Parameter kontrollieren Therapienutzen sichern

Transkript

1 65. Jahrgang, April 2012 Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen Asthma bronchiale und COPD Parameter kontrollieren Therapienutzen sichern 04 12

2 BREMER ÄRZTEJOURNAL Bremer Standpunkt 3 BIS ZU Obstruktion 90 % KOSTENERSTATTUNG Der neue Zahn-Zusatzschutz. Die Allianz Private Krankenversicherungs-AG bietet Ärzten und Ihren Familien jetzt auch attraktive Zahn- Zusatzversicherungen im Rahmen der Gruppenversicherungsverträge. So sichern Sie sich mit den Tarifen ZahnPlus und ZahnBest eine optimale Vorsorge für gesunde Zähne und reduzieren damit deutlich Ihre Eigenbeteiligung auch bei hochwertigem Zahnersatz inklusive Inlays und Implantaten. Und mit ZahnPrivat haben Sie sogar den Status eines Privatpatienten beim Zahnarzt. Nutzen auch Sie die Beitragsvorteile bei Deutschlands größtem Ärztekrankenversicherer. Aufgrund der langjährigen Erfahrung und Partnerschaften mit dem Marburger Bund und den meisten Landesärztekammern kann Ihnen die Allianz Private Krankenversicherungs-AG maßgeschneiderte Produkte und fachkundige Beratungen bieten. Wenn Sie mehr Informationen wünschen, dann schreiben Sie einfach an aerzteundheilberufe@allianz.de Angelika Heldt Allianz Ärztespezialistin In der vorliegenden Ausgabe des Bremer Ärztejournals geht es um die obstruktiven Ventilationsstörungen um Asthma und COPD. Asthma, eine einfach zu diagnostizierende Erkrankung, stellt sie sich doch häufig dramatisch dar. Aus voller Gesundheit kommt es zu Husten und akuter Luftnot, mit der Lungenfunktion wird die Diagnose schnell gestellt und die Behandlungsrichtlinien sind überall in der Welt gleich, die Behandlung in den meisten Fällen erfolgreich. Anders mit der chronisch obstruktiven Erkrankung, die klassisch spät erkannt wird, da die Patienten sich langsam an die Verschlechterung ihrer Lungenfunktion gewöhnen. Die Behandlung erfolgt häufig sehr spät, unse re Möglichkeiten sind begrenzt und auch nicht sehr erfolgreich. Parallelen zu der Finanzierung unseres Gesundheitssystems drängen sich auf. Das zunehmende finanzielle Korsett der gesetzlichen Krankenversorgung hat in den vergangenen Jahren zu einer steigenden Zahl an IGeL-Angeboten geführt setze sich der Deutsche Ärztetag mit den Grundsätzen und der Form des IGeLns auseinander, weil diese Leistungen so verbreitet waren, dass es nicht mehr um das Ob, sondern nur noch um das Wie ging. Das neue Patientenrechtegesetz bringt nun erneut Fahrt in die Diskussion um das IGeLn. Vor 20 Jahren konnte der Patient, der in die Praxis kam, davon ausgehen, dass das, was zur Behandlung erforderlich war und auch die Vorsorgeuntersuchung von der Krankenkasse bezahlt wurden. Warum reicht das heute nicht mehr aus? Wie sinnvoll sind zusätzliche Untersuchungsangebote? Wie häufig muss man sich den Augendruck messen lassen und warum ist das nicht eine Leistung der GKV? Was ist eine Premium-Nachsorge nach einer OP oder eine All-inclusive-Vorsorge und wie notwendig ist sie? Ist mein Doktor mir böse, wenn ich die angebotene Von den Kassenärzten wird dies häufig anders gesehen. Die konservativen Augenärzte reklamieren, dass sie ohne die Einnahme durch die Augendruckmessung mit ihren Budgets eine Praxis nicht führen könnten. Die Urologen und Gynäkologen erklären, dass die Qualität und Sicherheit ihrer Untersuchungen dadurch verbessert würden und man einem mündigen Patienten nichts vorenthalten könne. Die Orthopäden versichern, dass Magnetfeldtherapie und Injektionen in Gelenke mit bestimmten Medikamenten ihre Therapie abrunden würden. Und der Hausarzt verabreicht gerne die vom Patienten gewünschte Medivitanspritze. Aber belastet der Hausarzt, der sich in die Brust wirft, nicht zu IGeLn die GKV? Indem er z. B. bei einem Gesundheits-Check zusätzliche Laborwerte macht, die darin nicht vorgesehen sind oder jedes Mal ein EKG schreibt, auch wenn das kein zusätzliches Honorar verursacht. Die Situation ist unübersichtlich und so sollte sich jeder Arzt überlegen, welche Angebote er macht und ob er Leistungspakete anbietet. Auch das Wie sollte eine gute ärztliche Aufklärung, eine ausreichende Zeit des Überdenkens, eine schriftliche Einwilligung und eine Rechnung nach GOÄ beinhalten. Die Reputation von uns Ärzten steht auf dem Spiel und die Tatsache, dass sich das Patientenrechtegesetz mit IGeL befasst, spricht seine eigene Sprache. Ob IGeL das richtige Dosieraerosol für das Gesundheitssystem ist, stelle ich in Frage. Dr. Thomas Liebsch, Vorsitzender der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen Hoffentlich Allianz versichert. Leistung nicht mache? Für die Patienten, die den Sinn der Untersuchung, das Ausmaß der zusätzlichen Sicherheit nicht abschätzen können, kann so etwas mit Angst besetzt sein und die Ausgabe notwendig erscheinen. Und so zahlen sie beim Gynäkologen oder Urologen, beim Augenarzt, beim Orthopäden und, wenn es schlecht kommt, auch noch beim Hausarzt.

3 4 Inhalt BREMER ÄRZTEJOURNAL BREMER ÄRZTEJOURNAL Asthma bronchiale und COPD Obstruktive Atemwegserkrankungen Die obstruktiven Atemwegserkrankungen haben nicht nur für den Patienten enorme, sondern auch gesellschaftliche und wirtschaftliche Folgen. Beiden Erkrankungen gemein sind eine Obstruktion der Atemwege und eine zugrunde liegende Entzündung. Die typischen chronischen Verläufe der obstruktiven Ventilationsstörungen sind gekennzeichnet durch Phasen einer stabilen Krankheitsaktivität die immer wieder durch Episoden akuter Verschlechterungen unterbrochen werden. TITELTHEMA Die KV Bremen unterstützt mit einer Ausstellung von Werken aus dem Nachlass von Willi Pramann den gemeinnützigen Verein Blaue Karawane und das Bauvorhaben BlauHaus, in der Bremer Überseestadt. Vernissage ist am 2. Mai AKTUELLES INTERN RubrikEN Christoph Neuhann Obstruktive Atemwegserkrankungen Dr. Alexander Beuing Asthma bronchiale Kontrolle ist das Therapieziel Dr. Isabel Püntmann, Dr. Hans Wille Pharmakotherapie: Roflumilast bei schwerer COPD Dr. Jörg Hermann Allergisches Asthma: der kausale Therapieansatz Christoph Neuhann Die Symptomatik und Therapie der COPD Dr. Thorsten Tiedje Aspekte der Diagnostik und Therapie Hygiene- und Infektions präventions-verordnung Zum Wohl des Kindes?! Die blaue Karawane erreicht die KV Bremen Delegiertenversammlung wählte Ausschüsse Viszeralchirurgie Weiterbildungsordnung geändert Neue Spitze bei der Ärztekammer Bremen Vertreterversammlung will nicht ins Hamsterrad Der neue Arztausweis wird zukünftig nur noch als Plastikkarte ausgegeben. Er ist kostenlos und kann auf der Webseite der Ärztekammer Bremen unter Rubrik Ärzte-Mitgliedschaft-Arztausweis beantragt werden. Von unseriösen Ärzteverzeichnissen und anderen Betrügereien Bremer Standpunkt Akademie Impressum Anzeigenbörse An der Entzündung sind die großen zentralen Atemwege bis hin zu den kleinsten peripheren Atemwegen beteiligt. Asthma und COPD stellen sich für den Patienten häufig zunächst durch Luftnot unterschiedlicher Ausprägung dar. In der all gemein- und auch fachärztlichen Praxis kann dann durch die Lungenfunktion für beide Erkrankungen ist die Atemwegs obstruktion und eine Entzün dung charakteristisch erkannt werden. Asthma bronchiale Asthma bronchiale ist gekennzeichnet durch eine variable und reversible Atemwegs obs truktion infolge von Entzündung bei vorliegender bronchialer Hyperreagibilität. Etwa zehn Prozent der Kinder und um die fünf Prozent der Erwachsenen wobei die Erkrankung auch bei älteren Menschen vorkommt sind betroffen. Das Gros der Erkrankten ist gut behandelbar. Allerdings beträgt die Zahl der asthmabedingten Todesfälle in Deutschland dennoch etwa pro Jahr. Frauen erkranken häufiger an Asthma als Männer. Zur Diagnose führt die Anamnese mit Fragen zur Familien-A., allergischer Diathese, Rauchverhalten und -exposition. Die Bestätigung der Diagnose erfolgt dann mittels Lungenfunktion, Reversibilitäts test und bei normaler Lungenfunktion durch eine unspezifische, bronchiale Provokation. COPD Lungen-(system) Krankheit Lunge Entzündung Emphysem Obstruktion Skelett Osteoporose Herz/Kreislauf Arteriosklerose (KHK, Stroke) Pulm. Hypertonie Abb. 1: Die COPD betrifft nicht nur die Lunge, sondern hat auch signifikante extrapulmonale Effekte, die zum Schweregrad der Erkrankung beitragen können. Asthmakontrolle Nach der sehr schematischen und starren Einteilung bis 2005 mit intermittierendem, leichten bis schweren, persistierendem Asthma hin jetzt zur Asthmakontrolle (siehe Infobox 1, S. 6) als Ziel der Therapie, die sich in den Leitlinien seit 2006 nie derschlägt. Asthmakontrolle ist erreicht, wenn selten tagsüber Atemnot auftritt (< zweimal/woche), selten Notfallmedikamente notwendig sind, die Alltagsaktivität nicht beeinträchtigt ist und keine nächtlichen Atemnotanfälle auftreten. Es finden sich aber weiter trotz verbesserter Diagnostik und auch Therapie viele Patienten mit nicht kontrolliertem Asthma. Nach einer Studie der GINA (Global Initiative against Asthma) 1999 waren nur ca. fünf Prozent kontrolliert, 2007 nach einer ähnlichen Studienerhebung [NHWS National Health and Wellness Survey (Desfougeres, J.L. et al; Europ Respir Journal, Vol 30, Suppl. 51, 2007, p1589)] zur Asthmakontrolle 2007 immer noch 78 Prozent nicht kontrolliert; hatten also häufigeren Bedarf der Akutmedikation, hatten nächtliche Atemstörungen, oder hatten mehr als dreimal pro Woche am Tag Atemnot. Das zeigt, dass ein hoher Bedarf an ärztlicher Zuwendung, das Aufmerksammachen auf die Symptome ZNS Depression Dyspnose Muskulatur Kachexie Schwäche und das Verdeutlichen der Notwendigkeit zur Therapie, erforderlich sind. COPD die Erkrankung mit den AHA-S Wichtig ist auch besonders wegen der zunehmenden Bedeutung der Erkrankung (2020 mutmaßlich weltweit vierthäufigste Todesursache) die typische Rauchererkrankung der Atemwege, die COPD (siehe Abbildung 1). Sie ist gekennzeichnet durch die progressive, nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion, auf dem Boden einer abnormen Entzündungs reaktion, ausgelöst durch Partikel und Gase (in erster Linie Zigarettenrauch) mit den AHA -Symptomen Atemnot, Husten, Auswurf. Die Erkrankung betrifft nicht allein die Lunge, sondern hat auch Auswirkungen auf den übrigen Organismus. Zu erwähnen: die pulmonale Kachexie, die Gefäßerkrankungen, die koronare Herzkrankheit, Tumorleiden (und hier nicht nur das Bronchial-Karzinom), um nur einige zu nennen. Bei der COPD trifft das Negieren der Symptome wie Husten und Auswurf, aber besonders der zunehmenden Belastungsluftnot durch die Patienten, auf die unheilige Allianz mit der mangelnden Wahrnehmung, häufig wegen des Verschweigens der Symptome, in der ärztlichen Praxis. Nach den letzten Prävalenzstudien (BOLD = Burden of Obstructive Lung Disease) konnte gezeigt werden, dass die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung deutlich höher liegt, als bislang angenommen; nämlich für die Gruppe über 40 Jahre beträgt diese immerhin 13,7 Prozent, andere sogar bis 25 Prozent im höheren Lebensalter.

4 6 Asthma bronchiale und COPD BREMER ÄRZTEJOURNAL BREMER ÄRZTEJOURNAL Asthma bronchiale und COPD 7 Die GINA-Leitlinie Grad der Asthmakontrolle Unterschieden werden lediglich drei Grade der Asthmakontrolle: 1. kontrolliert, 2. teilkontrolliert und 3. unkontrolliert. Als kontrolliert gilt ein Asthma nur dann, wenn höchstens zweimal pro Woche tagsüber Symptome auftreten, höchstens zweimal pro Woche eine Bedarfsmedikation benötigt wird, die Alltagsaktivitäten durch das Asthma nicht beeinträchtigt sind, nachts keine Symptome auftreten, keine Exazerbationen auftreten und die Lungenfunktion normal ist. MRC-Dyspnoe (Medical Research Council) 0: Atemnot nur bei außergewöhnlicher Belastung 1: Atemnot beim Treppensteigen, Bergaufgehen 2: Atemnot bei Gehen in der Ebene 3: Patient muss wegen Atemnot nach 100 m anhalten 4: Atemnot beim An- und Ausziehen, Patient kann wegen Kurzatmigkeit das Haus nicht verlassen Asthma bronchiale Kontrolle ist das Therapieziel Asthma bronchiale ist eine Volkskrankheit mit variabler Ausprägung, an der die Patienten sehr stark leiden können. Dieser Überblick fasst die Standards in der Therapie, die aktuellen Versorgungsleitlinien sowie Empfehlungen der nationalen und internationalen Fachgesellschaften zusammen. Infobox 1 Infobox 2 Für unseren Standort Klinikum Bremen-Mitte suchen wir eine/einen ASSISTENZÄRZTIN/ASSISTENZARZT für die Klinik für Gefäßchirurgie Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung. Bewerbungsschluss ist der Lungenfunktion und weitere Parameter Aus der Studie kann der folgende praktische Hinweis abgeleitet werden: Bei Patienten über 40 Jahre mit einer Raucheranamnese (aktive Raucher/Ex-Raucher) mit Symptomen wie Husten sollte unbedingt eine Lungenfunktion durchgeführt werden, da diese bereits zu 50 Prozent eine eingeschränkte Lungenfunktion zeigen. Zur Identifikation dieser Patienten ist es sicher erforderlich, die Lungenfunktion besonders die FEV1 zu kennen, aber und das sind die Erkenntnisse aus den neueren Studien greift das alleinige Abheben auf die Einsekundenkapazität be züg lich der Therapie und Prognose zu kurz. Es werden zunehmend Parameter gesucht und mit zur Bewertung hinzugezogen, wie Luftnot (MRC/siehe Infobox 2), Belastbarkeit mittels Gehstrecke (6 MWT 6 minute walk test), die Lebensqualität (Lebensqualitäts-Fragebögen z. B. CAT, St. Georg Questionaire) und Exazerbationshäufigkeit, die besser differenzieren helfen, da die einzelnen Schweregradgruppen (COPD-Stadien) sich doch als sehr heterogen herausstellen. Christoph Neuhann, Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde, Bremen Wir sind Bremens größter Klinikverbund und einer der größten kommunalen Klinikkonzerne in Deutschland: Vier Krankenhäuser mit insgesamt fast Mitarbeitern, die jährlich rund Menschen behandeln in fast jeder medizinischen Disziplin; von der Versorgung von Unfallopfern bis zu hochspezialisierten Operationsmethoden, von der Geburtshilfe bis zur Altersmedizin, von der Transplantation bis zur Rehabilitation. Die Klinik für Gefäßchirurgie bietet das gesamte Spektrum der konventionellen, minimalinvasiven und endovasculären Gefäßchirurgie an. An Bewerbungen von Frauen sind wir besonders interessiert. Schwerbehinderte Bewerber/-innen werden bei im Wesentlichen gleicher fachlicher und persönlicher Eignung bevorzugt berücksichtigt. Wir bieten eine interessante, anspruchsvolle Tätigkeit ein motiviertes Team eine volle Weiterbildungsermächtigung ein Entgelt nach dem TV-Ärzte/VKA, zusätzliche Altersversorgung (VBL) eine betriebsnahe Kinderbetreuung KLINIKUM BREMEN MITTE ggmbh Servicebereich Personal und Recht Personalbetreuung St.-Jürgen.-Str Bremen Weitere Informationen erhalten Sie von Herrn PD Dr. Barbera, Chefarzt Fon (0421) letterio.barbera@klinikum-bremen-mitte.de Wir erwarten ein abgeschlossenes Studium der Humanmedizin ein ausgeprägtes Weiterbildungsinteresse insbesondere in der Gefäßmedizin und in den modernen endovasculären Verfahren eine verantwortungsvolle Patientenversorgung ein hohes persönliches Engagement Einfühlungsvermögen gegenüber Patienten/-innen Kooperations- und Teamfähigkeit Wurde noch vor wenigen Jahren ein starres Therapieregime abhängig vom Asthmaschweregrad empfohlen, so steht heute die Asthmakontrolle im Mittelpunkt der Therapie. Hierbei werden fünf Kriterien definiert, die bei guter Asthmakontrolle erfüllt sein sollten (siehe Abbildung 1). Therapieplan und Kontrolle Die Therapie der Grunderkrankung (z. B. Allergie), Aufklärung und Schulung gehören zur Basis eines jeden Therapieplanes. Stop smoking ist unverzichtbar. Darüber hinaus sollte jeder Asthmatiker als Bedarfsmedikation einen schnellwirksamen Bronchodilatator (kurzwirksames Betamimetikum besser als Parasympatholytikum) mit sich führen. Ist hierüber eine Asthmakontrolle nicht erreicht, sollte die Basistherapie mit einem topischen Steroid (alternativ Montelukast) begonnen werden. In der nächsten Stufe wird eine Kombination aus einem topischen Steroid und langwirksamen Betamimetikum oder einem topischen Steroid und Montelukast gewählt werden. Ist hierüber weiterhin keine Kontrolle zu erreichen, dann können die drei Wirkstoffe kombiniert werden, ggf. Theophyllin oder bei einem allergischen Asthma der Anti-IgE-Antikörper Omalizumab eine Kontrolle ergänzt werden. Die systemischen Steroide sollten wenn möglich nur im Rahmen von Exazerbationen eingesetzt werden (siehe Abbildung 2). Bei Überprüfung der Therapie (z. B. im Rahmen der DMP-Kontrolle) sollte auch immer über eine mögliche Therapiereduktion diskutiert werden (siehe Abbildung 3). Bei der Wahl der Präparate müssen die Inhalationssysteme (Devices) für jeden Patienten individuell gewählt werden. Vorteil der topischen Therapie ist eine hohe Wirkstoffdeposition im Zielorgan Lunge bei geringer systemischer Wirkung. Dem Patienten stehen zur selbstständigen Überprüfung seiner Asthmatherapie die Peak-Flow-Selbstmessung und der Abbildung 1 Parameter der Asthmakontrolle Parameter der Asthmakontrolle (GINA Guidelines Update (GINA 2011) Guidelines Update 2011) Kriterien Asthmasymptome am Tag Einschränkung der Aktivität Symptome nachts/ Erwachen Notfall-Medikation Lungenfunktion (PEF od. FEV 1 ) Exazerbationen Gute Asthmakontrolle: alle Kriterien erfüllt keine (bis zu 2 mal / Woche) keine keine keine (bis zu 2 mal / Woche) Normal Keine Teilweise Asthmakontrolle mehr als 2 / Woche jegliche jegliche mehr als 2 mal / Woche < 80 % des Sollwertes oder des persönlichen Bestwertes (falls bekannt) Eine oder mehrere pro Jahr Unkontrolliertes Asthma Auftreten von 3 od. Auftreten mehr Kriterien von 3 od. mehr teilweise Kriterien kontrollierten teilweise Asthmas kontrollierten in einer beliebigen Asthmas in Woche einer beliebigen Woche 1 in einer Woche Bateman E et al.: GINA-Therapierichtlinien. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2011) Abb. 1: Bateman E et al.: GINA-Therapierichtlinien. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2011) Asthma-Controll-Test ( zur Verfügung. Therapie der Exazerbation Wenn möglich sollte die Inhalationstherapie auf die maximale Dosis erhöht werden, ggf. auch mit Nutzung von elektrischen Verneblern. Darüber hinaus ist die Therapie der Exazerbation über systemische Steroide (im Mittel über 10 bis 14 Tage in absteigender Dosierung) möglich. Eine Antibiotikatherapie ist nur bei relevantem bakteriellen Infekt sinnvoll. Häufigster Fehler bei einer Therapie der Infekt exazerbation ist die alleinige Gabe von Antibiotika. Während und nach der Schwangerschaft Die Schwangerschaft scheint den Verlauf des Asthmas zu beeinflussen, wobei ca. ein Drittel der Patientinnen eine Verbesserung, ein Drittel eine Verschlechterung der Symptome erfahren. Im Vordergrund stehen auch hier Aufklärung und Schulung der Patientin. Häufigster Fehler ist eine Reduktion der antiasthmatischen Thera pie während der Schwangerschaft aus Angst vor möglichen Nebenwirkungen. Wichtigstes Therapieziel ist eine Ver meidung der fetalen Hypoxämie. Topische und systemische Steroide, inhalative Betamimetika sind ohne Probleme einzusetzen. Montelukast und Omalizumab sollten in der Schwangerschaft nicht neu begonnen werden. Peripartal ist die wehenhemmende Eigenschaft der Betamimetka zu beachten, sodass hier eine Umstellung (z. B. auch auf systemische Steroide) sinnvoll sein kann. Asthma und Sport Jedem Asthmatiker wird empfohlen, Sport zu treiben. Ein nicht unerheblicher Anteil an Profisportlern betreibt seinen Sport trotz eines Asthmas. Es ist zu beachten, dass es durch eine belastungsinduzierte Hyperventilation zu einem Kältereiz in

5 8 Asthma bronchiale und COPD BREMER ÄRZTEJOURNAL BREMER ÄRZTEJOURNAL Pharmakotherapie Pharmakotherapie 9 Abbildung 2 Management des Management Asthma bronchiale des Asthma bronchiale Ziel: Symptomkontrolle Ziel: Symptomkontrolle (GINA Guidelines) (GINA Guidelines) Abb. 2 reduzieren Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5 Controller- Controller- Optionen Optionen schnell-wirksamer inhalativer ß2- Agonist bei Bedarf Wähle eine Option Niedrigdosiert ICS LRA Patientenschulung Überprüfung der der Umwelteinflüsse Wähle eine Option Niedrigdosiert ICS plus LABA Mittel- oder hochdosiert ICS Niedrigdosiert ICS plus LRA Niedrigdosiert ICS plus Theophyllin-SR Plus eine oder mehr Optionen Mittel- oder hochdosiert ICS plus LABA ICS = inhalatives Glucocorticosteroid LABA = langwirksamer 2 -Agonist LRA = Leukotrienrezeptor-Antagonist Plus eine oder beide Optionen Orales Glucocorticosteroid (niedrigste Dosis) Abbildung 3 Parameter des Asthma Management bronchiale des Asthma bronchiale Ziel: Symptomkontrolle Ziel: Symptomkontrolle (GINA Guidelines) (GINA Guidelines) Kontrolliert Grad der Kontrolle Teilweise kontrolliert Unkontrolliert Exazerbation reduzieren modifiziert nach Bateman E et al.: GINA-Therapierichtlinien. Abb. 3: modifiziert nach The Bateman Global Strategy E et al.: for GINA-Therapierichtlinien. Asthma Management and Prevention (updated 2011) The Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2011) LRA Theophyllin-SR schnell-wirksamer inhalativer ß2-Agonist bei Bedarf reduzieren erhöhen Behandlungsstufe Behandlungsaktionen erhöhen Beibehalten und die niedrigste Kontrollstufe finden Eine höhere Kontrollstufe erwägen Stufenweise steigern bis Kontrolle erreicht Exazerbation behandeln erhöhen Anti-IgE Therapie den Bronchien und zu einem Austrocknen der Bronchien kommen kann. Als Folge ist dann eine vermehrte Bronchialobstruktion möglich. Dem sollte vor dem Sport durch Inhalation der Bedarfsmedikation entgegengewirkt werden. Ideale Sportarten sind Radfahren, Joggen, Walken und Schwimmen. Da die meisten Antiasthmatika auf der Doping-Liste stehen, müssen Profisportler sich an die Regeln der nationalen und internationalen Anti- Doping-Agenturen halten. (siehe auch Zusammenfassung Das Asthma bronchiale ist eine häufige Erkrankung, deren Therapie überwiegend ambulant in der Hausarzt- oder Facharztpraxis betreut werden kann. Über das moderne Therapieregime, bei dem die loka le Wirkstoffdeposition per inhalationem im Vordergrund steht, konnten Lebensqualität gesteigert, Hospitalisationsfrequenz und Mortalität gesenkt werden. Ziel sind die Kontrolle der Symptome und das beschwerdefreie Leben. Dr. Alexander Beuing, Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie, Bremen Klinik Lilienthal Die Klinik Lilienthal gehört zur Residenz-Gruppe Bremen und ist eine expan dierende, modern ausgestattete Klinik der Grund-, Regelund Spezialversorgung in den Bereichen Innere Medizin und Chirurgie. Unsere Stärken sind flache Hierarchien, kurze Wege und ein dynamisches, motiviertes Team. Im Rahmen unserer flexiblen Arbeitszeitorganisation bieten wir für den Einsatz in den ärztlichen Bereitschaftsdiensten interessierten Ärztinnen und Ärzten Allgemein- oder Innere Medizin eine ihren aktuellen Bedürfnissen entsprechende Beschäftigung mit Entwicklungsmöglichkeiten. Die Tätigkeit kann im Arbeitsverhältnis oder auf Honorarbasis ausgeübt werden und ist daher auch für niedergelassene Ärzte geeignet. Klinik Lilienthal Für weitere Auskünfte stehen Ihnen die Chefärzte, Herr Dr. Hagemann und Herr Bock-Lührsen unter Tel / , Mail: g.hagemann@klinik-lilienthal.de, i.bock@klinik-lilienthal.de zur Verfügung Ihre Bewerbung richten Sie bitte an Klinik Lilienthal, Moorhauser Landstr. 3c, Lilienthal. Anzeige Martina Taylor/Fotolia.com Maria.P./Fotolia.com Gina Sanders/Fotolia.com SIGNTIME/Fotolia.com VisualField-BS/Fotolia.com Franz Pfluegl/Fotolia.com K. Krueger/Fotolia.com Roflumilast bei schwerer COPD Mit Roflumilast ist seit 2010 eine Substanz mit neuem Wirkprinzip für die schwere COPD mit häufigen Exazerbationen im Handel. Klinisch geprüft ist es bei diesen Patienten nur eingeschränkt. Meist wurde dabei die nötige Standardtherapie vorenthalten. Der selektive Phosphodiesterase-4 (PDE-4)- Hemmer Roflumilast ist eine antiinflammatorisch wirksame Substanz, die neben systemischer Wirkung gezielt die mit einer COPD einhergehende pulmonale Entzündung beeinflussen soll. Funktionell verwandt ist Roflumilast mit dem unspezifischen PDE-Hemmer Theophyllin. Roflumilast (1 x 500 µ/d) ist begleitend zu einer bronchodilatatorischen Therapie zur Behandlung erwachsener Patienten mit schwerer COPD sowie chronischer Bronchitis und häufigen Exazerbationen in der Vorgeschichte zu gelassen. Patientennutzen fraglich Die medikamentöse Therapie der COPD erfolgt vorwiegend symptomorientiert und stufenweise nach dem COPD-Schwere grad. Gemäß nationaler und internationaler Empfehlungen (GOLD-Initiative 2004, NVL -COPD 2011) bedarf eine schwere COPD (FEV1 <50 Prozent vom Soll) mit häufigen Exazerbationen einer Behandlung mit lang wirksamen ß2-Mimetika (LABA) und/oder Tiotropium und inha lativer Cortikosteroide (ICS). Es stellt sich die Frage, ob Roflumilast über diese Basistherapie hinaus einen zusätzlichen Nutzen bringt, ob also Patienten in Bezug auf die Lungenfunktion und insbesondere die Exazerbationsrate von der zusätzlich en Gabe der neuen Substanz profitieren. Die 14 Studien, die mit Roflumilast bislang bei COPD-Patienten vollständig durchgeführt wurden, beantworten diese Frage nicht, da sie entweder bei Patienten mit milderen Er krank ungsstadien durch ge führt wurden oder den Studienteilnehmern die Basistherapie gemäß etabliertem Standard vorenthielten. Vier Doppelblindstudien Die beiden zulassungsrelevanten randomisierten Doppelblindstudien AURA und HERMES untersuchten Roflumilast placebokontrolliert an insgesamt Patienten mit schwerer bis sehr schwerer COPD, die mit chronischer Bronchitis, Husten, Auswurf und häufigen Exazerbationen in der Vorgeschichte einherging. Geprüft wurde die Lungenfunktion und die Exazer bationsrate nach zwölf Monaten. Als Komedikation durften LABAs fortgeführt werden, Tiotropium und ICS hingegen nicht. Den Patienten wurde somit die Standardtherapie vorenthalten. Gleiches gilt für die randomisierten Doppelblindstudien OPUS und RATIO, die Roflumilast placebokontrolliert über zwölf Monate an insgesamt Patienten mit schwerer bis sehr schwerer COPD prüften. Im Gegensatz zu den Zulassungsstudien waren hier eingangs weder Exazerbationen noch chronische Bronchitiden, Husten oder Auswurf gefordert. Langwirksame Bronchodilatatoren aus der Vormedikation mussten bei Studien einschluss abgesetzt werden, während die Gabe von ICS als Komedikation erlaubt war. Auch hier erfolgte also keine standardgemäße Basistherapie. Weitere Studien und Erkenntnisse Die restlichen zehn placebokontrollierten Studien wurden an Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COPD durchgeführt, und damit an einem Patientenkollektiv, welches nicht der Zulassung ent spricht. Zwei Studien untersuchten Roflumilast beispielsweise als Add-on zu einem langwirksamen Bronchodilatator (Salmeterol bzw. Tiotropium); Patienten mit wiederholten Exazerbationen in der Vorgeschichte waren ausgeschlossen. Auch in fünf weiteren Studien waren LABAs als Komedikation nicht erlaubt und Exazerbationen in der Vorgeschichte zumindest bei einigen Ausschlussgrund. Drei andere Studien sind nicht oder nur unvollständig publiziert und somit nicht beurteilbar. Vor dem Hintergrund eines fehlenden Nutzenbelegs für Roflumilast wiegen Sich erheitsbedenken umso mehr. Zum einen besteht die Gefahr eines übermäßigen Gewichtsverlustes unter Roflumilast, bedingt durch häufige gastrointestinale Stör wirkungen, was sich gerade in diesem Patientenkollektiv ungünstig auf die Prognose auswirken kann. Zum anderen scheint unter Roflumilast das Risiko für psychiatrische Erkrankungen erhöht: In den Studien waren mehr Fälle von Suiziden und Suizidversuchen aufgetreten als unter Placebo. In vorklinischen Untersuchun gen an Nagern zeigte sich eine erhöhte Karzinogenität, die laut FDA möglicherweise auch beim Menschen zu er warten sein könnte. Die EMA hat die Zulassung an spezifische der Sicherheit dienende Bedingungen geknüpft, indem die Verordnung von Roflumilast nur mit Herausgabe speziellen Schulungsmaterials erfolgen darf. Untersuchungen dauern an Gegenwärtig wird Roflumilast in drei randomisierten Studien bei schwerer bis sehr schwerer COPD über zwölf Monate gegen Placebo geprüft, von denen zwei von größerer Bedeutung sein werden: Sie setzen Roflumilast als Add-on zu LABA und ICS ein, untersuchen primär die Exazerbationsrate und werden speziell an Patienten mit COPD und chronischer Bronchitis sowie wiederholten Exazerbationen durchgeführt. Bis Ergebnisse dieser Studien bekannt werden, sehen wir für Roflumilast keine gesicherte Indikation. Dr. Isabel Püntmann, Dr. Hans Wille, Institut für Pharmakologie, Klinikum Bremen-Mitte ggmbh

6 10 Asthma bronchiale und COPD BREMER ÄRZTEJOURNAL BREMER ÄRZTEJOURNAL Asthma bronchiale und COPD 11 Allergisches Asthma: der kausale Therapieansatz Neben der Nikotinkarenz gibt es praktisch nur einen kausalen Therapieansatz für das allergische Asthma: die spezifische Immuntherapie (SIT), im Rest der Welt schlicht Allergieimpfung genannt. Dem Asthma geht in vielen Fällen eine allergische Rhinokonjunktivitis voraus, die umgekehrt offenbar sehr häufig in eine bronchiale Beteiligung mündet. Hieraus leitet sich eine wesentliche Motivation ab, bei RCS eine Hyposensibilisierung zu empfehlen. Dies wird von Leit linienautoren allgemein akzeptiert. Auch in (zumeist älteren) Studien, z. B. mit 117 Kindern ab 3 Jahren, zeigte sich eine signifikante Wirkung der SIT als Primärpräventionsmaßnahme (Jacobsen et al., Allergy, Vol 62, Issue 8, , 2007). Anforderungen an die Therapie Die Durchführung dieser Behandlung ist keineswegs banal und gehört in die Hände der Allergologen. Zunächst ist die Kausalität einer im Pricktest nachgewiesenen Sensibilisierung für die klinischen Beschwerden zu prüfen. Sodann ist der Patient umfänglich auch darüber aufzuklären, dass die Therapie sich über mindestens drei Jahre erstreckt. Schließlich ist ein Medikament aus einem Markt zu wählen, der erst kürzlich den Regeln der EbM etwas näher gerückt ist: Sowohl die Lösungen für die sublinguale (SLIT) als auch die für eine systemische Behandlung (SCIT) können aus einer Unmenge von Präparaten gewählt werden. Viele von diesen entsprechen allerdings nicht modernen Anforderungen. Zu fordern ist die ausschließliche Verwendung von Medikamenten, die durch das Paul-Ehrlich- Institut (PEI) zugelassenen sind, in der Zukunft nur solcher, die sich den Anforderungen der Therapieallergeneverordnung (TAV) unterwerfen. Augen auf bei der Präparatewahl Den Verwalter in mir gruselt der Gedanke, welche Summen, vielleicht wohlmeinend, für qualitativ fragliche Therapien ausge Entscheidungswege für die Praxis Binden Sie Ihre Patienten mit in die Therapieentscheidung ein und informieren Sie über alle Therapieoptionen. Die Therapietreue kann so verbessert werden. Eine halbe Therapie ist kaum nützlicher als eine halbe Operation. Nutzen Sie bereits zugelassene Präparate. Nur so haben Sie die Sicherheit einer langfristigen Verfügbarkeit. Wählen Sie produktspezifisch anhand der Evidenz die geeignete Therapie aus (sowohl für die SCIT als auch für die SLIT liegen bereits Daten der höchsten Evidenz (Kinder-, Langzeit- und Dosis- Findungsstudien) vor). Achten Sie auf die Wirtschaftlichkeit der Präparate. Nichts ist unwirtschaftlicher als Präparate die nicht wirken. Daher ist auch hier die Evidenz mitzuberücksichtigen. Kostengünstig bedeutet demnach nicht immer auch wirtschaftlich nach SGB V. Für solche langfristigen Planungen ist ein Blick auf die Seiten des PEI zumutbar: allergene/therapieallergene/ therapieallergene-node.html Gräsermarkt KV Bremen 20 umsatzstärkste Produkte (GKV MAT 11/2011) 1 Firma Produkt 1 HAL Purethal 2 Novartis Depigoid 3 Allergopharma Allergovit 4 ALK Alk Depot 5 ALK Grazax 6 ALK Avanz 7 Allergopharma Novo Helisen Depot 8 Stallergenes Oralair 9 Roxall Clustoid 10 Bencard Pollinex 11 HAL Sublivac 12 Roxall Roxoid 13 ALK Alk7 14 Stallergenes Staloral 15 Themocare Allerbio SLIT 16 Novartis Tol SL incl Plus 17 Novartis Depiquick 18 ALK Alk Specific 19 Bencard Tyrosin TU 20 Bencard Bencard TA Gesamtumsatz Gräsermarkt (Bremen) Umsatz nichtzugelassene Produkte Anteil am Gesamtumsatz 1 Insight Health, MAT 11/2011, Umsatz GKV * WAO-Kriterien: DBPC Studie in ausreichender Größe ** EMA-Kriterien: Dosisfindungs-, Kinder- und Langzeitstudien *** Fachinformationen und Lauer Taxe (Stand: ) Bachert et al., Allergologie 2009, 32 (3), Bachert et al., Allergologie 2010, 33, geben werden. Wenn auch für die Methode an sich eine gute Evidenzlage existiert, so gilt dies durchaus nicht für alle eingesetzten Präparate. Eine Auswertung der aktuellen Marktdaten allein für Gräserpollen für die KV Bremen zeigt, dass 34 Prozent der Umsätze in nicht zugelassene (und zumeist nicht evidenzbasierte) Präparate investiert werden ( sunk cost ). Hierbei lohnt es nicht, die Gegenüberstellung von SCIT und SLIT zu vertiefen, sondern den Fokus auf die Auswahl eines der zugelassenen Präparate zu setzen und danach auch den Preis zu beachten. Dr. Jörg Hermann, Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Bremen Zulassung *WAO **EMA ***Preis % ka Eine Einrichtung der St. Franziskus-Stiftung Münster Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen Als freigemeinnütziges Krankenhaus in zentraler Lage Bremens befindet sich die St. Joseph-Stift GmbH Bremen in katholischer Trägerschaft der St. Franziskus-Stiftung Münster und des Vereins für das St. Joseph Stift Bremen. In unseren acht bettenführenden Kliniken mit insgesamt 460 Betten, einem medizinischen Institut und einem zertifizierten Brustzentrum arbeiten wir medizinisch, pflegerisch und wirtschaftlich erfolgreich. Die Zertifizierungen Qualifizierte Schmerztherapie und Angehörigenfreundliche Intensivstation sowie die Auszeichnung als bester Arbeitgeber im Gesundheitswesen unterstreichen unsere zukunftsorientierten Denkansätze und unseren wirtschaftlichen Erfolg. Für unsere Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin suchen wir kurzfristig eine/einen Assistenzärztin/-arzt im letzten Weiterbildungsjahr und eine/einen Fachärztin/-arzt Wir führen jedes Jahr rund Anästhesien in acht OP-Sälen durch. Der Anteil an peripheren Regionalanästhesieverfahren (überwiegend sonographisch gestützte Verfahren) und rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren ist sehr hoch. Während der Allgemeinanästhesien wird die Narkosetiefe regelmäßig mittels Neuromonitoring überwacht. Einen besonderen klinischen Schwerpunkt stellt die anästhesiologische Versorgung der Hals-, Nasenund Ohrenchirurgie dar, die das Atemwegsmanagement mit dem Einsatz der Videolaryngoskopie und fiberoptischer Intubation sowie Kindernarkosen bei Kindern unter 5 Jahren umfasst. Daneben besteht ein gut organisierter Schmerzdienst für die akute postoperative wie auch die chronische Schmerztherapie. Auf der interdisziplinären Intensivstation werden Patienten aller operativen und konservativen Disziplinen behandelt. Alle modernen Therapie-, Diagnose- und Monitoringverfahren, wie z. B. Sonographie, transoesophageale und transthorakale Echokardiographie, PiCCO- und EEG Monitoring sowie Dialyseverfahren werden vorgehalten. Zudem sind wir in den notärztlichen Dienst der Stadt Bremen durch den am Haus stationierten ITW/NAW integriert. Als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen achten wir besonders auf die Weiterbildung unserer Mitarbeiter. Die etablierte strukturierte Facharztweiterbildung ist ein zentrales Projekt der Klinik, bei deren Umsetzung wir durch unseren Träger mittels begleitender Maßnahmen unterstützt werden und die Zusammenarbeit mit den freien Kliniken in Bremen durchgeführt wird. Der Chefarzt, Professor Dr. Jaeger, besitzt die volle Weiterbildungsbefugnis für die Facharztweiterbildung und die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin. Wir bieten Ihnen: Eine umfassende strukturierte Weiterbildung mit langfristigen Perspektiven und den Erwerb zahlreicher Zusatzbezeichnungen Hervorragende Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten einschließlich Außenrotation Arbeit in einem attraktiven Krankenhaus mit kollegialer Atmosphäre in enger Kooperation mit anderen Fachgebieten Die Vergütung richtet sich nach den Arbeitsvertragrichtlinien des Deutschen Caritasverbandes (AVR) analog dem TV-Ärzte/VKA Erste Fragen beantwortet gern der Chefarzt der Anästhesie und Ärztliche Direktor, Herr Prof. Dr. med. Karsten Jaeger, unter der Tel.-Nr. 0421/ Wenn unser Profil Sie anspricht, dann freuen wir uns auf Ihre schriftliche Bewerbung an: Krankenhaus St. Joseph-Stift Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Chefarzt Prof. Dr. med. K. Jaeger Schwachhauser Heerstr Bremen

7 12 Asthma bronchiale und COPD BREMER ÄRZTEJOURNAL BREMER ÄRZTEJOURNAL Asthma bronchiale und COPD 13 Die Symptomatik und Therapie der COPD So wichtig für die Erkennung und Verlaufskontrolle die einfach durchzuführende Lungenfunktion auch ist, zeigt sie doch nur sehr eingeschränkt den Schweregrad der COPD (chronic obstructiv pulmonary disease), d. h. der chronisch obstruktiven Bronchitis ohne/mit Emphysem. Bislang wurde die COPD nach der FEV 1 eingeteilt, die Therapie daran angepasst und auch die Prognose beurteilt. Im klinischen Alltag ist jedem Behandler schon lange klar, dass dies nur eine unzurei chende Beschreibung der Erkrankung und deren Verlauf ist. Schon Frank Henry Netter (* 28. April 1906 in New York; 17. September 1991) beschrieb im Anfang des letzten Jahrhunderts zwei grundsätzlich verschiedene Phänotypen den Blue Bloater und Pink Puffer. Der Pink Puffer, eher verbunden mit Emphysem, ist der COPD- Typus, der durch vermehrte Atemarbeit versucht, den Sauerstoffwert im Normbereich pa02 und pa C02 nahe zu halten. Die führt dann zur Kachexie. Der blue bloater (deutsch blauer Huster ) geht im Gegensatz gegen die Hypoxämie, nicht nur vermehrte Atmung an, er toleriert sie. Symptomatisch stehen die Bronchitis Symptome Husten und Auswurf im Vordergrund. Zwischen diesen beiden Extremen der Erkrankung finden sich noch viele andere Zwischentypen. Bessere Einschätzung dank Scores Um nun die Erkrankung besser zu beschreiben, wurden in den letzten Jahren verschiedene Scores [(BODE: BMI, FEV, MRC, 6-Minuten-Gehtest)] entwickelt, die häufig in der Praxis nur bedingt anwendbar sind, obwohl sie eine bessere prognostische Einschätzung der Patienten zuließen. Zu erwähnen sind hier Scores zur Lebensqualität (St. George Questionaire), zur Krankheitseinschätzung nach dem CAT (COPD Die asthmoide, chronisch obstruktive Emphysem- Bronchitis Ein altes Krankheitsbild und eine aktuell angepasste Leitlinie (der GOLD Arbeitsgruppe letzte Revision 2011). Die COPD (chronic obstructiv pulmonary disease), auf Deutsch die chronisch obstruktive Bronchitis ohne/mit Emphysem. Assessment Test), der Belastbarkeit, ähnlich dem NYHA für die Herzinsuffizienz, der MRC (Medical Research Council) bezogen auf Dyspnoe, aber auch der klinische Verlauf, insbesondere die Häufigkeit von Exazerbationen. Die Exazerbation bei COPD, eine solche kann auch als der Infarkt des chronischen Bronchitikers angesprochen werden, führt häufig zu einer deutlichen Verschlechterung der Erkrankung und ist als Hinweis auf eine Progression zu werten. Patienten mit häufigen Exazerbationen haben eine deutlich erhöhte Mortalität. Symptomatik-Klassifikationen Diese Erkenntnisse haben bei Revision 2011 auch Eingang in die GOLD-Leitlinien (Global Iniative against Obstructive Lung Exazerbationsrisiko entsprechend vergangener Exazerbationen/Jahr Therapiewahl Erste Wahl Patientengruppe Zweite Wahl Alternative Wahl (alleine oder beliebig zu kombinieren) Gold 1 2, wenig Symptome, geringes exazerbationsrisiko Kurzwirksames Anticholinergikum LAMA oder LABA oder SAPA + kurz wirksames Anticholinergikum Theophyllin Abb. 1: [Quelle: Springer Medizin, GOLD Guideline Revision 2011] Disease) gefunden und nun wird die Stadieneinteilung durch eine Kombination aus Lungenfunktionswerten, Schwere der Symptome und Häufigkeit der Exazerbationen vorgenommen. Es werden vier Gruppen unterschieden (siehe Abbildungen 1 und 2): A (geringe Symptomatik, geringes Risiko für Exazerbation in oder andere negative Ereignisse) B (viel Symptomatik, geringes Risiko) C (geringe Symptomatik, hohe Risiken) und D (viel Symptomatik, hohe Risiken) Anhand dieser Stadieneinteilung wird jetzt auch die medikamentöse Therapie ausger i c h t e t. Neben den medikamentösen Maßnahmen dürfen aber auf keinen Fall die anderen möglichen Therapieansätze wie Raucherentwöhnung, Schulung der Patienten, Rehabilitation (ambulant oder stationär), Lungensport und auch die Selbsthilfe vergessen werden. Im Rahmen der Präven tion sollte zudem an Influenza- und Pneu mokokken-impfungen gedacht werden. A B C D Gold 1 2, vermehrte Symptome, geringes exazerbationsrisiko LAMA oder LABA LAMA und LABA SABA und/oder kurzwirksames Anticholinergikum Theophyllin Medikamentöse Behandlung Die medikamentöse Therapie ist überwiegend darauf ausgerichtet, die Atemwegsobstruktion und Lungenüberblähung zu bessern. Folgende Medikamente und deren Kombination(en) sind zu nennen: langwirksame Beta-2-Mimetika (Formoterol, Salmeterol, Indacaterol), langwirksames Parasympatholytikum (Tiotropium), kurzwirksame Beta-2-Mimetika (Salbutamol, Fenoterol) oder kurzwirksames Parasympatholytikum (Ipratropium) und auch Theophyllin. Antientzündliche Medikamente wie Cortison und neu ein spezifischer PDE-4-Hemmer (Roflumilast (Daxas ) sind nur bedingt hilfreich. Corticosteroide wirken bei der COPD deutlich schlechter als bei Asthma, haben ihre Berechtigung bei Patienten mit gehäuften Exazerbationen und Reduktion eben dieser und sind in systemischer Form unverzichtbar bei der Therapie der Exazerbation. GOLD-Klassifikation entsprechend Lungenfunktion C hohes Risiko, wenige Symptome A niedriges Risiko, wenige Symptome mmrc 0 1 CAT <10 Gold 2 4, wenig Symptome, hohes exazerbationsrisiko ICS + LABA oder ICS + LAMA LAMA + LABA PDE-4-Hemmer SABA und/oder kurzwirksames Anticholinerikum Abb. 2: GOLD-Klassifikation entsprechend Lungenfunktion [Quelle: Springer Medizin, GOLD Guideline Revision 2011] Roflumilast, ein neuer Ansatz zur Entzündungshemmung bei COPD, hat in Studien eine gute Wirksamkeit nachgewiesen. Allerdings treten bei einer großen Zahl von Patienten derart heftige Nebenwirkungen auf, dass die Therapie nicht durchgehalten wird. Christoph Neuhann, Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde, Bremen D hohes Risiko, vermehrte Symptome Gold 2 4, vermehrte Symptome, hohes exazerbationsrisiko ICS + LABA oder ICS + LAMA B niedriges Risiko, vermehrte Symptome mmrc >2 CAT >10 ICS + LAMA oder ICS + LABA + LAMA oder ICS + LABA + PDE-4-Hemmer oder LAMA + LABA oder LAMA + PDE-4-Hemmer Carbocysterin SABA und/oder kurzwirksames Anticholinergikum >2 1 0 Exazerbationsrisiko entsprechend vergangener Exazerbationen/Jahr

8 14 Asthma bronchiale und COPD BREMER ÄRZTEJOURNAL BREMER ÄRZTEJOURNAL Asthma bronchiale und copd 15 Aspekte der Diagnostik und Therapie Regional. Rentabel. Solide. Die typischen chronischen Verläufe der obstruktiven Ventilationsstörungen sind gekennzeichnet durch Phasen einer stabilen Krankheitsaktivität, die immer wieder durch Episoden akuter Verschlechterungen (Exazerbationen) unterbrochen werden. Für eine optimale Versorgung dieser Patienten ist daher eine enge Verzahnung von ambulanter und stationärer Diagnostik und Therapie vorteilhaft. Die Behandlung der chronischen Atemwegserkrankungen Asthma bronchiale und der COPD ist sicher erstrangig eine Domäne der ambulanten Medizin. Die stationäre Diagnostik und Therapie dagegen hat ihren Schwerpunkt in der Behandlung mittelschwerer und schwerer (s. u.) akuter Exazerbationen. Daneben ist die Indikationsprüfung und ggf. Einleitung einer Sauerstofflangzeittherapie oder non-invasiven Heimbeatmung von weiterer Bedeutung. Stationäre Einweisung im akuten Asthmaanfall? Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung ist bei einem Patienten mit Asthma bronchiale nicht leicht zu fällen. Eine chronische Adaptation an eine vermin derte pulmonale Leistungsfähigkeit kann die Symptomwahrnehmung des Patienten erheblich beeinflussen. Ein wichtiges Instrument der Selbsteinschätzung stellt die tägliche Peak-flow-Messung dar. Häufig zeigt sich ein Abfall der Werte, bevor der Patient eine wesentliche Einschränkung feststellt. Abweichungen über den normalen Schwankungsbereich hinaus (ca. 20 Pro zent oder über 60 l/min) sollten Anlass zu einer weiteren Diagnostik geben. Nach den Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma (2011) deuten folgende Symptome einen schweren ggf. lebensbedrohenden Asthmaanfall an und sollten zur stationären Einweisung führen: Kurzatmigkeit mit erheblicher Sprechdyspnoe Atemfrequenz >25 Atemzüge/min Pulsfrequenz >120 Schläge/min. Peak-flow-Werte unter 100 l/min Akutbehandlung des Asthmaanfalls Zu den Erstmaßnahmen im akuten Asthmaanfall gehört die Gabe von Sauerstoff (ca. 2 bis 4 l/min). Weiterhin sollten schnellwirkende inhalative ß2-Sympathomimetika appliziert werden. Über die Gabe von systemischen Steroiden (z. B. 50 bis 100 mg Prednisolon i.v. oder oral) kann eine antiinflammatorische Wirkung erzielt werden. Die zusätzliche Gabe von Theophyllin ist dagegen umstritten. Eine Sedierung sollte noch Möglichkeit wegen einer zusätzlichen Atemdepression vermieden werden. Die Blutgasanalyse gibt wichtige Hinweise über die Beeinträchtigung des Gasaustausches. Bis zu einer klinischen Stabilisierung ist eine Kreislaufüberwachung und Sauerstoffsättigungsmessung zu empfehlen. Zur Akutdiagnostik zählt ggf. auch eine konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax zum Ausschluss der wichtigsten Differenzialdiagnosen der akuten Luftnot (Lungenödem, Pneumothorax, Aspiration etc.). Exazerbation einer COPD Die COPD ist im Unterschied zum Asthma bronchiale durch geringere Tagesschwankungen gekennzeichnet. Gerade im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf führen Exazerbationen rasch zu einer deutlichen Verminderung der Lebensqualität. Wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer Exazerbation gibt die Einteilung nach Anthonisen. Typ I (Vorliegen aller drei Parameter): Zunahme von Luftnot oder Brustenge, erhöhtes Sputumvolumen und vermehrte Sputumpurulenz. Beim Typ II finden sich zwei der drei o. g. Parameter. Beim Typ III liegt eins der genannten Parameter vor und zusätzlich Zeichen einer oberen Atemwegsinfektion oder eine erhöhte Körpertemperatur, Husten oder Zunahme der Atemfrequenz über 20 Prozent. Die Indikation zur stationären Einweisung sollte nach der Nationalen Versorgungsleitlinie COPD (2006) beim Vorliegen der folgenden Symptome gestellt werden: Schwere Atemnot Schlechter Allgemeinzustand Rasche Progression der Symptomatik Bewusstseinstrübung Neu aufgetretene Arrhythmien Zeichen einer kardialen Dekompensation Höheres Lebensalter oder bedeutende Komorbidität Unzureichende häusliche Betreuung Besteht eine schwere Atemnot ohne Ansprechen auf die Initialtherapie fort, tritt ein komatöser Zustand ein oder persistiert eine schwere Gasaustauschstörung (PaO2 <50 mm Hg trotz Sauerstoffgabe, PaCO2 >70 mm Hg oder progrediente respiratorische Azidose) ist eine intensivmedizinische Weiterbehandung indiziert. Therapie der exazerbierten COPD Die Akuttherapie der exazerbierten COPD beinhaltet die Gabe kurzwirkender Bronchodilatatoren, systemischer Corticoide und Sauerstoff. Besteht darüber hinaus der Verdacht auf eine bakterielle Atemwegsinfektion, sollte eine kalkulierte Antibiose eingeleitet werden. Je nach vorherrschender Resistenzlage kommen zunächst Aminopenicilline (ggf. in Kombination mit Beta lactamase-hemmern), Cephalosporine oder Makrolide in Betracht. Bei mehrfach rezidivierenden Infekten, höheren Schwere graden (III und IV nach GOLD) oder Bronchiektasen müssen Problem keime (besonders P. aeroginosa und gramnegative Enterobakterien) in Betracht gezogen werden. In der kalkulierten Therapie stehen hierfür z. B. Ceftazidim, Piperacillin/Tazobactam, Carbapeneme und Flurchinolone der Gruppen 2 und 3 zur Verfügung. Da nicht alle der o. g. Substanzen eine gute Pneumokokkenwirksamkeit aufweisen, ist ggf. eine Kombinationstherapie zu empfehlen. Nicht-invasive Beatmung Die nichtinvasive Beatmung erfährt eine zunehmende Bedeutung in der Therapie der COPD. Nach der Indikation kann hier unterschieden werden in eine Akutbehandlung im Rahmen einer Exazerbation und in eine intermittierende Heimbeatmung. In der akuten Exazerbation konnten bereits mehrere Studien den benefiziellen Einfluss auf die Mortalität zeigen. Die Indikation ist bei respiratorischer Azidose und relevanter Hyperkapnie (PaCO2 >50 mm Hg), einer Atemfrequenz über 25/min oder paradoxer Atmung gegeben. Bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz mit den Zeichen einer Erschöpfung der Atemmuskulatur und persistierender Hyperkapnie kann bei Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmöglichkeiten die Einleitung einer intermittierenden non-invasiven Heimbeatmung geprüft werden. Bei einer Beatmungs zeit von 8 bis 14 Std. pro Tag soll eine Entlastung der Atemmuskulatur und möglichst eine Normalisierung der PaCO2-Werte erzielt werden. Die Therapieeinleitung und Überwachung sollte bevorzugt an spezialisierten Zentren durchgeführt und die Effizienz der NIV in mehrmonatigen Intervallen überprüft werden. Zusammenwirken ambulanter und stationärer Versorgung Die Therapie obstruktiver Ventilationsstörungen ist bestimmt durch längere stabile Verläufe und akute Verschlechterungen im Rahmen von Exazerbationen. Die mittlerweile zur Verfügung stehenden differenzierten therapeutischen Möglichkeiten betonen im besonderen Maße die Notwendigkeit zu einer engen Zusammenarbeit von ambulanter und stationärer medizinischer Versorgung, wobei die non-invasive Beatmung das Behandlungsspektrum von fortgeschrittenen Krankheitsstadien deutlich erweitert. Dr. Thorsten Tiedje, Pneumologische Aufnahme der Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Klinikum Bremen-Ost»Bremen Real Invest«Eigentumswohnungen der GEWOBA als Kapitalanlage Nie war der Zeitpunkt günstiger, um in vermietete Immobilien zu investieren: attraktive Bruttorendite bis zu 8 % p. a., Kaufpreise ab 565, /m²* Einzelwohnungen oder Wohnungspakete in verschiedenen Größen und Lagen hervorragende Vermietbarkeit gute Wertzuwachschancen Die Sparkasse Bremen Am Brill Bremen Telefon * z. B. 3-Zimmer-Wohnung, 74,42 m 2, ,