ORGANISCHE PSYCHIATRIE

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1 1 11. Vorlesung / / Fischer ORGANISCHE PSYCHIATRIE Anmerkung: Von Fischer angegebene Prüfungsfragen -> Überschriften = rot! Organische Psychiatrie = geprägt von Bonhöfer. Organische Noxe (z.b. Gehirntumor, Entzündung, Stoffwechselstörung, Verletzung, usw.) wirkt auf Gehirn. Wichtig = dabei die Geschwindigkeit, mit der sie sich ausbreitet: langsam: z.b. Gehirntumor (wächst langsam, durchschnittlich 10cm groß, Hälfte des Gehirngewichts [d.s g] -> dennoch keine Auswirkungen auf Patienten zwingend; nur Müdigkeit, leichtes Kopfweh, usw.; aber keine psychischen Ausfälle erkennbar, obwohl weite Teile des Gehirns atroph sind. schnell: plötzliche Einwirkung auf Gehirn, z.b. durch Stromstoß, Insulinüberdosis, usw. -> große Auswirkungen Daher EINTEILUNG: a) akute organische Psychosen (durch plötzliche Einwirkungen) heißt nach Bonhöfer akuter exogener Reaktionstyp: Noxe trifft Gehirn rasch typisch = Bewusstseinstrübung b) chronische organische Psychosen (Verhaltensauffälligkeiten, Erlebensbesonderheiten durch langsame Veränderung) heißt nach Bonhöfer chronischer exogener Reaktionstyp Noxe trifft Gehirn langsam typisch = KEINE Bewusstseinstrübung; Wachheit = unbeeinträchtigt

2 2 ad b) CHRONISCHE ORGANISCHE PSYCHOSEN: alte Bezeichnung = organisches Psychosyndrom; wird seit 1991 auch im deutschsprachigen Raum Demenz genannt; Bedeutungsveränderung des Demenzbegriffs -> heute sehr weit definiert WAS IST DEMENZ? früher: heute: schwerste und irreversible Form des organischen Psychosyndroms (Bleuler 1916) jede die Alltagsfertigkeiten des Patienten wesentlich herabsetzende Störung des Gedächtnisses und des Intellekt (ICD-10, 1992) DEFINITION DER DEMENZ NACH ICD-10: 1) Abnahme des Gedächtnisses 2) Abnahme des Denkvermögens (= des Intellekts) 3) wesentliche Beeinträchtigung des täglichen Lebens (z.b. Beruf, soziales Leben) 4) Klarheit des Bewusstseins [Abgrenzung zu akuten organischen Psychosen, bei denen Bewusstsein IMMER getrübt ist!] 5) Mindestdauer = 6 Monate am häufigsten = Alzheimer-Demenz und Demenz infolge von Durchblutungsstörungen (ca. 80%); ABER: wenige Patienten sind schwer dement und pflegebedürftig! SCHWEREGRAD DER DEMENZ (DSM-III-R 1957): 1) leicht: die Fähigkeit, mit entsprechender körperlicher Hygiene und erhaltenem Urteilsvermögen unabhängig und allein zu leben, ist erhalten 2) mittelmäßig: die selbstständige Lebensführung ist erschwert und ein gewisses Maß an Pflege ist erforderlich (d.h. hilfebedürftig, aber noch nicht pflegebedürftig) 3) schwer: kontinuierliche Pflege ist erforderlich (d.h. Patient kann nicht mehr allein gelassen werden) Alzheimer: in Österreich etwa Patienten; überwiegender Teil aber NICHT pflegebedürftig!

3 3 PRÄVALENZ DER ALTERSDEMENZ: Jährige: 3 4% leicht 2 3% mittel 1 Promille schwer über 80 Jährige: ca % leicht über 5% mittel 1% schwer (ca. 93% davon in internen Abteilungen von Pflegeheimen) zwischen Jahren nimmt die Demenzhäufigkeit stark zu (vor allem Alzheimer und Durchblutungsstörung im Gehirn) URSACHEN FÜR DEMENZ: Angaben = stark abhängig vom Alter der untersuchten Population ca Jahre -> primäre AIDS-Demenz am häufigsten unter 70 Jahre -> Alkoholdemenz am häufigsten Fasst man alle Patienten zusammen und untersucht sie unabhängig vom Alter über 2 Jahre (durchschnittliches Sterbealter = 80 Jahre), dann: am häufigsten: 1) Alzheimer 2) Alzheimer + Lewy (Läsionen wie bei Alzheimer UND Parkinson; Lewy-Körperchen, die bei Parkinson nur in motorischen Bereichen des Gehirns sind, sind hier auch in Hirnrinde; diese Demenz ist eine Variante der Alzheimer- Demenz) 3) Alzheimer + vaskuläre Demenz (Alzheimer- Veränderungen UND vaskuläre Veränderungen) 4) vaskuläre Demenz (8-10%; Patienten mit Langzeit- Bluthochdruck und/oder Alterszucker [jeder 3. alte Patient hat Zucker; jeder 2. hat Bluthochdruck] -> Störung der Mikrodurchblutung, ähnlich wie Alzheimer 1) und 2) der ca. 80 Jährigen davon betroffen; ABER: 80% der Patienten haben kleine Schlaganfälle, OHNE dement zu sein!

4 4 ALZHEIMER: Inzidenz: Inzidenz = Wahrscheinlichkeit, dass ein Gesunder innerhalb dieses Jahres an Alzheimer neu erkrankt echte Altersveränderungen = polyätiologisch (d.h. aus verschiedenen Ursachen zusammengesetzt) Inzidenz: mit 65 Jahren = sehr gering bei 80Jährigen: 1% bei 85Jährigen: 3% bei 90Jährigen: 5% Hauptrisikofaktor = Alter; d.h. Erkrankung ist vom Lebensalter abhängig (ähnlich wie Osteoporose); Fazit: Je früher man etwas dagegen tut, umso besser. Entstehung: 1) asymptomatische Vorzeit (es dauert ca. 15 Jahre, bis erste Veränderungen sichtbar werden) 2) es ist sehr fraglich, welche Prodrome es gibt 3) Vergesslichkeit: Symptome werden deutlich 4) Erkrankung = manifest -> Demenzkriterien sind erfüllt verschiedene protektive Faktoren schieben den Beginn der Erkrankung in ein späteres Alter (über 80 Jahre) Risikofaktoren lassen Krankheit schon früher beginnen (ab 65 Jahre) Risikofaktoren: genetische Faktoren: bei Beginn vor dem 65. Lebensjahr wird ca. ½ der Fälle dadurch erklärt; insgesamt aber nur 2 3% der Betroffenen. gesicherte Risikofaktoren: Lebensalter (= wichtigster Risikofaktor) positive Familienanamnese Trisomie 21 Hier Anfang zwischen Lebensjahr; das zeigt, dass Alzheimer irgendetwas mit dem Chromosom 21 zu tun hat; hier = APP [= Amyloidprecursorpeptid], wird im Körper auf verschiedene Arten abgebaut. Aβ1.42-Peptid im Gehirn von Trisomie-Patienten in verstärkter Menge abgelagert. Alzheimer hat auch etwas mit dem Chromosom 17 zu tun, das ist vor allem wichtig für die Pharmakologie wegen der Entwicklung möglicher Medikamente.

5 5 wahrscheinliche Risikofaktoren: Morbus Parkinson (jeder 2. Patient) Schädel-Hirn-Traumata (je mehr, desto höher ist das Risiko für Alzheimer: z.b. bei Schädelverletzung im Krieg; jede Bewusstlosigkeit länger als 5 Minuten ist ein Risiko; erhöhtes Risiko für Boxer, Fußballer; Fazit: ALLE Läsionen machen Alzheimer wahrscheinlicher! Depressionen Hypothyreose (= Schilddrüsenunterfunktion) körperliche Inaktivität niedriger IQ niedrige Bildung (20-30faches Risiko für Analphabeten) Trisomie 21 familiär keine Antirheumatika (d.h. wer Antirheumatika [z.b. Voltaren, Bruphen, aspirinhältige Medikamente] nimmt, wie z.b. Leute mit Polyathritis, hat ein geringeres Alzheimer-Risiko, aber nur, wenn diese Medikamente schon in jungen Jahren und für sehr lange eingenommen werden) vaskuläre Enzephalopathie (= Durchblutungsstörung) Senkung des Risikos für Alzheimer möglich durch: Medikamente, die Cholesterin senken (die aber eventuell auch noch, wenn NACH dem 70. Lebensjahr eingenommen) niedrigen Alkoholkonsum (d.h. 1-2 Achtel Wein pro Tag) Nikotinabusus Wie werden leichte Demenzen nicht übersehen? wenn Gedächtnistests vorgegeben werden DENN: Jede Alzheimer-Demenz beginnt mit Gedächtnisstörungen; ABER nicht jede Gedächtnisstörung alter Menschen ist eine beginnende Alzheimer- Demenz! (auch durch z.b. zu starke Zucker-Einstellung kann Gedächtnis beeinträchtigt sein!) Alzheimer beginnt im Hirnstamm in der Nähe der Amygdala (für Gefühle zuständig), dann Übergreifen auf Bereich des Hippocampus und später Übergreifen auf gesamten Cortex. Region in der Nähe des Hippocampus, in der Alzheimer beginnt, ist sehr wichtig, da alles, was in Großhirn passiert, hier durchgeht (hier: Umschaltung von transrinalen auf entorinalen Cortex) 2/3 bis ¾ der Alzheimerfälle können leicht diagnostiziert werden, denn wenn Ammonshorn lädiert ist, verliert man Einbettung in Raum-Zeit-Gefüge -> Folge = Orientierungsstörung. [Dinge, die man immer schon gewusst hat, können im Raum-Zeit-Gefüge erinnert werden -> das können Alzheimer-Patienten nicht mehr] Orientierungsstörung ist IMMER zuerst zeitlich, dann räumlich!

6 6 Welche Arten der Orientierung gibt es? 1) zeitliche (Fragen nach Wochentag, Monat, Jahr stellen!) 2) räumliche (Fragen nach Ort, Stockwerk, z.b. In welchem Stock sind wir jetzt?) 3) situative (Fragen wie wer bin ich?, was mache ich hier? ) 4) persönliche (Fragen zu eigenen Person, z.b. welche Augenfarbe haben Sie? ) [persönliche Orientierung ist gestört, wenn Patient z.b. seine eigenen Kinder für seine Geschwister hält] Merke: Schwere Demenzen werden nicht übersehen, wenn man Orientierungsfragen stellt Leichte Demenzen werden nicht übersehen, wenn man Gedächtnistests vorlegt Psychologen-Gedächtnistests sind für alte Menschen zu schwer, Patient hat daher Angst vor solchen Tests; Patient sagt: Das kann ich nicht = typisch für Depressionen Gedächtnistests: IDSR (= Intracategorial Decayed Selective Reminding): Dem Patienten werden z.b. Früchte vorgesprochen -> Patient muss sie nachsprechen, ein paar Mal dann ablenken durch rückwärts zählen, dann wieder Früchte aufsagen -> 5 Durchgänge mit jeweils 5 Items -> bei mehr als 2 Fehlern ist eine Gedächtnisstörung möglich. Semantische Kategorie = egal, am häufigsten verwendet = Tiere, Früchte, Bäume; ABER: möglichst allgemein bekannte Exemplare der einzelnen Kategorien [also nicht z.b. rotgrün gestreifter sibirischer Ochsenfrosch oder so ] wenn Patient rät, so ist das eine Intrusion (d.h. Patient nennt in einer Reihe von Tieren plötzlich eine Frucht) = Anzeichen für Alzheimer! dazu MMS (Mini-Mental-State) [kann auch im Stadium, wenn Patient bereits ständig Hilfe braucht, noch verwendet werden] -> immer 2 Tests vorlegen! MMS (= Mini Mental State) [ist eigentlich KEIN Test] 29 sprachliche + 1 räumliche Aufgaben; viele Orientierungsitems (Orientierungsfragen = am besten in diesem Test)

7 7 Geprüft wird: 1) Orientierung (10 Fragen) 2) Kurzzeitgedächtnis (Nachsprechen von Wörtern) 3) Aufmerksamkeit und Rechnen (von 100 immer 7 abziehen; ältere Patienten können meist sehr gut kopfrechnen; wenn Patient nicht rechnen will, darf er Wörter rückwärts buchstabieren stattdessen) 4) Gedächtnis (Frage nach vorher vorgesprochenen Items) 5) Sprache (Uhr und Bleistift erkennen; längeren Satz nachsprechen; dreistufigen Auftrag ausführen; gelesenen Befehl befolgen [z.b. Augen schließen]) 6) Kopieren (Figur nachzeichnen) Ergebnis: maximal = 30 Punkte unter 24 -> Demenz unter 20 -> mittelgradige Demenz unter 10 -> schwere Demenz Cholinesterasehemmer werden von Krankenkasse nur bezahlt, wenn Patient Punkte hat. Subjektive Vergesslichkeit spielt für Demenzdiagnose wenig Rolle; ca. 10% der alten Menschen klagen über Vergesslichkeit; ABER: viele klagen darüber, ohne es wirklich zu sein; Leute, die über Vergesslichkeit klagen, haben meist sehr gute Leistungen in Gedächtnistests. Alzheimer-Patienten klagen meist NICHT über Vergesslichkeit (wohl aber ihre Angehörigen!) WERDEN DEMENZEN FÄLSCHLICH DIAGNOSTIZIERT? 1) Depression: alte Patienten = oft schwer depressiv und dadurch in Lebensführung beeinträchtigt. = depressive Pseudodemenz (viel besser behandelbar als echte Demenz!) 2) Durchblutungsstörung / Schlaganfall -> Patient redet verwirrt (das sind aber neurophysiologische Symptome -> Aphasie und Amnesie); sehr oft ist auch ein übersehener Schlaganfall die Ursache dafür 3) akuter Verwirrtheitszustand (= Delir) das alles kann fälschlicherweise als Demenz diagnostiziert werden, ohne eine solche zu sein!

8 8 ANDERE (SELTENE) DEMENZEN: = behandelbar, d.h. heilbar! -> Blutabnahme bzw. bildgebende Verfahren anwenden, um sie zu finden! vaskuläre Demenz depressive Pseudodemenz toxische Demenz (z.b. nach Überdosis von alten Antidepressiva wie Anaphranil, Truxal) Schilddrüsenerkrankungen (Schilddrüsenunterfunktion = Alterserscheinung; Hirnanhangdrüse produziert vermehrt Schilddrüsenhormon -> Gedächtnisstörungen! Nebenschilddrüsenerkrankungen Vitamin B12 Mangel (Blutuntersuchung!) Progressive Paralyse (= Lues) AIDS-Demenz Hydrozephalus aresopticus (nur mit bildgebenden Verfahren zu identifizieren ; nach kleiner Hirnblutung oder Hirnhautentzündung -> Hirnflüssigkeit wird nicht resorbiert -> Hirnventrikel = vergrößert) Hirntumor (in den weichen Hirnhäuten; typischer Alterstumor; wächst sehr langsam; oft keine Beschwerden; sehr leicht operativ zu entfernen) Subduralhämatom (Blutung vor allem bei Einnahme von Blutgerinnungshemmern) Alkoholische Demenz ROUTINEBEFUNDE IN DEMENZDIAGNOSE: EEG CT (MRT) komplettes Blutbild Routine Blutchemie (Leber, Nieren, Elektrolyte, Fette) Serum, Vitamin B-12 Schilddrüse T3, T4, TSH Serologie VDRL, HTLV-III RR (eventuell Augenhintergrund -> wegen langjährigen Bluthochdrucks)

9 9 THERAPIE BEI ALZHEIMER: 1) Pharmakologische Alzheimer-Therapie: symptomatologisch: Antidepressiva (gegen Depressionen) Neuroleptika (bei Halluzinationen, Wahn) Tranquilizer (bei Angst) andere } bei mittel } und schwer Cholesterinesterasehemmer klassische Nootropika Wachstumsfaktor Entzündungshemmer Immunophilinliganden Östrogene Gamma-Sekretasehemmer Beta-Sekretasehemmer A-Beta- Immunisation Cholesterinesterasehemmer: = derzeit die gängige Therapie; Acetylcholin [aus Basalkern nach Meinert, von hier in ganzes Gehirn] wird vermehrt durch Verhinderung seines Abbaus. Alzheimer- Patienten haben eklatanten Mangel an Acetylcholin. Bei Überdosis bzw. am Beginn der Therapie Übelkeit, Durchfall. Medikamente = Aricept, Exelon, Revenyl; regelmäßige Einnahme über viele Jahre kann eventuell Verzögerung um ein Jahr bedeuten. D.h. möglichst früh beginnen und als Langzeittherapie; ca Monate Urteilsfähigkeit und guter Zustand können dem Patienten damit geschenkt A-Beta-Immunisation: gegen Beta-Amyloiddepots [vgl. Plaques!]; Impfungen bei Mäusen waren erfolgreich; dann Warnung, da es dabei zu MS [= Multiple Sklerose] kommen könnte; derzeit noch unklar, was herauskommt; da Patienten starben, Forschungen eingestellt. Eventuell Impfung gemeinsam mit Cortison möglich... 2) Psychosoziale Therapie bei Alzheimer: Für die Lebensqualität der Patienten und ihrer Angehöriger wichtig ist ein Hilfsangebot für Angehörige, um Patienten möglichst lange Zeit gute Pflege in gewohnter Umgebung angedeihen lassen zu können. a) Institutionelle Hilfe: Tagesstätten, Greisengärten, Urlaubsbetten, besondere Dienste, Fahrtendienste, Mobile Schwestern, usw. b) Angehörigenhilfe (-> siehe Prüfungsfrage in Rot!)

10 10 wesentliche Inhalte der Angehörigenberatung: * die Krankheit verstehen: WISSEN vermitteln (z.b. Info-Material, Broschüren, Videos) * den Kranken verstehen: EMPATHIE vermitteln lernen (z.b. dem, was der Patient sagt, einen Sinn geben); = Validation (Einstellung auf den Patienten, mit dem Patienten sprechen, usw.) * die Angehörigen verstehen: PSYCHOTHERAPIE (meist sind es die Töchter, die die Eltern pflegen; meist sind gerade das aber nicht die Lieblingstöchter gewesen..., daher: Hilfe für die Angehörigen, sich selber in dieser Situation besser verstehen zu lernen) DEMENZ VOM LEWY-KÖRPERCHEN-TYP: A) fluktuierende kognitive Defizite (Gedächtnis und Denken) B) mindestens 1 von den folgenden: visuelle oder akustische Halluzinationen leichte spontane Parkinsonsymptome wiederholte merkliche Stürze und transiente Verwirrtheitszustände ohne Bewusstseinsverluste Diese Patienten verlieren durch Cholinesterasehemmer ihre Halluzinationen normalerweise schnellerer Verlauf als bei Alzheimer

11 11 ad a) AKUTE VERWIRRTHEITSZUSTÄNDE: alte Unterteilung in: 1) triviale Verwirrtheit 2) Delir (komplexer mit Halluzinationen und motorischer Unruhe) heute: ALLES = Delir! SYMPTOME EINES DELIRS: A) Bewusstseinsstörung mit verminderter Aufmerksamkeit Bewusstseinstrübung Wahrnehmungsstörung Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, zu halten... B) Globale Störung der Kognition mit Fehlwahrnehmungen wie Illusionen und Halluzinationen Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der Einsicht mit oder ohne Wahn und inkohärenter Sprache Merkfähigkeitsstörung bei erheblichem Altgedächtnis Desorientiertheit zur Zeit, eventuell auch Ort und Situation [2/3 der alten Menschen, die im Spital verwirrt werden, haben keine Demenz! Sie werden durch eine akute Noxe, z.b. postoperativ, verwirrt, d.h. sie haben ein Delir!] C) psychomotorische Störungen: abrupter Wechsel zwischen erhöhter und verminderter psychomotorischer Aktivität verlängerte Reaktionszeit vermehrter oder verminderter Redefluss verstärkte Schreckreaktion D) Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus: Schlafstörung, in schweren Fällen Schlaflosigkeit und Umkehr des Schlaf- Wach-Rhythmus nächtliches Verschwinden der Symptome Albträume, die nach dem Erwachen als Illusionen oder Halluzinationen fortbestehen können E) Verlauf: alle Symptome können im Verlauf eines Delirs stark wechseln oder verschwinden plötzlicher Beginn mit Tagesschwankungen Dauer unter 6 Monaten; typisch einige Tage bis zu 4 Wochen

12 12 URSACHEN DES AKUTEN VERWIRRTHEITSZUSTANDES (DELIR): 1) primär zerebal (d.h. Hirnerkrankung): Schädel-Hirn-Trauma primäre degenerative Erkrankung entzündlicher Prozess raumfordernder Prozess (Tumor) Vergiftung Durchblutungsstörung Sauerstoffmangel 2) sekundär zerebral (d.h. Körperkrankheit mit Hirnbeteiligung): Vergiftung Medikamentennebenwirkung kardio-vaskuläre Störung metabolisch-toxische Störung (Leber, Niere) Elektrolytentgleisung, gestörter Wasserhaushalt (z.b. wenn alte Menschen zuwenig trinken) endokrine Störung (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere) Infektion (z.b. Lungenentzündung, Harnwegsinfektion) Thermoregulationsstörung Vitaminmangel Störung der Sinnesorgane Stress