Augmentative Verfahren in der Implantologie

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1 Fouad Khoury Augmentative Verfahren in der Implantologie Unter Mitarbeit von Th. Hanser, Ch. Khoury, J. Neugebauer, T. Terpelle, J. Tunkel und J. E. Zöller Berlin, Chicago, Tokio, Barcelona, Istanbul, London, Mailand, Moskau, Neu-Delhi, Paris, Peking, Prag, São Paulo und Warschau

2 Impressum Bibliografische Informationen der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über < abrufbar. ISBN: Postfach ; D Berlin Komturstraße 18, D Berlin 2009 Verlags-GmbH, Berlin Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Lektorat: Peter Rudolf, Verlags-GmbH, Berlin Herstellung: Ina Steinbrück, Verlags-GmbH,Berlin Druck: Mercedes-Duck GmbH, Berlin Printed in Germany IV

3 Geleitwort Die zahnärztliche Implantologie hat sich zu einem überaus zuverlässigen und ergebnissicheren klinischen Routineverfahren für all jene Fälle entwickelt, in denen ein in Höhe und Breite adäquates Knochenangebot gegeben ist. Diese Voraussetzung ist jedoch nicht immer erfüllt. Gleichwohl wünschen heute auch Patienten, deren knöcherne Situation das Einbringen von Implantaten eigentlich nicht gestattet, eine Verbesserung der Funktion und der Ästhetik ja sie erwarten diese sogar als selbstverständlich. Dieses herausragende Lehrbuch stellt Behandlungstechniken sowohl für Routinefälle als auch für solche dar, die zu dem Schwierigsten gehören, was uns in der zahnärztlichen Praxis begegnet. Fouad Khoury ist einer der führenden Oralchirurgen und unter diesen zweifelsohne eines der größten Talente. Er verfügt über eine schier unerschöpfliche Erfahrung zu jedem klinischen Aspekt der Transplantatchirurgie und vereint diese mit unbestechlicher Wissenschaftlichkeit. Er verkörpert die ungemein seltene Mischung eines herausragenden Klinikers und eines begnadeten Lehrers. Für das vorliegende Buch konnte Fouad Khoury ein wunderbares Team von Wissenschaftlern und Hochschullehrern als Mitautoren gewinnen, die ihre Erfahrung und ihr Wissen in gewinnbringender Weise mitteilen. Klar und präzise beschreiben sie ihre Behandlungstechniken und bieten umfangreiche Literaturhinweise am Ende eines jeden Kapitels. Zusätzlich beleuchten sie die interdisziplinären Aspekte der Behandlung ein Umstand der besondere Beachtung verdient, da allzu viele Kollegen dazu neigen, die Probleme der Patienten nur aus ihrem spezialisierten Blickwinkel zu betrachten. Wir sollten nicht vergessen, ab und zu einen Schritt zurück zu treten und die Behandlung als einheitliches Ganzes zu begreifen, nicht nur als eine bloße Abfolge von Behandlungsschritten, so wichtig jeder einzelne von diesen auch sein mag. Fouad Khoury ist einer der innovativsten Chirurgen, den ich kenne. Seit Jahrzehnten gehört er zur Avantgarde bei der Entwicklung neuer und kreativer Ideen für die Versorgung seiner Patienten. Seine Innovationen hat er immer rückhaltlos mit der Allgemeinheit geteilt. Dieses Buch ist ein weiteres Beispiel für sein lebenslanges Engagement als Lehrer. Man kann Fouad Khoury und seine Mitautoren zu dieser herausragenden Arbeit nur beglückwünschen. Sie stellt die zu Papier gebrachte Summe eines ärztlichen Lebenswerkes dar. Wir dürfen sie betrachten, studieren und das Wichtigste bei der Behandlung unserer Patienten daraus schöpfen. Indem sie ihr Wissen darüber, welches Vorgehen Erfolg verspricht und welches nicht, mit uns teilen, haben Fouad Khoury und sein Team einen echten Beitrag zur Weiterentwicklung der Zahnheilkunde geleistet. Für all die aufgewandte Mühe sind wir ihnen zu großem Dank verpflichtet. Prof. Dennis P Tarnow D.D.S. Direktor der Abteilung für Parodontologie und Implantologie am College of Dentistry der New York University V

4 Vorwort Implantatprothetische Rehabilitationen sind heute ein fester Bestandteil der modernen Zahnheilkunde. Seit ihrer Einführung auf wissenschaftlicher Basis Anfang der 60er Jahre hat sich die Implantologie ständig weiterentwickelt. In Verbindung mit steigenden Patientenwünschen nach ästhetischen und funktionellen Rehabilitationen in den letzten Jahren haben sich parallel dazu verschiedene Augmentationstechniken etabliert, die eine Implantation auch in anatomisch schwierigen Situationen ermöglichen. Implantatprothetische Rekonstruktionen sind heute in vielen Fällen nur noch dank augmentativer Verfahren möglich. Während der letzten 25 Jahre sind verschiedene Techniken und Materialien für die Rekonstruktion knöcherner Defekte des Alveolarfortsatzes, darunter autogene, allogene oder alloplastische Knochentransplantationen, empfohlen worden. Trotz der Fortschritte im Bereich der allogenen und alloplastischen Materialien sowie der GBR-Techniken, trotz der intensiven Forschung, der Publikationen und positiven Resultate auf diesen Gebieten bleibt die Reproduzierbarkeit und die Zuverlässigkeit solcher Techniken im Vergleich zum autogenen Knochen, der immer noch als Goldstandard gelten darf, sehr begrenzt. Autogener Knochen bietet sowohl mechanische (kortikale) als auch osteogenetische (spongiöse) Eigenschaften, wie sie bisher kein allogenes, xenogenes oder alloplastisches Material erreichen konnte. Durch die voranschreitende Erforschung und das erweiterte Verständnis der biologischen Prozesse bei der Knochenheilung, -regeneration und -remodellierung in Verbindung mit Transplantationsverfahren ist es inzwischen möglich, fast jeden Patienten mit einer implantatprothetischen Restauration zu therapieren. Der Alveolarfortsatz kann heute funktionell so wiederhergestellt werden, dass eine sichere und korrekte Implantatinsertion auch in Fällen möglich wird, in denen der Knochen stark atrophiert ist. Langzeitergebnisse solcher im augmentierten Knochen inserierten Implantate sind heute mit denen im nicht augmentierten Knochen annähernd vergleichbar. Für die Augmentation des Knochenvolumens stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. In Abhängigkeit von der vorliegenden Situation und Indikation sowie auf der Grundlage einer adäquaten Diagnostik reichen die verschiedenen Möglichkeiten vom minimalinvasiven Verfahren mit lokal entnommenen Knochentransplantaten in Lokalanästhesie bis zum extrem komplizierten Rekonstruktionsverfahren für die 3-D-Wiederherstellung des Kieferkammes mit intra- oder extraoralen Knochentransplantaten. In diesem Buch sind verschiedene Methoden der Rekonstruktion des Kieferkammes mit autogenem Knochenmaterial dargestellt. Nach einer Übersicht über die Biologie der Knochenheilung sowie über Diagnostik und Planung werden verschiedene Knochenentnahmestellen für autogenen Knochen, wie die Mandibula, die Tibia, der Beckenkamm und die Calvaria, in ausführlicher und verständlicher Form erklärt. Die verschiedenen Abbildungen dokumentieren im Detail die einzelnen Schritte des chirurgischen Vorgehens. Resultate und Langzeitergebnisse werden ebenfalls vorgestellt und diskutiert. Zusätzlich wird das Weichgewebsmanagement in Verbindung mit Knochentransplantationen oder nach der Knochenaugmentation im Detail gezeigt und erläutert. Als mögliche Methode für die Reduzierung des Transplantatexpositionsrisikos wird die Tunnel- Technik vorgestellt. Auch das prothetische Konzept für die Versorgung von Patienten mit Komplexrestaurationen in Kombination mit multiplen Knochenaugmentationen wird ausführlich und detailliert erläutert. Ein eigenes Kapitel zu den verschiedenen intra- und postoperativen Komplikationen und deren Therapiebeeinflussbarkeit rundet die Darstellung ab. Das Buch richtet sich besonders an interessierte Implantolgen, die ihren Horizont im Bereich der Transplantationschirurgie auf wissenschaftlicher Basis erweitern möchten. VI

5 Vorwort Abschließend möchte ich allen meinen früheren und jetzigen Mitarbeitern und Freunden, die als Koautoren mit viel Hingabe an diesem Buch mitgewirkt haben, großes Lob und herzlichen Dank aussprechen. Außerdem möchte ich mich bei meinen früheren Mitarbeitern Alessandro Ponte (Turin) und Luca de Stavola (Padova) sowie bei meinen jetzigen Kollegen Pierre Keller und Friedrich-Wilhelm Pape nicht nur für ihre wertvolle Hilfe und Unterstützung bei der Behandlung komplexer Fällen, sondern auch für die präzise Dokumentation und das hervorragende Bildmaterial bedanken. Zusätzlich möchte ich meinem früheren Mitarbeiter Carsten Becker sowohl für seine wertvolle Hilfe bei der Digitalisierung von Bildmaterial als auch für die schematischen Zeichnungen herzlich danken. Dank gebührt auch allen namentlich nicht erwähnten Assistenzzahnärztinnen und Assistenzzahnärzten sowie Helferinnen und Technikern der Privatklinik Schloss Schellenstein, die mich bei der Zusammenstellung des Buches unterstützt haben. Ebenso danke ich dem gesamten Team des Verlages, insbesondere Frau Ina Steinbrück, Herrn Peter Rudolf und Herrn Johannes W. Wolters, für ihre exzellente und professionelle Betreuung. Mein größter Dank aber geht an meine Ehefrau und meine Kinder, die mich während der Zeit der Bucherstellung großartig unterstützt und stets Verständnis für meine eingeschränkte Freizeit gezeigt haben. Olsberg, Weihnachten 2008 Fouad Khoury VII

6 Herausgeber und Autoren Herausgeber und Autor Univ.-Prof. Dr. FOUAD KHOURY Klinik und Poliklinik für Mund- und Kiefer-Gesichtschirurgie der Universität Münster Chefarzt Privatzahnklinik Schloss Schellenstein Am Schellenstein 1, D Olsberg Mitautoren Dr. THOMAS HANSER Fachzahnarzt für Oralchirurgie Master of Oral Medicine in Implantology (Univ. Münster) Oberarzt Privatzahnklinik Schloss Schellenstein Am Schellenstein 1, D Olsberg Dr. JÖRG NEUGEBAUER Oberarzt Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie und Interdisziplinäre Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie Uniklinik Köln Kerpener Straße 62, D Köln Dr. TOBIAS TERPELLE Fachzahnarzt für Oralchirurgie Spezialist für Prothetik Master of Oral Medicine in Implantology (Univ. Münster) Klosterstraße 12, D Stadtlohn Dr. CHARLES KHOURY DDS, DES, CES, DU, MS Master of Oral Medicine in Implantology (Univ. Münster) Abteilung für Prothetik der School of Dentistry St. Josephs Universität Beirut, Libanon Dr. JOCHEN TUNKEL Fachzahnarzt für Parodontologie Fachzahnarzt für Oralchirurgie Master of Oral Medicine in Implantology (Univ. Münster) Königstraße 19, D Bad Oeynhausen Univ.-Prof. Dr. Dr. JOACHIM E. ZÖLLER Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie und Interdisziplinäre Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie Uniklinik Köln Kerpener Straße 62, D Köln VIII

7 Inhaltsverzeichnis 1 Biologie und Physiologie des Implantatlagers unter Berücksichtigung von Transplantationsverfahren Einleitung Die Zellen des Knochenstoffwechsels Osteoblasten Osteoklasten Die Kaskade des Knochenumbaus Zelluläre Kondensation Zelluläre Differenzierung Matrixsynthese und -mineralisation Biologische Grundlagen der Knochenatrophie und des Volumenverlustes Genetische Disposition Lokale schädigende Faktoren Biologische Grundlagen der Knochenheilung Heilung kleiner kortikaler Defekte Heilung der Extraktionsalveole Knochenveränderungen während der Heilung Der biologische Einfluss der Knochenheilung auf verschiedene Verfahren des Knochenaufbaus Osteokonduktion, Osteoinduktion und Osteogenese Die Sinusbodenelevation Guided bone regeneration Osteodistraktion Autogene Knochenblocktransplantation Ein Blick in die Zukunft Zusammenfassung Literatur Der Einfluss der Implantatoberfläche auf die Erfolgsrate von Implantaten in augmentierten Knochen Einleitung Klinische Erfahrung Diskussion Literatur...40 IX

8 Inhaltsverzeichnis 3 Planung und Diagnostik Einleitung Patientenberatung Anamnese Nikotinkonsum Allgemeinmedizinische Befunde Spezielle Befunde Genetische Befunde Extraoraler Befund Intraoraler Befund Radiologischer Befund Radiologische Verfahren Risikoabstufung Definition des Behandlungsplans Wahl der Augmentationstechnik Augmentationsplanung im zahnlosen Oberkiefer Augmentationsplanung im zahnlosen Unterkiefer Augmentationsplanung im teilbezahnten Oberkiefer Augmentationsplanung im teilbezahnten Unterkiefer Implantatplanung Dreidimensionale Planung Diskussion Literatur Weichgewebsmanagement während Augmentation, Implantation und Freilegung Einleitung Instrumentarium Weichgewebsmanagement vor Augmentationen Weichgewebsmanagement während Augmentation und Implantation Inzisionen während Augmentation und Implantation Die Kazanjian-Vestibulumplastik Die Tunnel-Technik Freie Bindegewebstransplantate während Augmentation und Implantation Der palatinal gestielte Bindegewebslappen Gestielte Periostlappen X

9 Inhaltsverzeichnis 4.5 Weichgewebsmanagement bei Freilegungsoperationen Exzisionen bei Freilegungsoperationen Verdrängung bei Freilegungsoperationen Die M -Inzision Der apikale Verschiebelappen Der apikale Verschiebelappen kombiniert mit freien Bindegewebstransplantaten Der Rolllappen Freie Gingivatransplantate während der Freilegungsoperation Vergleich der verschiedenen Freilegungsverfahren und Langzeitstabilität Papillenaufbau bei Freilegungsoperationen Weichgewebsmanagement nach prothetischer Versorgung Rezessionsdeckungen an Implantaten mittels koronaler Verschiebeplastiken Rezessionsdeckungen an Implantaten mit lateralen Verschiebeplastiken Rezessionsdeckungen an Implantaten mit der Envelope -Technik Rezessionsdeckungen an Implantaten mit dem Palatinalappen Freie Gingivatransplantate nach prothetischer Versorgung Literatur Knochentransplantate aus der Mandibula: Diagnose, Instrumentarium, Entnahmetechniken und chirurgisches Vorgehen Einleitung Biologische Prinzipien bei der Augmentation mit mandibulärem Knochen Techniken zur intraoralen Knochenentnahme Einleitung Präoperative klinische und radiologische Diagnostik Patientenvorbereitung und Entnahmetechniken Instrumentarium für Knochenentnahmen und Augmentationen Intraorale Knochenentnahmetechniken zur Rekonstruktion kleiner Defekte Intraorale Knochenentnahmetechniken zur Rekonstruktion großer Defekte Ergebnisse Diskussion Augmentationstechniken Knochendeckelmethode Erhalt der Extraktionsalveole (Socket preservation) Augmentation kleiner Knochendefekte Extensionsplastik, Bone splitting und Bone spreading Laterale Knochenblocktransplantation Vertikale Knochenblocktransplantation und 3-D-Rekonstruktionen Sinusbodenelevation Lateralisation des N. alveolaris inferior Knochenumbildung und Knochenresorption nach der Transplantation Schlussfolgerung Literatur XI

10 Inhaltsverzeichnis 6 Extraorale Knochentnahme Einleitung Knochenentnahme aus der Calvaria Patientenvorbereitung Chirurgisches Vorgehen Komplikationen Knochenentnahme aus der Tibia Patientenvorbereitung Chirurgisches Vorgehen Postoperative Betreuung Indikation Komplikationen und postoperative Einschränkungen Das Beckenkammtransplantat Operationstechnik Interimsversorgung Ergebnisse Komplikationen Kritische Würdigung Literatur Distraktionsostogenese Einleitung Geschichte der Kallusdistraktion Prinzip der Kallusdistraktion Distraktoren Operationstechnik Begleitmedikation Indikationen Einzelzahndistraktion Interforaminale Distraktion Distraktion im lateralen Unterkiefer Distraktion bezahnter Segmente (kieferorthopädische Indikation) Mehrfache Distraktion Kontraindikationen Ergebnisse Implantationen Weichgewebsreaktionen während der Distraktion Resorptive Veränderungen XII

11 Inhaltsverzeichnis 7.8 Komplikationen Schleimhautdehiszenz Entzündliche Komplikationen Technische Komplikationen Sensibilitätsstörungen Unterkieferfraktur Diskussion Distraktionsrichtung Komplikationen Auswahl des Distraktormodells Zusammenfassung Literatur Komplexe implantatprothetische Rehabilitationen unter dem Aspekt der provisorischen und definitiven Versorgung Einleitung Besonderheiten der provisorischen Versorgung Planung Klassifikation der provisorischen Versorgung Konzept der definitiven Prothetik Oberkiefer Unterkiefer Methode Initiale Behandlungsphase Die langzeitprovisorische Versorgung Chirurgische Phasen Definitive prothetische Versorgung Erste Sitzung: Repositionsabformung, orientierende Bissnahme) Zweite Sitzung: verblockte Pick-Up-Abformung, verschraubtes Zentrikregistrat, arbiträre Gesichtsbogenübertragung Dritte Sitzung: Funktionsanprobe, Ästhetikanprobe, Überprüfung der Kieferrelation Vierte Sitzung: Eingliederung Kontrollen Fazit Literatur XIII

12 Inhaltsverzeichnis 9 Komplikationen und Risiken bei augmentativen Maßnahmen Einleitung Risikofaktoren Allgemeine Risikofaktoren Rauchen Diabetes Kortikosteroidmedikation Bisphosphonat-Therapie Knochensystemerkrankungen Hämorrhagische Diathesen Lokale Risikofaktoren Strahlentherapie Parodontitis Knochenqualität und Knochenquantität Weichgewebequalität Infektionsprophylaxe Komplikationen und Risiken bei intraoralen Knochenentnahmen Knochenentnahme im Rahmen der Implantatbettpräparation Knochenentnahme im retromolaren Bereich Knochenentnahme am Kinn Komplikationen im Rahmen der Kieferkammextension Komplikationen im Rahmen der Sinusbodenelevation Starke Blutungen Perforationen der Sinusschleimhaut Septum Erschwerte Anhebung der Kieferhöhlenschleimhaut Abszess nach Sinusbodenelevation Sinusitis Unvollständige Knochenregeneration nach Sinusbodenelevation Implantatbettaufbereitung mit Perforation in den Sinus Komplikationen im Rahmen von Knochenblockaugmentationen Fixierung von Knochentransplantaten Postoperative Komplikationen Schmerzen Blutungen Schwellung Hämatome Candidiasis XIV

13 Inhaltsverzeichnis 9.12 Exposition von Transplantatteilen Frühexposition Spätexposition Exposition nach Implantatinsertion Schraubenexposition Membrankomplikationen Abszess nach Knochenblockaugmentation Schraubenentfernung Komplikationen im Rahmen der Implantatinsertion nach Knochenaugmentation Unvollständige Transplantateinheilung Resorption des Transplantates Einwachsen von Binde- und Granulationsgewebe Mobilität des Transplantates Komplikationen im Rahmen der Implantatfreilegung Implantatverlust Transplantatexposition Blutungen Lappennekrosen Spätkomplikationen nach der prothetischen Restauration Irritation von augmentierten Bereichen durch prothetische Suprakonstruktionen Implantatlockerung bei der implantatprothetischen Versorgung Überwucherung nach Bindegewebetransplantation Zusammenfassung Literatur Sachregister XV

14 4 Weichgewebsmanagement während Augmentation, Implantation und Freilegung Die Tunnel-Technik Wunddehiszenzen mit Exposition und Infektion des augmentierten Knochens sind die am häufigsten beschriebenen Komplikation nach einer Knochenaufbau-Chirurgie, insbesondere wenn vertikale Augmentationen durchgeführt wurden. 40 Gerade beim Raucher zeigt sich die Inzidenz solcher Komplikationen deutlich erhöht. 82 Durch Anwendung der Tunnel-Technik mit nur ein oder zwei vertikalen Inzisionen bleibt die maximale Blutversorgung der bedeckenden Weichteile erhalten, was das Risiko einer Dehiszenz oder Nekrose deutlich verringert. Ursprünglich als präprothetische Maßnahme zur absoluten Kieferkammerhöhung des Unterkiefers beschrieben 114 und später für umfangreiche Augmentationen im Oberkiefer verwendet, 60 wurde diese Technik von Khoury zu einem exzellenten Schutz von autologen Knochenaugmentaten in der Heilungsphase weiterentwickelt. 66 Der Zugang zum Empfängergebiet wird durch eine einzelne oder zwei vertikale Entlastungsinzisionen erreicht, worauf der Mukoperiostlappen mittels Raspatorium in Form eines Tunnels eleviert wird. Durch diesen Zugang können Knochenblocktransplantate sowohl als laterale als auch vertikale Augmentation mit Minischrauben in Form einer 3-D-Rekonstruktion fixiert werden. Aufgrund der besonderen Präparationsform ist eine Periostschlitzung zum Erreichen des gewünschten Volumens nicht erforderlich, sodass auch hier der Blutfluss der bedeckenden Weichteile nicht eingeschränkt wird. Mit resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 5-0 oder 6-0 lässt sich ohne Schwierigkeiten ein spannungsfreier Wundverschluss erreichen (Abb. 4-12a h). Die Inzidenz von Wunddehiszenzen in der Heilungsphase ist im Vergleich zur krestalen horizontalen Inzision deutlich reduziert (Abb. 4-13a m und 4-14a p). 108 Die aus der Verlagerung des Weichgewebes resultierende Abflachung des Vestibulums kann im Unterkiefer durch eine Kazanjian-Vestibulumplastik bei der Insertion der Implantate, im Oberkiefer durch einen apikalen Verschiebelappen bei der Freilegungsoperation problemlos korrigiert werden (Abb.4-15a k). 138 In einer klinischen Untersuchung wurden in den Jahren 1996 bis Patienten mit dieser Methode behandelt. Autologe Knochentransplantate, mit der Microsaw -Technik in der retromolaren Region oder aus dem Kinn gewonnen, wurden in 339 vertikalen und 103 lateralen Augmentationen verwendet. Knochentransplantate aus der Hüfte wurden bei 48 vertikalen und 31 lateralen Augmentationen gebraucht. Bei 178 der 521 Patienten wurde die Augmentation lediglich über eine mesiale Entlastungsinzision durchgeführt. Bei 301 Patienten erfolgte eine zweite distale Entlastungsinzision. Bei den verbleibenden 42 Patienten wurde eine Abb. 4-12a Vertikaler Knochendefekt von 7mm Höhe im Bereich der mittleren Schneidezähne. Abb. 4-12b Tunnelpräparation zur vertikalen Knochenaugmentation unter Verwendung einer einzigen vertikalen Inzision. 104

15 4.4 Weichgewebsmanagement während Augmentation und Implantation Abb. 4-12c 3-D-Rekonstruktion mit zwei mandibulären Knochenblöcken mithilfe der Tunnel-Technik. Abb. 4-12d Klinische Situation direkt postoperativ. Abb. 4-12e Klinische Ansicht des augmentierten Knochens 4 Monate postoperativ. Abb. 4-12f Die Knochenbiopsie des aufgebauten Defektbereiches zeigt die Qualität des augmentierten Knochens. Insertion von zwei Implantaten (XiVE plus, Dentsply Fria- Abb. 4-12g dent). Abb. 4-12h Knochen. Die beiden Implantate im augmentierten und regenerierten 105

16 4 Weichgewebsmanagement während Augmentation, Implantation und Freilegung a b c d e f g h i j k l m Abb (a) Das Orthopantomogramm zeigt einen vertikalen Knochendefekt von 10mm im rechten Oberkiefer. (b) Klinsche Situation mit deutlicher Vernarbung des Gewebes. (c) Tunnelpräparation zur Darstellung des Defektes unter Verwendung einer einzelnen Entlastungsinzision. (d) Ein dünner mandibulärer Block wird mit zwei Schrauben stabilisiert und bildet die okklusale Begrenzung des augmentierten Bereiches. (e) Der Zwischenraum zwischen Block und Alveolarfortsatz wird mit partikuliertem Knochen gefüllt. (f) Ein zweiter dünner lateraler Block wird mit Schrauben stabilisiert (3-D-Rekonstruktion). (g) Verschluss der Tunnelpräparation im Bereich der mesialen Entlastung. (h) Klinische Situation 4 Monate postoperativ mit guter Heilung des Weichgewebes. (i) Gute Heilung des aufgebauten Knochens. (j) Insertion von zwei Implantaten (XiVE plus) Durchmesser 4,5mm. (k) Okklusale Ansicht nach Implantatinsertion. (l) Radiologische Ansicht direkt postoperativ. (m) Kontrollröntgenbild 4 Jahre postoperativ: stabile Knochenverhältnisse nach vertikaler Knochenaugmentation. 106

17 4.4 Weichgewebsmanagement während Augmentation und Implantation Abb. 4-14a Vertikale Knochendefekte beidseitig im Seitenzahnbereich des Oberkiefers. Abb. 4-14b Nach der Tunnelpräparation im rechten Oberkiefer zeigt sich der vertikale Defekt deutlich. Abb. 4-14c Stabilisierung des okklusalen Blockes mit zwei Schrauben. Abb. 4-14d Füllung des Spaltes zwischen Block und Kieferkamm mit partikuliertem Knochenmaterial. Stabilisierung des lateralen Blockes ebenfalls mit Mikro- Abb. 4-14e schrauben. Abb. 4-14f Wundverschluss durch Vernähen des vertikalen Schnittes. Die Transplantate befinden sich unter einer geschlossenen Schleimhaut- Periost-Decke ohne Blutgefäßunterbrechung. 107

18 4 Weichgewebsmanagement während Augmentation, Implantation und Freilegung Abb. 4-14g Ähnlicher Vorgang im linken Oberkiefer. Abb. 4-14h Füllung des Spaltes zwischen Block und Kieferkamm mit partikuliertem autogenem Knochenmaterial. Auch hier Stabilisierung des lateralen Blockes mit Mikro- Abb. 4-14i schrauben. Abb. 4-14j Atraumatischer Verschluss des Tunneleingangs. Abb. 4-14k Die postoperative Panoramaaufnahme: Die Knochenblöcke wurden aus den Regionen 38 und 48 entnommen. 108

19 4.4 Weichgewebsmanagement während Augmentation und Implantation Abb. 4-14l Oberkiefer Die klinische Situation 4 Monate postoperativ im rechten Abb. 4-14m 4,5mm. Insertion von zwei Implantaten der Durchmesser 3,8 und Die gleiche Situation im linken Oberkiefer 4 Monate post- Abb. 4-14n operativ. Abb. 4-14o Insertion von drei XiVE - Implantaten mit einem Durchmesser von 3,8mm. Abb. 4-14p Panoramaaufnahme 2 Jahre nach der prothetischen Versorgung: stabiles periimplantäres Knochenniveau. 109

20 4 Weichgewebsmanagement während Augmentation, Implantation und Freilegung Vertikaler Knochendefekt im Bereich des rechten Oberkie- Abb. 4-15a fers. Abb. 4-15b Tunnelpräparation zur vertikalen Knochenaugmentation. 3-D-Rekonstruktion mit zwei mandibulären Knochenblö- Abb. 4-15c cken. Abb. 4-15d Verwendung von zwei Entlastungsinzisionen zur besseren Fixation des Transplantates. Nahtsituation am Ende des Eingriffs. Abb. 4-15e Klinische Situation 4 Monate postoperativ: Es zeigte sich eine gute Heilung mit deutlicher vertikaler Defektaugmentation. Abb. 4-15f Insertion von drei Implantaten (XiVE plus) im Bereich des augmentierten Knochens 4 Monate postoperativ. 110

21 4.4 Weichgewebsmanagement während Augmentation und Implantation Abb. 4-15g Klinische Situation 4 Monate nach Implantatinsertion: Fehlen der keratinisierten Gingiva bukkal. Abb. 4-15h Wiederherstellung der fixierten Gingiva während der Freilegung: Präparation eines apikalen Verschiebelappens. Supraperiostale Präparation des apikal verschobenen Lap- Abb. 4-15i pens. Abb. 4-15j Fixation des zweischichtigen Lappens auf der bukkalen Seite am Periost und an Gingivaformern mit Löchern, die eine Nahtfixation des Lappens erlauben. Um den interimplantären Bereich zu decken, wurde bukkal eine Halbmondförmige Inzison am Lappenrand durchgeführt. Abb. 4-15k Okklusale Ansicht 3 Wochen nach der Freilegungsoperation. Abb. 4-15l Klinische Situation 4 Jahre nach der prothetischen Versorgung. 111

22 5 Knochentransplantate aus der Mandibula: Diagnose, Instrumentarium, Entnahmetechniken und chirurgisches Vorgehen 5.4 Augmentationstechniken Im Folgenden werden verschiedene Techniken der Knochenaugmentation, der chirurgischen Knochenerhaltung und der Lateralisation des N. alveolaris inferior (relative Augmentation) vorgestellt. Die gesteuerte Knochenregeneration mit verschiedenen Membrantechniken wird nicht aufgeführt Knochendeckelmethode Osteotomien im Ober- und Unterkiefer stellen invasive Eingriffe dar und gehen in den meisten Fällen mit einem Knochenverlust einher. Oft werden große Defekte verursacht, die nicht vollständig regeneriert werden können, anstehende Behandlungen erschweren und die Ästhetik beeinträchtigen. 44 Nicht selten werden diese Defekte als relative Kontraindikation für implantologische Maßnahmen angesehen. Mithilfe augmentativer Verfahren können sie rekonstruiert werden, allerdings nur mit erheblichem Zeitaufwand und erhöhtem Risiko. 9 11,35,58,74 Aus diesem Grund ist es ratsam, spezielle Techniken anzuwenden, die solche Defekte vermeiden. Die Knochendeckelmethode wird in der Literatur als knochenschonende Technik im Rahmen verschiedener Behandlungen beschrieben. 32,34,40,50,68 Die ursprüngliche Idee hinter dieser Technik war der Verschluss des knöchernen Zugangs bei der Wurzelspitzenresektion unterer Molaren durch einen Knochendeckel. Zahlreiche Studien belegen, dass diese Technik wesentlich zur Vereinfachung des Eingriffs beiträgt und zu höheren Erfolgsquoten führt, als Wurzelspitzenresektionen ohne Knochendeckelpräparation. 41,42,75 Durch die Replantation des Knochendeckels lässt sich ein Knochendefekt nahezu vollständig vermeiden und eine schnelle knöcherne Regeneration ohne Einwachsen von Bindegewebe sicherstellen. Bei präziser Präparation kann der Knochendeckel am Ende des Eingriffs ohne zusätzliche Fixierung (Abb. 5-30a, b) reponiert werden. In den meisten Fällen führt das zu einer komplikationslosen Heilung. Lediglich bei 2% der Patienten kam es zu einer Wunddehiszenz mit einer Infektion des Knochendeckels, die eine chirurgische Wundrevision notwendig machte, 42 bei allen anderen Patienten verlief die Wundheilung problemlos. Die hohe Erfolgsrate und die guten Resultate der Wurzelspitzenresektionen, die mit dieser Technik durchgeführt wurden, lassen sich mit der guten Zugänglichkeit zu den Zahnwurzeln und der guten chirurgischen Übersicht erklären, die eine Optimierung der endodontischen Behandlung möglich macht. 41 Ausgehend von den positiven Erfahrungen schlugen Khoury et al. diese Knochendeckeltechnik für andere chirurgische Eingriffe vor, um auch dort Knochendefekte soweit wie möglich zu reduzieren und die Knochenregeneration zu fördern. 40 Die Indikation der Knochendeckeltechnik wurde auf folgende Eingriffe erweitert: Zystektomien mit Erhalt der bukkalen Knochenwand und Beschleunigung der knöchernen Regeneration (Abb.5-30c f), Fremdkörperentfernung mit Erleichterung der Fremdkörperlokalisation unter Erhalt der Knochensubstanz (Abb.5-30g j), Entfernung tief frakturierter Wurzelreste (Abb.5-30k m), Entfernung tief impaktierter Zähne, vor allem im anterioren Bereich (Abb. 5-31a h), Entfernung von Fremdkörpern aus der Kieferhöhle (osteoplastischer Kieferhöhlenzugang nach Lindorf) (Abb.5-32a j), Explantationen frakturierter und osseointegrierter Implantate jeglicher Art (Abb. 5-33a d, 34a l, 35a i). Durch die Replantation der bukkalen Knochenwand bei Verwendung dieser Technik kann die originale Knochenkontur bei präimplantologischen Eingriffen, aber auch im Rahmen der Implantation erhalten werden (Abb. 5-36a h). 36 Die präzise Replantation des Knochendeckels beeinflusst die Knochenregeneration positiv (Abb. 5-37a k). Der Knochendeckel kann aber auch längs geteilt werden, um mit einer Knochenblockhälfte an anderer Stelle Kieferkammdefekte zu rekonstruieren, oder komplett an eine andere Stelle versetzt werden (Abb. 5-38a j). Chirurgisches Vorgehen Die Knochendeckel werden mit einer Diamantscheibe (Durchmesser 8mm, Dicke 0,25mm) geschnitten. Das Weichgewebe wird beim Präparieren des Knochens durch ein Weichgewebsschild geschützt. Die Diamantscheiben können mit dem Hand- und 230

23 5.4 Augmentationstechniken Abb. 5-30a Situation nach Luxation des Knochendeckels im Rahmen einer Wurzelspitzenresektion mit retrograder Wurzelfüllung unter optimalen Verhältnissen an Zahn 37. Abb. 5-30b Replantation des Knochendeckels am Ende der Operation. Abb. 5-30c Osteoplastischer Zugang für die operative Entfernung eines unteren Weisheitszahnes mit Zystektomie. Abb. 5-30d Darstellung des Zystenhohlraumes und des Weisheitszahnes nach Entnahme des Knochendeckels. Abb. 5-30e Nach Entfernung des Weisheitszahnes und Zystektomie. Abb. 5-30f Replantation des Knochendeckels am Ende der Operation. 231

24 5 Knochentransplantate aus der Mandibula: Diagnose, Instrumentarium, Entnahmetechniken und chirurgisches Vorgehen Abb. 5-30g Knochendeckelpräparation zur Exposition und Entfernung eines Fremdkörpers (Amalgamrest) im Molarenbereich des Unterkiefers. Exposition des Fremdkörpers nach Luxation des Knochen- Abb. 5-30h deckels. Abb. 5-30i Klinische Situation nach Entfernung des Fremdkörpers und Reinigung der Knochenhöhle. Abb. 5-30j Replantation des Knochendeckels. Abb. 5-30k Knochenfensterpräparation zur Entfernung einer frakturierten Zahnwurzel. Abb. 5-30l Implantatinsertion nach der Wurzelrestentfernung. Replantation des Knochenfens- Abb. 5-30m ters. 232

25 Alle Rechte vorbehalten 5.4 Augmentationstechniken Abb. 5-31a Verlagerter Eckzahn und nicht erhaltungswürdige Zähne 12 und 14. Abb. 5-31b Ein Knochendeckel wird vestibulär präpariert. Abb. 5-31c Der geschnittene Knochendeckel. Exposition des Eckzahnes nach Luxation des Knochende- Abb. 5-31d ckels. Die Knochenkavität nach Entfernung des verlagerten Eck- Abb. 5-31e zahnes. Abb. 5-31f Insertion von 3 Implantaten. 233

26 5 Knochentransplantate aus der Mandibula: Diagnose, Instrumentarium, Entnahmetechniken und chirurgisches Vorgehen Abb. 5-31g Stabilisierung der schwachen vestibulären Knochenwand mit einem Teil des luxierten Knochendeckels. Der Rest des Knochendeckels wird nach Füllung des Hohlraumes mit Kollagenvlies zurückgesetzt. Abb. 5-31h Klinische Situation 2 Jahre nach der prothetischen Versorgung. Abb. 5-31i Röntgenkontrolle 2 Jahre postoperativ. dem Winkelstück benutzt werden. Ursprünglich wurden die Instrumente im Jahre 1984 von der Firma KaVo (Biberach, Deutschland) hergestellt. Seit 1996 liefert die Firma Dentsply Friadent (Mannheim, Deutschland) das gesamte Instrumentarium in einem Set (MicroSaw ). Die gleichen Instrumente werden auch bei der Gewinnung von mandibulären Knochenblöcken benutzt (s. Abschnitt 5.3.6). Die Eingriffe werden vornehmlich unter Lokalanästhesie und Sedierung durchgeführt. Eine antibiotische Abschirmung ist empfehlenswert. Nach der Ablösung eines Mukoperiostlappens und der Darstellung der bukkalen knöchernen Konturen wird der Knochendeckel mit der MicroSaw präpariert. Um einen leichten Zugang zu ermöglichen muss das Knochenfenster so groß gehalten werden, dass die Ränder nach der Luxation des Deckels möglichst außerhalb der zu entfernenden Wurzelreste bzw. Implantate zu liegen kommen. Dabei ist jedoch darauf zu achten, dass keine benachbarten Strukturen (z.b. Wurzeln) mit der Diamantscheibe verletzt werden. Deshalb sollte ein Sicherheitsabstand von 2 3mm eingehalten werden. Die horizontalen Schnitte werden mit dem Winkelstück, die vertikalen mit dem Handstück ausgeführt. Die Schnittwinkel sollten konvergent zum zu entfernenden Objekt verlaufen, um die Luxation des Knochendeckels und seine Adaption bei der Replantation zu erleichtern. Dank des Weichgewebsschutzes kann die MicroSaw in allen Bereichen des Unterkiefers eingesetzt werden, ohne dass Weichgewebe verletzt wird. Die maximale Schnitttiefe der Diamantscheibe liegt bei ca. 3,2mm. Das präparierte Knochenfenster wird mit einem feinen Meißel von 4mm Breite luxiert. Sollte das zu entfernende Objekt noch mit Spongiosa bedeckt sein, kann auch diese mit dem Meißel entfernt und wie der kortikale Knochendeckel in steriler Kochsalzlösung aufbewahrt werden. Nach der Entfernung des Wurzelrestes oder Implantates wird der Knochendeckel reponiert. Aufgrund des konischen Schnittwinkels passt der Deckel exakt und muss nicht anderweitig fixiert werden. Weder Knochenersatzmaterialien noch Membranen kommen zur Anwendung. Zuletzt wird der Mukoperiostlappen zurückgeschlagen und vernäht. 234

27 Sachregister A 3-D-Knochentransplantation 74 3-D-Rekonstruktion 65 Abformpfosten 409 f., Abszess 462, 491 Aktivierungsspindel 373 Alveolarfortsatzdefekt 358 Alveolarfortsatzsegment 370 Alveolarkamm-Extensionsplastik 254 f., 265, 438 Antibiose 179, 234, 296, 440 f., 462, 467, 491 apikaler Verschiebelappen 111, 125, 127, 129, 130, 138, 141 ASA-Klassifikation 46 f. Aspirin 46 Ästhetikanprobe 400, 415, 422 Ästhetikanprobe 49 Atrophie 64 Atrophiegrade 436 atrophischer Oberkiefer 413 atrophischer Unterkiefer 413 Aufklärung, wirtschaftliche 63 Auflagerungsplastik 65, Augmentation 92, 94 f., 112, 160, 222, 230, 438, 440, 463 Alveolarkamm-Extensionsplastik 254 f., 265, 438 biologische Prinzipien 160, 223, 229, 266 Bone splitting 254 f., 259, 262, 265, 438, 450, 499 Bone spreading 254, 260, 262, 265, 438, 450, 499 dreidimensionale 177, 191, 223, 227, 229, 266, 282, 289, 310, 312, 327, 440 kleine Knochendefekte 247 Knochendeckelmethode 230 laterale 169,222,265,438,440 Augmentation Nervlateralisation 310, 312 Nervposteriorisation 310, 312 Pathophysiologie 160 Sinusbodenelevation 291, 296, 301 f. Socket preservation 244 vertikale 266 zweidimensionale 191, 440 Augmentationstechnik 35 augmentative Verfahren 338 autogener Knochen 67 B Bariumsulfat-Dotierung 62, 78 Beckenkamm, anteriorer 349 Beckenkammtransplantat 166, 170, 173, 265 befestigte Gingiva 88, 124 Befestigungszement 415 Bewegungseinschränkung 343 bikortikaler Knochen 351 Bindegewebslappen, palatinal gestielter 282, 469, 503, 505 Bindegewebstransplantat 93, 112, 114, 129, 130, 138, 140, 145, 507 Biomaterial 169, 205, 214, 222, 296, 323, 327, 438, 439 Bisphosphonat-Therapie 44, 433 f. Bissnahme , Bissnahmeträger 410 f., 421f. Blutungen 227, 289, 435, 453, 465, 505 Bohrhülse 78 Bohrschablone 394 Bone mapping 55 Bone morphogenetic proteins (BMPs) 6, 26,169 Bone splitting 72, 75, 254 f., 259, 262, 265, 438, 450, 499 Bone spreading 254, 260, 262, 265, 438, 450, 499 Burned-Bone-Syndrom 437, 442 C Candidiasis 467 Chlorhexidingluconat 440, 449, 469, 486, 488, 505 codiagnostix -System 79 Computertomographie 178, 310, 441, 463 Crista iliaca 164, 166, 191 Cumarine 46 D Debridement 413, 426 Defektgeometrie 69 Defektmorphologie 65, 338 definitive Prothetik , 405 Dehiszenz 104, 364 Deperiostierung 78 Diabetes mellitus 44, 53, 383, 431, 432, 468, 471 Diagnoseverfahren 178, 441, 443, 448 DICOM-Format 58 Distanzosteogenese 32 Distraktionsphase 373 Distraktionsvektor 373 Divergenz 420 Doldersteg 406, 411 Doldersteg-Geschiebe 406, 411 dreidimensionale Augmentation 115 dreidimensionale Bildgebung 57,

28 Sachregister Druckbelastung 365 Durchmesser-reduzierte Implantate 64 E Edlan-Mejchar-Plastik 100 Einbringpfosten 415, 416 Einheilphase 392 ektodermale Dysplasie 48 Elektrochirurgie 339, 341 Elektrokoagulation 349, 353 Elongation der Zähne 65 Empfängerlager 167, 169, 198, 223, 265 f., 317 Entnahme bikortikale 347 trikortiale 347 Erhaltungswürdigkeit 53 Erkolen -Folie 415 Exostosen 178, 191 Extraktionsalveole 10 Exzision 124 F Fernröntgenseitenaufnahme (FRS) 57, 178, 200, 222, 441, 448 festsitzendes Provisorium 392, 395, 397 Fibrinanlagerung 32 Fibroblasten 170 fixierte Gingiva s. befestigte Gingiva Fraktur 22 Freilegung 124, 138 Functional loading 406, 413 Funktionsanprobe 422 G Galileos-System 79 Geflechtknochen 169 Gehhilfe 364 Gesichtsbogenübertragung 415, 421 Gewebsnekrose 47 Gingivatransplantate 244 Gruppenführung 415 Guided bone regeneration (GBR) 18 H Haarfollikel 339, 341 Hämatom 467 Hämophilie 47 hämorrhagische Diathesen 435 Heparin 46 Hospitalisationsdauer 365 Hygienefähigkeit 73 Hypodontie 6 I Immediatbrücke 415 Immobilisation 364 Implantatbett 178 Implantatbettpräparation 441 Implantatfreilegung 503 Implantation 94 f., 112 Implantationsschablone 400, 413, 416 Implantatoberfläche 32, 42 glatte 35 hydrophile 33, 36 mikrostrukturierte 39 Implantatplanung 56 Implantatposition 42, 78 Implantatsysteme 64 Implantatverlust 503 Indikationsklassen (Implantate) 64 individueller Löffel 410, 421, 423 Infektion 222, 227 f., 323, 440 Infektionsprophylaxe 440 initiale Behandlungsphase 413, 415 Instrumentarium 89 Interimsersatz 354, 363 Interimsimplantat 393, 397, 419, 426 Interimsphase 54 Interimszahnersatz 415 f. Interleukin-1-Polymorphismus 44 intermaxiliäre Distanz 65 Intubationsnarkose 339 Inzision 95, 353 K Kallusbildung 21 Kardanik 375 kardiovaskuläre Erkrankung 46 Kaudalisierung der Kieferhöhle 74 Kazanjian-Vestibulumplastik 99, 102, 103 keratinisierte Gingiva 88, 124, 129 Kieferhöhle 13 Kieferhöhlenwand 178, 189 Kieferkammbreite 65 Kieferkammrekonstruktion 338 Kieferrelation 65, 415, 421 f. Kinn 178, 191, , 205, 222, 441, Klassifikation der provisorischen Versorgung 397 Kniegelenk 344 Knochenangebot 62 Knochenatrophie 6 Knochenblock 65 Knochenblocktransplantat 167, 169 f., 173, 177 f., 184, 191, 194 f., 198, 214, 222, 265f., 302, 317, 322, 440, 446, 463, 468, 471, 492, 499, 503 Knochendeckel 119, 184, 230, 234, 310, 344, 442 Knochendefekt 9, 370 Knochenentnahme Crista iliaca

29 Sachregister Knochenentnahme Diagnose 178, 200, 441, 443, 448 Exostosen 178, 191 extraorale 191, 338, 440 Gaumen 178 Implantatbett 178, 186, 441 Instrumentarium 179 f., 183 intraoral 178, 186, 191, 440 Kieferhöhlenwand 178, 189 Kinn 178, 191, , 205, 222 f., 228, 229, 441, Knochenfilter 186 Linea obliqua externa 178, 192, 195, 202, 214, Luer-Knochenzange 183, 187 Mandibula 178 MicroSaw 180, 184, 191 f., 198, 200 f., 214, 226 f., 234, , 448 f., 451 Ramus mandibulae 178, 223 retromolar 178, 191 f., 214, 223, 441, Rippe 191 Safescraper 180, 189, 496, 499 Schädelkalotte 191 Spina nasalis anterior 178, 189 Symphyse 178 Tibia 191 Trepanbohrer 180, 187, 226, 244, 247, 441 Tuber maxillae 178, 189 zahnlose Kieferabschnitte 191, 214 Knochenersatz 12, 14 Knochenersatzmaterial 75, 196, 297, 449, 455 Knochenfilter 186 Knochenheilung 8 f. Knochenhöhe 65 Knochenlager 32, 170, 438 Knochenmetabolismus 45 Knochenmühle 180 Knochenpartikel 170, 173, 177, 183, 198, 244, 323 Knochenqualität 167, 214, 317, Knochenquantität 166, Knochenquetsche 180 Knochenresorption 24 Knochenschaber 340 Knochenspäne 67 Knochenstoffwechsel 44 Knochensystemerkrankungen 434 f. Knochentransplantat 166, 169 f., 323 Knochentransplantation 22, 104 Kollagenvlies 196, 205, 214, 222, 340 Komplikationen 347 Abszess 462, 491 Blutungen 227, 289, 435, 453, 465, 505 Candidiasis 467 Dehiszenz 364 Exposition von Transplantatteilen 222, 223, 468, 471, 482, 503 Hämatom 467 Implantatfreilegung 503 Implantatverlust 503 Kieferbruch 198 Kieferkammextension 450 Knochenblockaugmentation 222, 223, 463, 492, 499 Knochendeckelmethode 230 Knochenentnahme 222, , 440 f., 443, 448 Knochenersatzmaterial 323 Lappennekrose 289, 468, 505, 507 Membrankomplikationen 170, 323, 487 postoperative Komplikationen 465 prothetische Komplikationen 506 f. Komplikationen Resorption 468, 492, 493, 496 Schmerzen 465 Schraubenexposition 486 Sensibilitätsstörungen 222, 310, 312 Sinusbodenelevation 297, 453, 455, 459, 461 f., 463 Kompressionsverband 341 Kondensation, zelluläre 5 konfektionierter Steg 406, 407, 411, 425 konische Implantate 393, 400 Konsolidierungsphase 370, 371, 380 Kontaktosteogenese 32 Kontrollen 426 Kooperationsbereitschaft 63 Kopfhaut 339 koronale Verschiebeplastik 145 kortikospongiöses Beckenkammtransplantat 68 Kortikosteroidmedikation 432, 433 L labortechnisches Vorgehen , 425 Lachlinie 65 Lamellenknochen 169 Langzeitprovisoium 393, laterale Verschiebeplastik 146 Linea obliqua externa 192, 195, Lokalanästhesie 179, 191, 266, 291 M Marylandbrücke 403, 405 Matrixmineralisation 5 Matrixsynthese 5,

30 Sachregister med3d-software 79, 355 Membranen 13, 18, 163 f., 170, 205, 214, 297, 322 f., 439, 449, 487, 496 biologische Membran 229, 265 Membrantechnik 67 mesenchymale Stammzellen 32 Mesenchymzellen 2, 12 MicroSaw 73, 180, 184, 191 f., 198, 200 f., 214, 226 f., 234, 262, 271, 282, 310, 312, 327, , 448 f., 451 Mikrobewegungen 392 Mikromorphologie 36 Mikroplatten 387 Minderperfusion 44 Miniplast-Schiene 403, 406 M -Inzision 125 Mobilitätseinschränkung 347 monokortikaler Knochen 349 Morbus Albers-Schönberg 46 Morbus Paget 46 MP-Aufbau 420 Mundhygiene 406, 416 Mundwinkelrhagade 49 N Nadelimplantat 393, 401, 413, 415 Nahttechnik, mehrschichtige 340 Narbenbildung 351 Navigationssystem 80 Nebenwirkung 50 Nervlateralisation 66, 74f., 310, 312 Nervposteriorisation 310, 312 NobelGuide-System 79 Nutrition 353 O Okklusion 415f., 425 Onlay-Osteoplastik 387 Onlay-Transplantat 140 Operationsrisiken 42 oromandibuläre Dysfunktion 50 Orthopantomogramm 178, 222, 310, 441, 443, 453, 463 Osseointegration 166 f., 173, 229, 266, 296 Osteoblasten 2, 4, 10, 18, 161, 167, 169 Osteoblastenproliferation 32 f. Osteodistraktion 21 Osteogenese 12 f., 24, 167, 169 Osteoinduktion 12 f., 18, 26, 169 Osteointegration 32, 65 Osteoklasten 2, 4, 163, 169, 322 Osteoklastenaktivität 44, 46 Osteokonduktion 12 f., 24, 167, 169, 323 Osteomyelitis 55 Osteon 10, 20 Osteonekrose 434 Osteoporose 44, 433 Osteosynthesedraht 347 Osteosyntheseschrauben 184 f., 222, 265, 271, 291, 463, 486, 492, 499, 503 Osteotom 180 Osteotomie 374, 378 Osteotomielinie 66 Osteozyten 2, 4, 5, 161, 167, 169, 223, 229 Ostitis deformans 46 Overdenture-Prothesen 406 P Palacci-Lappen 140 Palatal sliding strip flap 140 palatinal gestielter Bindegewebslappen 93, 96, 116, 118, 120 Palatinalappen 112, 149 Papille 89, 138 Papillon-Lefèvre-Syndrom 48 Parästhesie 347 Parodontalbefund 414 Parodontalbehandlung 54 parodontale Befunderhebung 395, 414, 426 Parodontitis 435, 436 Pathophysiologie 160 Pendelsäge 349 Perforation 353 perforierende Oberkieferdefekte 361 Periimplantitis 42, 44, 338 Periostlappen 113, 117, 122, 123 Periostschlitzung 89, 95 Pfeilwinkelregistrat 421 Photodynamik 469 Pick-up-Abformung 410, Piezo-Chirurgie 340 Planung 395, 397, 406, 413 Planungsschablonen 61 Planungssoftware 79 Plaqueanlagerung 37 Platelet derived growth factor (PDGF) 23 Platform switching 419, 424 Primärstabilität 32, 413 Prothesenkarenz 392 Prothetik Oberkiefer 405 Prothetik Unterkiefer 413 Prothetik 405, 506 f. Provisoium 392, provisorische Versorgung 393, Q quadranguläre Abstützung 392, 397, 413, 417 R Radialis-Lappen 361 Radiologie 58, 61 Rauchen 430, 431, 471 reduzierter Durchmesser 393, 400, 403, 413,

31 Referenzmarker 79 Referenzstruktur 78 Regelversorgung 63 Regeneration 160, 167, 169 f. Regenerationspotenzial 53, 167, 169, 170, 173, 198, 438, 492 Relining 416 Remodellierung 46, 317, 322 Remodellierungsprozess 386 Repositionsabformung 419 Resorption 8, 160, 163 f., 169, 229, 317, 322, 468, 486, 492 f., 496, 506 Resorptionsklassen 436, 437 Resorptionsrate 386 Restknochenhöhe 65 retromolares Knochentransplantat 68 Revaskularisation 9, 24, 160 f., 163, 164, 167, 169, 289, 317, 322, 438 Rezessionsdeckung 145 Riegel 406, 411 f. Rippe 191 Risikofaktoren allgemeine Risikofaktoren 430 Bisphosphonat-Therapie 433 f. Diabetes 431 f. hämorrhagische Diathesen 435 Knochenqualität Knochenquantität Knochensystemerkrankungen 434 f. Kortikosteroidmedikation 432 f. lokale Risikofaktoren 435 Parodontitis 435 f. Rauchen 430 f. Strahlentherapie 435 Rolllappen 131, 135, 138 Röntgenschablone 62 Rotationslappen 93, 146 S Safescraper 180, 189, 496, 499 Sanierungsphase 416 Saugdrainage 341 Schädelkalotte 191 Schädelnähte 339 Schleimhaut, befestigte 383 Schleimhauttransplantat 92, 93, 134, 136, 140, 149 Schmelz-Zement-Grenze 75 Schmerzen 465 Schneider-Membran 13 Schraubenimplantate 393, 403 Schwellung 465 Sedierung 179, 234, 291 Segment 373 Segmentosteotomie 380 Sensibilitätsstörung 75 Sheffield-Test 425 Sicherheitsabstand 338 SimPlant TM -System 78 Sinusbodenelevation 13, 35, 72, 180, 291, 296, 301 f., 359, 453, 455, 459, 461, 463 einzeitige 291, 301 Sinusitis 462 Sinusschleimhautperforation 297, 455, 463 Sinusseptum 459 zweizeitige 291, 302 Socket preservation 244 sofortbelastete Implantate 392 f., 400, 416 Sofortbelastung 363,392,400,413 Sofortimplantation 94 Spina nasalis anterior 178, 189 stationärer Aufenthalt 344 Steckriegel 406, 411, 425 Stegprothese 413 Störungen, ektodermale 48 Strahlenbelastung 60 Strahlentherapie 382, 435 strategische Planung 395, 413 Symphyse 178 T TempBase 415, 418 temporäre Implantate 362 Therapieentscheidung 63 Therapieplanung 42 Therpiealternativen Oberkiefer Thrombozytenaggregationshemmer 46 Tibia 191 Tiefziehfolien 415 Tinti-Lappen 140 Tissue engineering 26 Titanmembran 123 Transforming growth factor (TGF) 23 Transplantat 160, 167, 169, 173, 189, 250 kortikales 169, 173, 222 mandibuläres 169, 170 spongiöses 222 Transplantatlager 161 Transplantatverlust 392 Trepanbohrer 180, 187, 226, 244, 247, 441 Tuber maxillae 178, 189 Tumorresektion 370 Tunnel-Technik 75, 104, 108, 282, 291, 317, 353, 322, 499 U Überlebenswahrscheinlichkeit 34 Unterkiefer 413 Unterstützungspolygon 415 V Vaskularisation 44 Vektorkontrolle 388 Vektorplatte 389 Verblockung 392, 421 f. Verdrängung 124 Vergrößerungsfaktor 56 Sachregister 519