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1 FORTBILDUNG + KONGRESS SCHWANGERSCHAFT UND HIV HIV in der Geburtshilfe ein Update A. Reitter 1, A. Haberl 2, F. Louwen 1 In Deutschland leben etwa Frauen mit HIV. Pro Jahr werden 250 bis 300 Schwangere mit HIV betreut und entbunden. Durch multidisziplinäre Zusammenarbeit kann die Mutter- Kind-Transmission (MTCT) auf 1 2 % gesenkt werden (1). Im September 2011 sind die Deutsch-Österreichischen Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und beim exponierten Neugeborenen aktualisiert worden (2). Aus diesem Anlass möchten die Autoren verschiedene geburtshilfliche Szenarien vorstellen und diskutieren. Weltweit ist die Hälfte der Menschen, die mit HIV/AIDS leben, weiblich. Etwa Mutter-Kind-Übertragungen von HIV finden pro Jahr statt, die meisten davon in den Ländern der Subsahararegion. Die HIV-Übertragung hängt wesentlich von der Virusmenge im Blut ab. Diese kann durch eine antiretrovirale Kombinationstherapie (HAART) unter die Nachweisgrenze gesenkt werden. Es gibt inzwischen mehr als 20 Medikamente, die eingesetzt werden können. Wenn die Viruslast (VL) unter der Nachweisgrenze liegt, kann ab der 38. Schwangerschaftswoche eine vaginale Entbindung angeboten werden. In allen anderen Fällen wird die Sectio caesarea empfohlen (3 5). 1 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt 2 HIVCENTER; Zentrum der Inneren Medizin, Medizinische Klinik II Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt In Deutschland wird HIV-positiven Müttern vom Stillen weiterhin abgeraten. Da Muttermilchersatznahrung verfügbar ist, sollte dies in die Aufklärung einfließen. Internationale Studien konnten zwar die relative Sicherheit des Stillens unter HAART hinsichtlich der HIV-Transmission zeigen, allerdings ist noch völlig unklar, welche Medikamentenkonzentrationen über die Muttermilch zum Säugling übertreten und welche Langzeiteffekte dies möglicherweise für das Kind hat (6 10). Nach der Geburt erhält das Neugeborene eine Postexpositionsprophylaxe (PEP). Das Regime der PEP und ihre Dauer werden entsprechend der Geburtssituation und der vorliegenden mütterlichen Viruslast vom Pädiater festgelegt (11). HIV und Schwangerschaftsvorsorge In Deutschland soll jeder Schwangeren ein HIV-Test angeboten werden. Seit Dezember 2007 erhält die Schwangere dazu ein persönliches Aufklärungsgespräch und ein mehrseitiges Merkblatt zum Test. In den Mutterpässen ist seit August 2009 ein Feld zum Ankreuzen für die Beratung der Schwangeren zum HIV- Antikörpertest aufgenommen. In Deutschland gilt generell beim HIV-Test eine sogenannte Opt-in- Regelung. Das heißt, dass die Frau nach der Beratung zum HIV-Test diesem ausdrücklich zustimmen muss. Lehnt eine Schwangere den Test nach einem Aufklärungsgespräch ab, so darf er nicht durchgeführt werden. HIV und pränatale Diagnostik Schwangerschaften HIV-positiver Frauen sind laut Mutterschaftsrichtlinien Risikoschwangerschaften. Im Hinblick auf die pränatale Diagnostik gilt, dass Schwangere über die Möglichkeit der nichtinvasiven Diagnostik aufgeklärt werden sollten. Hier ist das Ersttrimesterscreening zu nennen, das in Deutschland eine IGeL darstellt. Als nichtinvasive Methode der pränatalen Untersuchung sollte es gerade HIV-positiven Schwangeren angeboten werden, denn im Gegensatz zur invasiven Diagnostik beinhaltet es kein zusätzliches Risiko der Mutter-Kind-Transmission (MTCT). Im Fall einer sonografischen Auffälligkeit ist auch eine invasive Diagnostik zu erwägen, allerdings sollte sie nicht aus einer Routine Altersindikation durchgeführt werden. Eine invasive Diagnostik ist unter HAART bei supprimierter HI- Viruslast durchzuführen. Die hohen MTCT-Raten von bis zu 36 % im Rahmen einer Amniozentese (AC) stammen aus der Zeit vor HAART. Im Fall der supprimierten VL wurden im Rahmen einer AC bislang keine MTCT beschrieben. Eine genetische Beratung sollte wie vor jeder invasiven Untersuchung stattfinden und mögliche Konsequenzen, z. B. ein Schwangerschaftsabbruch, mit der Schwangeren/dem Paar im Vorfeld besprochen werden. Aus der Literatur gibt es bei HIVpositiven Schwangeren fast ausschließlich Daten zur AC. Daten zur Chorionzottenbiopsie (CVS) liegen nicht in ausreichender Anzahl vor (12 15). Für die AC sprechen zwei Gründe: Die Entnahme von Fruchtwasser scheint weniger risikoreich für die Schaffung von Mutter-Kind- Verbindungen als bei einer CVS. 230 FRAUENARZT 53 (2012) Nr. 3

2 Da man in der Regel eine HAART vor einer invasiven Diagnostik erst startet, ist der Zeitpunkt der Maßnahme nach hinten verlegt, d. h. die klassische Zeit für die CVS SSW wird überschritten. Bis die HI-Viruslast unter der Nachweisgrenze liegt, benötigt man je nach Ausgangsviruslast nach Ansetzen der HAART mehrere Wochen. Antiretrovirale Therapie Es gibt mehr als 20 verschiedene HIV-Medikamente. Die United States Food and Drug Administration (FDA) klassifiziert Medikamente hinsichtlich ihres möglichen teratogenen Risikos in die Kategorien A bis X. Die zugelassenen HIV-Medikamente fi nden sich in den Kategorien B bis D. Allerdings wurde bislang nur die Substanz Efavirenz als Kategorie D klassifiziert. Fehlbildungen bei Kindern, die im ersten Trimester intrauterin Efavirenz exponiert waren, wurden retrospektiv beschrieben. Der Nutzen des Medikaments kann allerdings in bestimmten Situationen den Einsatz dennoch rechtfertigen (16 18). Unter HAART beobachtete Fehlbildungen können in das Antiretroviral Pregnancy Register (APR) eingegeben werden (www.apregistry.com). Ein deutsches HIV-Schwangerschaftsregister wird 2012 seine Arbeit aufnehmen (19). Nach heutigem Kenntnisstand besteht kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko durch die HIV-Therapie in der Schwangerschaft im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Dieses Hintergrundrisiko liegt bei einer Rate von 3 5%. Jede HIV-positive Frau im gebärfähigen Alter sollte grundsätzlich nur eine HIV-Therapie erhalten, die jederzeit mit einer Schwangerschaft vereinbar ist. Untersuchungen zeigen, dass mehr als die Hälfte der Schwangerschaften von Frauen mit HIV ungeplant sind. Je jünger die Frau ist, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit einer ungeplanten Schwangerschaft. Wird eine HIV-positive Frau mit Therapieindikation schwanger, gibt es für den weiteren Handlungsbedarf drei unterschiedliche Konstellationen: Die Schwangere hat bereits eine erfolgreiche HIV-Therapie. Die Schwangerschaft tritt unter einem virologisch versagenden Therapie regime ein. Die Schwangere hat zwar eine Therapieindikation, wird aber bislang noch nicht antiretroviral behandelt. Im ersten Fall sollte bei Eintritt der Schwangerschaft sofort geprüft werden, ob die HIV-Therapie der Frau mit einer Schwangerschaft kompatibel ist, d. h. ob die eingesetzten Medikamente eine Gefährdung für die Schwangere und/oder das Kind bedeuten könnten. Besteht diese Möglichkeit, ist die Therapie so schnell wie möglich umzustellen. Therapiepausen sind zu vermeiden, da sie eine klinische Progression nach sich ziehen können und darüber hinaus je nach eingesetzten Substanzen auch die Gefahr der Resistenzentwicklung besteht (20 22). Patientinnen, die bereits viele Vortherapien hatten, sind bei einer Therapieumstellung besonders gefährdet, ein Therapieversagen zu entwickeln. Hier sollte eine Umstellung auf jeden Fall mit einem Expertenteam diskutiert werden. Besondere Bedeutung kommt hier dem Virologen zu, der aufgrund vorhandener Resistenztestungen die noch bestehenden Möglichkeiten für eine erfolgreiche Therapieumstellung aufzeigen kann (23 28). Wird die Teilnehmerin einer klinischen Studie schwanger, bedeutet das im Regelfall den Ausschluss aus dieser klinischen Prüfung. Ist das Studienmedikament für den Therapieerfolg allerdings alternativlos, sollte mit der Studienzentrale eine Einzelfallregelung angestrebt werden, da ein virologisches Versagen als Folge des Studienabbruchs eine Gefährdung für Mutter und Kind bedeuten kann. Wird eine Frau unter einer virologisch versagenden HIV-Therapie schwanger, wird die Therapie auf der Basis eines aktuellen Resistenztests umgestellt. Bei der Auswahl der neuen Therapie ist natürlich auch in diesem Fall das mögliche Fehlbildungsrisiko der einzelnen Substanzen zu berücksichtigen. Für die Therapieindikation bei Schwangeren gelten die gleichen Kriterien, die auch sonst für HIVpositive Erwachsene gelten. Es ist allerdings zu beachten, dass die CD4-Zellen in der Frühschwangerschaft physiologischerweise absinken. Dieser Effekt ist bei HIV-positiven Frauen ausgeprägter als bei HIV-negativen Schwangeren. Gegen Ende der Schwangerschaft bzw. nach der Geburt des Kindes nehmen die Helferzellen wieder zu (21, 22). Nach heutigem Wissensstand hat eine Schwangerschaft keinen negativen Effekt auf den Verlauf einer HIV-Infektion. Die Initialtherapie für Schwangere, die eine Therapieindikation haben, aber noch nicht behandelt sind, wird erst nach dem Vorliegen einer Resistenztestung eingeleitet. Das Regime soll die optimale Therapie für die Frau über die Schwangerschaft hinaus sein und gleichzeitig die besonderen Bedürfnisse des ungeborenen Kindes berücksichtigen. Wenn der klinische Zustand der Schwangeren es ermöglicht, kann die antiretrovirale Therapie erst nach Beendigung des ersten Trimesters, also der sensiblen Phase der Organogenese, begonnen werden. Dies gilt besonders dann, wenn die Frau erst im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge von ihrer HIV-Infektion erfahren hat und damit auch ohne Medikamenteneinnahme mit ihrer Situation schon maximal belastet ist. FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT 53 (2012) Nr

3 FORTBILDUNG + KONGRESS HIV-Transmissionsprophylaxe in der Schwangerschaft Besteht keine mütterliche Behandlungsindikation, wird unter Berücksichtigung des Resistenztests eine risikoadaptierte antiretrovirale Transmissionsprophylaxe durchgeführt. Bei Standardrisiko, also unauffälligem Schwangerschaftsverlauf, wird ab der abgeschlossenen 28. SSW (28 + 0) eine antiretrovirale Therapie angesetzt. Bei hoher Viruslast (> Kopien/ml) beginnt die Transmissionsprophylaxe früher, spätestens ab der abgeschlossenen 24. SSW (24 + 0). Bei Zwillingsschwangerschaften wird die Prophylaxe ebenfalls bereits nach abgeschlossener 24. SSW angesetzt. Problematisch gestaltet sich immer wieder das Management von sogenannten Late-Presentern, bei denen aufgrund der späten Vorstellung eine vollständige medikamentöse Transmissionsprophylaxe nicht mehr möglich ist. Um das Infek tions risiko für das Kind in diesen Fällen noch so gut wie möglich senken zu können, sollte hier in interdisziplinären Fallbesprechungen das Vorgehen im Einzelfall abgestimmt werden. Ziel der HAART ist es, die Viruslast so schnell wie möglich unter die Nachweisgrenze zu bringen und sie dauerhaft dort zu halten. Frühgeburtsbestrebungen sind häufig, und im klinischen Alltag ist es oft nicht möglich, eine relevante von einer weniger relevanten Veränderung abzugrenzen. Im Fall der HIV-positiven Schwangeren wissen wir, dass das Risiko der MTCT bei Frühgeburtlichkeit und/oder nachweisbarer VL erhöht ist (1). In vielen Ländern setzt sich deshalb immer mehr der frühe Einsatz der antiretroviralen Transmissionsprophylaxe durch. Mit Beginn des zweiten Trimesters wird hier eine Prophylaxe begonnen. Daten aus der Schweiz weisen jedoch auch auf den relevanten Anteil an Deutsch-Österreichische Empfehlung für die Transmissionsprophylaxe: Was ist neu? späten Frühgeburten bei HIV-Schwangerschaften hin. Dieser ist möglicherweise dadurch erklärbar, dass bei einer HIV-positiven Schwangeren bisher aus Unsicherheit heraus iatrogen frühzeitig entbunden wurde (29, 30). Der Anteil an echten Frühgeburten ist, auch anderen Studien zufolge, nicht erhöht (31). Zum Ausschluss eines Gestationsdiabetes sollte insbesondere bei Proteaseinhibitor enthaltendem HAART-Regime ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden (ab der SSW) (32). Wann und wie entbinden? Die MTCT ist abhängig von der VL zum Zeitpunkt der Geburt. Die Sectio caesarea ist bei einer VL < 50 Kopien/ ml aus Sicht der Verhinderung der MTCT nicht mehr indiziert (33 36). Laut Empfehlung ist eine vaginale Geburt ab der SSW und bei negativer VL unter HAART möglich und sollte mit der Schwangeren/dem Paar besprochen werden. Besondere Situationen: Frühgeburt bis SSW: wenn die VL < 50 Kopien/ Empfehlung September 2011 HAART-Beginn Empfehlung September 2008 Einlingsschwangerschaft SSW SSW VL < Kopien/ml Einlingsschwangerschaft SSW SSW VL > bis < Kopien/ml Einlingsschwangerschaft SSW SSW VL Kopien/ml Mehrlinge SSW SSW AZT i.v. peripartal bei VL < 50 Kopien immer indiziert nicht mehr indiziert HAART = hoch aktive antiretrovirale Therapie, SSW = Schwangerschaftswoche, AZT = Zidovudin, VL = Viruslast Änderung der Deutsch-Österreichischen Empfehlung für die Transmissionsprophylaxe: Empfehlungen von September 2008 und September 2011 im Vergleich (2) ml: Entbindungsmodus nach geburtshilflichen Kriterien. Frühgeburt und/oder vorzeitiger Blasensprung < SSW: wenn die VL < 50 Kopien/ml: Entbindungsmodus nach geburtshilflichen Kriterien. Früher Blasensprung bis SSW: Hier ist das Risiko der Folgen der schweren kindlichen Komplikationen hinsichtlich der frühen Frühgeburtlichkeit und der potenziellen MTCT abzuwägen und die Gabe von Steroiden zur Lungenreife anzustreben (Dauer 48 Stunden). Bei Blasensprung > 4 Stunden ist der Vorteil der Sectio caesarea nicht mehr gegeben (37). Ob Zwillinge und z. B. die Beckenendlage relevante geburtshilfliche Gründe für eine primäre Sectio caesarea bei HIV darstellen, sollte in Hinblick auf die in der Abteilung übliche Praxis entschieden werden. Eine direkte Risikoerhöhung hinsichtlich der MTCT lässt sich laut Meinung der Autoren hier nicht aufzeigen. Somit wäre hier auch eine vaginale Geburt in Erwägung zu ziehen. Das Risiko einer MTCT ist erhöht bei vaginaler Infektion, die bei vorzeiti- 232 FRAUENARZT 53 (2012) Nr. 3

4 ger Wehentätigkeit und/oder vorzeitigem Blasensprung vorliegen kann. Eine frühzeitige antibiotische Therapie ist zu empfehlen (1, 38). Die geplante Geburt Die geplante Geburt war laut eigenen Daten in mehr als 20 % der Fälle nicht geplant. Durch Wehen und/oder Blasensprung wurde der geplante primäre Kaiserschnitt zum sekundären. Durch diese Erfahrung und die überzeugenden Publikationen zur vaginalen Entbindung wird auch in Deutschland seit 2007 in den großen Zentren HIV-positiven Schwangeren eine vaginale Geburt ermöglicht (1). Des Weiteren scheint die Komplikationsrate nach Sectio und vaginaler Geburt (Hämatome, Infektionen) etwas erhöht (39, 40). Im Idealfall stellt sich die Schwangere ab der SSW mit spontaner Wehentätigkeit oder Blasensprung vor. Wünschenswerterweise liegt dann eine aktuelle HI-Viruslast vor (laut Empfehlung sollte sie aus den letzten vier Wochen sein) und die Schwangere hat ihre HAART-Therapie weiterhin regelmäßig eingenommen (2). Die Realität im Kreißsaal sieht oft anders aus. Oft stellt sich gerade die Risikoschwangere abends oder am Wochenende vor. Häufig liegt eine aktuelle VL nicht vor. Hier ist erneut die Bedeutung der multidisziplinären Betreuung zu nennen, beispielsweise ist in solchen Fällen die hinterlegte Telefonnummer des HIV-Behandlers hilfreich. Zugang zu allen Labordaten ist ebenso notwendig wie gegebenenfalls eine erneute VL-Bestimmung. Genaue Fahrpläne für die Geburt sollten im Vorfeld schriftlich in der Krankenakte festgehalten werden. Azidothymidin (AZT) peripartal wird nur noch dann verabreicht, wenn die HI-VL nachweisbar ist. Bei nicht nachweisbarer VL (VL < 50 Kopien/ ml) kann peripartal auf AZT verzichtet werden (unabhängig vom Geburtsmodus) (11, 41, 42). Nach der Geburt wird ein Rooming-in ermöglicht, die Trennung von Mutter und Kind sollte wann immer möglich verhindert werden. Eine kindliche PEP wird gemäß Risikoeinstufung standardisiert durchgeführt. AZT wird in der Gruppe mit normalem Risiko oral verabreicht. In Deutschland wird weiterhin zum Stillverzicht geraten. Die Entbundene erhält dazu direkt postpartal Cabergolin (6 9). Eine reine maternale Transmissionsprophylaxe kann postpartal abgesetzt werden. Zukunftspläne Das Thema HIV und Schwangerschaft ist auch in Deutschland bedeutsam. Im September 2011 wurde die Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe in FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT 53 (2012) Nr

5 FORTBILDUNG + KONGRESS die Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) aufgenommen. Ein deutsches Schwangerschaftsregister wird analog zum internationalen Register Daten der Schwangeren und ihrer Kinder erfassen (Eingang finden Daten der HIV-Behandler, Gynäkologen und Pädiater). Eine wissenschaftliche Auswertung und Möglichkeit des nationalen und internationalen Austauschs wird so geschaffen. Weitere Studien sind insbesondere im Hinblick auf mögliche Langzeittoxizitäten bei HIV- und HAART-exponierten Kindern erforderlich. Publikationen der Daten aus den Schwerpunktzentren sollten in Kooperation erfolgen. Hier ist nur eine Vernetzung der wissenschaftlichen Arbeit zielführend. Hebammen sollten in die Betreuung der Frauen mit HIV aktiv einbezogen und die Ausbildung an Hebammenschulen den modernen Erkenntnissen angepasst werden. So können sich auch in diesem Bereich Netzwerke bilden (Geburtsvorbereitungskurse, Nachsorge usw.). Zusammenfassung Nach aktuellen Empfehlungen kann eine HIV-positive Schwangere, wenn sie in einem multidisziplinären Team betreut wird, ihre Schwangerschaft unbeschwert erleben. Die Mutter- Kind-Transmission liegt bei optimalem Management bei 1 2 %. Die durch die HAART supprimierte Viruslast erlaubt ab der SSW eine vaginale Geburt. Die Sectio caesarea wird ebenfalls weiter auf Wunsch und in allen anderen klinischen Szenarien durchgeführt. In Deutschland wird nach neuesten Empfehlungen der HAART-Beginn vorverlegt, so wird die prophylaktische Therapie spätestens ab der SSW (bei Gemini ab der SSW) empfohlen. Falls eine eigene Therapieindikation besteht, wird die Therapie im Idealfall nach der Organogenese (ab der SSW) begonnen. Eine laufende HAART wird in der Regel nicht mehr pausiert. Da nur die Hälfte aller Schwangerschaften geplant entsteht, sollten Frauen mit HIV nur Therapieregime erhalten, die theoretisch auch im Fall einer Schwangerschaft gewählt werden würden. Aktuelle Studien und Daten zeigen, dass die AZT-Prophylaxe peripartal bei einer VL unter der Nachweisgrenze (VL < 50 Kopien/ml) unabhängig vom Geburtsmodus nicht mehr indiziert ist. Literatur 1. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J et al.: Mother to child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ARNS French Perinatal Cohort. AIDS 22 (2008) Deutsch-Österreichische Leitlinie zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen (Stand September 2011). leitlinien 3. Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A et al.: Perinatal HIV-1 Transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the French Perinatal Cohort. JAMA 280 (1998) Kind C, Rudin C, Siegrist C et al.: Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective Cesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS 12 (1998) Schäfer APA: Die HIV-Infektion in Geburtshilfe und Gynäkologie. 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