Nutzen durch Innovation

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1 Nutzen durch Innovation Eine Studie zur Beurteilung des Beitrags der medizintechnologischen Industrie zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung in Deutschland Im Auftrag des BVMed, Berlin/München 2007

2 Inhalt A. Einleitung A.1 Studienzielsetzung A.2 Geschichte der Innovation in der Medizintechnologie A.3 Definition von Innovation und Nutzen A.4 Vorgehen und Methodik der Studie B. Fallbeispiele zum Nutzen-Beitrag innovativer Medizintechnologie B.1 Drug Eluting Stents B.2 Kardiale Resynchronisationstherapie B.3 Innovative Wundversorgung B.4 Adipositas Chirurgie B.5 Endoprothetik C. Wertbeitrag der medizintechnologischen Innovationen im heutigen Gesundheitssystem 2

3 A. Einleitung 3

4 A.1 Studienzielsetzung 4

5 Innovation ist einer der Treiber für die Fortentwicklung der Menschheit Studienzielsetzung Innovation stellt den Motor der Menschheit und einen der entscheiden Treiber für das Wachstum aller Volkswirtschaften dar. Aufgrund der demographischen Entwicklung stellt sich mit dem Erringen von medizinischen Innovationen unmittelbar die Frage der Bezahlbarkeit durch das jeweilige Gesundheitssystem. Insbesondere in Deutschland steht der Einführung von Innovationen zunehmend die Bemühung der staatlichen Organe entgegen, Ausgaben zu kürzen und Mehrkosten zu vermeiden. Die vorliegende Studie wurde von CEPTON Strategies im Auftrag des BVMed in der Zeit von August 2006 bis Januar 2007 durchgeführt, um an objektiven Analysen ausgewählter medizintechnischer Technologien den Nutzen der Innovation und ihren Beitrag für die Gesundheitsversorgung in Deutschland aufzuzeigen. Die Auswahl der untersuchten Technologien hatte zum Ziel, eine möglichst breite Palette an Erkrankungen abzudecken und Indikationen mit hoher Versorgungsrelevanz zu untersuchen. Quelle: CEPTON 5

6 A.2 Geschichte der Innovation in der Medizintechnologie 6

7 Der Wunsch zu heilen ist einer der ältesten Wünsche der Menschheit dennoch bleiben die Möglichkeiten über tausende von Jahren gering Grundsteine zur modernen Heilkunde wurden von Hippokrates ( v. Chr.) gelegt Selbst leichte Krankheiten führten bis ins 20. Jahrhundert häufig zu Invalidität oder Tod Noch zu Beginn des 19. Jahrhunderts starben bis zu 90% der Frauen durch Infektion und Sepsis im Wochenbett Größere Wunden konnten nicht versorgt werden Quelle: Deutsches Museum München / / CEPTON Im 30-jährigen Krieg initiierte Götz v. Berlichingen mit der ersten funktionalen Armprothese die moderne Prothetik In den mittelalterlichen Kriegen hatte die Chirurgie durch mangelnde Kenntnis über Infektionen und Narkose zunächst nur geringen Erfolg Der erste Kaiserschnitt wurde im Jahr 1500 vorgenommen, brauchte aber bis ins 20. Jahrhundert bis zur Routine 7

8 Heute werden Menschen nicht mehr lebenslang Opfer ihrer Invalidität und können häufig ambulant versorgt werden Die klinische Narkose mit Äther ermöglichte 1846 erstmals schmerzfreie OPs Ferdinand Sauerbruch ( ) legte die Grundlage für Operationen am offenen Brustkorb Aufbauend auf Sauerbruchs willentlich bewegbaren Arm- und Beinprothesen helfen die Entwicklungen im Bereich der modernen Prothetik, Menschen mit Beeinträchtigungen das Leben lebenswerter zu gestalten Durch minimalinvasive Verfahren können Patienten heute viel schneller das Krankenhaus wieder verlassen, oder sogar ambulant operiert werden Mit der feuchten Wundbehandlung wurde Mitte der 60er die Grundlage für die erfolgreiche Behandlung chronischer, schwer heilender Wunden gelegt Die Entwicklungen auf dem Gebiet des Tissue Engineerings zählen zu den innovativsten Errungenschaften, mit dem Ziel krankes durch neues Gewebe zu ersetzen Quelle: BVMed / McGowan Institue for Regenerative Medicine / CEPTON programs/graphics/skin.j pg 8

9 Insbesondere im Bereich der Diagnose und Therapie von Herzleiden werden die Grundlagen erst Anfang des letzten Jahrhunderts gelegt Mit der Entwicklung des Elektrokardiographen (EKG) zur Aufzeichnung der elektrischen Aktivität durch Willem Einthoven (Nobelpreis 1927) wurde die Diagnostik von Herzleiden revolutioniert Durch Einsatz von Stents wird seit 1986 dem Wiederverschluss der Arterien in tausenden von Fällen vorgebeugt Herzschrittmacher und Defibrillatoren verhelfen seit Mitte des 20. Jahrhunderts hunderttausenden Patienten zu einem verlängerten und qualitativ hochwertigen Leben Heute kann Patienten, die früher während des Wartens auf ein Spenderherz gestorben wären, durch Einsatz eines Kunstherzens das Leben gerettet werden Die Entwicklung im Bereich der Kardiologie und Herzchirurgie geht weiter in Richtung Miniaturisierung, Reduktion der Invasivität und Behandlung bislang nicht behandelbarer Krankheiten Quelle: Heart Rhythm Society / angioplasty.org / BVMed / CEPTON 9

10 A.3 Definition von Innovation und Nutzen 10

11 Der Beitrag der medizintechnologischen Industrie, durch Innovation langfristig Nutzen zu schaffen, ist vielfältig Medizintechnologische Innovation Verbesserung der Patienten-Compliance Verbesserung der Therapieergebnisse gegenüber bisheriger Standardtherapie Verbesserung medizinischer Abläufe Verbesserung der Lebensqualität der Patienten Heilung bisher unheilbarer Krankheiten ( unmet medical needs ) Kausale Therapiemöglichkeiten durch interventionelle Methoden statt palliativer 1) Therapieansätze Verlängerung des Lebens Kausale Therapie komplette Heilung statt lebenslanger Behandlung einer chronischen Erkrankung möglich Quelle: CEPTON 1) Die Krankheitserscheinung mildernd, ohne ihre Ursachen zu beheben 11

12 Die WHO sieht den Beitrag einer Innovation ausschließlich in der medizinischen Neuerung Definition von Innovation durch die Weltgesundheitsorganisation Innovation refers to the creation of something new, normally through study and experimentation. In the context of public health, innovation normally results from research and may include new medicines, medical devices, diagnostic methods, clinical practices or means of delivering healthcare. Innovation bezieht sich auf die Schaffung von etwas Neuem, normalerweise durch Studien und Experimentieren. Im Kontext des Gesundheitswesens ist Innovation üblicherweise ein Ergebnis von Forschung und schließt neue Arzneimittel, Medizinprodukte, Diagnoseverfahren und klinische Verfahren sowie medizinische Versorgungsweisen ein. Quelle: WHO 12

13 Bei der Definition von Innovation durch staatliche Institutionen stehen aber zunehmend die Kosten im Vordergrund Definitionen der Innovation durch die Institutionen Europäische Kommission (Lissabon Strategie) Innovation umfasst die Einführung, Aneignung und erfolgreiche Verwendung einer Neuerung in Wirtschaft und Gesellschaft. BMBF Bundesministerium für Bildung und Forschung Erfindung und Einführung einer Neuerung. Meistens technische Neuerungen aber auch soziale, organisatorische oder sonstige Neuerungen oder Veränderungen der gesellschaftlichen Kultur. GKV Gesetzliche Krankenversicherung Evidenzbasierte und gewichtete Verbesserung im erzielten medizinischen Nutzen hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte, Sicherheit eines Verfahrens und ökonomischem Ressourcen-Einsatz im Vergleich zur gegenwärtigen Versorgung. BVMed Bundesverband Medizintechnologie Produkte/Therapien, die jünger als 3 Jahre sind und die dem Patienten zugute kommen (Heilung, Rettung, Lebensqualität) und einen Beitrag zur Kostenstabilität leisten. Quelle: BVMed / IKK / BMBF / EU Kommission / CEPTON 13

14 Die Fragen zur Beurteilung der Innovation sind für die Beteiligten unterschiedlich Kernfragen zur Beurteilung des Nutzens einer neuen Therapie bzw. einer Innovation??? Patient Arzt/ Leistungserbringer Krankenkasse? Wie viele Lebensjahre und in welcher Qualität können durch die neue Therapie gewonnen werden?? Ist die neue Therapie medizinisch gesehen besser als die alte?? In welchem Verhältnis stehen die Kosten der Therapie zur Steigerung der Effektivität?? In welchem Verhältnis stehen die Kosten für gewonnene Lebensjahre zur Zahlungsbereitschaft der Gesellschaft?? Ist die Therapie geeignet, Abläufe zu vereinfachen?? In welchem Verhältnis stehen die Kosten zu den gewonnenen Lebensjahren?? Kostet die neue Therapie mehr oder weniger als die alte?? Können bislang unheilbare Krankheiten therapiert werden?? Welchen Wert haben die gewonnen Lebensjahre für die Volkswirtschaft bzw. die Gesellschaft? Quelle: CEPTON 14

15 Zur Beurteilung des Verhältnisses von Nutzen und Kosten lassen sich vier Methoden unterscheiden Analysemethoden Kostenreduktion Effektivitätssteigerung Nutzwertsteigerung Steigerung des Humankapitals Kosten-Minimierungs- Analyse (Nutzen bleibt gleich, Kosten sollen gesenkt werden!) Kosten-Effektivitäts- Analyse (medizinische Effekt-Einheiten als Outcome) Kosten-Nutzwert- Analyse (qualitätsadjustierte Lebensjahre - QALYs) Kosten-Nutzen- Analyse (dem Wert des Lebens kann eine monetäre Abbildung gegeben werden) Abnahme der Belastbarkeit der Analyse Zunahme der Komplexität der Analyse Quelle: Drummond et al. (2006) / CEPTON 15

16 A.4 Vorgehen und Methodik der Studie 16

17 Fünf beispielhafte Therapiefelder zur Bewertung der Innovation wurden nach Bedeutung und nach Innovationspotential ausgewählt Drug Eluting Stents bei koronarer Herzkrankheit Kardiale Resynchronisationstherapie bei Herzinsuffizienz Innovative Wundversorgung chronischer Wunden Endoprothetik bei schweren Gelenkbeschwerden Adipositas Chirurgie bei morbider Adipositas Kausale Heilung Therapien beseitigen ein Leiden und beenden bzw. lindern einen chronischen Leidenszustand dauerhaft. Es werden nicht nur Symptome wie z.b. Schmerzen behandelt. Damit können auch Folgekosten beseitigt werden. Starke Lebensbeeinträchtigung Die behandelten Krankheiten schränken ein normales Leben stark ein. Die Lebensqualität ist sehr beeinträchtigt; das Leben ist bedroht. Hohe Bedeutung Viele Menschen sind von der therapierten Krankheit betroffen. Die Behandlung stellt einen großen Anteil der Ausgaben für die Gesundheitsversorgung dar. Innovationspotential Es bestehen Möglichkeiten, Therapien besser und effektiver zu machen. Der Zugang zu Innovationen / Verbreitung ist zum Teil begrenzt (zumindest in der Erstattung). Quelle: CEPTON 17

18 Mit den ausgewählten Therapiefeldern wurde eine möglichst breite und versorgungsrelevante Therapieauswahl getroffen 1 Repräsentanz Breite Abdeckung des Spektrums über die Indikationsbereiche Aspekte bei der Therapieauswahl Diversität Minimal invasiv Hoch technologisch Rein mechanisch 2 Grundsätzliche Akzeptanz bei den Kostenträgern Stents, Herzschrittmacher, Wundversorgung und Prothetik vs. Adipositas Chirurgie 3 Quelle: CEPTON 18

19 Die Indikationen wurden sowohl aufgrund ihrer Relevanz für die Gesellschaft Indikationen mit hoher gesellschaftlicher Relevanz Krankheitslast in Deutschland [DALY] 1) Kardiovaskuläre Krankheiten Drug Eluting Stents und Kardiale Resynchronisationstherapie 20% Sonstige 26% 6% Verletzungen Innovative Wundversorgung Mentale Krankheiten 27% 17% 4% Krebs Rheuma, Arthrose & Osteoporose 2) Endoprothesen Bedeutung der Fettleibigkeit in Industrieländern Adipositas Chirurgie 1) Belastung durch krankheitsbedingte verlorene Lebensjahre und Lebensqualität in Deutschland 2002 (DALY = Disability adjusted life years lost) 2) Inklusive weiterer Erkrankungen des Skeletts und der Muskulatur (<1%) Quelle: WHO Burden of Diseases Project / CEPTON 19

20 als auch auf Grund ihrer Relevanz für das Gesundheitssystem ausgewählt Indikationen mit hoher Budget-Relevanz Krankheitskosten in Deutschland 1) Kardiovaskuläre Krankheiten Drug Eluting Stents und Kardiale Resynchronisationstherapie 16% Sonstige 41% 224,9 Mrd. 15% 5% 5% Verletzungen Rheuma, Arthrose & Osteoporose 2) Innovative Wundversorgung Endoprothesen Krebs 8% 10% Mentale Krankheiten Krankheiten der Verdauungssystems Kostenerstattung vs. Eigenleistung Adipositas Chirurgie 1) Krankheitskosten für Deutschland, ) Inklusive weiterer Erkrankungen des Skeletts und der Muskulatur (<1%) Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamt, 2006 / CEPTON 20

21 Für die ausgewählten Therapien wurden nicht nur die Kosten, sondern eine Vielzahl der direkten und indirekten Nutzenkriterien betrachtet Kosten des Produkts Kosten der Therapie Folgekosten (z.b. Rehabilitation etc.) Entfall alternativer Behandlungskosten (z.b. Arzneimitteltherapie) Dauer des Kostenanfalls (Krankheitsdauer) Länge des Arbeitsausfalls Kosten = Input Verminderung des Krankheitszustands Abkürzung des Krankheitsverlaufs Verhinderung unerwünschter Nebenwirkungen Verbesserung der Lebensqualität (Schmerzfreiheit, Mobilität, Wahrnehmungsfähigkeit, Leistungsfähigkeit, Schlaf, soziale Kontakte etc.) Verlängerung des Lebens (Mortalität) Sicherheit/Erfolgsrate der Behandlung Risikominimierung Qualität = Output Nutzen von Innovation und Fortschritt Quelle: CEPTON 21

22 Im Rahmen der Studie wurden alle verfügbaren Daten zu den Therapiefeldern analysiert und zum Teil neue Daten erhoben 1 Sekundärdaten- Recherche 2 Aufbereitung von Markt- und Therapiedaten 3 Marktinterviews 4 Verfassen der Gesamt-Studie Auswahl der Therapiefelder Weltweite Sekundärdatenrecherche zu den betrachteten Therapien Sammeln und aufbereiten von Kosten-Nutzen- Analysen 5 Experten-Workshops zu den einzelnen Therapiefeldern Sammeln verfügbarer Daten bei Herstellern, wissenschaftlichen Instituten und Verbänden Studienauswertungen und Bewertung Auswertung der Workshopergebnisse Sichtung und Auswertung verfügbarer Daten aus regulatorischen Unterlagen Einbeziehen von existierenden Ergebnissen (NICE, Managed Care Plans US, etc.) Interviews mit Medizinern und Experten zu den Einzeltherapien Interviews mit Vertretern von Krankenkassen zu Nutzenbewertungen Interviews mit Patienten und Patientengruppen Definition pragmatischer und tragfähiger Rechenmodelle Klare Herausstellung der Kernaussagen Graphische Aufbereitung der Ergebnisse Textliche Ausformulierung Grundlage Gesamtmodell Grundlage Gesamtmodell Kosten-Nutzen-Profile Studienaussagen Volltextstudie Quelle: CEPTON 22

23 Neben der Auswertung verfügbarer wissenschaftlicher und ökonomischer Daten wurden zahlreiche Experten in die Arbeit einbezogen Auswertung von über 100 wissenschaftlichen Studien Detailscreening der Institutsergebnisse zu Kosten- Nutzen Literaturrecherche in allen aktuellen Werken Review von Meta- und Literaturstudien Internetrecherche zu Websites von Selbsthilfegruppen, Politik und Unternehmen Desk Research Arbeitsgruppen Über 80 Interviews mit medizinischen Experten Strukturierte Befragung zu Therapien und Indikationen Auswertung von Patientenfällen Gespräche mit Therapeuten u.a. Expertengespräche Quelle: CEPTON Durchführung von Workshops mit Beteiligenten aus der Gesundheitsökonomie und von Herstellern Einbeziehung von 40 benannten Medizintechnikexperten für das Projekt Über 30 teilnehmende Vertreter der Industrie 23

24 Insgesamt wurden für die Studie über 80 Interviews mit Wissenschaftlern, Patienten, Politik und Industrie geführt Teilnehmer der Studie, Anzahl der Interviews Abbott Aesculap B.Braun Biotronik Boston Scientific Ceramtec Coloplast Convatec Cordis C.R. Bard DePuy Edwards Lifesciences Ethicon Guidant Johnson&Johnson Mathys Medical Medtronic Mölnlycke Smith-Nephew Sorin St. Jude Medical Stryker Howmedica Tyco Healthcare Urgo Experten Medizintechnik 32 Vertreter von Verbänden, Patientengruppen, Kostenträgern 14 Wissenschaftler, Forscher 20 Einw eisende Ärzte 15 Universität Aachen Ludwig-Maximilian- Universität Universität Rostock Klinikum Augustinum Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie AOK Rheinland/Hamburg Deutsche Gesellschaft für Kardiologie European Society of Cardiology Quelle: CEPTON 24

25 Die Studie wurde im Zeitraum August 2006 bis Januar 2007 von CEPTON Strategies erstellt Zeitplan der Studie Aug. Sept. Okt. Nov. Dez. Jan. Feb. Mrz. Apr. Mai Datenrecherche Interviews Workshops Wissenschaftliche Auswertung Verfassen der Studie Mitgliederversammlung/ Vorstellung der Ergebnisse Präsentation Quelle: CEPTON 25

26 B. Fallbeispiele zum Nutzen-Beitrag innovativer Medizintechnologie 26

27 B.1 Drug Eluting Stents (DES) Medikamentenfreisetzende Stents 27

28 Die Koronare Herzkrankheit (KHK) stellt die Haupttodesursache und eine wesentliche Krankheitslast in Deutschland dar Krankheitskosten in Deutschland, 2004 [Mrd. ] Top 10 Sterblichkeitsursachen in Deutschland, 2005 Sonstige 40% Koronare Herzkrankheit (6,2 Mrd. ) Krebs 8% 3% 224,9 Mrd. 3% 10% Sonstige Formen der Herzkrankheit 10% 11% 15% Mentale Krankheiten Sonstige Kreislauferkrankungen Krankheiten der Verdauungssystems Krankheiten des Muskel- & Skelett-Systems Todesfälle je Einwohner 1. Chronische koronare Herzkrankheit 98,2 2. Akuter Myokardinfarkt 74,0 3. Herzinsuffizienz 58,1 4. Bösartiger Lungentumor 49,3 5. Schlaganfall 36,5 6. Pneumonie 25,4 7. Chronische obstruktive Lungenkrankheit 25,3 8. Bösartiger Dickdarmkrebs 23,0 9. Bösartiger Brustdrüsentumor 21,5 10. Hypertensive Herzkrankheit 20,3 Insgesamt 1.006,8 Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamt,

29 Mit der Entwicklung der medikamentenfreisetzenden Stents hat die Innovation in der KHK-Therapie ihren bisherigen Höhepunkt erreicht 1967 Koronare Bypass-Chirurgie1) Perkutane koronare Intervention Katheter Ein Gefäßabschnitt aus einem anderen Teil des Körpers wird zur Überbrückung der verengten Gefäßstelle der Herzkranzgefäße eingesetzt Minimalinvasiver Eingriff an den Herzkranzgefäßen durch Einführung eines Katheters über die Beinarterie meist Weitung der verengten Gefäße durch einen aufblasbaren Ballon 2002 Stentimplantation Drug Eluting Stents (DES) Medikamenten freisetzende Stents Weitung des Gefäßes durch Ballon und Stabilisierung der Gefäßwand durch einen Stent ( Metallgitter ) Der Stent setzt Arzneimittel frei, die einen erneuten Verschluss des Gefäßes verhindern 250 Sterblichkeit -37% Quelle: NIH / Angioplasty.org / Johnson&Johnson / Cleveland Clinic 1) Captur (2004) Tex Heart Inst J 31:

30 Der medikamentenfreisetzende Stent (DES) reduziert das Risiko für einen Wiederverschluss des Gefäßes deutlich Konventioneller Metall Stent (BMS Bare Metal Stent) Risiko für Wiederverschluss des Gefäßes (Restenose) trotz Stent 10-60% 1) Hauptrisikofaktoren: Diabetes, lange Stenosen und kleiner Gefäßdurchmesser Medikamentenfreisetzender Stent (DES Drug Eluting Stent) Kombination der mechanischen Wirkung des Stents mit der pharmakologischen Wirkung eines Arzneimittels zur Reduktion der Gefahr eines Wiederverschlusses (Restenose) Gefäßquerschnitt Stent im Querschnitt Stent im Querschnitt Gefäßquerschnitt Risiko des Wiederverschlusses des Gefäßes (Restenose) durch übermäßiges Wuchern der Gefäßwand nach Einwachsen des Stents Vermeidung des Wiederverschlusses durch medikamentöse Kontrolle des Wachstums der Gefäßwand nach vollständigem Einwachsen des Stents in die Gefäßwand Quelle: Boston Scientific 1) Hoffmann R. und Mintz G.S. (2000) Eur Heart J 21:

31 Die vorhandenen Leitlinien weisen auf die Vorteile des DES bei bestimmten Kriterien klar hin Leitlinienempfehlung zur Verwendung der Drug Eluting Stents Patienten mit Stenose der Herzkranzgefäße erhalten oder Stentimplantation ist die empfohlene Prozedur zur Behandlung von Patienten mit stabiler und instabiler Angina Pectoris und akutem Myokardinfarkt einen medikamentenfreisetzenden Stent (DES) wenn: Gefäßdurchmesser < 3 mm Läsionslänge >15 mm Restenosen (nach BMS oder Bypass) Risikopatienten, wie z.b. Diabetiker sollten aber in jedem Fall einen DES erhalten, wenn der BMS erneut verschließt und ein zweiter Eingriff nötig ist (20-40% der Fälle) 1) erhalten einen reinen Metall Stent (BMS*) wenn: Gefäßdurchmesser > 3 mm Läsionslänge <15 mm Geringes Restenoserisiko Keine längerfristige anti-thrombotische Therapie möglich Unabhängig von den Leitlinienempfehlungen hat der DES in allen Subgruppen in den international randomisierten klinischen Studien seine Wirksamkeit bewiesen. Innerhalb der empfohlenen Indikation ist der Effekt aber am größten. Quelle: ESC Leitlinie / NICE / KHK Leitline der DGK, Zeitschrift für Kardiologie 92, 2003 / Experten-Interviews 1) Kastrati (2005) JAMA 293: * Bare Metal Stent 31

32 Entgegen den Empfehlungen werden aber bisher noch deutlich mehr BMS eingesetzt Anzahl perkutaner koronarer Eingriffe in Deutschland, 2005 Patienten mit Stenose der Herzkranzgefäße Diagnostische Angiographie Koronare Intervention * Interventionen mit DES Interventionen mit BMS Quelle: Bruckenberger, Herzbericht 2005 * inkl andere Interventionen 32

33 In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass durch den DES die Notwendigkeit, erneut einen Stent einzusetzen, massiv gesenkt werden kann Notwendigkeit zum Wiedereingriff an zuvor behandeltem Gefäß (TVR) nach 1 Jahr wegen Gefäßverschluss 30% 25% 20% 15% 10% -59% -69% -55% 5% 0% BMS DES BMS DES BMS DES TAXUS-IV SIRIUS ENDEAVOR II* 1) 2) 3) * nach 9 Monaten Randomisierte klinische Studien 1) Stone et al. (2004) N Engl J Med 350: ) Moses et al. (2003) N Engl J Med 349: ) Fajadet et al. (2006) Circulation 114: Quelle: Schnell-Inderst et al Health Technology Assessment 33

34 Trotz der erhöhten Arzneimittelkosten sind die direkten Folgekosten für DES Patienten infolge der reduzierten Wiedereingriffe geringer Direkte Folgekosten im Zeitraum von 12 Monaten nach Implantation [ ] % -13% Summe der direkten Folgekosten BMS DES % 0 BMS DES BMS DES BMS DES BMS DES BMS DES Arzneimittel Rehospitalisierung Rehabilitation Arztbesuche Sonstige Kosten Quelle: GERSHWIN Studie, Willich et al. (2006) Dtsch Ärztebl 102: A3180-A3185, Studienpräsentationen 34

35 Für medikamentenfreisetzende Stents ergeben sich selbst im ersten Jahr keine signifikanten Mehrkosten Kostenvergleich BMS vs. DES über einen Zeitraum von 12 Monaten nach Implantation [ ] BMS DES Initiale Kosten der Stentimplantation ± ± 56 Erstattete Fallpauschale Stentpreis Kosten einer Rehabilitation Direkte Folgekosten ± ± 391 Kosten der Rehospitalisierung Kosten einer Rehabilitation Kosten ambulanter Arztbesuche Arzneimittelkosten Indirekte Folgekosten (Produktivitätsverlust) ± ± 268 Arbeitsunfähigkeitstage bewertet mit durchschnittlichem Tagesgehalt Gesamtkosten ± ± 507 Kein signifikanter Kostenunterschied Die höheren initialen Kosten für den Drug Eluting Stent werden kompensiert durch reduzierte direkte und indirekte Folgekosten infolge der reduzierten Wiedereingriffe Quelle: GERSHWIN Studie, Willich et al. (2006) Dtsch Ärztebl 102: A3180-A3185, Studienpräsentationen 35

36 Bei 100 Patienten könnte zehn Patienten der erneute operative Eingriff durch Einsatz eines DES erspart werden die Lebensqualität steigt Vergleich der Lebensqualität für Patienten mit BMS und DES 1) 5,8 besser * * DES BMS Befinden des Patienten 1) 5,3 schlechter 4, Monate Gesteigerte Lebensqualität der DES Patienten durch Vermeidung eines Wiedereingriffs! 1) Nach McNew Fragebogen zur Erhebung der Lebensqualität bei KHK Patienten, Valenti et al. (1996) Qual Life Res 5: Quelle: GERSHWIN Studie, Willich et al. (2006) Dtsch Ärztebl 102: A3180-A3185, Studienpräsentationen / Experteninterviews * Signifikanter Unterschied 36

37 Trotz der aktuellen Diskussion eventueller Thrombose-Komplikationen überwiegen die Vorteile des DES bei adäquater Antikoagulation Ergebnisse des FDA Panels zu DES, Dezember 2006 Die zugelassenen DES sind im Vergleich zu BMS mit einer geringen Zunahme der In-Stent Thrombose 1 Jahr nach Implantation verbunden Dennoch zeigen die DES im Vergleich zu BMS bei indikationsgemäßem Einsatz keine Zunahme der Gesamtmortalität auf Basis der aktuell vorliegenden Daten Die DES Vorteile wiegen insgesamt die Bedenken bezüglich der In- Stent Thrombose auf bei indikationsgemäßem Einsatz Die Einnahme der antithrombotischen Therapie gemäß der DES Zulassung muss sichergestellt werden (3-6 Monate Plättchenhemmer, z.b. Clopidogrel) Abweichungen hiervon dürfen nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Kardiologen erfolgen Die Empfehlung einer Verlängerung der antithrombotischen Therapie mit Plättchenhemmer von 3-6 auf 12 Monate wird zur Zeit diskutiert 2)3)4) Quelle: 1) FDA Panel zu DES 12/2006 2) Silber et al. (2006) Dtsch Ärztebl 103: A ) Kereiakes (2007) JAMA 297: ) Eisenstein (2007) JAMA 297:

38 Selbst im Vergleich zu Ländern mit staatlich gelenktem Gesundheitssystem setzen sich DES in Deutschland nur schleppend durch Experteneinschätzung Der richtige Weg wurde mit den Drug Eluting Stents eröffnet. Das Konzept ist gut! Die Zukunft liegt in der Weiterentwicklung in Richtung noch gezielterer Abgabe der Wirkstoffe, neuer Wirkstoffe und möglicherweise sich selbst auflösender Stents. Prof. Dr. med. Silber Kardiologische Praxis und Praxisklinik, München Der Drug Eluting Stent wird sich sehr wahrscheinlich dauerhaft etablieren. Allerdings wird es in Deutschland voraussichtlich nicht zu einer 100%igen Substitution kommen. Hr. Raupach AOK Rheinland/Hamburg Hindernisse Drug Eluting Stents sind nicht als eigene Fallpauschale abgebildet Zusatzentgelte für Drug Eluting Stents müssen jeweils individuell zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ausgehandelt werden Fall- und Budgetausweitungen sind vor dem Hintergrund limitierter Ressourcen mit Krankenkassen nur schwer verhandelbar Eine Erstattung der Drug Eluting Stents ist im ambulanten Bereich bisher unzureichend geregelt Belastung der Arzneimittelbudgets der einweisenden Ärzte durch mehrmonatige medikamentöse Antithrombosetherapie verhindert Akzeptanz Wenn das Krankenhaus weiterhin DES einsetzt, überweise ich meine Patienten an ein anderes Haus Niedergelassener Arzt Quelle: ESC European Heart Survey 2006 / Experten Interviews / CEPTON 38

39 Schlussfolgerungen zu Drug Eluting Stents 1 Die aktuelle Anzahl an Interventionen mit DES spiegelt nicht die Indikationsstellung der Leitlinien der Fachgesellschaften wieder 2 Die initialen Mehrkosten für DES werden durch Einsparungen in den Folgekosten bei gleichzeitig gesteigerter Lebensqualität amortisiert 3 Selbst bei kritischer Betrachtung der Risiken überwiegen die Vorteile der DES Der in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern zurückbleibende Einsatz der Drug Eluting Stents ist auf Innovationshürden des Gesundheitssystems zurückzuführen Quelle: CEPTON 39

40 B.2 Kardiale Resynchronisationstherapie Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) 40

41 Über 40% der Patienten mit Herzinsuffizienz sterben innerhalb von zwei Jahren 60% in vier Jahren Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz 3) 3) 1,3-1,5 Million Menschen leiden in Deutschland unter Herzinsuffizienz 1) Herzinsuffizienz ist die Hauptursache für Klinikeinweisung und Tod bei Menschen über 65 Jahren 50% aller stationär eingewiesenen Patienten werden innerhalb von 3 Monaten nach Entlassung erneut eingewiesen Überleben 100% 75% 50% 25% Ein weiterer Anstieg der Herzinsuffizienz steht in einer alternden Bevölkerungsstruktur bevor 2) 0% Zeit nach Diagnose [Jahre] Patientenschicksal 2 Jahre nach Diagnose sind 40% verstorben 4 Jahre nach Diagnose über 50% verstorben Quelle: 1) Notheis et al. (2001) 2) McKee et al. (1971) N Engl J Med 285: ) Lane et al. (2005) Heart 91: / CEPTON 41

42 Die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch Herzinsuffizienz ist erheblich schlechter Lebensqualität besser Allgemeine Bevölkerung 100% Depression Angina pectoris 78% 83% Vorhofflimmern 70% Herzklappenfehler Chronische Bronchitis 65% 65% Herzinsuffizienz NYHA II 74% Herzinsuffizienz NYHA III 60% Herzinsuffizienz NYHA IV 48% Quelle: Hobbs et al. (2002) Eur Heart J 23: Adjustierter SF36 Lebensqualitäts Score in % der Normalbevölkerung 42

43 Durch eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) wird die koordinierte Arbeit des gesamten Herzmuskels wiederhergestellt Vergleich der Herzmuskelkontraktion im Ultraschall Gesundes Herz Krankes Herz Krankes Herz mit CRT Synchrones Echo/EKG Asynchrones Echo/EKG Resynchronisation der Kontraktion der beiden Herzkammern durch CRT Quelle: Dr. med. Stellbrink / Guidant Resynchrones Echo/EKG 43

44 Aufgrund medizinischer Innovationen konnte die Sterblichkeit durch Herzinsuffizienz bereits um über die Hälfte reduziert werden Sterbefälle je Einwohner, altersstandardisiert Reduktion der Sterblichkeit durch medizinischen Fortschritt -56% Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamt,

45 Die Sterblichkeit von Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz könnte durch konsequente Anwendung der CRT drastisch gesenkt werden Ergebnisse internationaler randomisierter klinischer Studien Patientensterblichkeit Stationäre Einweisung 1) 1) -36% 4) -45% 4) Konventionelle Therapie 2) CRT 3) Konventionelle Therapie 2) CRT 3) Drastisch reduzierte Sterblichkeit durch CRT Drastisch reduzierte Krankenhaus-Aufenthalte durch CRT 1) Stationäre Einweisung mit verschlimmerter Herzinsuffizienz 2) Optimale pharmakologische Therapie (OPT): Betablocker, ACE-Hemmer, Aldosteron-Antagonisten 3) CRT plus optimale pharmakologische Therapie Quelle: 4) Cleland et al. (2005) N Engl J Med 352: (CARE-HF Studie) 45

46 Auch das Befinden der Patienten verbessert sich unter kardialer Resynchronisationstherapie eindrucksvoll Zustand der Patienten mit ursprünglich mittlerer bis schwerer Herzinsuffizienz nach 18 Monaten Therapie 100% 80% 60% 40% 100% 13% 37% 31% 45% Keine Beschwerden (NYHA I) Beschwerden nur unter starker körperlicher Belastung (NYHA II) Deutliche Verbesserung unter CRT 20% 0% Vor Therapie 50% Konventionelle Therapie 24% CRT Weiterhin mittlere bis starke Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) Bei 76% der mit CRT behandelten Patienten verbessert sich der Zustand innerhalb der ersten 18 Monate Bei 31% der CRT Patienten kommt es zu einer dramatischen Verbesserung des Zustands. Diese Patienten haben keine wesentlichen körperliche Einschränkungen mehr. Quelle: Cleland et al. (2005) N Engl J Med 352: (CARE-HF) 46

47 Innerhalb von 4 Jahren amortisieren sich die CRT-Implantationskosten fast vollständig bei deutlich besserer Überlebensrate Therapiekostenvergleich für Betrachtungszeitraum von 1 und 4 Jahren 1 Jahr 4 Jahre 1) 1) % CRT Implantation Hospitalisierung % Arzneimittel 0 Konventionelle Therapie CRT Konventionelle Therapie CRT Ambulante Versorgung Bereits im ersten Jahr amortisieren sich etwa 22% der CRT-Implantationskosten durch Vermeidung von Klinikeinweisungen 1) Durchschnittliche Lebensdauer der CRT-Geräte (4 Jahre) nach der vorläufigen Kosten-Effektivitäts-Analyse für CRT von PenTAG im Auftrag des NICE Quelle: Banz (2005) Value in Health 2: / CEPTON 47

48 Durch den eindeutigen Gewinn an Lebensjahren ergibt sich für die CRT eine klar positive Kosten-Nutzen-Relation Kosten für Betrachtungszeitraum von 1 Jahr in Relation zu gewonnenen qualitätsadjustierten Lebensjahren Auswirkung der Therapie auf die Lebenserwartung in QALYs 1) 1) Konsequenz 0,8 0,6 Gewinn an qualitativ hochwertigen Lebensjahren durch CRT 0,70 Das Verhältnis der Mehrkosten von im ersten Jahr zu den gewonnenen qualitativ hochwertigen Lebensjahren (QALYs) ergibt eine positive Kosten- Nutzen-Relation von / QALY 0,54 Sollte von der Solidargemeinschaft finanziert werden Tod 0 Konventionelle Therapie CRT Quelle: Banz (2005) Value in Health 2: / CEPTON 1) Qualitativ hochwertige Lebensjahre (QALY quality adjusted life years) 48

49 Vergleicht man die Kosten der CRT mit anderen Therapien, zeigt sich ihre Leistungsfähigkeit Inkrementelle Kosten pro QALY kosten-effektive Behandlung International diskutierte Akzeptanzschwelle* / US$/ Antikoagulationstherapie bei Mitralstenose (35-jährige Patientin) Koronarer Bypass bei chronischer KHK (2-Gefäß-Erkrankung, leichte Angina) CRT bei chronischer Herzinsuffizienz (Mehrkosten vs. Pharmakotherapie) Angiographie bei KHK (55-jähriger Patient) T 50 T 100 T 150 T * International diskutierte (u.a. NICE) Akzeptanzschwelle für kosten-effektive Interventionen Quelle: 1) Kupersmith et al. (1995) Prog. Cardiovasc Dis 37: ) Banz (2005) Value in Health 2: / CEPTON 49

50 Trotz des anerkannt hohen Nutzens verhindern eine Reihe von Hürden in Deutschland für viele Menschen den Zugang zur CRT Experteneinschätzung Der Nutzen der kardialen Resynchronisationstherapie ist gut belegt und man sieht ihn auch praktisch. Es gibt einige Patienten, die können nach Einschalten des CRT-Geräts 3 Etagen Treppensteigen, während sie vor der Therapie schon nach 20 Metern Gehen in Luftnot geraten sind! Prof. Dr. med. Block Chefarzt Augustinum, München Hindernisse Der Neueinstieg von Kliniken in die CRT wird durch Deckelung der Fallzahl und des Budgets erschwert Eine Überschreitung der verhandelten Fallzahlen ist problematisch, da diese aufgrund des hohen Sachkostenanteils (bis zu 80%) schnell zu deutlichen Verlusten für das Krankenhaus führt Die Wirksamkeit der CR-Therapie ist nicht genug bekannt weder bei Patienten noch bei niedergelassenen Ärzten Viele Patienten werden daher nicht ausreichend diagnostiziert und nicht zur Abklärung einer CRT an einen Kardiologen überwiesen Quelle: Experten Interviews / CEPTON 50

51 Der Vergleich mit den USA zeigt, wie der Zugang zu dieser Innovation in Europa verzögert wird Patienten (Tausend) USA 67% (2005) Infrage kommende Patienten Versorgung mit CRT / ICD Europa 8% (2005) Infrage kommende Patienten Versorgung mit CRT / ICD E* 2005E* Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern wird im deutschen System vor allem die Ausweitung der Fallzahlen reglementiert Quelle: Guidant * geschätzte Zahlen 51

52 Schlussfolgerungen zur kardialen Resynchronisationstherapie 1 Die kardiale Resynchronisationstherapie stellt eine hochwirksame Therapie für schwerstkranke Menschen mit Herzinsuffizienz dar 2 Die initialen Mehrkosten für die CRT werden über die Lebenszeit des Geräts beinahe völlig durch eingesparte Klinikeinweisungen amortisiert 3 Das Verhältnis der resultierenden Mehrkosten zu den gewonnenen qualitativen Lebensjahren ergibt eine deutlich positive Kosten-Nutzen-Relation Der Zugang zur kardialen Resynchronisationstherapie wird in Deutschland durch Hürden des Systems und fehlende Kenntnis der Therapie behindert Quelle: CEPTON 52

53 B.3 Innovative Wundversorgung 53

54 Rund 4 Millionen Menschen leiden in Deutschland unter chronischen Wunden geschätzte Kosten von ca. 4-5 Mrd. Maßgebliche Krankheitsbilder mit chronischen Wunden Ulcus cruris Dekubitus Diabetisches Fußsyndrom Ca. 1,5 Mio. Patienten 1) Geschätzte Behandlungskosten 1,2 Mrd. Ca. 70% Rezidivrate Mio. Patienten 2) Geschätzte Gesamtkosten 0,75 2 Mrd. pro Jahr ca Neuerkrankungen jährlich 3) Geschätzte Behandlungskosten 1,2 Mrd. Ca Amputationen Ca % Rezidivrate Quelle: BVMed / von Reibnitz (2005) RDG 05: ) Rabe (2003) Phlebologie 32: ) Püschel (1998) 3) WidO (2003) 54

55 Die moderne Wundversorgung bietet eine Vielzahl an Therapieoptionen mit vielen Vorteilen für Patienten mit chronischen Wunden Hydrokolloide Schaumverbände Alginate Cellulosehaltige Wundauflagen Wasserbindende Cellulose und Gelatine zur Aufrechterhaltung des feuchten Milieus Kunststoffschaum mit sehr hoher Aufnahmefähigkeit für Wundexsudat Produkt aus Meeresalgen mit hoher Aufnahmefähigkeit für Wundexsudat Cellulosehaltige Wundauflage mit sehr hoher Aufnahmefähigkeit für effektiven Wundrandschutz Antimikrobielle Wundauflagen Vakuumwundverbände Kollagenhaltige Wundauflagen Tissue Engineering Kombination unterschiedlicher Verbandmaterialien mit antimikrobiellen Substanzen (z.b. Silber, Polyhexanid,...) Unterdruck zwischen Wunde und Wundauflage zum Abtransport des Wundexsudats Bindung und Inaktivierung von Proteasen, die den Gewebeaufbau hemmen Kontrollierte Beeinflussung des Gewebeaufbaus durch Wachstumsfaktoren und Matrixsubstanzen Reduktion/Vermeidung von Schmerzen Vermeidung von Verletzungen der Wunde beim Verbandwechsel Vermeidung/Behandlung von Wundinfektionen Vermeidung des Ausflusses von Wundexsudat Vermeidung der Schädigung der umgebenden Haut Quelle: Heinhold (2006) Podologie / B.Braun / Johnson & Johnson Wound Management / CEPTON Modulation des Heilungsprozesses Beschleunigung der Wundheilung Stimulation der Gewebeneubildung Reduktion der Anzahl der Verbandswechsel Reduktion des Zeitbedarfs pro Verbandswechsel Reduktion der Arztbesuche Steigerung der Lebensqualität 55

56 Die für den Patienten maßgeblich relevanten Nutzenaspekte wurden an Hand von drei Fallbeispielen exemplarisch bewertet Exemplarisch ausgewählte Fallbeispiele 1 Reduktion/Vermeidung von Schmerzen Schmerzlinderung durch verbandassoziierte Schmerzmittel 2 Vermeidung der Schädigung der umgebenden Haut Effektive Aufnahme des Wundexsudats durch cellulosehaltige Wundauflagen 3 Beschleunigung der Wundheilung Modulation des Heilungsprozesses durch kollagenhaltige Wundauflagen Quelle: CEPTON Reduktion der Anzahl der Verbandswechsel Reduktion des Zeitbedarfs pro Verbandswechsel Reduktion der Arztbesuche Steigerung der Lebensqualität 56

57 Die Reduktion des Wundschmerzes ist nach der Wundheilung der wichtigste Nutzenaspekt für die betroffenen Menschen 1 Fallbeispiel zur Reduktion/Vermeidung von Schmerzen Wundschmerzen stellen für die meisten Patienten eine hohe Belastung der Lebensqualität dar Schlafstörungen Depressionen Verringerte gesellschaftliche Aktivitäten Sowohl die Schmerzen beim Wechsel des Wundverbands als auch der dauerhafte Wundschmerz sind eine Herausforderung für das Wundmanagement Moderne Wundauflagen vermeiden/ reduzieren Wundschmerzen auf mehrfache Weise Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus Leicht und atraumatisch entfernbare Verbandstoffe zur Reduktion der Schmerzen beim Verbandswechsel Kombination moderner Verbandstoffe mit einem Schmerzmittel zur kontinuierlichen und gezielten Abgabe des Schmerzmittels aus dem Verbandstoff Quelle: Augustin (2006) MMW-Fortschr Med 148: / EWMA 2002 Schmerzen beim Wundverbandwechsel / Mölnlycke / CEPTON 57

58 Durch hydroaktive Verbände mit Ibuprofen können Wundschmerzen deutlich reduziert und damit die Lebensqualität gesteigert werden 1 Schmerzlinderung durch Ibuprofen-freisetzende Verbände bei Ulcus cruris stark Schmerzempfinden 8 6 Behandlung mit Ibuprofen abgebendem Verband Durch lokale Anwendung des Schmerzmittels können eine systemische Gabe von Schmerzmitteln und die damit verbundenen Nebenwirkungen reduziert werden 4 > -50% schwach 2 Verbandwechsel Die Freisetzung des Schmerzmittels erfolg kontrolliert über die gesamte Anwendungszeit Quelle: Jorgenson (2006) Wound Rep Reg 14: / Coloplast / CEPTON 58

59 Die Aufnahme des Wundexsudats durch moderne Wundversorgung führt zu besserer Heilung und reduziert nötige Verbandswechsel 2 Fallbeispiel zur effektiven Aufnahme des Wundexsudats: Hydroaktive cellulosehaltige Wundauflage Wundexsudat führt zur Schädigung der umgebenden Haut Wundexsudat stellt eine hohe Belastung der Lebensqualität des Patienten dar Heilungsraten bei Ulcus cruris nach 18 Wochen 35% 30% Moderne Wundauflagen, wie z.b. Alginate, Hydrofasern (Carboxymethylcellulose), Hydrokolloide oder auch Schaumverbände, binden durch die hohe Aufnahmekapazität Wundexsudat effektiv Verringerung des Aufweichens der Wundränder Verlängerung der Liegezeiten des Verbands (bis zu 7 Tage) und damit Verringerung der nötigen Verbandwechsel Trotzdem Aufrechterhaltung des heilungsfördernden feuchten Wundmilieus Vermeidung eines Verklebens mit der Wunde und damit schmerzloser Verbandwechsel Quelle: Leitlinie Phlebologie: Ulcus cruris venosum / Lohmann & Rauscher / Convatec / Guest (2005) Curr Med Res Opin 21: ) Carboxymethylcellulose Hyfdrofasern 25% 20% 15% 10% 5% 0% +130% Konventionelle Therapie Hydroaktive cellulosehaltige Wundauflage 1) 59

60 Trotz der deutlich höheren initialen Kosten lassen sich die Gesamttherapiekosten durch moderne Wundauflagen um fast ein Viertel senken 2 Gesamttherapiekosten 1) bei cellulosehaltiger Wundauflage 2) bzw. feuchter Kochsalzgaze über 18 Wochen % % Primäre Wundauflage (konventionelle vs. cellulosehaltige) Sekundäre Wundauflage und Verband % Behandlung durch Pflegekraft beim Arzt Behandlung durch Pflegekraft zu Hause Ambulante Versorgung im Krankenhaus Arztbesuche 500-2% Stationäre Behandlung 0 Konventionelle Therapie Hydroaktive cellulosehaltige Wundauflage Medikamente und Diagnostik Quelle: Guest (2005) Curr Med Res Opin 21: ) Kosten für Deutschland, 2002/2003 2) Carboxymethylcellulose Hydrofasern 60

61 Der gestörte Heilungsprozess chronischer Wunden lässt sich durch kollagenhaltige Wundauflagen positiv beeinflussen 3 Fallbeispiel zur Modulation der Wundheilung durch kollagenhaltige Wundauflagen Der Heilungsprozess ist bei chronischen Wunden durch ein Ungleichgewicht der in der Wunde ablaufenden Prozesse gestört Überwiegen gewebeabbauender Prozesse Fehlen der Faktoren, die den Gewebeaufbau stimulieren Eine innovative kollagenhaltige Wundauflage greift in den Heilungsprozess chronischer Wunden zur Beschleunigung der Heilung in mehrfacher Weise ein. Darüber hinaus ist die Matrix weich, anpassungsfähig und wird vom Körper völlig resorbiert. Damit ist ein Entfernen des Verbands nicht nötig. Bindung und Inaktivierung der Proteasen (Enzyme zum Gewebeabbau) Bindung und Schutz von Wachstumsfaktoren Anregung der Einwanderung neuer Zellen zum Gewebeaufbau Anregung der Gefäßneubildung Quelle: Johnson & Johnson Wound Management / CEPTON 61

62 Durch eine wundausgleichende Matrix aus Kollagen lässt sich die Heilung chronischer Wunden deutlich beschleunigen 3 Wundausgleichende Matrix aus Kollagen und ORC 1) im Vergleich zu feuchter Kochsalzgaze nach 12 Wochen Heilungsrate bei diabetischem Fußsyndrom 1) 1) Mittlere Reduktion der Wundfläche bei Ulcus cruris 3) 50% 45% 40% 60% 50% 35% 30% +39% 40% +53% 25% 30% 20% 15% 20% 10% 5% 0% Konventionelle Therapie Wundausgleichende Matrix 10% 0% Konventionelle Therapie Wundausgleichende Matrix Quelle: 1) ORC = oxidierte und regenerierte Cellulose 2) Veves (2002) Arch Surg 137: ) Vin (2002) J Wound Care 11:

63 Die Gesamtkosten der Therapie mit einer wundausgleichenden Matrix aus Kollagen und ORC sind bei deutlich verbesserter Heilung geringer 3 Vergleich der Gesamtkosten pro Jahr* zwischen wundausgleichender Matrix und feuchter Kochsalzgaze -3% % Kollagenhaltige Wundauflage Amputation und Prothesen Pflege Orthopädische Hilfsmittel Antibiotika % Stationäre Behandlung Ambulante Behandlung Topische Behandlung 0 Konventionelle Therapie Wundausgleichende Matrix Über einen Zeitraum von 12 Monaten sind die Gesamtkosten der Wundbehandlung bei gesteigerter Wirksamkeit um 3% reduziert Die Reduktion liegt vor allem in den geringeren wiederkehrenden Kosten Quelle: Ghatnekar (2002) J Wound Care 11: * Kosten für Deutschland, 2000 ORC = oxidierte und regenerierte Cellulose 63

64 Fehlende Kenntnisse und falsche Finanzierung bedingen eine schlechte Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden Experteneinschätzung Wir haben im Rahmen unseres modernen Wund-Managements sehr positive Erfolge mit neuen Wundtherapeutika gesammelt. Auch bei chronischen Wunden, die über viele Jahre bestanden und bei denen andere Therapien nicht anschlugen, gab es eine deutliche Besserung. Dr. med. Oechsner Chefarzt Klinikum Dissen Hindernisse Mangelnde Kenntnisse, festgefahrene Therapieschemata und fehlende Leitlinien führen zu unzureichender Versorgung chronischer Wunden Kopplung der Verbandmittelkosten an das Arzneimittelrichtgrößenvolumen und alleinige Betrachtung der initialen Kosten bedingt restriktiven Einsatz im ambulanten Sektor Nicht ausreichendes/sinnvolles Finanzierungsschema für die unregelmäßige/gelegentliche Behandlung chronischer Wunden führt zu fehlender Kostendeckung für Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte, die Patienten state of the art behandeln möchten Quelle: Experten Interviews / IGSF Studie zur Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden in Deutschland 2007 / CEPTON 64

65 Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern ist der Anteil innovativer Wundversorgung in Deutschland viel zu gering Mio % 32% % % 50 0 Spanien UK Frankreich Deutschland Klassische Wundversorgung Innovative Wundtherapie Quelle: IMS Health,

66 Schlussfolgerungen zu innovativer Wundversorgung Chronische Wunden stellen eine große Belastung sowohl für das Gesundheitssystem als auch für die betroffenen Patienten dar Innovationen im Bereich der Therapie chronischer Wunden haben in den letzten 20 Jahren zu einer beeindruckenden Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten geführt Die Anwendung innovativer Wundtherapeutika geht mit einem hohen Nutzen für den Patienten einher Durch innovative Wundtherapien können beachtliche Kosteneinsparpotentiale erzielt werden In Deutschland werden chronische Wunden häufig nicht entsprechend den Erkenntnissen der modernen Wissenschaft versorgt Eine interdisziplinäre und transsektorale Zusammenarbeit ist ebenso wichtig wie die Verbreitung des Wissens über moderne Wundtherapie und eine an der Versorgungsrealität orientierte Erstattung Quelle: CEPTON 66

67 B.4 Adipositas Chirurgie 67

68 Schwere Adipositas ist keine Genusssucht, sondern eine häufige und ernstzunehmende chronische Krankheit Adipositas ist eine chronische, multifaktorielle und behandlungsbedürftige Erkrankung 1) Adipositas ist eine häufige Erkrankung in Deutschland 2) : 50% aller Männer und 30% der Frauen übergewichtig 17% Männer und 20% Frauen adipös 1 Mio. Menschen leiden an morbider Adipositas Ursachen: Falsche Ernährung Bewegungsmangel Stoffwechselkrankheiten Psychische Faktoren Soziale Faktoren Umweltfaktoren Genetische Veranlagung Chirurgie_Hallein/ Operation/ Adipositaschirurgie.htm Beispiel: 175 cm große Frau Gewicht von 125 kg Body Mass Index BMI > 40 3) Übergewicht von 60 kg Betroffene Patienten leiden schwer unter ihrer Erkrankung Extrem adipöse Menschen leben in totaler Isolation und Vereinsamung und können sich oft nicht mehr selbst versorgen Beschwerden Verringerte körperliche Leistungsfähigkeit Gelenkprobleme Rückenschmerzen Atemnot Hormonelle Störungen Potenz- und Libidostörungen Depressionen und Angstzustände Quelle: Mensink (2005) Bundesgesundheitsbl 48: / K. Miller / CEPTON 1) WHO, ) RKI, ) BMI = Körpergewicht / Größe 2 [kg/m 2 ] 68

69 Schwere Adipositas verursacht gravierende Folgeerkrankungen und ca. 14 Mrd. Kosten für die GKV Folgeerkrankungen Typ 2 Diabetes (85% sind adipös 1) ) Bluthochdruck (50% sind adipös 1) ) Koronare Herzkrankheiten (35% sind adipös 1) ) Fettstoffwechselstörungen (20% sind adipös 1) ) Orthopädische Komplikationen (Hüfte, Knie, ) Schädigung von Nieren, Leber und Gallenblase Krebserkrankungen Schlafapnoe Hormonelle Störungen Schlaganfall Belastungsinkontinenz Schwerste Folgeerkrankungen durch Adipositas Ca. 14 Mrd. Euro Kosten für die GKV 2) % dieser Kosten werden für die Behandlung von Folgeerkrankungen aufgewendet 3) Psychosoziale Komplikationen Hyperurikämie und Gicht 1) Anteil der adipösen Patienten mit der jeweiligen Diagnose 2) Schneider (1996) Ernährungs-Umschau 43: ) Schneider (2004) Die Kosten der Adipositas in der Schweiz Quelle: RKI (2003) / K. Miller / GesundheitPro / CEPTON 69

70 Bei extremer Adipositas sind nach erfolgloser konservativer Therapie allein chirurgische Maßnahmen wirksam Evidenzbasiertes Behandlungsschema für übergewichtige bzw. adipöse Patienten Normalgewicht BMI* Übergewicht BMI* Adipositas Grad I BMI* Adipositas Grad II BMI* Adipositas Grad III BMI* >40 1 Basistherapie Ernährungstherapie, Bewegungstherapie & Verhaltensmodifikation 2 Medikamentöse Therapie 3 Adipositas Chirurgie BMI* >40 oder BMI* >35 und zusätzliche Folgeerkrankungen Basistherapie erfolglos Motivierte/kooperiende Patienten Entgegen akzeptierter und evidenzbasierter Leitlinien werden in Deutschland nur weniger als 1% der stark adipösen Patienten chirurgisch behandelt Quelle: Evidenz-basierte Leitlinie der Deutschen Adipositas Gesellschaft, 2006 / NIH Obesity Guideline, 2000 *BMI (Body Mass Index) = Körpergewicht / Größe 2 [kg/m 2 ] 70

71 Zur Behandlung der Adipositas stehen verschiedene chirurgische Methoden zur Verfügung Ziel ist, die Nahrungsaufnahme zu begrenzen Chirurgische Therapieoptionen Magenbypass Vertikale Band Gastroplastie Adjustierbares gastrisches Band Verringerung der Nahrungsaufnahme durch verkleinerten Vormagen Reduktion der Nahrungsverwertung durch verkürzten Weg durch Dünndarm Etwas höhere perioperative Mortalität Besonders effektiv Einsatz bei extrem adipösen Patienten Verringerung der Nahrungsaufnahme durch verkleinerten Vormagen Etwas höhere perioperative Mortalität Irreversibel In letzter Zeit stark abnehmende Bedeutung dieser Operationsmethode Verringerung der Nahrungsaufnahme durch verkleinerten Vormagen Flexibel postoperativ einstellbar Schonend, da ohne Schnitt am Magen-Darmtrakt durchführbar Geringste perioperative Mortalität Reversibel Etwas geringere Effektivität Einsatz bei Patienten mit schwerer Adipositas aber guter Motivation Quelle: American Society for Bariatric Surgery / Aktion MediTech / Ethicon (Johnson&Johnson) / CEPTON 71

72 Durch chirurgische Intervention lassen sich dauerhafte Gewichtsreduktion und eine wirkliche Beeinflussung der Folgekrankheiten erreichen Reduktion des Gewichts und der Folgeerkrankungen nach chirurgischer Therapie Veränderung des Gewichts [%] 0 Konventionell Hohe Blut Fette Übergewicht Diabetes Bluthochdruck Schlafapnoe 0% -20% -10 Adjustierbares gastrisches Band -40% Vertikale Band Gastroplastie Magenbypass -61% -62% -60% % -79% -86% -80% [Jahre] -100% Quelle: Sjöström (2004) NEJM 351: Swedisch Obese Subjects Study / Buchwald (2004) JAMA 292:

73 Insgesamt nehmen Sterblichkeit und Folgeerkrankungen durch die Adipositas Chirurgie dramatisch ab Sterblichkeit adipöser Menschen 9 Jahre nach Beginn der Behandlung (konventionell bzw. chirurgisch) 30% 28% 20% -68% Sterblichkeit durch Adipositas Chirurgie! 10% 9% 0% Konventionelle Therapie Adipositas Chirurgie Hoch signifikante Reduktion der Sterblichkeit infolge von Adipositas bzw. der verursachten Folgeerkrankungen (insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen) Quelle: Sjöström (1999) Obes Res 7: Swedisch Obese Subjects Study 73