2. Hintergrund IMAGE. Prävention verantwortliche Personen auf. wissenschaftlichen Ergebnisses verstärken. eines Präventionsprogramms ermöglichen,

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1 302 Diabetes Trotz entsprechender Empfehlungen wird die Qualitätsthematik oder Indikatoren häustellt die europäischen Qualitätsindikatoren für Diabetes-Primär-Präventionsprogramme vor. Dieser Bericht fokussiert auf die Primärprävention und richtet sich an für Diabetes- Prävention verantwortliche Personen auf verschiedenen Ebenen des Gesundheitssystems. Die Qualitätsindikatoren werden getrennt für Populations- und Hochrisiko- Präventionsstrategien dargestellt. Die Indikatoren sind überdies in zwei Kategorien unterteilt: Qualitätsindikatoren und Indikatoren zur Evaluation des wissenschaftlichen Ergebnisses. Die ersteren bilden das Mindestniveau der für alle Diabetes-Präventionsprogramme erforderten Qualitätssicherung. Die Indikatoren zur Evaluation des wissenschaftlichen Ergebnisses verstärken diesen Prozess, indem sie die Evaluation eines Präventionsprogramms ermöglichen, die den wissenschaftlichen Standards entspricht. Referenzen zu den Messstandards für Indikatoren zur Evaluation des wissenschaftlichen Ergebnisses werden zur Verfügung gestellt. 2. Hintergrund 2.1 Qualität im Gesundheitswesen Qualität im Gesundheitswesen kann deiniert werden als das Ausmaß, in welchem die Gesundheitsleistungen für Einzelne und die Bevölkerung die Wahrscheinlichkeit für einen erwünschten Gesundheitszustand erhöhen und mit dem aktuellen Fachwissen übereinstimmen (11). Allerdings ist die Deinition von Qualität im Gesundheitswesen eine komplexe Angelegenheit. Über Jahrzehnte hinweg ist es der Fachwelt nicht gelungen, eine allgemein anwendbare Deinition zu formulieren (12). Donabedian, ein führender Experte im Bereich Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, stellte fest, dass mehrere Formulierungen möglich und legitim sind (13). Somit gibt es verschiedene Blickwinkel auf Qualität und verschiedene Ansätze, sie zu messen und zu verbessern (12). Qualität im Gesundheitswesen kann in verschiedene Dimensionen unterteilt werden, je nachdem, welcher Aspekt der Gesundheitsversorgung bewertet wird (14). Evidenzbasierte klinische Leitlinien werden aus der Praxis der evidenzbasierten Medizin auf Organisations- oder Institutionsebene abgeleitet. Jedoch garantiert die Existenz klinischer Leitlinien nicht die Qualität der Versorgung. Trotz einer allgemeinen Verfügbarkeit von Leitlinien und einfachen Screening-Verfahren wird ein erheblicher Teil der Diabetiker nicht angemessen versorgt (15). Tatsächlich konnte gezeigt werden, dass klinische Leitlinien die klinische Praxis nur verbessern, wenn sie im Rahmen einer Evaluation eingeführt werden (16). Da die Zahl der veröffentlichten Leitlinien wächst, entstand der Bedarf für internationale Standards zur Verbesserung der Leitlinien-Entwicklung. Die Arbeitsgemeinschaft AGREE hat daher ein Bewertungsinstrument für die Leitlinien-Entwicklung veröffentlicht (17) Qualitätsindikatoren in der klinischen Versorgung

2 QM-Indikatoren 303 ig nicht in klinischen Leitlinien aufgenommen (18). Selbst in den angesehensten internationalen Diabetes-Leitlinien fehlen im Allgemeinen die Qualitätsindikatoren (19-22). Allerdings hat das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (23) Instrumente zur Implementierung veröffentlicht, die Prüfungskriterien und Standards für Leitlinien enthalten, um die organisatorische Umsetzung an den NICE Empfehlungen zu messen (24). Auf europäischer Ebene wurden mehrere Projekte mit dem Ziel durchgeführt, die Berichterstattung im Bezug auf Diabetes zu verbessern. Das European Core Indicators for Diabetes Mellitus (EUCID) Projekt ( ) entwickelte 27 Indikatoren und belegte die Machbarkeit der Datenerhebung in verschiedenen Ländern der Europäischen Union und zukünftigen Mitgliedsstaaten. Ziel dieses Projekts war es, die Planungen für einen guten Gesundheitszustand von Diabetikern und die Organisation der Diabetesversorgung in den verschiedenen Ländern voranzutreiben (25). Viele Arbeitsgruppen entwickelten Qualitätsindikatoren speziell für die klinische Diabetesversorgung. Das OECD Qualitätsindikatoren-Projekt veröffentlichte eine Liste von neun Qualitätsindikatoren für die Diabetesversorgung (26, 27). In den USA entwickelte und implementierte das Diabetes Quality Improvement Project (DQIP) einen weithin anerkannten und umfassenden nationalen Messkatalog für die Evaluation (28). Eine Arbeitsgruppe mit Teilnehmern aus 15 EU/EFTA Ländern erstellte einen Katalog von 31 Indikatoren für das Monitoring von Diabetes und seiner Komplikationen innerhalb der EU/EFTA Länder (29). In mehreren europäischen Ländern wurden Anstrengungen unternommen, Qualitätsindikatoren in der Diabetesversorgung zu implementieren. Im Bundesland Sachsen wurde im Rahmen des Sächsischen Diabetes management- Programms ein integriertes Qualitätsmanagementsystem entwickelt (30). Eine belgische Studie legte eine Liste von Qualitätsindikatoren für Typ-2-Diabetes, basierend auf der Evaluation von 125 Diabetes-Leitlinien aus 5 europäischen Ländern, vor (18). Eine Gruppe aus den Niederlanden erstellte einen Qualitätsindikatorenkatalog für die pharmakologische Behandlung von Typ-2-Diabetes (31). Im Bereich der Diabetes-Schulung wurden von der Internationalen Diabetes Föderation entsprechende Standards inklusive Qualitätsindikatoren veröffentlicht (32, 33). Kardiovaskuläre Erkrankungen In den wichtigsten europäischen kardiovaskulären klinischen Leitlinien sind keine Qualitätsstandards enthalten (34). In den USA werden Qualitätsindikatoren nicht in Leitlinien aufgenommen, jedoch haben die American Heart Association und das American College of Cardiology eine Initiative zur Entwicklung einer Leistungsbewertung von Gesundheitsleistungsanbietern ins Leben gerufen (35). Mit diesen Bestrebungen soll die Umsetzung klinischer Evidenzleitlinien befördert werden. Die Leistungsbewertung wird von praktischen Leitlinien abgeleitet Qualitätsindikatoren in der Gesundheitsförderung und Primärprävention Das Qualitätsindikatoren-Projekt der OECD erstellte 27 Indikatoren für die Bereiche Primärversorgung, Prävention und allgemeine Gesundheitsförderung (36). Ziel des Projekts ist es, Bewertungsmaße zur Leistungsevaluation der Primärversorgung zu entwickeln. QM-Indikatoren

3 304 Diabetes Obwohl von mehreren Organisationen in verschiedenen Ländern und Kontinenten Qualitätsindikatoren für die klinische Versorgung von Diabetes entwickelt wurden, sind Daten zum Qualitätsmanagement von Diabetes-Präventionsprogrammen rar. Derzeit mangelt es den Programmen häuig an Verfahren für eine systematische Verlaufskontrolle und Evaluation. Auf europäischer Ebene wurden noch keine einheitlichen Qualitätsindikatoren für Diabetes-Präventionsprogramme publiziert. Adipositas Zahlreiche nationale Organisationen und Arbeitsgruppen (37-39) haben Leitlinien für die Prävention und das Management von Adipositas entwickelt. Jedoch beinhalten nur die NICE Empfehlungen zu Adipositas (40) Prüfungskriterien, welche bei der Umsetzung der Leitlinie behillich sein sollen, und benennen messbare Indikatoren (41). Kardiovaskuläre Erkrankungen Wie in den Diabetes-Leitlinien, fehlen Qualitätsindikatoren auch in den Leitlinien der European Society of Cardiology zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in der klinischen Praxis (22) und zu diabetischen Herzerkrankungen (20). Die American College of Cardiology Foundation/American Heart Association haben vor Kurzem in Zusammenarbeit mit anderen Organisationen Leistungskriterien für die primäre Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen bei Erwachsenen (42) sowie ein Curriculum für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen (43) veröffentlicht. Ziel dieser Leistungskriterien ist es, Behandlern und Institutionen Instrumente zur Messung der Versorgungsqualität zur Verfügung zu stellen, um Verbesserungspotential zu erkennen (42). Mit der Veröffentlichung der Leistungskriterien soll die Implementierung klinischer Evidenz-Leitlinien vorangetrieben werden (21). Dieser Leistungskriterien-Katalog umfasst 13 Indikatoren. Speziische Leistungskriterien für Diabetes wurden in der neuesten Arbeit der National Diabetes Quality Improvement Alliance entwickelt. Zuvor war von Experten aus neun europäischen Ländern ein Qualitätsindikatoren-Katalog für die Prävention und das Management kardiovaskulärer Erkrankungen in der Primärversorgung erarbeitet worden (44). Dieser Indikatorenkatalog umfasst 44 Qualitätsindikatoren, von denen sich mehrere speziell auf Diabetes beziehen (44). 2.2 Die Entwicklung von Indikatoren Merkmale von Qualitätsindikatoren Im Bereich der medizinischen Versorgung beinden sich Methoden zur Messung und Evaluation der Leistung noch in der Entwicklung. Indikatoren können auf verschiedene Art und Weise deiniert werden. Im Allgemeinen handelt es sich um evidenzbasierte Messgrößen, welche eine bestimmte Gesundheitsversorgungsstruktur, einen Prozess oder ein Ergebnis bewerten (13). Indikatoren liefern eine quantitative Basis für Organisationen, Planer und Dienstleister zur Verbesserung der Abläufe und der Versorgung (45). Sie geben einen zuverlässigen und ganzheitlichen Überblick über die Vielzahl der Qualitätsdimensionen und -aspekte; dennoch stellen sie keine direkten Messgrößen für Qualität dar, welche ein mehrdimensionales Phänomen ist (45). Indikatoren sind am nützlichsten, wenn die Abläufe und Ergebnisse, auf die sie sich beziehen, durch klinische Interventionen beeinlusst werden können (46).

4 QM-Indikatoren 305 Ein guter Indikator ist aussagekräftig, wissenschaftlich fundiert und interpretierbar (47). Er kann durch folgende Hauptmerkmale beschrieben werden (45): basiert auf akzeptierten Deinitionen, ist hochspeziisch und -sensitiv, valide und verlässlich, ermöglicht gute Unterscheidung, bezieht sich auf für den Nutzer klar identiizierbare Ereignisse, erlaubt nützliche Vergleiche und ist evidenzbasiert. Qualität auf eine verlässliche Weise zu messen setzt voraus, dass Kriterien und Standards auf einer wissenschaftlich validierten Wissensbasis (48) oder zumindest auf der verbindlichsten Meinung zu einem bestimmten Themengebiet beruhen (13). Ein valider Indikator soll reproduzierbar und konsistent sein. Indikatoren variieren in ihrer Validität und Verlässlichkeit. Validität ist das Ausmaß, in welchem der Indikator das misst, was er messen soll, d.h. das Ergebnis der Messung entspricht dem Zustand des Phänomens, das gemessen wird (45). Verlässlichkeit bezeichnet das Ausmaß, in welchem eine Messung mit einem Indikator reproduzierbar ist. Die Verlässlichkeit ist wichtig, wenn ein Indikator für den Vergleich zwischen Gruppen oder innerhalb von Gruppen im Zeitverlauf benutzt wird (45). Obwohl es unmöglich ist, ein fehlerfreies Maß für Qualität zu entwickeln, sollte ein Indikator in der Entwicklungsphase auf Praktikabilität, Verlässlichkeit und Validität geprüft werden (49). Bei der Verwendung von Qualitätsindikatoren sollte stets bedacht werden, dass Indikatoren nur indizieren und auch die besten Indikatoren Begrenzungen aufweisen. Bei auf Qualitätsindikatoren basierenden Schlussfolgerungen sollten die Limitierungen der Indikatoren berücksichtigt werden Methoden zur Indikatoren- Entwicklung Indikatoren können mit systematischen oder nicht-systematischen Methoden entwickelt werden (49). Nicht-systematische Methoden sind nicht evidenzbasiert und die auf diese Weise entwickelten Indikatoren können weniger glaubwürdig sein als solche, die mit systematischen Methoden erstellt wurden. Systematische Methoden stützen sich auf wissenschaftliche Evidenz und Leitlinien (49). Oft werden wissenschaftliche Evidenz und Expertenmeinung kombiniert, da in manchen Bereichen die Evidenzbasis zu schwach sein kann, um sich alleine darauf zu beziehen. Es gibt verschiedene Arten von konsensbildenden Methoden, um die Expertenmeinung zu erfassen (49). Diese Methoden schließen Konsens-Entwicklungskonferenzen (50), die Delphi-Methode (49), die Nominalgruppen- Methode (49), die RAND Appropriateness Methode (51) sowie schrittweise Konsens- Bewertungsverfahren (49) mit ein Klassifizierung von Indikatoren Indikatoren können auf verschiedene Arten klassiiziert werden (45). Im Bereich der Prävention können sich Indikatoren auf verschiedene Präventionsstrategien, wie z.b. auf die Populations- oder die Hochrisikostrategie sowie auf verschiedene Ebenen der Gesundheitsversorgung, nämlich die Individualebene (Mikroebene), die Ebene des Gesundheitssystems (Mesoebene) oder die Gesellschaftsebene (Makroebene) beziehen. Indikatoren können auch nach ihrer Funktion unterteilt werden, wie z.b. Screening, Intervention oder Kontrolle. Allgemeine Indikatoren können in verschiedenen Settings im Gesundheitswesen eingesetzt werden, wohingegen krankheitsspeziische QM-Indikatoren

5 306 Indikatoren nur für eine bestimmte Erkrankung von Bedeutung sind. Indikatoren können entweder anteilsbezogen oder alleinstehend sein. Ein anteilsbezogener Indikator wird in Verhältnissen oder Quoten ausgedrückt. Ein allein stehender Indikator bezieht sich auf individuelle Ereignisse oder Phänomene. Die Theorie zur Bewertung von Qualität nach Donabedian wird Struktur/Prozess/Ergebnis-Modell (structure/process/outcome = SPO-Modell) oder Donabedians Triad Modell (13, 52) genannt. Diese Theorie umfasst drei Qualitätskomponenten: Struktur, Prozess und Ergebnis. Die Struktur beschreibt die materiellen und personellen Ressourcen sowie die organisatorische Struktur. Dies beinhaltet Einrichtungen, Finanzen, Ausstattung und Personal. Der Prozess bezieht sich auf Aktivitäten, die zur Zielerreichung durchgeführt werden, wie z.b. Aktivitäten in Bezug auf die Bereitstellung oder Inanspruchnahme von Behandlungen oder die Implementierung von Interventionen. Das Ergebnis beschreibt die Auswirkungen von Behandlungen oder Interventionen auf den Gesundheitszustand einer Person oder einer Bevölkerungsgruppe. Ergebnisse können in Form der fünf Ds ausgedrückt werden: (i) Death (Tod): ein schlechtes Ergebnis, wenn vorzeitig; (ii) Disease (Krankheit): Symptome, körperliche Anzeichen und Laborauffälligkeiten; (iii) Discomfort (Beschwerden): Symptome wie z.b. Schmerz, Übelkeit, Atemnot; (iv) Disability (Behinderung): eingeschränkte Fähigkeiten bei Aktivitäten zu Hause, in der Arbeit oder bei der Freizeitgestaltung; und (v) Dissatisfaction (Unzufriedenheit): Emotionale Reaktion auf die Krankheit und deren Behandlung, wie z.b. Traurigkeit und Zorn (11). Ergebnis-Indikatoren können unterteilt werden in Zwischenergebnis- und Endergebnis-Indikatoren (45). Einige Endergebnis- Indikatoren wie z.b. Überleben, können nur nach mehreren Jahren bewertet werden (45). Zwischenergebnis-Indikatoren beschreiben Veränderungen des biologischen Status, welche mit den Endergebnissen eng korrelieren oder assoziiert sind (z.b. HbA 1c oder Mikroalbuminurie bei Diabetes). Die ersten beiden Komponenten, Struktur und Prozess, sind indirekte Messgrößen, die das Ergebnis beeinlussen. Alle Komponenten sind miteinander verbunden. Ergebnis-Indikatoren scheinen die Qualitätsleistung am besten abzubilden, aber Prozess- Indikatoren sind viel sensitiver und eindeutiger bei der Messung von Veränderungen der Qualitätswerte (45). Dieser Struktur/ Prozess/Ergebnis-Ansatz für die Qualitätsbeurteilung ist nur möglich, da eine gute Struktur die Wahrscheinlichkeit für einen guten Prozess und ein guter Prozess die Wahrscheinlichkeit für ein gutes Ergebnis erhöht (13).