df.) Dr.Maaz, Dr.Steffens (Marienkrankenhaus Kaiserswerth) Dr.Oest, Dr.Süssenbach (EVK Ratingen) Prof.Thümler, Prof.Herdmann (Vinzenz-KH Df.) Dr.Ferdini, Prof.Jerosch (JEK Neuss) 12

21 Danke für Ihre geschätzte Aufmerksamkeit! 13

22 DWG Register für konservative WS- Therapien Input und Output Carsten Moser, Bochum Ein gutes klinisches Register soll und muss Daten zur Versorgungsqualität liefern (relevante Items durch eindeutige Fragestellung sicher erfassen) die Sicherheit, Wirksamkeit und Kosteneffektivität therapeutischer Maßnahmen in der Routineversorgung unter Realbedingungen evaluieren den Innovationstransfer erleichtern eine hohe Akzeptanz durch angemessenen Umfang erreichen den Datenschutz sicherstellen die Funktion als Frühwarnsystem erfüllen hohe Validität, bei möglichst vollzähliger Erfassung aller Behandlungen Speicherung nur weniger Basisdaten sinnvoller als eine komplexe Datenerfassung jedes Einzelfalles = Unterschied zu wissenschaftlichen Datenbank Register versus Randomisierte klinische Studie (RCT) aus SPINE TANGO Annual Report 2014» Kann es funktionieren Funktioniert es (unter Realbedingungen) Insbesondere für chirurgische Innovationen sind klinische Register bedeutend, da hier der Anteil kontrollierter randomisierter Studien eher niedrig weil oft schwierig zu realisieren ist. 1

23 Das DWG Register Das Register Wirbelsäulenregister der DWG basiert auf der Plattform des europäischen Registers Spine Tango und verwendet dessen Inhalte Kompatibilität mit dem internationalen Datensatz garantiert in Kooperation mit dem MEM Forschungsinstitut der Universität Bern institutionalisiert im Institut für Informatik (OFFIS) in Oldenburg Datenhoheit des deutschen Datenpools liegt bei der DWG Wachstumskurve Eingaben in das (die) Register aus SPINE TANGO Annual Report 2014» 2

24 Das Register DWG Register Pilotphase (lief ab 2011) abgeschlossen DWG Vorstand hat beschlossen Aktualität: Pilotphase / Kommissionsarbeit zur Zertifizierung von Standorten als Wirbelsäulen-Zentrum der DWG Qualitätssicherungskriterium Ziele des DWG - Registers Darstellung des State of the Art nationaler Wirbelsäulenmedizin (chirurgisch und konservativ) Komparative Effektivitäts- und Outcomeforschung verschiedener Therapieverfahren (u.a. über die Art und Anzahl von WS-Operationen) Jahresberichte Versachlichung der Diskussion (u.a. über die Notwendigkeit von operativen Eingriffen, tatsächliche Strahlenbelastung bei Eingriffen) Nachverfolgung von Wirbelsäulenimplantaten im Sinne von Phase IV-Studien Erfassung von Implantaten aus SPINE TANGO Annual Report 2014» 3

25 Veröffentlichungen / Zitate aus SPINE TANGO Annual Report 2014» Erste DWG - eigene Veröffentlichung DWG Register Konservative Behandlung 4

26 Offizielle Fragebogen der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG) FB Konservativ Anamnese Behandlungsverlauf/ Therapeutische Maßnahmen Therapieende Offizielle Fragebogen der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG) COMI Core Outcome Measures Index (COMI) Kurzfragebogen Beispielergebnisse COMI SPINE TANGO Annual Report 2014» 5

27 Offizielle Fragebogen der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG) weitere FB Eigene Lösung und Ergebnisse Dateneingabe SPINE TANGO Annual Report 2014» 6

28 Online Portal Organisation (Gesamtprojekt) Erstgespräch Therapie Folge Abschluss Nachuntersuchung Patientenfragebogen Fragebogen Arzt AA Therapie Gerätemitarbeiter jede Folgetherapie Abschluss Fragebogen Patient Abschluss Fragebogen Arzt Follow Up Patientenfragebogen Patientenfragebogen vor Therapie ausführlich Screening Flags / Dringlichkeit Dauer Minuten (Ф) Bestandteile: (Eigene Fragen und Fragen aus dem Deutschen Wirbelsäulenregister der DWG): - Demographische Basisdaten (Alter, Größe, Gewicht etc.) - Fragen zu Vorerkankungen, Allergien und Medikamenten - Allgemeine Schmerzanamnese, Spezielle Rückenschmerzfragen - Psychologisches Screening auf Chronifizierungsrisiko Organisation (Gesamtprojekt) Erstgespräch Therapie Folge Abschluss Nachuntersuchung Patientenfragebogen Fragebogen Arzt AA Therapie Gerätemitarbeiter jede Folgetherapie Abschluss Fragebogen Patient Abschluss Fragebogen Arzt Follow Up Patientenfragebogen Arztfragebogen vor Therapie Untersuchungsbefund, Diagnostik und Diagnosen Arztfragebogen nach Therapie (Nachuntersuchung/Interview) Dauer 4 6 Minuten (Ф) 7

29 Organisation (Gesamtprojekt) Erstgespräch Therapie Folge Abschluss Nachuntersuchung Patientenfragebogen Fragebogen Arzt AA Therapie Gerätemitarbeiter jede Folgetherapie Abschluss Fragebogen Patient Abschluss Fragebogen Arzt Follow Up Patientenfragebogen Fragebogen für Arztassistenz / Gerätemitarbeiter Dokumentation jeder Therapie Sitz und Effekt jeder Nadel (Sonde) / Therapie Bestimmung und Optimierung der Strahlenbelastung AA: Dauer 2-3 Minuten (Ф) GM: Dauer 1 3 Minuten (Ф) Ergebnisse FB 1 Pat EG Ergebnisse FB 1 Pat EG 8

30 Ergebnisse FB 1 Pat EG Ergebnisse FB 1 Pat EG Ergebnisse FB 5 Gerätemitarbeiter 9

31 Ergebnisse FB 5 Gerätemitarbeiter Therapie in Seitenlage :49 Beantwortungen von Befragten anzeigen Kategorisieren als... œ erneuter RR Anstieg nach letzter Behandlung :07 Beantwortungen von Befragten anzeigen Kategorisieren als... œ RR Anstieg nach letzter Behandlung :05 Beantwortungen von Befragten anzeigen Kategorisieren als... œ RR Anstieg :04 Beantwortungen von Befragten anzeigen Kategorisieren als... œ Wadenkrämpfe in der Zwischenzeit :38 Beantwortungen von Befragten anzeigen Kategorisieren als... œ Schmerzverstärkung direkt bein Injektion, keine Ausfälle :21 Beantwortungen von Befragten anzeigen Kategorisieren als... œ Gesamt 58 Zusammenfassung und Diskussion Was bringt das WS-Register? Interne Sicherung der Ergebnis- und Indikationsqualität (QS): (schneller, dauerhafter Überblick über die eigenen Ergebnisse Komplikationen, klinische Ergebnisse, QOL). Externe QS: Benchmarking (Vergleich der eigenen Ergebnisse mit dem Pool der anderen Kliniken oder anonymisierten anderen Kliniken). Wissenschaftliche Auswertung der eigenen Daten auf unterschiedlichem Evidenzlevel (je nach Studienaufbau; Cave: Einverständniserklärung des Patienten, Ethikkommission) Problemfelder / Herausforderungen Datenschutz (zentraler Grundsatz der Zweckbindung) Pseudonymisierung (Patienten/Leistungserbringer) Gebot der Datensparsamkeit Zusammenführung der sektorenübergreifenden Daten und Follow up- Daten (ambulant/stationär) Einheitliche Dokumentationsvorgaben Risikoadjustierung Freiwilligkeit der Kooperation 10

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Carsten Moser Bochum 11

33 Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Jürgen Heisel Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Rheumatologie Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin Grafenberg Begutachtung und sozialmedizinische Aspekte an der Wirbelsäule Update Neuss 27. November 2015 J. Heisel Kostenträger unterschiedliche Anspruchsvoraussetzungen Gesetzliche Krankenversicherung (Krankenkasse) Private Krankenversicherung Gesetzliche Rentenversicherung (DRV) früher: BfA, LVA, Knappschaft Private Berufsunfähigkeitsversicherung Gesetzliche Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften- Arbeitsunfall/Berufserkrankung) Private Unfallversicherung Schwerbehinderung (Versorgungsamt Landratsamt) Epidemiologie von Rückenschmerzen Inzidenz (Gesamtleben) % Chronifizierung 7-10 % Arztkonsultation - Allgemeinmediziner 10 % - Orthopäde 50 % vorzeitiger Rentenantrag 50 % Verlust Arbeitskraft durch AU (2014) 4% volkswirtschaftliche Kosten (2014) 38 Mrd. Euro

34 Gesetzliche Krankenversicherung (Krankenkasse) Kann die letzte Tätigkeit krankheitsbedingt wieder vollschichtig verrichtet werden? Stufeneinstieg nur über die gesetzliche Rentenversicherung (offiziell a.u.!) Aussteuerung nach 6 Wochen, dann Krankengeld (maximal 18 Monate) Bewertung durch behandelnden Arzt Begutachtung durch den MdK Private Krankenversicherung Kann die letzte Tätigkeit wieder teilweise verrichtet werden? wenn voll a.u.: Tagegeld Stufeneinstieg möglich (offiziell nicht a.u.!) Wird keine a.f. erreicht, muss Frage der BU geklärt werden (dann erlischt Tagegeld) Bewertung durch behandelnden Arzt Begutachtung durch Wahlarzt der PKV Gesetzliche Rentenversicherung (DRV) Qualitative Beeinträchtigungen (Wirbelsäule: sehr häufig!) -- langes Stehen oder Sitzen, Rumpfanteklination, Heben und Tragen u.a.m. - leicht leicht bis mittelschwer mittelschwer - schwer Quantitative Beeinträchtigungen (Wirbelsäule: eher selten! Zusätzlich Hüften und Knie betroffen?) -- > 3 Std. 3-6 Std. > 6 Std. Sind rehabilitative Maßnahmen erforderlich? Anmarschweg < 500 m? (eher selten) Verweisbarkeit auf dem sog. allgemeinen Arbeitsmarkt ( v.a. bei angelerntem Beruf)

35 Völlige Erwerbsminderung (früher: Erwerbsunfähigkeit) wenn infolge Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit ausgeübt werden kann wenn infolge von Krankheit oder Behinderung die Erwerbsfähigkeit erheblich eingeschränkt ist und der Arbeitsmarkt praktisch verschlossen ist wenn unter den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes nicht mindestens 3 Stunden täglich gearbeitet werden kann wenn keine Wegefähigkeit für > 500 m (4 mal täglich) besteht Völlige Erwerbsminderung auf Zeit (Befristung auf 6 24 Monate), wenn Aussicht besteht, den Patienten in einem überschaubaren Zeitrahmen wieder in das Erwerbsleben einzugliedern im Falle einer drohenden Aussteuerung bei langem Krankheitsverlauf, wenn die Rehabilitation noch nicht abgeschlossen ist (z.b. nach lumbaler Fusio o.ä.) wenn aufgrund einer schweren Störung eine längere ärztliche Behandlung oder mehrere operative Eingriffe anstehen Teilweise Erwerbsminderung (früher: Berufsunfähigkeit) wenn die Erwerbsfähigkeit des Versicherten infolge Krankheit oder Behinderung auf weniger als die Hälfte derjenigen von körperlich, geistig und seelisch gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten herabgesunken ist (bei Wirbelsäule häufiger!) wenn unter den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes nur noch weniger als 6 Stunden täglich, aber mehr als mindestens 3 Stunden täglich gearbeitet werden kann

36 Berufsunfähigkeit liegt nicht schon vor......wenn die konkrete letzte berufliche Tätigkeit infolge Krankheit oder Behinderung nicht mehr ausgeübt werden kann maßgeblich ist der bisherige Beruf insgesamt mit all seinen Betätigungsmöglichkeiten, auch auf anderen Arbeitsplätzen bzw. bei anderen Arbeitgebern (Verweisbarkeit) Besteht kein erlernter Beruf, so ist von Verweisbarkeit auf dem gesamten Arbeitsmarkt auszugehen (Pförtner, Magazinverwalter u.a.)...d.h. die Bewertung, ob Berufsunfähigkeit vorliegt oder nicht, ist primär eine Rechtsfrage, keine medizinische Frage! Reha vor Rente Es muss ärztlicherseits überprüft werden, ob durch rehabilitative Maßnahmen die berufliche Belastbarkeit bzw. die Reeintegration in den Arbeitsmarkt verbessert werden kann, z.b. im Sinne eines teilstationären oder stationären Heilverfahrens

37 Sozialmedizinische Bewertung auf standardisierten Formularbögen Quantitative Beeinträchtigung eine anerkannte MdE (z.b. Berufsgenossenschaft) ist völlig irrelevant ein anerkannter GdB (Grad, kein Prozentsatz!) durch das Versorgungsamt (Schwerbehinderung) ist völlig irrelevant Qualitative Beeinträchtigungen Schweregrade: leicht, leicht bis gelegentlich mittelschwer, mittelschwer, schwer Körperhaltung (Sitzen, Gehen, Stehen, Rumpfanteklination...) Arbeitsumfeld (Leitern, Gerüste, unebenes Gelände, Witterungseinflüsse außerhalb geschlossener Räume, Kälte, Nässe, Zugluft...) Bewegungsabläufe (Tragen von Lastgewichten, monotone Haltung, Treppensteigen u.a.m...)

38 Private Berufsunfähigkeitsversicherung maßgeblich ist die zuletzt überwiegend ausgeübte Tätigkeit Behandlungsmaßnahmen bzw. rehabilitative Maßnahmen ausgeschöpft (bis dahin Tagegeld) BU, wenn > 50%ige Beeinträchtigung auf nicht absehbare Zeit fortbesteht (z.b. Maler, Stuckateur, Maurerpolier u.a.) Gesetzliche Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften) Unfall während der Arbeit, auch Wegeunfall (Problematik: Nukleusprolaps!) Berufserkrankung (Bandscheibenschaden zervikal/lumbal: 2108, 2109, 2110) zuletzt Antraghäufung! Prozentuale Entschädigung nach Behandlungsabschluss (Minderung Erwerbsfähigkeit - MdE) Bewertung auf dem sog. allgemeinen Arbeitsmarkt, nicht im (zuletzt) ausgeübten Beruf Auszahlung, wenn mindestens 20% (Stützrente?) Gutachter von BG beauftragt Erstrente/Dauerrente Wesentliche Verbesserung/Verschlimmerung MdE bei Wirbelsäulen-Affektionen Bei Wegfall der AU großzügig, evtl. auch Gesamtschadensvergütung für 3-6 Monate) anlässlich der 1. Dauerrente (3 Jahre nach Unfall) strenger anhand der vorgegebenen Richtlinien 10% bei leichteren, 20% bei mittelschweren, 30% bei deutlichen funktionellen Beeinträchtigungen; maßgeblich: Rumpffunktionalität, Rückenstreckmuskulatur, Neurostatus, radiologische Veränderungen u.a. Schmerz ist keine Unfallfolge!

39 Private Unfallversicherung Erlittene Verletzung (adäquates Trauma evtl. prozentualer Mitwirkungsfaktor, z.b. bei Bandscheibenprolaps) Einschätzung frühestens 1 Jahr, spätestens 2 Jahre nach dem Unfall Ebenfalls prozentuale Einschätzung (keine Gliedertaxe!); einmalige Auszahlung (Abfindung) entsprechend der Versicherungssumme Bewertung durch Gutachter der PUV Schwerbehindertenrecht ( 68ff SBB IX) Aufgabe: Ermöglichung oder Erleichterung der Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft für schwerbehinderte Menschen Träger: Versorgungsämter,Integrationsämter Arbeitsämter Schwerbehindertenrecht Inhalte: Spezielle Vergünstigungen für bleibend Behinderte wie Kündigungsschutz, Einkommenssteuerersparnis, KFZ- Steuernachlass, evtl. unentgeltliche Beförderung im Nahverkehr, Zusatzurlaub u.a.m. Einstufung: Grad der Behinderung (GdB) abgestuft in 10er Schritten - keine Prozentangabe sondern absolute Zahl! Evtl. zusätzliche Merkzeichen (G, ag, B, RF, H)

40 Bewertung des Gesamtgrades der Behinderung Versorgungsämter auf Antrag des Betroffenen Hinzuziehung ärztlicher Befundberichte (gemäß Angaben des Antragsstellers) Bewertung der einzelnen Störungen und Beeinträchtigungen im Rahmen einer ärztlichen gutachterlichen Stellungnahme (Einzel-GdBs und Gesamt-GdB) Bescheid des Versorgungsamtes evt. Ausstellung eines Behinderungsausweises durch das Versorgungsamt Beispiele für Einzel-GdBs bei wirbelsäulenbedingten Störungen Chronisches Lumbalsyndrom bei degenerativen Veränderungen -- leicht mittel schwer 30 Thorakolumbalskoliose Lumbale Instabilität Status nach Wirbelfraktur Minderbelastbarkeit bei Osteoporose Status nach lumbaler Bandscheibenoperation (Postnukleotomiesyndrom) Status nach lumbaler Fusion - monosegmental mehrsegmental Berechnung des Gesamt-GdB nur für ein spezifisches Fachgebiet (z.b. Haltungs- und Bewegungsorgane) zusätzliche Berücksichtigung fachfremder Störungen/Leiden (z.b. auf internistischem, augenärztlichen Gebiet) keine Summation der Einzel-GdB entscheidend ist das Gesamtausmaß der Behinderung durch die gegebenen funktionellen Beeinträchtigungen

41 Wann liegt eine Schwerbehinderung vor...? Der Gesamt-GdB beträgt mindestens 50. Im Falle eines Gesamt-GdB von 30 oder 40 besteht die Möglichkeit einer sog. Schwerbehinderten-Gleichstellung, um den Arbeitsplatz durch das Arbeitsamt zu sichern, wenn infolge der gegebenen Behinderung ein geeigneter Arbeitsplatz ansonsten nicht mehr gefunden oder erhalten werden kann. Nachteilsausgleich - Merkzeichen G erhebliche Gehbehinderung (GdB 40 untere Extremitäten und WS; keine 2 km in 30 Minuten) ag außergewöhnliche Gehbehinderung (GdB 80 untere Extremitäten und WS; keine 100m alleine trotz Gehhilfe) B Notwendigkeit ständiger Begleitung H Hilflosigkeit RF Rundfunk/Fernsehen (eingeschränkte Mobilität) Die Klärung strittiger Fragen......erfolgt durch die Sozialgerichte

42 Wichtige Nachschlagewerke...unverzichtbar......die Bibel in der sozialmedizinischen Begutachtung mit allen wesentlichen medizinischen Gesichtspunkten......wichtig im Hinblick auf die juristischen Grundlagen der Begutachtung...

43 ...ebenfalls unverzichtbar......die Bibel in der sozialmedizinischen Begutachtung im Falle einer Schwerbehinderung

44 Zwischen Hippokrates und Umsatzrendite Das Problem aus Sicht eines budgetverantwortlichen Arztes Jörg Jerosch Johanna-Etienne-Krankenhaus Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin Neuss oder Jörg Jerosch Johanna-Etienne-Krankenhaus Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin Neuss Was Ärzte und Verwaltung voneinander wissen sollten Jörg Jerosch Johanna-Etienne-Krankenhaus Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin Neuss 1

45 Umsatzrendite? Die Umsatzrendite bezeichnet das Verhältnis von Gewinn zu Umsatz innerhalb einer Rechnungsperiode Man erkennt daraus, wie viel Prozent des Umsatzes als Gewinn verblieben ist. Beispiel: Eine Umsatzrendite von 10% entspricht einem Gewinn von 10 Cent je Euro Umsatz Eid des Hippokrates? Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen, ohne Entgelt und Vertrag. Ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil. Hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden. Auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männer überlassen, die dieses Handwerk ausüben In alle Häuser, in die ich komme, werde ich zum Nutzen der Kranken hineingehen, frei von jedem bewussten Unrecht und jeder Übeltat, besonders von jedem geschlechtlichen Missbrauch an Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgange mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiter reden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. Wenn ich diesen Eid erfülle und nicht breche, so sei mir beschieden, in meinem Leben und in meiner Kunst voranzukommen indem ich Ansehen bei allen Menschen für alle Zeit gewinne; wenn ich ihn aber übertrete und breche, so geschehe mir das Gegenteil. Eid des Hippokrates - akademischer Lehrer - Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen, ohne Entgelt und Vertrag. Ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil. Hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden. Auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männer überlassen, die dieses Handwerk ausüben In alle Häuser, in die ich komme, werde ich zum Nutzen der Kranken hineingehen, frei von jedem bewussten Unrecht und jeder Übeltat, besonders von jedem geschlechtlichen Missbrauch an Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgange mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiter reden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. Wenn ich diesen Eid erfülle und nicht breche, so sei mir beschieden, in meinem Leben und in meiner Kunst voranzukommen indem ich Ansehen bei allen Menschen für alle Zeit gewinne; wenn ich ihn aber übertrete und breche, so geschehe mir das Gegenteil. 2

46 Eid des Hippokrates - Ausbildung - Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen, ohne Entgelt und Vertrag. Ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil. Hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden. Auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männer überlassen, die dieses Handwerk ausüben In alle Häuser, in die ich komme, werde ich zum Nutzen der Kranken hineingehen, frei von jedem bewussten Unrecht und jeder Übeltat, besonders von jedem geschlechtlichen Missbrauch an Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgange mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiter reden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. Wenn ich diesen Eid erfülle und nicht breche, so sei mir beschieden, in meinem Leben und in meiner Kunst voranzukommen indem ich Ansehen bei allen Menschen für alle Zeit gewinne; wenn ich ihn aber übertrete und breche, so geschehe mir das Gegenteil. Eid des Hippokrates - ärztliche Verordnungen - Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen, ohne Entgelt und Vertrag. Ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil. Hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden. Auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männer überlassen, die dieses Handwerk ausüben In alle Häuser, in die ich komme, werde ich zum Nutzen der Kranken hineingehen, frei von jedem bewussten Unrecht und jeder Übeltat, besonders von jedem geschlechtlichen Missbrauch an Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgange mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiter reden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. Wenn ich diesen Eid erfülle und nicht breche, so sei mir beschieden, in meinem Leben und in meiner Kunst voranzukommen indem ich Ansehen bei allen Menschen für alle Zeit gewinne; wenn ich ihn aber übertrete und breche, so geschehe mir das Gegenteil. Eid des Hippokrates - Sterbehilfe - Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen, ohne Entgelt und Vertrag. Ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil. Hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden. Auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männer überlassen, die dieses Handwerk ausüben In alle Häuser, in die ich komme, werde ich zum Nutzen der Kranken hineingehen, frei von jedem bewussten Unrecht und jeder Übeltat, besonders von jedem geschlechtlichen Missbrauch an Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgange mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiter reden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. Wenn ich diesen Eid erfülle und nicht breche, so sei mir beschieden, in meinem Leben und in meiner Kunst voranzukommen indem ich Ansehen bei allen Menschen für alle Zeit gewinne; wenn ich ihn aber übertrete und breche, so geschehe mir das Gegenteil. 3

47 Eid des Hippokrates - Abtreibung - Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen, ohne Entgelt und Vertrag. Ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil. Hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden. Auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männer überlassen, die dieses Handwerk ausüben In alle Häuser, in die ich komme, werde ich zum Nutzen der Kranken hineingehen, frei von jedem bewussten Unrecht und jeder Übeltat, besonders von jedem geschlechtlichen Missbrauch an Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgange mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiter reden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. Wenn ich diesen Eid erfülle und nicht breche, so sei mir beschieden, in meinem Leben und in meiner Kunst voranzukommen indem ich Ansehen bei allen Menschen für alle Zeit gewinne; wenn ich ihn aber übertrete und breche, so geschehe mir das Gegenteil. Eid des Hippokrates - keine Chirurgie - Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen, ohne Entgelt und Vertrag. Ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil. Hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden. Auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männer überlassen, die dieses Handwerk ausüben In alle Häuser, in die ich komme, werde ich zum Nutzen der Kranken hineingehen, frei von jedem bewussten Unrecht und jeder Übeltat, besonders von jedem geschlechtlichen Missbrauch an Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgange mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiter reden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. Wenn ich diesen Eid erfülle und nicht breche, so sei mir beschieden, in meinem Leben und in meiner Kunst voranzukommen indem ich Ansehen bei allen Menschen für alle Zeit gewinne; wenn ich ihn aber übertrete und breche, so geschehe mir das Gegenteil. Eid des Hippokrates - häusliche Gewalt - Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen, ohne Entgelt und Vertrag. Ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil. Hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden. Auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männer überlassen, die dieses Handwerk ausüben In alle Häuser, in die ich komme, werde ich zum Nutzen der Kranken hineingehen, frei von jedem bewussten Unrecht und jeder Übeltat, besonders von jedem geschlechtlichen Missbrauch an Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgange mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiter reden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. Wenn ich diesen Eid erfülle und nicht breche, so sei mir beschieden, in meinem Leben und in meiner Kunst voranzukommen indem ich Ansehen bei allen Menschen für alle Zeit gewinne; wenn ich ihn aber übertrete und breche, so geschehe mir das Gegenteil. 4

48 Eid des Hippokrates - disziplinarische Maßnahmen - Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen, ohne Entgelt und Vertrag. Ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil. Hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden. Auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männer überlassen, die dieses Handwerk ausüben In alle Häuser, in die ich komme, werde ich zum Nutzen der Kranken hineingehen, frei von jedem bewussten Unrecht und jeder Übeltat, besonders von jedem geschlechtlichen Missbrauch an Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgange mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiter reden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. Wenn ich diesen Eid erfülle und nicht breche, so sei mir beschieden, in meinem Leben und in meiner Kunst voranzukommen indem ich Ansehen bei allen Menschen für alle Zeit gewinne; wenn ich ihn aber übertrete und breche, so geschehe mir das Gegenteil. Probleme bei der Krankenhausfinanzierung 70% der Chefärzte empfinden, dass auf Grund der Mittelknappheit im Krankenhaus negative Effekte in der Krankenversorgung entstehen Pflegedirektoren: 82% Geschäftsführer: 66% 45% der Chefärzte nehmen an ihrer täglichen Praxis Entscheidungskonflikte zwischen ärztlichen und wirtschaftlichen Zielsetzungen wahr Deutschem Ärzteblatt Jg. 111, Heft 37, 12. September 2014, B Probleme bei der Krankenhausfinanzierung ng Mittel werden zweckentfremdet! fehlende Investitionen aus den Ländermitteln -> zwingende notwendige Investitionen werden aus Mitteln für die Patientenversorgung genommen private Krankenhausträger aus den Mitteln, welche die Krankenkassen für die Behandlung der Patienten bereitstellen, werden sogar noch Ausschüttungen für die Aktionäre getätigt Fresenius Klinikkonzerngeschäftsführers Ulf Schneider: Rendite von 15% als realistisches Ziel Ein anderer privater Träger hat eine eigene Prothesenfirma aufgekauft um hier die Erlöskette für das Unternehmen noch positiver zu gestalten. 5

49 die beliebtesten Arbeitgeber für angehende Chefärzte sind öffentliche Krankenhäuser frei-gemeinnützige Krankenhäuser konfessionelle Krankenhäuser private Krankenhäuser Arbeitgeberattraktivität von Kliniken: Für welche Träger sich angehende Chefärzte entscheiden ; Personalberatung Rochus Mummert in Kooperation mit dem Lehrstuhl für Marketing und Gesundheitsmanagement der Universität Freiburg, Anforderungen an leitende Ärzte in Ausschreibungstexten (Multitalente) medizinische Expertise ökonomische Kompetenz soziale und kommunikative Kompetenz Organisationsgeschick Führungsstärke Gleichzeitig sind sie verantwortlich für die ärztliche Weiterbildung Vorbild für die nachrückende Ärztegeneration Sie stellen das Gesicht des Hauses hinsichtlich der medizinischen Versorgung dar (siehe Focus-Listen) Anforderungen an leitende Ärzte Während die Oberärzte mit dem Arbeitszeitgesetz eine geregelte Wochenarbeitszeit haben, auf die auch die Aufsichtsbehörden achten, gilt dieses für leitende Ärzte nicht Hier wird erwartet, dass man, um die Papierroutine abzuarbeiten morgens, zwischen 6.30 Uhr und Uhr die Arbeit beginnt und dann nach getaner Klinikroutine dann noch abends für Sitzungen bis Uhr oder Uhr zur Verfügung steht All dieses ist natürlich kein Anreiz für Oberärzte, eine solche Position anzustreben, insbesondere wenn man die sonstigen Merkmale der Generation Y betrachtet. 6

50 Ltd. Ärzte beklagen, dass sie nicht ausreichend bei strategischen Fragen und Zielsetzungen eingebunden sind, am Ende aber für negative Ergebnisse verantwortlich gemacht werden Beispiele hierfür aus dem klinischen Alltag lassen sich viele finden So gibt es beispielsweise Chefärzte, die über die Outsourcung der eigenen Apotheke erst durch Pharmareferenten erfahren. Die hierdurch verursachte differente Besteuerung bei der Erstellung und Anwendung von Chemotherapeutika fällt hingegen wieder auf das Budget der jeweiligen Abteilung zurück. Beim Outsourcing von Steri-Einheiten werden leitende Ärzte eventuell gehört, deren Empfehlungen jedoch nicht umgesetzt Die hierdurch zusätzlich entstehenden Kosten durch verlängerte OP-Zeiten oder zusätzlich zu öffnenden OP- Sieben, da Siebe nicht komplette gepackt oder unsteril sind, wird hingeben den Abteilungsbudgets zugeschlagen Ist der Arbeitsplatzwechsel ein Ausweg? Nein! Die Probleme sind beim neuen Arbeitsgeber dieselben Eigentlich kann es nur der Weg sein, die Identität und Kompetenz der ärztlichen Führungskräfte wieder zu gewinnen Die Realität ist jedoch, dass durch die Rollenüberforderung (beruflich und privat) in Kombination mit dem Kostendruck, sich ein zunehmendes Gefühl von Ohnmacht breit macht 7