Motivationsarbeit und therapeutische Grundhaltungen

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1 Originalarbeit S. 5-9 Wiener Zeitschrift für Suchtforschung Jg Nr. 2 Motivationsarbeit und therapeutische Grundhaltungen S. FESELMAYER & W. BEIGLBÖCK Anton-Proksch-Institut, Stiftung Genesungsheim Kalksburg Zusammenfassung: Die Motivation Suchtkranker eine Behandlung zu beginnen wird oft als eine der schwierigste Teil in der Behandlung von Suchterkrankungen erlebt. Ausgehend von der Überlegung warum Suchtkranke zu den ungeliebten Patienten in der freien Praxis gehören, werden anhand des Transtheoretischen Modells von Prochaska et al. (1986) und der Dissoziationstheorie (Festinger 1957) sinnvolle Maßnahmen der Motivationsarbeit mit Alkoholkranken vorgestellt: 1. Einleitung Alkoholiker sind unzuverlässig Wenn zuviel Junkies in Deiner Praxis auftauchen kommen keine anderen Patienten mehr Termine kannst Du Dir mit Alkoholikern ohnehin keine ausmachen Man kann machen was man will, früher oder später werden sie ohnehin alle rückfällig Mir tut ja nur seine Frau leid, wenn er nicht zum Saufen aufhört Solche Sätze haben sich Therapeuten wohl alle schon einmal gedacht und in vertrauten Runden vielleicht auch ausgesprochen. Jedenfalls werden in der freien Praxis Suchtkranke oft als besonders schwierige Patienten erlebt. Dies führt dazu, daß dieses Klientel im nicht stationären Rahmen gelegentlich als unbehandelbar gilt. Andererseits gibt es auch Hinweise darauf, daß auch nur minimale Interventionen, wenn sie bestimmte Voraussetzungen erfüllen erfolgreich sind. So konnte in einer multicenter- Studie der WHO gezeigt werden, daß selbst kurzfristige Interventionen in einem Zeitrahmen von 10 bis 20 Minuten signifikante Veränderungen des Alkoholkonsums bewirken konnten (Babor et al. 1991). Im folgenden Beitrag wollen wir uns daher bemühen diesem Unbehagen bei der Behandlung Suchtkranker nachzugehen und verschiedene Möglichkeiten dem Entgegenzuwirken aufzeigen. Zuerst wollen wir statistische Daten, welche die obigen Aussagen belegen sollen vorstellen. Anschließend werden wir kurz auf die Ursachen dieser therapeutischen Zurückhaltung gegenüber Suchtkranken eingehen. In weiterer Folge sollen neuere Modelle der Veränderung menschlichen Verhaltens bei Suchterkrankungen vorgestellt werden, um anschließend praktische Anwendungen für das therapeutische Gespräch mit Suchtkranken abzuleiten. 2. Erhebung der Zuweisungsdiagnose Sucht Die in Österreich tätigen Kassenpsychologen wurden mittels eines Rundschreibens ersucht die Anzahl der Zuweisungen mit der Fragestellung Abhängigkeitserkrankung im Laufe des letzten Jahres anzugeben. Gefragt wurde nach den Zuweisungen mit dieser ausdrücklichen Fragestellung bzw. der Prozentsatz der Patienten, bei welchen eine Suchterkrankung im Laufe der klinischpsychologischen Untersuchung tatsächlich diagnostiziert wurde. Dabei ist zu beachten, daß die Zuweiser nicht nur Fachärzte für Psychiatrie und Neurologie sind, sondern auch Internisten und Kinderfachärzte Tab.1: Zuweisungsdiagnose tatsächliche Diagnose Alkoholabhängigkeit 1% 5% Medikamentenabhängigkeit 0% 10% Drogenabhängigkeit 0% 1% Rücklaufquote: 50% Obwohl diese Umfrage sicher einige methodische Mängel aufweist, fällt der verhältnismäßig große Unterschied zwischen Zuweisungsdiagnose und Verdachtsdiagnose auf. Da nicht anzunehmen ist, daß Suchterkrankungen nicht als solche erkannt werden, kann wohl nur davon ausgegangen werden, daß seitens der zuweisenden Ärzte eben ein gewisses Unbehagen besteht diese Diagnose anzusprechen. Andererseits erfolgte die Zuweisung offensichtlich wegen einer anderen bestehenden psychischen Störung, die als behandlungswürdig erachtet wurde. Hierin ist nach unserer Erfahrung einer der Gründe zu suchen, warum die Behandlung Suchtkranker für den Praktiker oft recht frustran verläuft. 3. Ursachen für die therapeutische Zurückhaltung Bei einem Großteil aber bei Weitem nicht bei allen Suchtkranken, v.a. Alkoholkranken lassen sich zwei Störungsbildern identifizieren. Neben einer eventuellen Grundstörung, wegen der die Zuweisung erfolgte, besteht eben eine Suchterkrankung, die als eigenes Krankheitsbild beachtet werden muß. Die alleinige Behandlung der Grundstörung, z.b. depressive Zustandsbilder, Angststörungen etc.., bleibt allerdings genauso erfolglos, wie die alleinige Behandlung der Suchterkrankung. Wobei durch die Wechselwirkung von Grundstörung und Abhängigkeit, diese nur schwer voneinander zu trennen sind. Leider beobachten wir immer wieder, daß v.a. versucht wird die Grundstörung höchst kompetent zu behandeln, die Suchterkrankung jedoch lange Zeit nicht ausreichend beachtet wird bzw. nur beiläufig erwähnt wird. Wenn Sie dieses Medikament nehmen, sollten Sie allerdings weniger Alkohol trinken. Eine weitere Ursache für ein mögliches Scheitern der Behandlung Suchtkranker sind die besonderen Kommunikationsstrukturen, die in der Arbeit mit Abhängigen zu beachten sind. Suchtkranke verführen ihre Umgebung oft 5

2 zu einem sogenannten co-abhängigen Verhalten, vor dem auch wir als langjährig tätige Suchttherapeuten nicht gefeit sind. Darunter versteht man, daß aufgrund mangelhafter Abgrenzung, allerdings mit bester Absicht dazu beigetragen wird, daß der Suchtkranke sein Verhalten nicht verändern muß. Co-abhängiges Verhalten kann bei allen Personen auftreten, die mit Suchtkranken leben, arbeiten oder sie betreuen. Charakterisiert ist dieses Verhalten einerseits durch ein überfürsorgliches Verhalten und die Illusion von Kontrolle andererseits. Üblicherweise werden empathische, fürsorgliche Verhaltensweisen, wie sie vielen anderen psychischen Erkrankungen gegenüber angebracht sind, auch bei Suchtkranken angewendet: Stundenlanges Besprechen der persönlichen Schwierigkeiten, Aus dem Weg räumen sozialer finanzieller Probleme, die der Patient angeblich nicht mehr von sich selbst aus regeln kann, ständiges Ausstellen ärztlicher Atteste mit ausschließlicher Nennung der Grundstörung für den Arbeitgeber u.ä. führen dazu, daß der Suchtkranke noch jemanden gefunden hat, der ihm bei der Lösung seiner suchtbedingten Probleme hilft. Dadurch sieht er aber keinerlei Veranlassung etwas zu verändern, da ein Suchtkranker kaum unter seiner Erkrankung selbst, sondern bestenfalls unter den Folgen seiner Erkrankung leidet seien sie nun im gesundheitlichen, psychischen oder sozialen Bereich gelegen. Da also dieses überfürsorgliche Verhalten, das ein Suchtkranker sehr gut steuern kann, nichts an der Suchterkrankung ändert, werden nun andere Seiten aufgezogen massive Überwachung ist angesagt. Ein ständiges in die Praxis bestellen, eine Einstellung auf Antabus oder Colme wird versucht, ist allerdings in diesem Stadium auch nicht erfolgreich. Ein Abbruch der Behandlung ist die Folge. So konnten Miller et al. (1993) zeigen, daß Patienten um so mehr trinken, je mehr sie der Therapeut mit ihrer Suchterkrankung konfrontiert. Konfrontation alleine ist zu wenig. Konfrontation ist nur dann eine effektive Interventionsstrategie, wenn sie in eine empathische Grundhaltung gegenüber den nicht von der Sucht betroffenen Anteilen der Persönlichkeit eingebettet ist. Die therapeutische Grundhaltung läßt sich also am besten mit der Formel: Ein JA zur Person Ein NEIN zur Sucht umschreiben. Ein weiteres wesentliches Kriterium für das Scheitern der Behandlung einer Suchterkrankung ist der Umstand, daß mit einer Behandlung des Suchtproblems begonnen wird, bevor der Patient dazu ausreichend motiviert ist. Die neuere Literatur geht davon aus, daß jede Bemühung Suchterkrankungen effektiv zu behandeln sinnlos ist, solange die Motivationsfrage außer acht gelassen wird (Beck, 1997). Andererseits kann diese Motivation aber nicht dadurch hergestellt werden, daß der Patient mit z.b. seiner Alkoholabhängigkeit massiv konfrontiert wird Motivation Motivation ist ein Zustand der Bereitschaft und Entschlossenheit etwas zu verändern (Miller et. al. 1991). Um diese Bereitschaft zu erreichen bedarf es eines Zustandes der in der Kognitionspsychologie als kognitive Dissonanz bezeichnet wird (Festinger 1957). Diese Theorie geht davon aus, daß eine Veränderung des Verhaltens nur dann möglich ist, wenn meine Gedanken und Meinungen zu einem bestimmten Thema widersprüchlich sind. Die Tendenz jedes Menschen ist es nun diese Widersprüchlichkeiten gar nicht erst aufkommen zu lassen. D.h., daß alle Argumente für das Rauchen das selbe Gewicht haben wie jene gegen das Rauchen. Erst wenn ich Meinungen zu akzeptieren habe, die ich nicht mehr in dieses einheitliche Bild integrieren kann, oder neue Informationen zu akzeptieren habe, bin ich gezwungen über eine Veränderung nachzudenken: Ich habe zunehmende Atemnot beim Stiegen steigen. Nachdem ich 14 Tage weg war, haben meine Kinder keine Bronchitis mehr. Sind zusätzliche Erfahrungen, die das ganze zugunsten einer Veränderung aus dem Gleichgewicht bringen. Die Kunst der richtigen Konfrontation besteht nun darin diesen Vorgang als ersten Schritt des Veränderungsprozesses in Gang zu bringen. Viele Patienten landen in einer stationären Suchtbehandlung bevor überhaupt so etwas wie kognitive Dissonanz entstanden sein kann. Eine vorschnelle Überweisung und eine sicherlich auch manchmal erfolgreiche Überrumpelungstaktik ist langfristig nicht zielführend und führt nur zu kurzfristigen Veränderungen. Dies sind meist jene Patienten, die kaum nüchtern geworden bereits wieder die Station verlassen. Die Frustration auf beiden Seiten wird perpetuiert. Wie aber sieht nun eine erfolgreiche Motivationsarbeit aus. 5. Motivationsarbeit Prochaska et al. (1986) beschreiben ein einfaches Modell zur Motivation zur Veränderung von Suchtverhalten. Der Veränderungsprozess wird dabei in fünf Phasen eingeteilt: 1) Präkontemplation, 2) Kontemplation, 3) Entscheidungsfindung - Vorbereitung auf die Veränderung des Verhaltens 4) die aktive Phase - Veränderung 5) die Aufrechterhaltung der Veränderung 6) Rückfall Im folgenden soll ein exemplarisches Vorgehen in der Behandlung eines Alkoholkranken anhand dieses Modells von Prochaska und DiClemente (1986) unter zusätzlicher Verwendung den Überlegungen von Miller und Rollnick (1991), Mason et al. (1993) und eigenen Modifikationen, die sich aus unserer langjährigen Arbeit mit Suchtkranken ergeben haben, vorgestellt werden.

3 5.1. Die präkontemplative Phase In der präkontemplativen Phase zeigen die Patienten die geringste Einsicht in die bestehenden Probleme. Personen, die sich in dieser Phase befinden sind sich nicht oder nicht ausreichend bewußt, daß sie ein Problem mit Alkohol haben, während ihr soziales Umfeld einschließlich des behandelnden Arztes, dies schon längst erkannt haben. Es handelt sich entweder um Patienten, die sich tatsächlich z.b. aus mangelnder Information noch niemals mit einer möglichen Suchterkrankung auseinandergesetzt haben, oder die aufgrund eines äußeren Zwanges zur Behandlung erscheinen. Typische Aussagen in dieser Phase sind: Was mich betrifft sehe ich überhaupt keine Veranlassung mich zu verändern Machen Sie nicht so einen Druck! Meine Frau übertreibt schon wieder maßlos Eine Möglichkeit in dieser Phase aktiv zu werden besteht nun darin z.b. vorsichtig zu erheben, welche Informationen der Patient überhaupt zu diesem Themenbereich hat. Den Patienten fehlen oft nur für uns banale Basisinformationen, z.b. was ein gefährlicher Umgang mit Alkohol ist, oder ab welchen Mengen eine Gesundheitsschädigung eintreten kann. Eine weitere Strategie besteht darin ebenfalls vorsichtig mögliche Fakten zu sammeln, die kognitive Dissonanz erzeugen können z.b. Risikofaktoren erheben, Blutbefunde machen lassen etc.. Bevor jedoch tatsächlich an der Erzeugung kognitiver Dissonanz gearbeitet wird, sollte auch überprüft werden, wie ausgeprägt das Gesundheitsbewußtsein des Patienten überhaupt ist, wobei gleichzeitig auch Informationen über gesundheitsförderliches Verhalten gegeben werden können, z.b. auch mit Broschüren, Informationsschriften etc die kontemplative Phase In der kontemplative Phase hat sich zwar bereits ein gewisses Problembewußtsein entwickelt und die Person beginnt eine eventuelle Veränderung in Erwägung zu ziehen, sieht aber noch keine Veranlassung konkrete Schritte zu unternehmen. Erkennbar ist ein Übergang in diese Phase daran, daß der Patient bereit ist mit dem Arzt über dieses Thema zu sprechen, bzw. auch anerkennt, daß er möglicherweise ein gewisses Problem mit dem Trinken haben könnte. Mein gegenwärtiger Alkoholkonsum ist schlecht für mich Ich bin besser dran wenn ich mich ändere Erst jetzt erscheint es angebracht eine Alkoholanamnese zu erheben, ev. auch mit Fragebögen (CAGE; AUDIT, etc..) Um allerdings nicht in dieser Phase steckenzubleiben empfehlen sich folgenden Interventionsstrategien: Die Risiken eines Beibehaltens des Alkoholkonsums besprechen Bereits bestehende Folgeerscheinungen besprechen Gemeinsam mit dem Patienten erarbeiten was für, aber unbedingt auch was gegen eine Änderung spricht. Den Patienten ein Tagebuch führen lassen, um seinen Alkoholkonsum zu dokumentieren Geben Sie dem Patienten das Gefühl, daß er gute Chancen hat sich zu verändern. (Selbstwirksamkeitsgefühl steigern) 5.3. Entscheidungsfindung Vorbereiten auf die Veränderung Erst jetzt ist eine Entscheidung auf seiten des Patienten möglich. Wenn nun die Entscheidung getroffen ist, den Alkoholkonsum zu verändern ist es nunmehr wichtig mehrere Behandlungsalternativen anzubieten. Auch wenn wir nicht überzeugt sind, daß ein ambulanter Entzug erfolgreich sein wird, wäre es kontraproduktiv, diesen nicht zu versuchen wenn der Patient es wünscht. Nur durch das Aufzeigen mehrerer Alternativen bleibt die Entscheidungsfreiheit des Patienten gewahrt und dem vielfach befürchteten Widerstand des Alkoholikers kann entgegen gewirkt werden die aktive Phase Veränderung In dieser Phase ist der Patient bereit einem Behandlungsplan zuzustimmen. Um die Motivation während einer Behandlung aufrecht zu erhalten sind folgende Punkte bei der Erstellung eines Behandlungsplanes zu beachten: 1) Die Zielvorgaben müssen gemeinsam erarbeitet werden 2) Die Ziele müssen klar definiert sein (Abstinenz oder Reduktion bei Mißbrauch) 3) Die Ziele müssen realistisch und erreichbar sein 4) Der Patient benötigt klare Handlungsanweisungen, wie er vorgehen muß um seine Ziele zu erreichen (d.h. wer ist mein Ansprechpartner in der stationären Einrichtung, Wie sieht der Terminplan für den Entzug aus, an welchen Tagen muß ich kommen, was heißt weniger trinken etc...) 5) Die Verantwortlichkeit für die Erreichung der Ziele liegt beim Patienten und nicht beim Arzt, der Familie oder sonst einer Institution Betonen der Eigenverantwortlichkeit! 6) Geben sie dem Patienten ständiges Feedback über seinen physischen und psychischen Gesundheitszustand (Blutbild, Allgemeinzustand, Leberfunktion, kognitive Leistungen, etc..) 5.5. Die Aufrechterhaltung der Veränderung In dieser Phase wünscht der Patient eine fortlaufende Unterstützung in seinen Veränderungsbemühungen: Gemeint ist damit der Umstand, daß die Aufrechterhaltung der Abstinenz bei Suchterkrankungen nur mit einer längerdauernden Begleitung des Patienten möglich ist. 7

4 8 Ich bin hier, weil ich Angst vor einem Rückfall habe! Hierbei geht es darum in zuerst kürzeren, dann längeren Abständen zu überprüfen, ob: 1) die Ziele noch immer die gleichen sind, wie zu Beginn der Behandlung 2) ein Rückfall in eine frühere Phase im Sinne dieses Modells erfolgt ist 3) ob ständige positive Verstärker für das Erreichen der Ziele vorhanden sind (seitens der Umwelt und des Therapeuten) 4) Rückfälle drohen und wie diese verhindert werden können wobei es manchmal hilfreich ist, risikoreiche Situationen herauszuarbeiten und den Umgang damit zu üben Rückfall Der Rückfall gilt in diesem Modell nicht als Betriebsunfall, sondern als zu erwartender Bestandteil dieses Drehtürmodells. Im Regelfall muß bei einem Rückfall der Motivationsprozeß von neuem durchlaufen werden. Dies gilt es auch dem Patienten zu vermitteln, da Rückfälle oft mit Schuld und Scham besetzt sind und die Behandlung ausgesetzt wird. Eine Intervention in dieser Phase muß vor allem darauf ausgelegt die Angst und Panik des Patienten zu unterbinden. Ebenso sollten Schuldzuweisungen, die auch oft der Patient und seine Angehörigen vornehmen, vermieden werden. Vielmehr muß überprüft werden, in welcher Phase sich der Patient befindet und ein neuer Motivationsprozeß muß eingeleitet werden Eigenmotivation Bisher wurden Vorgangsweisen vorgestellt, wie der Behandler Motivation fördern kann. Die Psychologie hat sich allerdings auch damit beschäftigt, welche Techniken die Patienten selbst anwenden um sich zu Veränderungen zu motivieren und Rückfälle zu verhindern (Prochaska et al. 1988). Die wichtigsten sollen kurz hier dargestellt werden, da sie auch vom Behandler zur Unterstützung des Patienten eingesetzt werden können. Eine direkte Zuordnung der eingesetzten Strategien zu einer bestimmten Phase scheint nicht möglich zu sein, daß diese Techniken jedoch für eine Veränderung förderlich sind, gilt als bewiesen (Sutton 1996, Hodgins 1997) 1) Bewußtseinsbildung durch zusätzliche Information Ich kann mich daran erinnern, daß ich viel zu diesem Thema gelesen habe 2) Entscheidungsfreiheit haben Es ist meine Entscheidung, ob ich trinke oder nicht 3) emotionale Betroffenheit auslösen Daß sich meine Lebenserwartung durch das Trinken um 23 Jahre verkürzt, hat mich ganz schön getroffen 4) soziale Unterstützung suchen Ich habe auch dann noch Freunde (soziale Unterstützung), auch wenn ich zum Trinken aufhöre 5) Stimuluskontrolle ausüben Ich gehe Situationen aus dem Weg, die Auslöser für mein Trinken waren. 6) Gegenkonditionierung Alternativen für das Suchtverhalten suchen Sport hilft mir auch ganz gut gegen meine innere Anspannung 7) Selbstreflektion und Selbstevalution des Suchtverhaltens Ich ärgere mich darüber, daß ich mein Trinken nicht in den Griff bekommen kann 8) Positive Verstärker suchen für mein verändertes Verhalten Ich erlebe sehr viel Unterstützung in meiner Umgebung für mein Nicht-Trinken 6. Zusammenfassung Wie immer wenn Modelle menschlichen Verhaltens entwikkelt werden, handelt es sich bei dieser Darstellung um eine idealtypische Präsentation. Wie man mittlerweile aus mehreren Forschungsarbeiten weiß (Edwards, 1996) werden diese Phasen nicht immer in genau dieser Reihenfolge durchlaufen. Auch kommt es vor, daß Patienten in bestimmten Phasen oft jahrelang verweilen und dadurch die Geduld des Behandlers massiv beanspruchen. In diesem Zusammenhang scheint es besser von einem sogenannten Drehtürmodell auszugehen. In diesem Modell drehen sich manche Patienten immer wieder um einen bestimmten Punkt, ehe sich bereit sind in die nächste Phase zu gehen (vgl. Beck, 1997). Ein erfolgreiches Vorgehen ist nur möglich, wenn der Behandler immer wieder überprüft in welcher Phase sich der Patient befindet und sich auf das Tempo des Patienten einstellt. Ein zu frühes intervenieren so notwendig es uns auch aus medizinischer oder psychologischer Sicht scheint - bringt aber nur Frustrationen auf beiden Seiten. Weiter wichtige Aspekte die der Verhinderung frustraner Erlebnisse dienen können haben wir versucht Ihnen in diesem Beitrag darzulegen: Empathie und Konfrontation Beachten der Grundstörung Herstellen kognitiver Dissonanz Sich nicht zur Co-Abhängigkeit verführen lassen Abstract: The enhancement of motivational processes with addicts is often described as the most difficult part in the treatment of alcoholics. Based on the Transtheoretical Model (Prochaska et al. 1986) and the Dissociation Theory (Festinger 1957) useful methods to enhance motivational processes are described and discussed.

5 LITERATUR: BABOR, T. & GRANT, M. (1991) Project on Identification and Management of Alcohol-Related Problems,WHO, Genf BECK, A. T. et. al. (1997) Kognitive Therapie der Sucht. PVU, Weinheim EDWARDS, G. & DARE, Ch. (1996) Psychotherapy, Psychological Treatments and the Addictions. Cambridge University Press, Cambridge FESTINGER, L. (1957) A theory of cognitive dissonance. Row, Peterson, Evenston. GOSSOP, M. (1996) Cognitive and Behavioural Treatments for Substance Misuse. In: EDWARDS, G. &DARE, Ch. (1996) Psychotherapy, Psychological Treatments and the Addictions. Cambridge University Press, Cambridge HODGINS, D.C. et al. (1997) Getting Back on the Wagon: Reasons and Strategies for Terminating Alcoholic Relapses. Psychology of Addictive Behaviors, 11, 3, MASON, P. et al. (1993) How People Change. Health Education Authority of Great Britain MILLER, W. R. et al. (1991) Motivational Interviewing Preparing People to Change Addictive Behavior. Guilford Press, New York MILLER, W. R. et al. (1993) Enhancing motivation for change in problem drinking. A controlled comparison of Two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, PROCHASKA, J.O. & DiCLEMENTE, C.C. (1986) Toward a comprehensive model of change. In: MILLER, W. R. et al. Treating addictive behaviors: Processes of change, Plenum Press, New York PROCHASKA, J.O. et. al (1988) Measuring processes of change: application to the cessation of smoking. J.of Cons. and Clin. Psychology, 56, SUTTON, S. (1996) Can stages of change provide guidance in the treatment of addictions. In: EDWARDS, G. &DARE, Ch. (1996) Psychotherapy, Psychological Treatments and the Addictions. Cambridge University Press, Cambridge Korrespondenzadresse: Dr. Senta Feselmayer, Dr. Wolfgang Beiglböck Anton-Proksch-Institut Mackgasse 7-11 A-1237 Wien feselmay@api.or.at beiglbck@api.or.at 9