Amputationen vermeiden

Transkript

1 Das Diabetische Fußsyndrom Amputationen vermeiden Eine Herausforderung für alle Beteiligten 1. Einführung Immer wieder begegnen uns im therapeutischen Umfeld Menschen mit einem Diabetischen Fußsyndrom als Spätfolge eines Diabetes mellitus. Die pathophysiologischen Mechanismen der Entstehung sind alle seit längerem bekannt. Die medizinischen Probleme und daraus resultierenden Herausforderungen sind ebenfalls hinreichend geklärt. Um den Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung zu unterstützen gibt es zahlreiche Schulungsprogramme, Patientenleitlinien und anschauliche Patientenbroschüren. Für die medizinische Behandlung liegen Leitlinien vor, sogenannte Disease Management Programme (DMP) bieten ebenfalls strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke, auch für Diabetiker Jetzige Situation In der Bundesrepublik gibt es schätzungsweise 8 Mio. Diabetiker. Als Folgeschäden werden jährlich ca Fußläsionen erkannt. Davon erleiden jährlich ca Majoramputationen, mit diesen hohen Amputationsraten ist Deutschland europaweit mit an der Spitze. Das Risiko für Beinamputation bei Diabetikern ist 25-mal höher als bei Nicht-Diabetikern. Trotz Verabschiedung der Vincent Deklaration die Amputationsraten zu senken ist dieses Ziel nicht erreicht worden. Ganz im Gegenteil, in einigen Bereichen ist diese Rate gestiegen. Dies verursacht nicht nur Kosten in Milliardenhöhe sondern auch vielfaches Leid bei Betroffenen und deren Angehörigen. Mit hoher Wahrscheinlichkeit ist der Grund für einen Krankenhausaufenthalt bei Diabetikern die Behandlung eines Diabetischen Fußgeschwürs (DFS), gekennzeichnet durch sehr lange Behandlungsverläufe mit massiven Wundheilungsstörungen. Ein weiteres Merkmal des DFS sind die sehr hohen Rezidivraten von 70% nach 5 Jahren. Demgegenüber stehen Annahmen, dass ein Großteil der Fußgeschwüre mit geeigneter Vorsorge- und Behandlungsmaßnahmen durch das medizinische Fachpersonal und den geschulten Patienten selbst verhindert werden können. Die DAK geht davon aus, daß bei einer optimalen Versorgung ca. 80% der Amputationen theoretisch vermeidbar sind. Zum heutigen Stand ist jedoch noch zu klären, was in diesem Fall eine "optimale Versorgung" beinhaltet. Für mein Verständnis gehört hierzu neben einer integrierten Versorgung ebenso eine Stärkung der Prävention. Je vermiedener Amputation können Kosten von ca bis EUR eingespart werden. Für den Patienten bedeutet dies Vermeidung von Leiden, Erhöhung der Lebensqualität, den möglichen Erhalt der Arbeitskraft, Teilnahme am sozialen Leben und mehr Selbständigkeit bis hin zur Verlängerung der Lebenszeit. Die jetzige Versorgungssituation ist jedoch in weiten Teilen Deutschlands "nicht optimal". Hiervon sind viele Patienten betroffen. Einige Protagonisten bezeichnen diese als schlecht und sprechen vom Therapieversagen. Es kommt zu Versorgungsbrüchen zwischen den stationären und ambulanten Sektoren bei unzureichenden finanziellen, personellen und fachlichen Ressourcen. Eine Krankenhauseinweisung erfolgt oft nicht zuletzt aufgrund des Patientenverhaltens verzögert. Der Arzt wird dann zu spät aufgesucht, Veränderungen nicht wichtig wahrgenommen und nicht angemessen an den Behandler kommuniziert. Patientenedukation im Sinne von Beraten, Schulen und Anleiten im Umgang mit der Erkrankung und deren Einschränkungen im Alltag erreichen bei weitem auch noch nicht alle Betroffenen. Die Beteiligung bzw. Nichtbeteiligung des Patienten selber kann der Behandler oder das gesamte therapeutische Team als mangelnde "Compliance" auffassen. Mangelndes Krankheitserleben und geringe Behandlungsmotivation werden unterstellt. Betroffene befolgen nicht konsequent die ausgesprochenen Empfehlungen wie z. B. eine komplette Druckentlastung des Ulkus, kein Auftreten auf die Verletzungen, Tragen von Orthesen, Vermeiden von zu engem Schuhwerk u.v.m.. Das Tragen von orthopädischen Schuhen oder Vorfußentlastungsschuhen wird subjektiv als Instabilität wahrgenommen und verhindert ein sicheres Gangbild. Ein Großteil der Betroffenen sieht sich einfach nicht in der Lage, die vorgeschlagenen Maßnahmen durchzuführen. Aus Sicht der Patienten kollidieren die "verordneten" Maßnahmen oft mit den täglichen Bedürfnissen. Konkurrierende Anforderungen müssen unter einen Hut gebracht werden und beim Befolgen der Verhaltensmaßnahmen kommt es zu Problemen bei der Umsetzung im Alltag. Das im Laufe der Behandlung erworbene rationale Wissen ist nicht immer deckungsgleich mit den persönlichen Erfahrrungen. Diese können dazu auch schon mal im Widerspruch stehen. Selbst wenn sich ein Patient über einen längeren Zeitraum therapietreu verhält, fehlt ihm die unmittelbare positive Rückmeldung auf sein Verhalten. Bedingt durch die Chronizität der Erkrankung gibt es für das behandelnde Team und für den Patienten trotz eingehaltener Therapietreue keine Garantie für einen Behandlungserfolg. Einer der größten Einflussfaktoren ist sicherlich 4 Nr /2013

2 die fortschreitende Polyneuropathie und der Leibesinselschwund. Wichtig für das therapeutischen Team ist es, realistische Therapieempfehlungen auszusprechen und gemeinsam mit dem Patienten verschiedene Optionen und Konsequenzen zu besprechen. 2. Ätiologie Das diabetische Fußsyndrom (DFS) fasst alle pathophysiologischen Veränderungen an den Füßen zusammen und ist eine auftretende Spätfolge des Diabetes mellitus, häufig einhergehend mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) und neuropathischen Störungen, teilweise begleitet durch Infektionen. Dies bedeutet den Gewebsuntergang an den Füßen. Das Diabetische Fußulkus ist dabei eine Hauptausprägung des diabetischen Fußsyndroms. Die PAVK und die diabetische Polyneuropathie treten bei der sogenannten Mischform gemeinsam auf. Als Polyneuropathie bezeichnet man die Erkrankung peripherer Nerven ohne traumatische Ursache. Die Schädigung betrifft die sensorischen, die motorischen und die autonomen Nervenfasern. Durch die sensorischen Beeinträchtigungen kommt es zu Parästhesien, Missempfinden, Taubheit, Kältegefühl, Ruheschmerz. Daraus resultiert ein unsicheres Gangbild. Durch Fehlbelastungen kommt es zu vermehrter Kallusbildung und dorsale Druckulzerationen, die unbemerkt bleiben. Durch ungeeignetes Schuhwerk wird dieser Effekt noch verstärkt. Reflexe, Vibrationsempfinden (Stimmgabeltest), Berührungsempfinden (10 gr. Monofilament) und Temperaturempfinden (TipTerm) sind herabgesetzt. Schmerzreize von außen sind abgeschwächt oder gar nicht mehr wahrnehmbar. Am Ende des Prozesses steht die absolute Schmerzfreiheit an den betroffenen Füßen. Das Fehlen jeglichen Schmerzempfindens wird auch als "innere Amputation" bezeichnet. Abbildung 1 10 gr. Monofilament, TipTerm und Stimmgabel Die Schädigung motorischer Nervenfasern führt zur Innervierungsstörung der Fußmuskulatur. Der Fußmuskel atrophiert und deformiert medial als auch plantar. Dies zeigt sich in Form von Krallen-, bzw. Hammerzehen. Die unphysiologische Druckbelastung führt zur vermehrten Hornhautbildung, Schwielen, Hyperkeratosen bis hin zur plantaren Ulzeration, dem so genannten Mal perforans. Die Autonomen Veränderungen sind verantwortlich für die Vasodilatation kleiner Gefäße am Fuß. Dieser erscheint trotz Mikroshunts und einer Mangeldurchblutung warm und rot. Der Fuß neigt zur Oedemblildung, die Haut ist trocken und rissig. Über lange Krankheitsverläufe - zum Teil Jahre oder Jahrzehnte - verändert sich die Struktur des Knochengerüstes so, dass die Fußstatik instabil wird und sich einen Charcotfuß ausbildet mit einem völligen Zusammenbruch des Fußgewölbes. Neben den oben beschriebenen neurologischen Störungen ist die periphere arterielle Verschlußkrankheit (PAVK) maßgeblich für das klinische Erscheinungsbild des DFS verantwortlich. Unter einer PAVK leiden weit mehr als die Hälfte der Patienten. Der angiopathische Fuß ist eher kühl, blass, livide verfärbt mit atropher Haut und der Reduzierung von Hautanhangsgebilden wie Zehnägel und Haaren. Typisches Erscheinungsbild sind nicht tastbare Fußpulse und als Folge der Durchblutungsstörung akrale Nekrosen, einhergehend mit Wundheilungsstörungen, sekundärer Wundheilung, chronischen Wundverläufen und fortschreitendenden Infektionen. Häufige Lokalisation sind die Zehen, Fußaussenkante, Fußrücken, Knöchel und Ferse. Im Alltag zugezogene Bagetellverletzungen bleiben über längere Zeiträume unerkannt und führen dann rasch zu größeren Läsionen, die nur sehr schwer zu beherrschen sind. Wagner-Grad Armstrong- Einstellung A Prä- oder postulcerative Läsion oberflächliche Wunde Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes B C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie D Klassifikation nach Wagner/Armstrong (Wagner 1981; Armstrong et al. 1998) Nr /2013 5

3 Abbildung 2 re. Fußsohle vor Sanierung (Foto ORGAMed Dortmund) Abbildung 3 DFS Unterschenkel Aufnahmebefund (Foto ORGAMed Dortmund) Abbildung 4 DFS Fußsohle Aufnahmebefund (Foto ORGAMMed Dordmund) 3. Diagnostik Eine umfängliche Anamnese bildet die Grundlage um den Patienten einer angemessenen Therapie und Betreuung im therapeutischen Team zuzuführen. Hierzu gehören die Dokumentation der Krankheitsgeschichte, -verlauf, relevante Begleiterkrankungen, Wundheilungs- störungen, bisheriger Umgang mit der Erkrankung und wundbedingten Einschränkungen. Vorherige Wundauslösende Faktoren, Prüfung des Gangbildes, Inspektion getragener Schuhe, vorhandene Hilfsmittel werden ebenfalls erfasst. Zur Wundanamnese gehören Lokalisation und Anzahl der Wunden, Anzahl der Rezidive, Wunddauer, Wundgröße, -tiefe und -beschaffenheit. Die Einteilung des Schweregrades erfolgt nach der Wagner Armstrong Klassifikation. Diese erfasst Ausmaß, Wundheilungsstadium, Infektion. Zur Beurteilung des Gefäßstatus der unteren Extremitäten gehören Palpation der Pulse in Leiste, Kniekehlen und Füße. Die Dopplersonographie zur Bestimmung der Verschlussdrücke der Fußarterien. Daraus wird der Knöchel-Arm-Index berechnet. Ein Index unter 0,9 ist ein Hinweis auf eine vorliegende PAVK. Weitere invasivere diagnostische Verfahren sind die Farb-Duplex-Sonographie und die Subtraktionsangiographie (DSA). 4. Therapie Oberstes Ziel in der Behandlung ist die Verhinderung oder Bekämpfung von Infektionen, Vermeidung einer drohenden Sepsis, Phlegmonen und Minor- und Majoramputationen. Letztendlich steht die vollständige Abheilung des Fußulkus an oberster Stelle. Um eine komplette Abheilung des Ulkus zu erreichen, steht die arterielle Revas kulation als eine der ersten Therapieoptionen im Vordergrund. Falls klinisch möglich, sollte dies durch endovaskuläre und/ oder gefäßchirurgische Intervention erreicht werden. Andere invasive Möglichkeiten sind ebenfalls zu berücksichtigen. Ein wesentlicher Baustein in der Therapie und der Prävention ist die Optimierung der Blutzuckerwerte und die Therapie der Begleiterkrankungen. Ohne die Kausaltherapie der kompletten Druckentlastung kann kein Fußulkus zur Abheilung gebracht werden. Hierzu stehen dem Patienten und dem Therapeuten zahlreiche Optionen zur Verfügung. Dies kann z. B. durch eine Entlastungsorthese, eine orthopädische Schuhversorgung, einem Total-Contact-Cast (Zwei-Schalen-Versorgung) oder einer kompletten Immobilisierung (Bettruhe) erreicht werden. Je enger der Betroffene hier in die Entscheidungsfindung einbezogen wird, je mehr Mitspracherecht dieser erhält die realistische Option auszuwählen, je eher kann er die Therapietreue einhalten und die gesteckten Ziele zu seinen eigenen Zielen machen. Für die direkte Wundversorgung sehen medizinische Leitlinien eine idealfeuchte, stadiengerechte Wundbehandlung vor. Das Verbandmaterial sollte möglichst wenig negative Auswirkungen auf den Alltag des Patienten haben, die Wundruhe gewährleisten, vor Infektionen schützen und atraumatisch sein. Hierzu stehen zahlreiche Produkte wie PU-Schäume, Alginate, Hydrogele, Distanzgitter etc. zur Auswahl. Ebenso hat sich die Unterdruckwundtherapie (NPWT) bei der Behandlung des DFS etabliert. Diabetiker erleiden aufgrund der pathophysiologischen Veränderungen und verminderten Immunabwehr lokale Infektionen in und über die bestehenden Wunden hinaus. Diese können sich rasch auf den Fuß oder die Extremität ausbreiten. Eine sorgfältige Wundreinigung beim Verbandwechsel, ein radikales chirurgisches Debridement und möglicher Einsatz von Wundantiseptik bei entzündlichen Prozessen wie Abszess oder Gangrän können mögliche Therapieoptionen sein. Bei einer Ausbreitung der Infektion ist eine Systemische Antibiose empfohlen. Neben dem häufig fehlenden Schmerz sind trotz Infektion nicht immer alle klinischen Entzündungszeichen manifestiert. Dies erschwert das Erkennen von Infektionen. Weitere begleitende Maßnahmen beim diabetischen Risikofuß sind regelmäßige podologische Fußpflege, podologische Komplexbehandlung (Wagner O; ohne Hautdefekt). Dabei erfolgt eine fachgerechte Reduktion der Hyperkeratosen und Nagelpflege um Folgeschäden zu vermeiden. Die tägliche Pflege der trockenen Haut erfolgt mit Spezialpflegeprodukten die Urea enthalten. Hierfür gibt es zahlreiche Präparate mit unterschiedlichen Harnstoffkonzentrationen. Zu den prophylaktischen Maßnahmen, die in der Eigenverantwortung des Betroffenen und auch Angehörigen liegen, gehört die Auswahl des richtigen Schuhwerks. Dieses sollte nicht zu eng und bequem sein, keine drückenden inneren Nähte haben und einen sicheren Halt und Schutz vor Verletzungen von außen bieten. Patienten mit Polyneuropathien wählen eher zu enge Schuhe, da die Empfindung für Druck über die Haut verloren gegangen ist. Tägliche Schuhinspektion auf Fremdkörper komplettieren den Umgang mit Schuhwerk. 6 Nr /2013

4 Bei der täglichen Fußinspektion, evtl. mit einem langstieligen Spiegel muss der Patient auf Veränderungen der Nägel, der Haut und der Zehenzwischenräume achten. Eine Fehlbelastung bestimmter Fußabschnitte zeigt sich durch vermehrte Hornhautbildung an diesen Stellen. Bei Fuß- Nagelpilz und kleinen Bagatellverletzungen ist ein Arzt aufzusuchen. Wie oben in der Einleitung beschrieben sind die durchzuführenden therapeutischen Maßnahmen bekannt. Zusammengefasst gilt die IRAS-Regel im konsequenten und ganzheitlichen Therapieansatz. 1. Infektionsbekämpfung 2. Revaskularisation 3. Amputation 4. Schulung Grundlagen der Behandlung sind: Druckentlastung Antibiotikatherapie Blutzuckeroptimierung Strukurierte lokale Wundbehandlung, phasenadaptiert, idealfeucht Minimalchirurgie nach ggf. notwendiger Revaskularisation Ausreichende hochkalorische Ernährung Basismaßnahmen der Ärzte sind: Füße der Patienten regelmäßig untersuchen Stimmgabel einsetzen, Fußpulse tasten Bei Neuropathie entsprechendes Schuhwerk verordnen Bei Verletzungen: Druckentlastung, Antibiotikatherapie, lokale Wundversorgung durchführen Bei Vorliegen von Durchblutungsstörungen: Ballondilatation oder Bypassoperation durchführen lassen Durch eine Wiederherstellung bzw. Verbesserung der Gehfähigkeit, den Erhalt von Selbstbestimmung und die Befähigung zum Selbstmanagement steigert sich die Lebensqualität und das Wohlbefinden der Patienten. All die oben genannten Ziele können nur erreicht werden wenn der Patient die Therapie langfristig akzeptiert und seinen täglichen Anteil daran auch tatsächlich beitragen kann. 5. Lösungsansätze Diese Patientengruppe gehört in die Betreuung von interdisziplinären Zentren. Diese organisieren die Versorgung nach vorhandenen Leitlinien und die Behandlung erfolgt leitliniengerecht nach einheitlichen Qualitätsstandards. Ohne ein effizientes Schnittstellenmanagement werden wir die hochgesteckten Ziele bei der Behandlung von Menschen mit DFS auch in Zukunft nicht erreichen. Dies belegt auch die Senkung der Amputationsraten um 50% und Senkung der perioperativen Mortalität wenn die Patienten in dafür ausgerichteten Zentren behandelt werden. Leider haben wir derzeit noch weiterhin hohe Amputationsraten in der Fläche, außerhalb der Zentren. Um diese Ziele gemeinsam voranzubringen und die Versorgungsqualität zu verbessern haben sich bereits zahlreiche Fußzentren gegründet. Exemplarisch zu nennen ist hier das Netzwerk Diabetischer Fuß oder das Netzwerk Diabetischer Fuß Hamburg. Weitere Initiativen finden sie unter Ebenso erfolgt eine integrierte Versorgung in Diabetologischen Schwerpunktpraxen, in Fußsprechstunden ambulant oder in der Klinik. Auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft Fuß der Deutschen Diabetesgesellschaft ( finden Sie weitere zahlreiche zertifizierte Einrichtungen, Projekte und Kooperationspartner. Um die vorhandenen Defizite und den Informationsverlust in der Überleitung zu beheben, können chronisch Kranke nur gemeinsam versorg werden. Die Umsetzung der erforderlichen multidisziplinären Therapie kann nur im multidisziplinären Team erfolgen. Hierzu gehören Gefäßchirurgen, Hausarzt, Diabetologe, Angiologe, Radiologe, Orthopäde, Fußchirurg, plastischer Chirurg, Pflegerischer Fachexperte, Wundexperte ICW e. V. oder WAcert DGfW, Diabetesberater, Orthopädie-Schuhmacher, Orthopädie-Techniker, Podologe, Schmerztherapeut, Anästhesist, Psychiater oder je nach Fragestellung Andere. Hier sind die notwenige Erfahrung und speziellen Kenntnisse gebündelt. Auch der Patient und seine Angehörigen gehören zum Team und sind mit ihrer Expertise essenziell für einen gemeinsamen Behandlungserfolg. Eine umfassende handlungsorientierte Patientenedukation auch in therapieunterstützenden Verhaltensweisen, der Förderung der Problemwahrnehmung, Schulung zur Selbstuntersuchung vervollständigen das Bild. Inhalte für Diabetiker mit DFS sind: Spezielle Schuhversorgung Diabetes angepassten Ernährung Selbstständige Blutzuckerermittlung, falls möglich Schulung zur verletzungsfreien Fußpflege Schulung zur Hautpflege Vermeidung thermischer Schäden, z.b. Wärmflaschen Ursachen und Folgen bei diab. Fußproblemen Vermeidung von Komplikationen durch Prophylaxe Weitere Maßnahmen durch Patient und Angehörige: Kontrolluntersuchungen nicht barfuß oder in Socken gehen Inanspruchnahme häuslicher Hilfe (wenn möglich) Inanspruchnahme fachkundiger Hilfe, z.b. durch Pflegedienste Beratungen bei Verletzungen und Fußproblemen Selbsterfahrung durch Wahrnehmungsübungen: Habe ich als Betroffener ein Risiko? Zur Veranschaulichung stehen zahlreiche Patientenbroschüren, z.b. der Initiative Chronischer Wunden e. V. zur Verfügung. Nr /2013 7

5 Abbildung 5 Patientenbroschüre der ICW Eine nachhaltige Veränderung der bisherigen Lebensgewohnheiten ist nicht nur für Betroffenen, sondern für jeden von uns eine besonders große Herausforderung. Der Betroffene soll sein erhöhtes Risiko für ein DFS und Komplikationen wie Amputationen erkennen und danach sein tägliches Handeln und seinen Lebensstil ausrichten. Dazu gehört auch weitestgehendes Ausschalten von Risikofaktoren, Bewegungsförderung und Fußgymnastik, Engagement in Selbsthilfegruppen. 6. Ausblick Unser aller Ziel kann es nur sein die betroffenen gemeinsam in dafür vorgesehenen Zentren zu versorgen. Die bestehenden Lücken auf der Landkarte sind noch zu füllen. Hilfreich in diesem Zusammenhang ist auch eine realistische kostendeckende aufwandsbezogene Vergütung. Um die harten Auswirkungen abzumildern, die durch eine unterschiedliche Finanzierung von Ambulant und Stationär in der Versorgungskette entstehen, plädiere ich für die Intensivierung der Zusammenarbeit von Kostenträger und Leistungserbringer. Hierzu kommt es neben dem "großen Wurf" der I.V. Verträge auch immer wieder zu kleinen sinnvollen vertraglichen Kooperationen mit den Krankenkassen in der Versorgungsregion. Frank Schümmelfeder BScN/ MScN Pflegewissenschaftler Wundexperte ICW Wissenschaftlicher Mitarbeiter beim DNQP zum Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Dozent im Gesundheitswesen Literaturliste 1. Katastrophe diabetischer Fuß. PZ Pharmazeutische Zeitung 23 / Bültemann, A.: Das diabetische Fußulkus. Der Allgemeinarzt 7/ Chantelau, E. (Hrsg.): Diabetische Füße und ihre Schuhversorgung Walter de Gruyter & Co. KG 4. Eckardt, A. / Lobmann, R.: Der diabetische Fuß Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie Springer Medizin Verlag 5. Fritzen, F. / Dr. Risse, A.: "Ein Drittel der Amputationen ist unnötig" Fragen an den Diabetologen Alexander Risse zum diabetischen Fuß-Syndrom. Frankfurter Allgemeine Zeitung , Nr. 107, S Gerber, V.: Die Bedeutung des Wundtherapeuten bei der Behandlung des Diabetes bedingten Fußsyndroms. Wundmanagement 5 / 2010, S Hochlenert, D. / Engels, G. / Altenhofen, L.: Integrierte Versorgung: Ergebnisse des Netzwerks Diabetischer Fuß Köln und Umgebung. Deutsches Ärzteblatt Klug Redmann, B.: Patientenedukation Kurzlehrbuch für Pflege- und Gesundheitsberufe. 2. Aufl Verlag Hans Huber, Hogrefe AG 9. Protz, K.: Fußfpflege im Fokus Das diabetische Fußsyndrom. Die Schwester. Der Pfleger 5 / Protz, K.: Das diabetische Fußsyndrom, Teil 1. Wundmanagement 4 / Protz, K.: Das diabetische Fußsyndrom, Teil 2. Wundmanagement 4 / Reike, H.: Update DFS 2010: Neue Entwicklungen in Diagnostik und Therapie. Wundmanagement 5 / 2010, S Risse, A.: Besonderheiten von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom und ihren Therapeuten. Der Internist 10 / Risse, A.: Diabetische Neuropathie: Wenn die Füße "verloren" gehen. Orthopädieschuhtechnik 6 / Risse, A.: Das diabetische Fußsyndrom. Hämostaseologie 2 / Rümenapf, G. / Amendt, K.: Versorgung des diabetischen Fußes aus der Sicht eines interdisziplinären Gefäßzentrums. Wundmanagement 5 / 2010, S Schäfer, E.: Kooperation statt Amputation Diabetisches Fußsyndrom. Ambulante Chirurgie 4 / Schäfer, E.: Diabetischer Fuß: Bühne frei für das alte Misstrauen zwischen Chirurg und Internist?. CHIRURGEN- MAGAZIN 5 / Sellmer, W.: Spielregeln in der Wundversorgung am Beispiel des Wundzentrums Hamburg e.v. und des Netzwerkes Diabetischer Fuß Hamburg e.v.. Wundmanagement 5 / 2010, S Tigges, W. / Rosch, F. / Sellmer, W. / Clever, H.-U.: Moderne Wundbehandlung beim diabetischen Fußsyndrom. CHAZ (Chirurgische Allgemeine Zeitung) 4 / Nr /2013