"gut DABEI - Das Gesundheitsprogramm der Knappschaft" für Koronare Herzkrankheiten in Rheinland-Pfalz

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1 Evaluation von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) "gut DABEI - Das Gesundheitsprogramm der Knappschaft" für Koronare Herzkrankheiten in Rheinland-Pfalz Berichtstyp: Evaluationsbericht Auswertungshalbjahre: bis Abgabedatum: 31. März 2011 Evaluatoren: infas Institut für angewandte Sozialwissenschaft GmbH Friedrich-Wilhelm-Str Bonn Prognos AG Schwanenmarkt Düsseldorf Wissenschaftliches Institut der Ärzte Deutschlands (WIAD) gem. e.v. Ubierstr Bonn

2 Zusammenfassung Einleitung Tabelle 0.1 Inhalte der Evaluation Fallbezogene Auswertung nach Halbjahres-Kohorten Tabelle Tabellenstandard Tabelle Plausible Wertebereiche Beispiel für eine tabellarische Darstellung Tabelle Muster für eine tabellarische Darstellung am Beispiel der Tabelle: Patienten mit bestehender oder im Halbjahr neu auftretender Herzinsuffizienz und ihre Medikation Berichtsteil I: Evaluation der medizinischen Inhalte Auswertungskapitel 1: Patientenzahlen und -merkmale Tabelle 1.1 Patientenzahlen und Geschlechtsverteilung Tabelle 1.2 Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patienten (Werte kumuliert) Tabelle 1.3 Mittleres Alter laut Erstdokumentation in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres Tabelle 1.4 Alter laut Erstdokumentation Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre zum 1.1. des Auswertungsjahres Tabelle 1.5 Patienten ohne medizinische Dokumentation Auswertungskapitel 2: Leistungserbringer Tabelle 2.1 Leistungserbringer* Auswertungskapitel 3: Krankheitsverlauf nach Einschreibung Risikofaktoren Tabelle Raucher in der Gruppe der Raucher laut Erstdokumentation Tabelle Raucherquote bei allen DMP-Teilnehmern Tabelle Hypertonieverlauf bei Patienten mit Hypertonie laut Anamnese (ED) Tabelle Mittlerer systolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der Hypertoniker laut Anamnese Tabelle Mittlerer diastolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der Hypertoniker laut Anamnese Medikation Tabelle Patienten und ihre Medikation Tabelle Patienten mit bestehender oder im Halbjahr neu auftretender Herzinsuffizienz und ihre Medikation KHK-spezifische Interventionen Tabelle Koronartherapeutische Intervention Tabelle Wiederholte Revaskularisation innerhalb eines Jahres Symptome

3 Tabelle Patienten mit Angina pectoris Überlebenszeitanalysen Tabelle Überlebenszeitanalysen: Erstauftreten einer Herzinsuffizienz und Überlebenszeit bei Patienten ohne Herzinsuffizienz in der Erstdokumentation (Anamnese+NYHA) Tabelle Überlebenszeitanalysen: Erstauftreten eines akuten Koronarsyndroms und Überlebenszeit bei Patienten ohne Koronarsyndrom in der Erstdokumentation (Anamnese) Tabelle Überlebenszeitanalysen: Erstauftreten von primären Endpunkten und Überlebenszeit bei Patienten ohne primäre Endpunkte in der Erstdokumentation (Anamnese) Berichtsteil II: Evaluation der ökonomischen Inhalte Auswertungskapitel 4: Patientenzahlen der Stichprobe für die Leistungsausgaben Tabelle 4.1 Patienten in der Stichprobe (Anzahl) Auswertungskapitel 5: Leistungsausgaben Tabelle 5.1 Patienten und zugehörige Ausgaben für die ambulante ärztliche Behandlung in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.2 Patienten und zugehörige Ausgaben für die Krankenhausbehandlung in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.3 Patienten mit mindestens einem Krankenhausaufenthalt im Halbjahr (Stichprobe) Tabelle 5.4 Patienten und zugehörige Ausgaben für Arzneimittel in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.5 Patienten und zugehörige Ausgaben für Heilmittel in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.6 Patienten und zugehörige Ausgaben für Hilfsmittel in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.7 Patienten und zugehörige Ausgaben für Anschlussrehabilitation in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.8 Patienten und zugehörige Ausgaben für häusliche Krankenpflege in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.9 Patienten und zugehörige Ausgaben für Krankengeld ohne Kinderkrankengeld bei Anspruchsberechtigten (Stichprobe) Tabelle 5.10 Patienten und zugehörige Ausgaben für Dialyse-Sachkosten in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.11 Patienten und zugehörige Ausgaben der vorstehenden Leistungsbereiche Hilfsmittel und häusliche Krankenpflege ab 2006 insgesamt in Euro (Stichprobe) Auswertungskapitel 6: Kosten für Verwaltung und Qualitätssicherung Tabelle 6.1 Durchschnittliche Kosten für Verwaltung und Qualitätssicherung pro DMP-Teilnehmer und Jahr und Versichertenjahre Berichtsteil III: Auswertungen zur Lebensqualität Abb. III.1 Übersicht über die Bildung der Sub- bzw. Summenskalen und des SF-6D-Gesamtindex Auswertungskapitel 7: Rücklaufstatistik Tabelle 7.1 Patienten in der Stichprobe (Anzahl) Auswertungskapitel 8: Auswertungen zur Lebensqualität Tabelle 8.1 Gesundheitszustand im Vergleich zum vergangenen Jahr: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 8.2 SF-36-Skala Körperliche Funktionsfähigkeit: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse

4 Tabelle 8.3 SF-36-Skala Körperliche Rollenfunktion: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 8.4 SF-36-Skala Körperliche Schmerzen: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 8.5 SF-36-Skala Allgemeine Gesundheitswahrnehmung: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 8.6 SF-36-Skala Vitalität: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 8.7 SF-36-Skala Soziale Funktionsfähigkeit: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 8.8 SF-36-Skala Emotionale Rollenfunktion: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 8.9 SF-36-Skala Psychisches Wohlbefinden: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 8.10 Körperliche Summenskala Tabelle 8.11 Psychische Summenskala Tabelle 8.12 SF-6D-Gesamtindex: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Anhang A: Risikoadjustierter Berichtsteil Tabelle A.1 Übersicht über die Zielwerte, Kollektivabgrenzung und die zugehörigen Gesamtmittelwerte A.3. Krankheitsverlauf nach Einschreibung A.3.1 Risikofaktoren Tabelle A Risikofaktoren A.3.3 KHK-spezifische Interventionen Tabelle A KHK-spezifische Interventionen A.3.4 Symptome Tabelle A Symptome: Patienten mit Angina pectoris A.3.5 Überlebenszeitanalysen Tabelle A Überlebenszeitanalysen (t=10): Kumulierte Überlebensraten nach Kaplan-Meier Tabelle A Überlebenszeitanalysen (t=9): Kumulierte Überlebensraten nach Kaplan-Meier Tabelle A Überlebenszeitanalysen (t=8): Kumulierte Überlebensraten nach Kaplan-Meier Tabelle A Überlebenszeitanalysen (t=7): Kumulierte Überlebensraten nach Kaplan-Meier Tabelle A Überlebenszeitanalysen (t=6): Kumulierte Überlebensraten nach Kaplan-Meier Tabelle A Überlebenszeitanalysen (t=5): Kumulierte Überlebensraten nach Kaplan-Meier Tabelle A Überlebenszeitanalysen (t=4): Kumulierte Überlebensraten nach Kaplan-Meier A.3.6 Begleit- und Folgeerkrankungen Tabelle A Erstauftreten einer Herzinsuffizienz oder eines akuten Koronarsyndroms A.5 Leistungsausgaben Tabelle A.5.1 Leistungsausgaben Anhang B: Methodik und Datengrundlage B.1 Datengrundlage

5 Abb. B.1.1 Datenfluss im Rahmen des DMP KHK unter vertraglicher Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) (Regelfall) - ab edmp B.2 Qualitätssicherung B.3 Sonderfälle bei den medizinischen Datensätzen Tabelle B.3.1 Medizinische Daten: Umgang bei mehreren Dokumentationen in einem Berichtshalbjahr B.4 Modellbildung für die Risikoadjustierung Tabelle B.4.1 Medizinische Zielwerte Tabelle B.4.2 Ökonomische Zielwerte Tabelle B.4.3 Gemessene Ereignisszeiten und Zahl der Bindungen bei Zielvariable Tod Tabelle B.4.4 Gemessene Ereignisszeiten und Zahl der Bindungen bei Zielvariable primäre Endpunkte Tabelle B.4.5 Übersicht über den gemeinsamen Kovariatensatz für die Modellierung Anhang C: Glossar

6 Zusammenfassung Die Disease-Management-Programme (DMP) zielen auf die flächendeckende Verbesserung der medizinischen Versorgung chronisch kranker Patienten bzw. Patientinnen ab. Die Behandlung wird über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert sowie auf der Grundlage medizinischer Evidenz optimiert. Der vorliegende Bericht evaluiert das Disease-Management-Programm "gut DABEI" der Knappschaft Rheinland-Pfalz zur Behandlung der Koronaren Herzkrankheit (KHK). Die Akkreditierung für das Programm wurde am erteilt. In diesem Evaluationsbericht werden die Daten der Teilnehmer/-innen des Programms vom Zeitpunkt ihres Beitritts bis einschließlich des Halbjahres dargestellt. Für die Evaluation der strukturierten Behandlungsprogramme werden entsprechend der veröffentlichten Kriterien des Bundesversicherungsamtes (BVA) die medizinischen Inhalte aus den Dokumentationen der Ärzte analysiert. Anhand von Stichproben aus den Routinedaten der Krankenkassen werden die Leistungsausgaben und die Veränderungen der subjektiven Lebensqualität der Patienten/-innen untersucht. Für die den Programmen zugrunde liegenden Indikationen werden erstmalig in großem Umfang medizinische Daten patientenbezogen erhoben und mit weiteren Daten verknüpft. Während in den einzelnen Kapiteln des Berichts die Daten sämtlicher in die Evaluation einzubeziehender Variablen tabellarisch dargestellt sind, konzentriert sich die Zusammenfassung der Ergebnisse auf die folgenden wesentlichen Aspekte: Neben einer Beschreibung allgemeiner Variablen zum Patientenkollektiv (Teilnehmerzahlen, Geschlechtsverteilung, ausgeschiedene Patienten/- innen, mittleres Alter und Einteilung in Altersklassen), wird auf die Entwicklung fünf medizinischer (Raucheranteil, diastolischer und systolischer Blutdruck, KHK-spezifische Medikation, KHK-spezifische Interventionen und Symptome sowie Begleit- und Folgeerkrankungen) sowie vier ökonomischer (Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung, Ausgaben für Krankenhausbehandlung, Arzneimittelausgaben und Gesamtausgaben) Variablen eingegangen. Weiterhin werden die Ergebnisse der Patientenbefragung zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Patienten/-innen auf der Basis des SF-36 dargestellt. Seit dem Start des Programms werden sukzessive neue Patienten/-innen in das Programm eingeschrieben. Da für die Auswertung von Interesse ist, wie sich Krankheitsverlauf und Leistungsausgaben der Patienten/-innen mit zunehmender Teilnahmedauer am DMP verändern, kann die Auswertung nicht für die Gesamtheit dieser Patienten/-innen und damit unabhängig vom Einschreibedatum vorgenommen werden. Vielmehr werden die jeweils neu eingeschriebenen Patienten/-innen halbjährlich in einer Kohorte zusammengefasst und im weiteren Verlauf ihrer Teilnahme in Halbjahresschritten betrachtet. Hierauf basiert die tabellarische Darstellung der Ergebnisse des gesamten Berichts. Die Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse vergleicht zum einen Ausgangswerte der unterschiedlichen e und beschreibt zum anderen Entwicklungen und Verläufe innerhalb der Kohorten. Weiterhin werden nur diejenigen Kohorten in die Ergebnisdarstellung einbezogen, die mindestens 10 Teilnehmer/-innen aufweisen. Patientenzahlen und -merkmale In den folgenden Abschnitten wird dargestellt, wie viele Patienten/-innen in das Programm starteten, wie viele von ihnen im Auswertungszeitraum ausschieden und welche Altersstruktur die Programmteilnehmer/-innen aufweisen. Teilnehmerzahlen und Geschlechtsverteilung Vom bis zum wurden in Rheinland- Pfalz insgesamt Patienten und Patientinnen in das Disease-Management-Programm "gut DABEI" der Knappschaft einbezogen. Männliche Teilnehmer machen in allen Kohorten und Halbjahren 53 bis 63 Prozent aus, weibliche dementsprechend 37 bis 47 Prozent. Im Starthalbjahr des Programms (2005-2) schrieben sich insgesamt 318 Patienten/-innen ein. In den darauf folgenden en schrieben sich jeweils zwischen 130 und 503 Patienten/-innen ein. Ausgeschiedene Patienten/-innen Im Zeitverlauf können Patienten/-innen aus dem Programm ausscheiden. Gründe für das Ausscheiden sind: Beendigung durch den Patienten/die Patientin, Ausschluss des Patienten/der Patientin durch die Krankenkasse auf Grund der Nichterfüllung vorgegebener Kriterien oder Tod des Patienten/der Patientin. In den en lag der Anteil ausgeschiedener Patienten/-innen jeweils zwischen 0,5 und 16 Prozent. In den Folgehalbjahren lag der Wert zwischen 1,3 und 12 Prozent. Die meisten der ausgeschiedenen Patienten/-innen wurden aus dem Programm ausgeschlossen. Die Ausschlusskriterien sind durch das BVA festgelegt. Wird ein Patient bzw. eine Patientin - bei kontinuierlicher Teilnahme am DMP - aus technischen Gründen aus dem DMP ausgeschrieben und im Anschluss wieder eingeschrieben, so wird 6

7 dies als Ausscheiden und Teilnahme eines neuen Falls gewertet. Der Anteil der ausgeschlossenen Patienten/-innen lag in den en bei maximal 14 Prozent, in den darauf folgenden Halbjahren bei maximal 11 Prozent. Ein Ausscheiden auf Grund von Tod lag für alle Kohorten bei maximal 4,6 Prozent pro Halbjahr. Die Beendigung des Programms durch den Patienten/die Patientin selbst lag bei maximal 14 Prozent pro Halbjahr. Altersstruktur Das mittlere Alter der Teilnehmer/-innen lag in den en der Kohorten zwischen 71,9 und 73,8 Jahren. Die Teilnehmer/-innen wurden in die Altersklassen bis 50 Jahre, 51 bis 60 Jahre, 61 bis 70 Jahre, 71 bis 80 Jahre sowie 81 Jahre und älter eingeteilt. Die höchsten Patientenanteile finden sich in den Altersklassen 61 bis 70 Jahre und 71 bis 80 Jahre. Die Anteile lagen hier in allen Kohorten zwischen 20 und 34 Prozent (61 bis 70 Jahre) sowie zwischen 41 und 57 Prozent (71 bis 80 Jahre). Evaluation der medizinischen Inhalte Im Folgenden werden die wichtigsten Ergebnisse und Entwicklungen anhand der ausgewählten fünf medizinischen Indikatoren (Raucheranteil, diastolischer und systolischer Blutdruck, KHK-spezifische Medikation, KHK-spezifische Interventionen und Symptome sowie Begleit- und Folgeerkrankungen) zusammenfassend dargestellt. Raucheranteil Rauchen hat zahlreiche negative Einflüsse auf Stoffwechsel und Herz-Kreislauf-System, die sowohl die Entstehung einer KHK als auch deren Folgeerkrankungen negativ beeinflussen und teilweise sogar potenzieren können. Eine wichtige Zielsetzung des DMP in der Therapie einer KHK ist demzufolge eine Veränderung des Rauchverhaltens der Patienten/-innen, die letztlich zur Reduktion des Raucheranteils unter den DMP-Patienten/-innen führen soll. Der Anteil der Raucher/-innen lag in den en der Kohorten zwischen 4,6 und 11 Prozent. Im weiteren Verlauf nahm in den Kohorten der Anteil der Raucher/- innen ab. Exemplarisch sei hier die Entwicklung des Raucheranteils in der Kohorte erwähnt: In dieser Kohorte sank der Wert von 7,6 Prozent im auf 5,6 Prozent im sechsten Teilnahmehalbjahr. Systolischer und diastolischer Blutdruck Ein erhöhter Blutdruck hat ebenfalls zahlreiche negative Einflüsse auf das Herz-Kreislauf-System, die die Folgeerkrankungen der KHK an den Gefäßen verstärken. Eine (medikamentöse) Einstellung der erhöhten Blutdruckwerte in den Normalbereich ist daher ein wichtiges Ziel in der Therapie einer KHK. Der untere Druckwert der Blutdruckkurve, der so genannte diastolische Wert, lastet permanent auf den Gefäßwänden und ist somit von besonderer diagnostischer Bedeutung. Die Entwicklung des mittleren diastolischen sowie des mittleren systolischen Blutdruckwertes ist für das Kollektiv der Hypertoniker dokumentiert, d.h. für diejenigen Patienten/-innen, die zum Zeitpunkt der Erstdokumentation als Hypertoniker eingestuft wurden. Dazu zählen Patienten/-innen, die zu diesem Zeitpunkt einen systolischen Blutdruckwert von mindestens 140 mmhg und/oder einen diastolischen Blutdruckwert von mindestens 90 mmhg aufwiesen. Bei diesen wurden in allen en durchschnittliche diastolische Werte zwischen 78 und 81 mmhg gemessen. Da sämtliche Patienten/-innen mit zum Beitrittszeitpunkt erhöhten Blutdruckwerten weiterverfolgt wurden und sich unter diesen auch Patienten/-innen mit am Erhebungstag zufällig erhöhten Werten befinden können, kann es hierdurch im weiteren Verlauf zu einem Absinken der bei der Ersterfassung erhöht beobachteten Durchschnittswerte (regression to the mean) kommen. Dies kann eine Erklärung für den Abfall um maximal 1,3 mmhg der Durchschnittswerte im ersten Folgehalbjahr sein. In den weiteren Folgehalbjahren schwankt der durchschnittliche diastolische Blutdruckwert. Der obere Druckwert der Blutdruckkurve, der so genannte systolische Wert, lastet kurzzeitig auf den Gefäßwänden. In allen en wurden durchschnittliche systolische Werte zwischen 133 und 139 mmhg gemessen. Im Vergleich zum tritt im ersten Folgehalbjahr wiederum erfassungsbedingt ein durchschnittlicher Abfall um 0,5 bis 2,9 mmhg auf. In den weiteren Folgehalbjahren schwankt der durchschnittliche systolische Blutdruckwert. Medikation Neben Rauchkarenz, Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung sowie ausreichender Bewegung - wodurch ein Teil der Patienten/-innen potenziell keine Arzneimitteltherapie mehr benötigt - besteht die Therapie der KHK vor allem in der medikamentösen Behandlung der erhöhten Blutdruck- und Blutfettwerte sowie der Blutgerinnungsparameter. An dieser Stelle soll lediglich eine Gesamtbetrachtung des Anteils der Patien- 7

8 ten/-innen erfolgen, die eine KHK-spezifische Medikation (Beta-Blocker, Statine, Thrombozytenaggregationshemmer) erhalten. Der Anteil der Teilnehmer und Teilnehmerinnen, welche die entsprechenden Medikamente erhalten liegt bei 97 bis 100 Prozent. KHK-spezifische Interventionen Bei der Erkrankung KHK tritt eine durch Einlagerungen in die Gefäßwand bedingte Verengung des Gefäßlumens auf, die eine Verschlechterung des Blutflusses und damit der Sauerstoffversorgung des Herzens zur Folge hat. Das Ziel einer Reihe von Interventionen besteht daher indikationsabhängig in einer Erweiterung (perkutan mittels Katheter [PCTA, P]) bzw. Umgehung (mittels Bypass-Operation) der verengten Gefäßstrecken (Revaskularisation). Die Anteile der Patienten/-innen, bei denen im ersten Folgehalbjahr im DMP eine solche Revaskularisation (percutane Intervention und/oder Bypass-Operation) durchgeführt werden musste, liegen in allen Kohorten zwischen 3,3 und 6,7 Prozent. Mit beiden Methoden werden nicht die Durchblutungsbedingungen ungeschädigter Herzkranzgefäße erreicht. Bei vorgeschädigtem Gefäßstatus kann es daher erneut zu Verschluss oder Verengung eines Herzkranzgefäßes oder auch eines Bypasses kommen. In diesen Fällen können Wiederholungseingriffe notwendig werden. Der Anteil von Patienten/-innen bei denen an den Herzkranzgefäßen innerhalb eines Jahres nach einem Eingriff eine erneute Revaskularisation durchgeführt werden musste, liegt im ersten Folgehalbjahr nach Eintritt in das DMP bei 18 bis 57 Prozent. Symptome, Begleit- und Folgeerkrankungen Die KHK entsteht durch eine Verengung der Herzkranzgefäße hervorgerufen durch Fett- und Kalkablagerungen an den Gefäßinnenwänden. Durch den verminderten Blutfluss kann der Sauerstoffbedarf des Herzmuskels nicht mehr gedeckt werden. Es kommt zu einem Missverhältnis von Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot. Die akute Mangeldurchblutung des Herzmuskels äußert sich in anfallsartigen Schmerzen bzw. einem Engegefühl der Brust, den Angina pectoris-beschwerden. Sie sind das vorherrschende Symptom einer KHK. Eine KHK kann zu weiteren schweren Erkrankungen des Herzens führen, die mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergehen. Hierzu gehören u.a. die Herzinsuffizienz sowie das akute Koronarsyndrom mit den Entitäten instabile Angina pectoris und Herzinfarkt. Eine Angina Pectoris weisen in den en zwischen 23 und 62 Prozent der Patienten/-innen auf. In den Folgehalbjahren sinken die Anteile ab und liegen zwischen 29 und 59 Prozent. Im ersten Folgehalbjahr sind zwischen 1,6 und 13 Prozent neu aufgetretene akute Koronarsyndrome und zwischen 20 und 48 Prozent neue Fälle von Herzinsuffizienz beschrieben. Evaluation der ökonomischen Inhalte Ein Ziel der Evaluation ist die Überprüfung der Leistungsausgaben für die Versorgung der DMP-Patienten/-innen. Hierzu werden anhand von Zufallsstichproben die durchschnittlichen Leistungsausgaben pro Patient/-in berechnet. Die Stichprobengröße beträgt in der Regel zehn Prozent der jeweiligen Kohorte, höchstens 500 und mindestens 100 Patienten/-innen. Bei Kohorten mit weniger als 100 Patienten/-innen werden Vollerhebungen durchgeführt. Im vorliegenden Fall wurden aus allen Kohorten Stichproben von jeweils 100 Patienten/-innen gezogen. Beachtet werden muss hierbei, dass in die Berechnungen alle Ausgaben der betrachteten Leistungsbereiche einflossen, nicht nur die KHK-spezifischen Ausgaben. Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung Die mittleren Ausgaben für die ambulante ärztliche Behandlung im der jeweiligen Kohorten lagen zwischen 307 und Euro. Betrachtet man die fünf Kohorten, die für das und mindestens vier Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen ( bis ), so liegen die Werte im vierten Folgehalbjahr sowohl unterhalb als auch oberhalb des Ausgangswertes. Ausgaben für Krankenhausbehandlung Die mittleren Ausgaben für die Krankenhausbehandlung im der jeweiligen Kohorten schwankten zwischen und Euro. Betrachtet man die fünf Kohorten, die für das und mindestens vier Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen ( bis ), so lagen die Werte im vierten Folgehalbjahr sowohl unterhalb als auch oberhalb des Ausgangswertes. 8

9 Ausgaben für Arzneimittel Die mittleren Ausgaben für Arzneimittel - hierzu zählen KHK-spezifische aber auch alle anderen Arzneimittel - lagen in den en zwischen 467 und Euro. Betrachtet man die fünf Kohorten, die für das und mindestens vier Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen ( bis ), so lagen die Ausgaben im vierten Folgehalbjahr sowohl unterhalb als auch oberhalb des Ausgangswertes. beschrieben. Analog zu den ökonomischen Auswertungen basieren auch die Auswertungen zum SF-36 nicht auf den Daten aller Patientinnen, sondern auf einer Stichprobe. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird erstmalig ab der Eintrittskohorte erhoben. Die Erstbefragung findet nach dem statt; Wiederholungsbefragungen erfolgen in zweijährigen Abständen. Der vorliegende Bericht enthält somit Auswertungen zum SF-36 für die Erstbefragung der Kohorten bis sowie die Wiederholungsbefragung der Kohorte Ausgaben insgesamt Die Gesamtausgaben umfassen die Leistungsbereiche ambulante ärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Arzneimittel, Heilmittel, Dialyse-Sachkosten, Anschlussrehabilitation und Krankengeld sowie Hilfsmittel und häusliche Krankenpflege. In den en lagen die durchschnittlichen Gesamtausgaben je Patient/-in zwischen und Euro. Im Hinblick auf die Entwicklung der Ausgaben im Zeitverlauf werden nur die fünf Kohorten, die für das und mindestens vier Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen ( bis ) betrachtet. Die Ausgaben im vierten Folgehalbjahr lagen zumeist oberhalb des Ausgangswertes, lediglich in der Kohorte lag der Wert unterhalb des Ausgangswertes. Die durchschnittlichen jährlichen Gesamtausgaben je Patient/-in über den gesamten Auswertungszeitraum (mit Ausnahme des es) lagen in den einzelnen Kohorten zwischen und Euro. Evaluation der Lebensqualität Die subjektive gesundheitsbezogene Lebensqualität wird im DMP mithilfe des Fragebogens SF-36 erhoben. Der SF-36 erfasst mit je einer eigenen Skala acht Dimensionen (z.b: körperliche Funktionsfähigkeit), die sich in die übergeordneten Konzepte "körperliche" und "psychische Gesundheit" einordnen lassen. Zusätzlich wird eine Frage zur Veränderung des Gesundheitszustandes im Vergleich zum Vorjahr gestellt. "Körperliche und psychische Gesundheit" werden je anhand einer Summenskala, die aus den Skalenwerten der einzelnen Dimensionen gebildet werden, dargestellt. An dieser Stelle werden die Veränderungen des Gesundheitszustandes in den letzten 12 Monaten, die beiden Summenskalen sowie ein Gesamtindexwert, der SF-6D, Rücklauf Die Rücklaufquote beträgt in Bezug auf die Patienten/-innen, die einen Fragebogen erhielten, für die Erstbefragung der Kohorte Prozent und für die Erstbefragung der Kohorten bis bis 72 Prozent. In der Kohorte haben von diesen Patienten/-innen 94 Prozent und in den übrigen Kohorten 87 bis 98 Prozent den Fragebogen vollständig ausgefüllt zurückgesandt. Bei der Wiederholungsbefragung - also der Zweitbefragung der Kohorte lag die Rücklaufquote bei 75 Prozent. Vollständig ausgefüllt und zurückgesendet hatten den Fragebogen 88 Prozent dieser Patienten/-innen. Gesundheitszustand im Vergleich zum vergangenen Jahr Der Gesundheitszustand im Vergleich zum Vorjahr konnte mit den Kategorien (1) viel besser, (2) etwas besser, (3) etwa gleich, (4) etwas schlechter und (5) viel schlechter angegeben werden. Bei der Erstbefragung der Kohorte empfanden 1,6 Prozent der auswertbaren Patienten/-innen ihren Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Befragung als viel besser im Vergleich zum Vorjahr, 3,3 Prozent von ihnen als etwas besser. Die entsprechenden Werte liegen für die Erstbefragung der Kohorten bis bei 1,6 bis 4,4 Prozent (viel besser) sowie 2,2 bis 12 Prozent (etwas besser). Zum Zeitpunkt der Wiederholungsbefragung der Kohorte gab keiner der auswertbaren Patienten/-innen einen viel besseren Gesundheitszustand im Vergleich zum Vorjahr an. 2,6 Prozent der auswertbaren Patienten/-innen bewerteten den aktuellen Gesundheitszustand als etwas besser im Vergleich zum Vorjahr. Körperliche Summenskala Die Skalenwerte können Werte zwischen "0" (schlechtester Wert) und "100" (bester Wert) in dieser Dimension der gesundheitsbezogenen Lebensqualität annehmen. Der mittlere Skalenwert liegt für die Erstbefragung der Kohorte bei 29 und für die 9

10 Erstbefragung der Kohorten bis bei 29 bis 30. Der mittlere Skalenwert für die körperliche Summenskala liegt für die Wiederholungsbefragung der Kohorte bei 30. Psychische Summenskala Die Skalenwerte können Werte zwischen "0" (schlechtester Wert) und "100" (bester Wert) in dieser Dimension der gesundheitsbezogenen Lebensqualität annehmen. Der mittlere Skalenwert liegt für die Erstbefragung der Kohorte bei 45 und für die Erstbefragung der Kohorten bis bei 42 bis 43. Bei der Wiederholungsbefragung der Kohorte lag der mittlere Skalenwert für die psychische Summenskala ebenfalls bei 45. Gesamtindex Der SF-6D dient dazu, die Lebensqualität in Form eines eindimensionalen Index- bzw. Nutzwertes subjektiv zu messen. Der Wertebereich reicht dabei von "0" (schlechtester Gesundheitszustand) bis 1 (bestmöglicher Gesundheitszustand). Der Indexwert zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität liegt für die Erstbefragung der Kohorte und für die der Kohorten bis bei 0,6. Der Indexwert zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität liegt für die Wiederholungsbefragung der Kohorte ebenfalls bei 0,6. 10

11 0. Einleitung Die Disease-Management-Programme (DMP) zielen darauf ab, die medizinische Versorgung chronisch kranker Patientinnen und Patienten flächendeckend qualitativ zu verbessern. Die Behandlung von Patienten wird über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert sowie auf der Grundlage medizinischer Evidenz optimiert. Die Patienten sollen systematisch, kontinuierlich und individuell betreut werden, um so den Verlauf der ausgewählten chronischen Krankheiten dauerhaft positiv zu beeinflussen. Den gesetzlichen Rahmen für die Implementierung von DMP bildet das Risikostruktur- Ausgleichs-Reformgesetz, das seit dem 1. Januar 2002 in Kraft ist. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erlässt die Rechtsgrundlagen zur Umsetzung von DMP insbesondere als Änderungsverordnungen zur Risikostrukturausgleichs-Verordnung (RSAV). Auf dieser Basis können die Krankenkassen ihre strukturierten Behandlungsprogramme entwickeln und beim Bundesversicherungsamt (BVA) einreichen. Das BVA prüft, ob die Programme den gesetzlichen Kriterien entsprechen und erteilt nach positiver Entscheidung seine Zulassung. Ein Zulassungskriterium ist dabei die Evaluation der DMP. Entsprechend der gesetzlichen Vorgabe hat das BVA (Mindest-) Anforderungen für die Evaluation der unterschiedlichen Behandlungsprogramme erarbeitet. Hauptziel der Evaluation ist es, zu überprüfen, inwieweit die Ziele des Programms erreicht werden konnten, inwieweit die Einschreibekriterien eingehalten wurden und wie sich die Kosten der Versorgung im strukturierten Behandlungsprogramm entwickeln. Entsprechend den Kriterien des BVA sind die medizinischen Inhalte aus den Dokumentationen der Ärzte, die Kosten für die einzelnen Leistungserbringer bzw. -bereiche aus den Routinedaten der Krankenkassen sowie die Veränderungen der subjektiven Lebensqualität der Patienten durch deren schriftliche Befragung zu untersuchen und Zusammenhänge zwischen diesen Ebenen aufzuzeigen. Die Evaluation zeichnet sich dadurch aus, dass für die den Programmen zugrundeliegenden Indikationen erstmalig in großem Umfang medizinische Daten patientenbezogen erhoben und mit weiteren Daten verknüpft werden. Während in der Anfangsphase der Evaluation die DMP in Abhängigkeit von ihrer Laufzeit und damit bei unterschiedlichem Programmstart zu unterschiedlichen Zeitpunkten zu evaluieren waren, gilt seit 1. Juli 2008 eine stichtagsbezogene Regelung. Für die Indikation Koronare Herzkrankheiten sind demnach sämtliche DMP zum zu evaluieren. Anschließend erfolgt alle zwei Jahre eine Aktualisierung, d.h. zum , zum , etc. Tabelle 0.1 gibt eine Übersicht darüber, welche Inhalte der vorliegende Evaluationsbericht umfasst. 11

12 Tabelle 0.1 Inhalte der Evaluation Auswertungskapitel Inhalte Berichtsteil I: Evaluation der medizinischen Inhalte - Patientenzahlen und Geschlechtsverteilung - Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patienten (Werte kumuliert) 1. Patientenzahlen und -merkmale - Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres - Alter - Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre zum 1.1. des Auswertungsjahres - Patienten ohne medizinische Dokumentation 2. Leistungserbringer Ärzte und stationäre Einrichtungen - Raucherstatus - Hypertonus - Medikation - Angina pectoris 3. Krankheitsverlauf nach Einschreibung - KHK-spezifische Interventionen Überlebenszeitanalysen: - Herzinsuffizienz - akutes Koronarsyndrom - primäre Endpunkte Berichtsteil II: Evaluation der ökonomischen Inhalte 4. Patientenzahlen der Stichprobe für die Leistungsausgaben - Patientenzahlen Leistungsausgaben für die nachfolgenden Bereiche insgesamt und einzeln: - ambulante ärztliche Behandlung - Krankenhausbehandlung - Arzneimittel - Heilmittel 5. Leistungsausgaben (Stichprobe) - Hilfsmittel - Anschlussrehabilitation - Häusliche Krankenpflege - Krankengeld für Patienten mit Krankengeldanspruch - Dialyse-Sachkosten - Leistungsausgaben der Patienten insgesamt 6. Kosten für Verwaltung und Qualitätssicherung Durchschnittliche Kosten pro Patientenjahr für Qualitätssicherung und Verwaltung 12

13 Auswertungskapitel 7. Patientenzahlen der Stichprobe für den SF36 8. Veränderung der subjektiven Lebensqualität (Stichprobe) Anhang A: Risikoadjustierte Auswertungsergebnisse Berichtsteil III: Auswertungen zur Lebensqualität * - Patientenzahlen - Rücklaufquote Gesundheitszustand im Vergleich zum Vorjahr - Körperliche Funktionsfähigkeit - Körperliche Rollenfunktion - Körperliche Schmerzen - Allgemeine Gesundheitswahrnehmung - Vitalität - Soziale Funktionsfähigkeit - Emotionale Rollenfunktion - Psychisches Wohlbefinden - Körperliche Summenskala - Psychische Summenskala - SF-6D-Gesamtindex Inhalte Anhang B: Methodik und Datengrundlage Anhang C: Glossar * Die Lebensqualitätsbefragung wird vom BVA erstmalig ab der 2. Halbjahreskohorte 2007 gefordert 13

14 Um eine Vergleichbarkeit aller Evaluationsberichte zu gewährleisten, hat das BVA verbindliche Vorgaben für die Datenauswertung gemacht und in den Kriterien des Bundesversicherungsamts zur Evaluation strukturierter Behandlungsprogramme in der Version 5.1 vom 1. Oktober 2010 veröffentlicht. In Abstimmung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den beteiligten Evaluatoren wurden konkrete Berechnungsvorschriften zur Auswertung der Daten erarbeitet und in einem internen Prozess validiert. Das vom Gesetzgeber vorgesehene Evaluationsvorhaben ist durch den vorgegebenen Kriterienkatalog formalisiert und basiert in erster Linie auf einer deskriptiven Auswertung der Daten. Eine Verlaufsbetrachtung wird durch die Dokumentation einzelner Messzeitpunkte in Halbjahresabschnitten ermöglicht. Nach Vorlage der Evaluationsberichte wird vom BVA ein Vergleich der Programme untereinander vorgenommen. Um eine Vergleichbarkeit im Hinblick auf die Patientenpopulation herzustellen, erfolgt dazu eine risikoadjustierte Schätzung der interessierenden Parameter. Der vorliegende Bericht evaluiert das Disease-Management-Programm gut DABEI - Das Gesundheitsprogramm der Knappschaft zur Behandlung von KHK in der Antragsregion Rheinland-Pfalz. Die Akkreditierung für das Programm erfolgte am , also im Halbjahr In diesem Evaluationsbericht werden die Teilnehmer des Programms vom Zeitpunkt Ihres Beitritts bis einschließlich des Halbjahres beobachtet. Zu beachten sind außerdem die Auswirkungen der Fusion von Knappschaft und See- Krankenkasse zum auf die Evaluationsberichte. Die Fusion wurde bezüglich der DMPs zum umgesetzt, also in der Mitte des Halbjahres Während Versicherte der ehemaligen See-Krankenkasse bis zu diesem Zeitpunkt an den DMPs der AOK teilnahmen, nehmen sie seitdem als Knappschaftsversicherte an den DMPs der Knappschaft teil. Auswertungstechnisch sind nach den Vorgaben des BVA die ehemaligen See-Versicherten ab den Berichten, die das Halbjahr umfassen, den Knappschafts-Berichten zuzuordnen. Folglich enthält der Knappschaftsbericht in den Berichtshalbjahren bis einschließlich auch Versicherte, die in diesen Halbjahren Teilnehmer der AOK-Programme waren. Umgekehrt werden in den AOK-Berichten dieser Halbjahre diejenigen Programmteilnehmer der AOK-Programme nicht mehr ausgewiesen, die der ehemaligen See-Krankenkasse angehörten. Die Übermittlung der Fusions -PM-Datensätze der Knappschaft im Herbst 2008 erfolgte mehrmals, um die geeignete Übermittlung zu erproben. Die letzten dieser Fusionsdateien waren die PM-Daten der ehemaligen See-Kassenversicherten. Für das DMP KHK flossen diese PM-Daten aufgrund eines Importfehlers nicht mehr in die Grundgesamtheit für die Berichte zum ein. Dieser Fehler wurde nicht mehr entdeckt, da die Detailprüfungen der regulären Routinen zu diesem Zeitpunkt bereits abgeschlossen waren. Im medizinischen Berichtsteil weichen die vorliegenden Fallzahlen daher entsprechend vom Bericht vom ab. Diese Änderungen fallen jedoch in der Regel marginal aus. Im Rahmen der Qualitätssicherung fand Im Frühjahr 2010 eine Bereinigung aller bis zum Frühjahr 2008 gelieferten PM-Pseudonyme der Knappschaft statt. Dadurch kann es zu Abweichungen bei den Patientenzahlen und den stichprobenbasierten Auswertungsergebnissen (OD-Daten, SF36-Befragung) zwischen den im März 2009 produzierten KHK-Berichten und den aktuell vorliegenden Berichten kommen. Um das Verständnis des vorliegenden Evaluationsberichtes zu erleichtern, wird in den folgenden Ausführungen die Auswertung nach Halbjahres-Kohorten beschrieben und anhand einer Beispieltabelle illustriert. Anschließend werden diejenigen Untergruppen erläutert, für die gesonderte Auswertungen vorgenommen werden. Fachbegriffe, die im Text und in den Tabellen verwendet werden, werden im Glossar am Ende des Anhangs erläutert. Ebenfalls im Anhang werden Methodik und Datengrundlage für die Auswertungen in diesem Evaluationsbericht beschrieben. Zur Vereinfachung wird im folgenden von Patienten, Teilnehmern und Personen usw. gesprochen. Damit sind jedoch stets männliche und weibliche Personen gemeint. 1 Da die erstmalige Datenlieferung von Fusionsdatensätzen unmittelbar vor der Auswertung für die Evaluationsberichte zum erfolgte, konnten nicht mehr alle mit der Fusion zusammenhängenden Datenprobleme vor der Berichtslegung behoben werden. Mit dem vorliegenden Bericht sind jedoch alle entsprechenden Korrekturen abgeschlossen. Im Ergebnis erhöhen sich die Fallzahlen insgesamt um weniger als 2%. Je nach Antragsregion, Kassenart und Kohorte sind deutlich höhere Abweichungen möglich. 14

15 0.1. Fallbezogene Auswertung nach Halbjahres-Kohorten Mit dem Start des Programms werden sukzessive neue Patienten in das Programm eingeschrieben. Da für die Auswertung von Interesse ist, wie sich Krankheitsverlauf und Leistungsausgaben der Patienten mit zunehmender Teilnahmedauer am DMP verändern und wie sich die subjektive Lebensqualität entwickelt, kann die Auswertung nicht für die Gesamtheit dieser Patienten und damit unabhängig vom Einschreibedatum vorgenommen werden. Vielmehr werden die jeweils neu eingeschriebenen Patienten halbjährlich zusammengefasst als Halbjahres-Kohorte betrachtet. Der Kohortenansatz, im vorliegenden Fall die Betrachtung von Eintrittskohorten, erlaubt die Erfassung von kohortenspezifischen Effekten. Der Kohortenansatz wird häufig verwendet, um Alters-, Kohorten- und Periodeneffekte zu differenzieren. Im vorliegenden Fall der Betrachtung von Eintrittskohorten, die jeweils über ein halbes Jahr zusammengefasst sind, ist insbesondere die Berücksichtigung von Periodeneffekten ( Lerneffekte innerhalb der einzelnen DMP, Veränderungen der DMP, Veränderungen relevanter Randbedingungen) bedeutsam. Die Halbjahres-Kohorten werden im Folgenden in Abhängigkeit vom Kalenderhalbjahr ihrer Einschreibung als Kohorte , Kohorte , Kohorte etc. benannt. Je nach Eintritt des einzelnen Teilnehmers in das Programm kann das weniger als sechs Monate umfassen. Tabelle verdeutlicht beispielhaft den sich daraus ergebenden Tabellenstandard für ein DMP, das im Halbjahr begann: Jede Zeile beinhaltet die Daten jeweils einer Kohorte. In der ersten Spalte ist für jede Kohorte ausgewiesen, in welches Kalenderhalbjahr der Eintritt der jeweiligen Kohortenmitglieder in das DMP fiel. In der zweiten Spalte ist der Wert des ausgewerteten Parameters für das dargestellt. In der dritten Spalte wird der Wert für das zweite Halbjahr der Programmteilnahme ausgewiesen, in der vierten Spalte für das dritte Halbjahr etc.. Zu beachten ist dabei, dass die Spaltenüberschriften sich auf die Teilnahme-Halbjahre der Patienten beziehen. Für jede Halbjahres-Kohorte fällt das x-te Teilnahmehalbjahr in unterschiedliche Kalenderhalbjahre. Tabelle Tabellenstandard Eintrittszeitpunkt Teilnehmer im Teilnehmer im 2. Halbjahr Teilnehmer im 3. Halbjahr Teilnehmer im 4. Halbjahr Teilnehmer im 5. Halbjahr Teilnehmer im 6. Halbjahr Teilnehmer im 7. Halbjahr Teilnehmer im 8. Halbjahr Teilnehmer im 9. Halbjahr Teilnehmer im 10. Halbjahr Teilnehmer im 11. Halbjahr Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Wert für Teilnehmer im 12. Halbjahr 15

16 Abweichend von diesem Standard erfolgt für einige Parameter eine jährliche Darstellung. So werden die durchschnittlichen Kosten für Verwaltung und Qualitätssicherung kalenderjährlich dargestellt. Die zentrale Abgrenzung für die tabellarische Darstellung ist, wie oben erläutert, die Halbjahres- Kohorte, der alle diejenigen Patienten zugeordnet werden, die sich im selben Kalenderhalbjahr in ein DMP eingeschrieben haben. Ausschlaggebend dafür, welcher Kohorte der Patient zugeordnet wird, ist das Unterschriftsdatum des Arztes auf der Erstdokumentation. Wurde die Erstdokumentation beispielsweise mit Datum vom unterschrieben, wird der Patient der Kohorte zugeordnet. Wurde die Erstdokumentation am unterschrieben, wird der Patient der Kohorte zugerechnet. Bei allen weiteren Dokumentationen, die in den folgenden Halbjahren erstellt werden, spricht man von Folgedokumentationen. Erreicht eine Kohorte nicht die Mindestgröße von 10 Teilnehmern, werden für die entsprechenden Patienten keine Auswertungen vorgenommen. Die Mindestgröße von 10 Patienten bedeutet aber auch, dass Auswertungen für relativ geringe Fallzahlen möglich sind. Bei der Interpretation der Ergebnisse sind daher neben den ausgewiesenen Anteilswerten immer auch die Absolutzahlen zu berücksichtigen. Bei der Interpretation der Auswertung nach Halbjahren ist zu beachten, dass die Kriterien des BVA eine fallbezogene Auswertung vorsehen und keine patientenbezogene: Entsprechend den BVA-Kriterien wird bei wiederholter Einschreibung ein neuer Fall gebildet und damit der Versicherte einer neuen Kohorte zugeordnet. Ab dem zweiten Halbjahr ist bei den Auswertungen zu berücksichtigen, dass im Zeitverlauf Patienten aus dem Programm ausscheiden können. Gründe für das Ausscheiden sind z.b. eine freiwillige Beendigung oder eine unregelmäßige Teilnahme am Programm, die bei Ausbleiben von zwei aufeinanderfolgenden Dokumentationen zu einem Ausschluss führen. Im Folgenden werden daher diejenigen Patienten, die zu Beginn des Berichtshalbjahres noch Programmteilnehmer sind als Restkohorte bezeichnet. Starten beispielsweise im Patienten in das Programm und scheiden von ihnen noch im selben Halbjahr 500 wieder aus, umfasst die Restkohorte des folgenden Halbjahres Patienten. Für die Auswertung der medizinische Daten fällt die Fallbasis jedoch zumeist kleiner aus als die Anzahl der Mitglieder der Restkohorte. Denn in den jeweiligen Berichtshalbjahren liegen in der Regel nicht für alle Patienten der Restkohorte auswertbare und plausible medizinische Angaben vor. Dies kann drei Ursachen haben: total missings : Der Dokumentationsbogen fehlt vollständig. item missings : Der Dokumentationsbogen weist bei den benötigten Parametern Lücken auf. unplausible Werte : Der Dokumentationsbogen enthält z.b. Werte außerhalb eines medizinisch plausiblen Wertebereichs (vgl. Tabelle ) oder Angaben, die nicht den Plausibilitätskriterien des BVA genügen. Zu beachten ist weiterhin, dass im Sommer 2010 in Abstimmung mit dem BVA erstmals Regelungen getroffen wurden, die festlegen welcher Wert beim Vorliegen mehrerer Erstdokumentationen pro Halbjahr zu verwenden ist (siehe Kapitel B.3). Außerdem ist zu berücksichtigen, dass in den vorliegenden KHK-Berichten erstmalig Daten aus edmp enthalten sind. Ab dem Halbjahr kann daher - je nach Auswertungsinhalt - die Vergleichbarkeit der Auswertungsinhalte eingeschränkt sein. Zum einen werden seit edmp einige Parameter auf geänderte Art und Weise erfasst. Zum anderen besteht - je nach Praxissoftware - seit edmp die Möglichkeit, auf ergänzende Patienteninformationen zuzugreifen, so dass ggf. ein bisher möglicherweise unterrepräsentierter Parameter korrigiert dargestellt wird. 16

17 Tabelle Plausible Wertebereiche Parameter definierter medizinischer Bereich * Größe (m) 1,20 bis 2,50 Gewicht (kg) 40 bis 300 RR systolisch (mmhg) 50 bis 300 RR diastolisch (mmhg) 10 bis 200 * Basis: Expertenmeinungen nach Kenntnisstand August Wertebereiche sind vom BVA als Evaluationsgrundlage abgenommen und werden aufgrund der jeweils aktuellen Evaluationsergebnisse regelmäßig aktualisiert. Anzahl und Anteil der nicht auswertbaren Patienten, bei denen mindestens eines dieser o.g. Kriterien zutrifft, werden in den tabellarischen Darstellungen nicht ausgewiesen. Diese Angaben können aber durch einfache Arithmetik aus den Angaben zur Gesamtpatientenzahl und der Anzahl der Patienten, die auswertbar sind, ermittelt werden. Als auswertbar gelten diejenigen Patienten, die der Restkohorte angehören und für die auswertbare medizinische Daten vorliegen. Sie bilden in der Regel die Fallbasis für die Berechnung von Anteilswerten, Konfidenzintervallen und Mittelwerten. 2 Damit sind bereits die statistischen Kennzahlen angesprochen, die in diesem Bericht auszuweisen sind: Neben den Absolutzahlen sind zumeist die Anteilswerte zu berechnen. Als Mittelwerte sind in der Regel das arithmetische Mittel und der Median darzustellen. Bei einigen Auswertungen ist zudem die mittlere personenbezogene Differenz der dokumentierten medizinischen Werte zwischen Folge- und Erstdokumentation zu berechnen. Ergänzend zum arithmetischen Mittel und den Anteilswerten ist in der Regel das zugehörige 95%-Konfidenzintervall anzugeben. Generell ist per Definition das Ausweisen von Konfidenzintervallen nur sinnvoll, wenn es sich um Stichproben aus einer Grundgesamtheit handelt. Die Auswertungskriterien des BVA sehen jedoch vor, das 95%- Konfidenzintervall auch bei Auswertungen für die Gesamtheit der (Rest-) Kohortenmitglieder bzw. auswertbaren Patienten zu berechnen. Aus Platzgründen werden in der tabellarischen Darstellung die Namen der statistischen Kennzahlen unter Rückgriff auf die englischsprachigen Bezeichnungen abgekürzt. Das arithmetische Mittel wird als Mean bezeichnet; das 95%-Konfidenzintervall wird mit (Confidence Interval) abgekürzt; die Standardabweichung mit SD (Standard Deviation). 2 Aufgrund neuer Vorschriften zur Vorgehensweise beim Vorliegen mehrerer Dokumentationen kann sich bei gegebenen Fallzahlen im Vergleich zu den vorangegangen Berichten der Anteil der auswertbaren Patienten verändern. In der Regel ist mit einer Verringerung zu rechnen. Dies kann Auswirkungen auf die ausgewiesenen Anteils- und Mittelwerte haben sowie auf die Zuordnung zu den Kollektiven. 17

18 0.2. Beispiel für eine tabellarische Darstellung In den folgenden Absätzen wird am Beispiel der Patienten mit Herzinsuffizienz im aktuellen Halbjahr und ihre Medikation eine Tabelle exemplarisch beschrieben (siehe Tabelle 0.2.1). Damit für das Verständnis einzelner Tabellen im Auswertungsteil kein Rückblättern zu diesem erklärenden Text nötig ist, ist in diesem Bericht jede Tabelle mit einem entsprechenden Erläuterungstext und Lesebeispiel versehen. Bei strukturgleichen Tabellen führt dies zu Doppelungen in den jeweiligen Erläuterungstexten. Leser dieses Berichts, die alle Tabellen der Reihe nach durchgehen, können daher einen großen Teil der Erläuterungstexte überspringen. In der ersten Tabellenspalte ist jeweils angegeben, in welches Halbjahr der Eintrittszeitpunkt () der betrachteten Patienten in das DMP fiel, bzw. auf welche Kohorte sich die ausgewiesenen Werte beziehen. Beispielhaft ist in Tabelle die erste Kohorte dargestellt. Für jede Kohorte beginnt die eigentliche Tabelle der Patienten mit Herzinsuffizienz im aktuellen Halbjahr und ihre Medikation mit der zweiten Spalte. Für jede Kohorte werden dort zunächst Angaben zu den Patienten gemacht. Zuerst wird unter auswertbar die Patientenzahl der Restkohorte angegeben, d.h. derjenigen Patienten, die im Berichtshalbjahr noch als Programmteilnehmer definiert werden und für die auswertbare und plausible medizinische Angaben vorlagen. In der Kohorte waren im 120 Patienten mit Herzinsuffizienz in das Programm eingeschrieben. 120 Patienten mit Herzinsuffizienz konnten in die Auswertung einbezogen werden. Diese Personen erhielten in 10,00 Prozent der Fälle weder eine Medikation mit ACE-Hemmern noch mit Beta-Blockern. Zu Beginn des letzten Berichtshalbjahres waren in dieser Kohorte noch 110Patienten mit Herzinsuffizienz eingeschrieben. 11,76 Prozent dieser Patienten erhielten weder eine Medikation mit ACE-Hemmern noch mit Betablockern. Tabelle Muster für eine tabellarische Darstellung am Beispiel der Tabelle: Patienten mit bestehender oder im Halbjahr neu auftretender Herzinsuffizienz und ihre Medikation Kohorte Patienten mit bestehender oder im Halbjahr neu auftretender Herzinsuffizienz und ihre Medikation 2. Halbjahr 3. Halbjahr 4. Halbjahr 5. Halbjahr 6. Halbjahr 7. Halbjahr 8. Halbjahr 9. Halbjahr Pat. mit Herzinsuffizienz insgesamt Anzahl auswertbar Anzahl Anzahl Anteil in % 33,33 36,64 35,17 36,96 32,79 32,23 27,12 30,56 29,41 ohne ACE-Hemmer weder ACE-Hemmer noch Beta-Blocker [24,86; 41,80] [28,36; 44,92] [27,37; 42,97] [28,87; 45,04] [24,42; 41,15] [23,87; 40,59] [19,06; 35,17] [21,83; 39,28] [20,53; 38,30] Anzahl Anteil in % 10,00 11,45 11,72 13,77 10,66 10,74 11,02 12,04 11,76 [4,61; 15,39] [5,98; 16,92] Patienten insgesamt Anzahl [6,47; 16,98] [8,00; 19,54] [5,16; 16,15] [5,20; 16,28] [5,34; 16,69] [5,87; 18,20] [5,48; 18,05] 18

19 Berichtsteil I: Evaluation der medizinischen Inhalte Auswertungskapitel 1: Patientenzahlen und -merkmale In den folgenden Tabellen ist die Entwicklung der Patientenzahlen ab dem Programmeintritt und in den darauffolgenden jeweiligen Berichtshalbjahren dargestellt. Alle Patienten eines es bilden dabei eine Kohorte. Differenziert wird in den Tabellen nach den folgenden Kriterien: Geschlechtsverteilung Gründe für Ausscheiden aus dem Programm Alter und Altersverteilung Vorliegen einer medizinischen Dokumentation In Tabelle 1.1 ist die Entwicklung der Teilnehmerzahlen im Programm differenziert nach Kohorten und Geschlecht ausgewiesen. Es wird dargestellt, wie viele Patienten jeweils im und zu Beginn der folgenden Berichtshalbjahre (noch) Programmteilnehmer waren. Beispielsweise sind in der Kohorte insgesamt 318 Teilnehmer in das Programm gestartet. Darunter waren 186 Männer und 132 Frauen. Zu Beginn des letzten Berichtshalbjahres waren in dieser Kohorte noch 175 Teilnehmer im Programm, 104 Männer und 71 Frauen. Diese Teilnehmer bilden die entsprechende Restkohorte des letzten Berichtshalbjahres. Tabelle Patientenzahlen und Geschlechtsverteilung Patientenzahlen und Geschlechtsverteilung 2. Halbjahr 3. Halbjahr 4. Halbjahr 5. Halbjahr 6. Halbjahr 7. Halbjahr 8. Halbjahr 9. Halbjahr Patienten insgesamt Anzahl männlich Anzahl Anteil in % 58,5 59,5 59,5 58,8 59,1 58,6 58,3 58,6 59,4 weiblich Anzahl Anteil in % 41,5 40,5 40,5 41,2 40,9 41,4 41,7 41,4 40,6 Patienten insgesamt Anzahl männlich Anzahl Anteil in % 58,1 58,9 59,2 59,5 58,5 58,6 57,9 56,8 weiblich Anzahl Anteil in % 41,9 41,1 40,8 40,5 41,5 41,4 42,1 43,2 Patienten insgesamt Anzahl männlich Anzahl Anteil in % 58,7 59,7 60,9 60,1 59,4 60,3 60,1 weiblich Anzahl Anteil in % 41,3 40,3 39,1 39,9 40,6 39,7 39,9 Patienten insgesamt Anzahl männlich Anzahl Anteil in % 53,0 53,8 53,2 53,5 53,9 53,1 weiblich Anzahl Anteil in % 47,0 46,2 46,8 46,5 46,1 46,9 19

20 Patientenzahlen und Geschlechtsverteilung 2. Halbjahr 3. Halbjahr 4. Halbjahr 5. Halbjahr 6. Halbjahr 7. Halbjahr 8. Halbjahr 9. Halbjahr Patienten insgesamt Anzahl männlich Anzahl Anteil in % 59,3 58,8 58,8 60,8 59,6 weiblich Anzahl Anteil in % 40,7 41,2 41,2 39,2 40,4 Patienten insgesamt Anzahl männlich Anzahl Anteil in % 56,5 56,8 57,9 58,7 weiblich Anzahl Anteil in % 43,5 43,2 42,1 41,3 Patienten insgesamt Anzahl männlich Anzahl Anteil in % 58,5 59,4 60,7 weiblich Anzahl Anteil in % 41,5 40,6 39,3 Patienten insgesamt Anzahl männlich Anzahl Anteil in % 56,5 58,6 weiblich Anzahl Anteil in % 43,5 41,4 Patienten insgesamt Anzahl 150 männlich Anzahl 95 Anteil in % 63,3 weiblich Anzahl 55 Anteil in % 36,7 20