Thrombose-Check. Auf einen Blick

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1 Thrombose-Check Auf einen Blick Unter einer Thrombose bzw. Thromboembolie versteht man den teilweisen oder vollständigen Verschluss eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel. Wenn sich ein Teil des Gerinnsels löst, kann es in die Lunge wandern und dort die Lungengefäße verschließen (Lungenembolie). Bei der Entstehung einer Thrombose handelt es sich um ein multikausales Geschehen, bei dem sowohl genetisch bedingte (angeborene) als auch situationsbedingte Faktoren eine Rolle spielen. Meist entsteht eine Thrombose dann, wenn mehrere dieser Risikofaktoren zusammenwirken. Zur Thrombosevorbeugung bei ambulanten oder stationären Patienten stehen allgemeine, mechanische und medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung. In der internationalen Literatur wird beschrieben, dass pro Jahr zwischen 0,7 und 1 tiefe Bein-Beckenvenen-Thrombosen und zwischen 0,2 und 0,4 Lungenembolien pro 1000 Einwohner auftreten. Beim Vorliegen einer angeborenen Gerinnungsstörung ist das Thromboserisiko im Vergleich zu Menschen ohne diese Störung erhöht, allerdings ist das absolute Risiko, eine Thrombose zu erleiden, gering. Beim so genannten Thrombose-Check werden unterschiedlich häufig auftretende angeborene Störungen des Blutgerinnungssystems (z.b. Faktor-V-Leiden, Prothrombin- Genmutation, Protein C-Mangel, Protein S-Mangel, Antithrombin III-Mangel) mittels eines Labortests untersucht. Dabei wird davon ausgegangen, dass eine solche Störung im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Thrombose einhergeht. Die Kosten der Untersuchung variieren je nach Anzahl der untersuchten Faktoren sowie der Untersuchungsmethoden. Die Früherkennung eines angeborenen erhöhten Thromboserisikos bei ansonsten gesunden Menschen wäre von Nutzen, wenn eine Senkung der Häufigkeit von thromboembolischen Ereignissen bzw. der Mortalität durch entsprechende vorbeugende Maßnahmen erreicht werden könnte. Es gibt jedoch keine kontrollierten Studien, die untersucht haben, ob die Früherkennung einer angeborenen Thromboseneigung bei gesunden Menschen und die nachfolgende Einleitung vorbeugender Maßnahmen eine Reduktion von thromboembolischen Ereignissen zur Folge hat. Das sollten Sie wissen Das Risiko, eine Thrombose oder eine Lungenembolie zu erleiden, ist insgesamt gering. Das Risiko ist bei Menschen mit einer angeborenen Thromboseneigung zwar etwas höher, insgesamt aber immer noch gering. Der Thrombose-Check ist eine Laboruntersuchung des Blutes, mit der Störungen der Blutgerinnung identifiziert werden können, die mit einem erhöhten Thromboserisiko einhergehen. Der Thrombose-Check ist nicht dazu geeignet, eine Thrombose ohne Symptome im Frühstadium zu erkennen. Es gibt keine kontrollierten Studien, die den Nutzen einer Früherkennung der angeborenen Thromboseneigung bei ansonsten gesunden Menschen untersucht hätten. Wenn eine Untersuchung auf das Vorliegen einer angeborenen Gerinnungsstörung im Einzelfall aus medizinische Gründen sinnvoll ist, werden die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 1 von 11

2 Einleitung Unter dem Begriff Thrombose-Check wird eine Laboruntersuchung des Blutes verstanden, bei der die häufigsten angeborenen Störungen der Blutgerinnung, die mit einem erhöhten Thromboserisiko einhergehen, untersucht werden. Der Test wird gesunden Menschen ohne Anhalt für das Vorliegen einer solchen Störung bzw. eines erhöhten Thromboserisikos als Individuelle Gesundheits-Leistung (IGeL) angeboten. Dabei wird davon ausgegangen, dass bei Vorliegen einer angeborenen Störung des Gerinnungssystems in zukünftigen Risikosituationen (beispielsweise bei einer Schwangerschaft, einer Hormonbehandlung oder bei Langstreckenflügen) entsprechende vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden könnten. Vor diesem Hintergrund stellen sich folgende Fragen: 1. Wie hoch ist das Risiko einer Thrombose bzw. einer Lungenembolie beim Vorliegen einer angeborenen Gerinnungsstörung? 2. Existieren effektive (d. h. die Häufigkeit einer Thrombose senkende) vorbeugende Maßnahmen für ansonsten gesunde Menschen, bei denen eine angeborene Störung der Blutgerinnung bzw. ein erhöhtes Thromboserisiko diagnostiziert wurde? Was ist eine Thrombose? Unter einer Thrombose versteht man den partiellen oder vollständigen Verschluss eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel. Thrombosen können sich zwar in allen Gefäßen (Venen, Arterien) bilden, im allgemeinen Sprachgebrauch ist jedoch meist eine Thrombose der tief liegenden ( tiefen ) Venen gemeint. Die häufigste Lokalisation von tiefen Venenthrombosen sind die Venen der Beine. Dabei sind überwiegend die Wadenvenen 1 oder die Venen oberhalb des Knies einschließlich der Beckenvenen betroffen. Viele Thrombosen verlaufen symptomlos und bleiben unentdeckt. Beim symptomatischen Verlauf können eine Rötung und Schwellung des betroffenen Beines sowie Schmerzen auftreten. Das Blutgerinnsel kann sich zu den Venen oberhalb der Knie ausbreiten. Wenn sich ein Teil des Gerinnsels löst, kann es in die Lunge wandern und dort einen Verschluss der Lungengefäße verursachen (Lungenembolie). Die Mehrheit der Lungenembolien entsteht aus symptomlosen, nicht erkannten und daher unbehandelten Thrombosen 2,3. Eine Lungenembolie führt in 10% bis 15% der Fälle zum Tod 4. Auch bei adäquater Behandlung einer Thrombose kann sich als Komplikation ein sogenanntes postthrombotisches Syndrom entwickeln, das durch andauernde Schwellung und Schmerzen im betroffenen Bein charakterisiert ist und bei 2% bis 10% der PatientInnen mit der Zeit zu schlecht heilenden Geschwüren der Beine führen kann (offenes Bein) 5. Bei 20% bis 25% der Patienten treten erneut Beinvenenthrombosen auf 6. Im angelsächsischen Sprachraum werden unter dem Begriff venous thromboembolism (VTE) sowohl die tiefe Bein-Becken-Venenthrombose als auch die Lungenembolie zusammengefasst, was auf Deutsch als thromboembolisches Ereignis übersetzt werden kann. In der internationalen Literatur wird beschrieben, dass pro Jahr und 1000 Einwohnern zwischen 0,7 und 1 tiefe Bein-Becken-Venenthrombosen und zwischen 0,2 und 0,4 Lungenembolien auftreten 7, 8, 9. Für Deutschland liegen keine zuverlässigen Daten vor 10. Welches sind die Ursachen einer Thrombose? Die Blutgerinnung besteht aus einer Kette von Reaktionen, an der Zellen, Vitamine und Eiweiße beteiligt sind. Sie stellt die Antwort des Körpers auf die Verletzung eines Gefäßes von außen (z. B. durch einen Stich) oder von innen (z. B. bei einer Entzündung) dar und soll verhindern, dass Blut austritt. Wichtiger Bestandteil dieses komplexen Systems sind Kontrollmechanismen, die die Gerinnung begrenzen, so dass zwar der Blutaustritt verhindert wird, es aber nicht zu einer Pfropfenbildung und vollständigen Blockierung eines Gefäßes kommt. Eine Störung des Gleichgewichts zwischen gerinnungsfördernden und -hemmenden Faktoren zugunsten der gerinnungsfördernden Faktoren führt zur sogenannten Thrombophilie (Thromboseneigung). Eine solche Neigung, eine Thrombose zu entwickeln, kann sowohl angeborene als auch erworbene Ursachen haben 11. Dabei wird zwischen dispositionellen Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 2 von 11

3 (z. B. genetische Veranlagung, Erkrankung) und expositionellen, situationsbedingten Risikofaktoren (z. B. Operationen wie Knie-, Hüft-OP, chirurgische Interventionen im Bauchraum, Immobilisierung bei Bettlägerigkeit oder Verletzungen) unterschieden 12 (siehe Übersicht in Tabelle 1). Im Einzelfall resultiert die Entwicklung einer Thrombose meistens aus einem Zusammentreffen mehrerer Risikofaktoren (z. B. angeborene Thromboseneigung, schwere Erkrankung und Immobilisierung), so dass es sich um ein multikausales Geschehen handelt 13. Bei den meisten Thrombosen liegt ein offensichtlicher auslösender Faktor (z. B. schwere Erkrankung, Operation, Bettlägerigkeit) vor 14. In den (wenigen) übrigen Fällen spricht man von einer spontanen Thrombose 15. Tabelle 1: Dispositionelle Risikofaktoren für die Entwicklung einer Thrombose Angeborene Faktoren Faktor-V-Leiden Prothrombin-Gen-Mutation (G2021A) Protein C-Mangel Protein S-Mangel Antithrombin III-Mangel Erhöhtes Fibrinogen Plasmin-Störungen Fibrinogen-Funktionsstörungen Erhöhter Faktor VIII* Erhöhter Faktor IX* Erhöhter Faktor X* Erworbene Faktoren Schwangerschaft Einnahme oraler Kontrazeptiva ( Pille ) Hormonbehandlungen in der Menopause Thrombose in der Vorgeschichte Übergewicht Krebserkrankungen Herzinsuffizienz (Herzschwäche) Schwere Infektionen Thrombophilie (Anti-Phospholipid-Syndrome, erhöhter Homocysteinspiegel**) Exsikkose (Austrocknung) Blutbildveränderungen (z. B. erhöhte Anzahl an Blutplättchen) Herzinfarkt Schlaganfall * Es ist unklar, ob es sich ausschließlich um einen vererbbaren Risikofaktor handelt. **Ein erhöhter Homocysteinspiegel resultiert aus dem Zusammenspiel zwischen einer unterschiedlich stark ausgeprägten angeborenen Störung des Homocysteinstoffwechsels (MTHFR-Mutation) und verschiedenen Umweltfaktoren (z.b. Folsäure-, Vitamin B6-, und/oder Vitamin B12-Mangel). Fett gedruckt sind Störungen, die beim Thrombose-Check untersucht werden. Quellen: Interdisziplinäre Leitlinie 16, SIGN-Leitlinie 17, Merriman & Greaves 18, Crowther & Kelton 19 Angeborene Risikofaktoren für eine Thromboseneigung sind genetisch bedingte Störungen der Bildung bzw. Funktion mancher Gerinnungsfaktoren. Sowohl ein Mangel bzw. eine Fehlfunktion von Gerinnungshemmstoffen als auch die übersteigerte Produktion von gerinnungsfördernden Faktoren erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer Thrombose. Die ursprünglichen Störungen (Mutationen) liegen dabei im Erbmaterial (Chromosomen). Wenn beide Chromosomen die Störung enthalten (Reinerbigkeit), ist deren Ausprägung (also in diesem Fall das Thromboserisiko) viel stärker, als wenn nur eines der Chromosomen die Mutation aufweist (Mischerbigkeit) a. Der Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer angeborenen Fehlfunktion des Gerinnungssystems und dem Risiko der Entwicklung von Thrombosen bzw. Thromboembolien ist für das Faktor-V-Leiden, die Prothrombin-Gen-Mutation (G20210A), den Antithrombin III-Mangel, den Protein C-Mangel, und den Protein S-Mangel am besten untersucht 20 (siehe Tabelle 1). Diese Störungen sind auch der Hauptgegenstand der Laboruntersuchungen im Rahmen des Thrombose-Checks 21. Das Faktor-V-Leiden und die Prothrombin-Gen-Mutation sind die häufigsten angeborenen Störungen, die mit einer Thrombophilie einhergehen 22, 23, 24 (siehe Tabelle 2). Insgesamt kann bei etwa der Hälfte der Thrombosefälle eine angeborene Störung der Blutgerinnung als Ursache identifiziert werden, wenngleich es geographische Unterschiede gibt 25. Sehr selten stellt eine solche Gerinnungsstörung den einzigen Risikofaktor bzw. Auslöser des Ereignisses dar 26. Einige der vorliegenden Studien deuten auf einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten bestimmter Komplikationen in der Schwangerschaft (z. B. Abort, Untergewicht des Fetus) und einer angeborenen Thromboseneigung hin 27, diese Untersuchungen werden jedoch kontrovers diskutiert 28. a Die Erbinformation ist in den Chromosomen enthalten, die paarweise vorliegen. Ein Defekt (Mutation) kann nur in einem der beiden Chromosomen vorliegen (Heterozygotie=Mischerbigkeit) oder in beiden gleichzeitig (Homozygotie=Reinerbigkeit). Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 3 von 11

4 Wie hoch ist das Risiko, eine Thrombose zu erleiden? Das Risiko, ein thromboembolisches Ereignis zu erleiden, nimmt mit dem Alter exponentiell zu. Im Alter unter 40 Jahren beträgt das Risiko eines solchen Ereignisses ca. 1 zu (0,01%), im Alter von 60 Jahren ca. 1 zu (0,1%) und über 80 Jahre ca. 1 zu 100 (1%) pro Jahr 29, 30, 31. Große chirurgische Eingriffe und schwerwiegende Krankheiten, die mit einem langen Krankenhausaufenthalt bzw. mit einer Immobilisierung verbunden sind, stellen einen starken Risikofaktor für die Entwicklung einer Thrombose dar. Beispielsweise tritt bei bis zu 50% der PatientInnen, die sich einer großen Operation ohne vorbeugende Maßnahmen unterziehen, eine symptomlose Thrombose auf 32. Daher gehören vorbeugende Maßnahmen, wie die Gabe des Medikaments Heparin und das Tragen von Kompressionsstrümpfen, zur Standardversorgung bei Operationen und Erkrankungen, unabhängig davon, ob angeborene Risikokonstellationen vorliegen oder nicht 33,34. Wenn eine oder mehrere angeborene Störungen des Blutgerinnungssystems vorliegen, ist das Thromboserisiko verglichen mit Menschen, die diese Störungen nicht haben, um ein Vielfaches erhöht. Dies trifft vor allem auf Situationen zu, die ohnehin mit einem erhöhten Thromboserisiko einhergehen, wie z.b. in der Schwangerschaft oder bei einer Hormonbehandlung 35. Da das absolute Risiko, eine Thrombose zu bekommen, jedoch gering ist, bleibt das absolute Thromboserisiko auch dann insgesamt gering, wenn eine angeborene Gerinnungsstörung vorliegt (siehe Tabelle 2) 36,37. Bei Patienten, die schon einmal eine Thrombose hatten, erhöht das Vorhandensein eines Faktor-V-Leidens das Risiko eines erneuten thromboembolischen Ereignisses 38. Eine Homozygotie (Reinerbigkeit) bei Faktor-V-Leiden ist sehr selten und wäre mit einem stärkeren Thromboserisiko behaftet als eine Heterozygotie (Mischerbigkeit). Für das Antithrombinmangel-Syndrom ist eine Homozygotie bisher nicht beschrieben worden, so dass davon ausgegangen wird, dass eine derart starke Ausprägung der Störung mit dem Leben nicht vereinbar ist 39. Bei einem Antithrombinmangel-Syndrom treten Thrombosen schon in jungem Alter auf 40,41. Die häufigeren Störungen (Faktor-V- Leiden und Prothrombin-Gen-Mutation) führen selten zu einer Thrombose vor dem 60. Lebensjahr 42. Tabelle 2: Thromboserisiko (Ersterkrankung) bei verschiedenen Störungen der Blutgerinnung Störung Häufigkeit Häufigkeit bei Patienten mit 1. Thrombose Risiko einer 1. Thrombose Gesamt Schwangerschaft Keine Störung 85% 50% 0,01%-0,1% 0,1% 0,02% 0,32% Faktor-V-Leiden 3-7% 10-20% 0,05-0,2% 0,2-2% 0,1%-0,48% 1,6% (Heterozygotie) Prothrombin-Gen-Mutation (Heterozygotie) 1-3% 5-6% 0,13% 0,5% 0,07% nicht Protein C-Mangel 0,2-0,5% 2-3% 0,7% 1,7% nicht nicht Protein S-Mangel 0,2-0,5% 2-3% 0,8% 6,6% nicht nicht Antithrombin III-Mangel 0,1-0,3% 1-2% 1,7% 3-40% nicht nicht Faktor-V-Leiden (Homozygotie) 0,1% 1,5% 0,8% 8-16% nicht nicht Faktor-V-Leiden und Prothrombin-Gen-Mutation 0,1% 2% 0,42% 4% 0,17% nicht (Heterozygotie) Quellen: Merriman & Greaves 43 Pille HRT Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 4 von 11

5 Langes Sitzen (z.b. im Flugzeug) wird in der Öffentlichkeit häufig ebenfalls als Risikofaktor für die Entstehung einer Thrombose genannt. Im Zusammenhang mit dem als IGeL angebotenen Thrombose-Check wird postuliert, dass z.b. bei Langstreckenflügen präventive Maßnahmen ergriffen werden könnten, wenn Kenntnisse über das Vorliegen einer angeborenen Thrombophilie bestünden 44. In einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit stellte sich heraus, dass das Risiko der Entstehung einer klinisch manifesten Thrombose bei einem Langstreckenflug mit dem Risiko in der allgemeinen Bevölkerung vergleichbar ist 45. Daher würde auch in dieser Situation ein erhöhtes Thromboserisiko beim Vorliegen einer angeborenen Gerinnungsstörung zu einem sehr geringen absoluten Risiko führen. Es treten jedoch auch asymptomatische Thrombosen auf, deren klinischen Bedeutung unklar bleibt 46. Die vorliegende Evidenz hinsichtlich des möglichen Risikofaktors Langstreckenflüge für das Auftreten thromboembolischer Ereignisse lässt jedoch keine eindeutigen Rückschlüsse auf die Wirksamkeit spezieller präventiver Maßnahmen zu, so dass nur allgemeine Empfehlungen abgegeben werden können 47. Wie kann das Risiko des Auftretens einer Thrombose verringert werden? Zur Verringerung des Thromboserisikos bei ambulanten oder stationären Patienten stehen allgemeine, mechanische und medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung 48,49 : Allgemeine Maßnahmen Frühe Mobilisierung, Beinübungen Ausreichende Flüssigkeitszufuhr Mechanische Maßnahmen Kompressionsstrümpfe Intermittierende pneumatische Kompressionsgeräte Medikamentöse Maßnahmen Subkutane Verabreichung von o Heparin o Anderen Substanzen (Heparinoide, Hirudine, Pentasaccharide) Orale Verabreichung von o Vitamin K-Antagonisten o Acetylsalicylsäure (ASS) In Allgemeinen besteht eine Thromboseprophylaxe in Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen bzw. stationären Behandlungen aus einer Kombination der drei Maßnahmentypen. Die medikamentöse Prophylaxe erfolgt in erster Linie mittels subkutaner Heparininjektionen, wobei bei Kontraindikationen oder unerwünschten Wirkungen andere Wirkstoffe eingesetzt werden sollen 50. Unter einer medikamentösen Thromboseprophylaxe können als unerwünschte Wirkungen u. a. Blutungen auftreten. Der Thrombose-Check Beim sogenannten Thrombose-Check handelt es sich um einen Bluttest, bei der das Vorliegen einer angeborenen Störung der Blutgerinnung untersucht wird, da diese je nach Art der Störung mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Thrombose im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung einhergehen kann (siehe Tabelle 1 und 2). Es handelt sich nicht um eine Untersuchung zur Früherkennung einer bestehenden symptomlosen Thrombose (bzw. ihrer ersten Anzeichen) oder einer Lungenembolie. Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 5 von 11

6 Beim Thrombose-Check wird eine Blutprobe entnommen, die im Labor untersucht wird. Im Allgemeinen wird nach folgenden Störungen gesucht 51 : Mutation des Faktor-V-Gens (Faktor-V-Leiden) Mutation des Prothrombin-Gens (Faktor-II-Mutation oder G2021A-Mutation) Protein C-Mangel Protein S-Mangel Antithrombin III-Mangel (AT-III-Mangel) Eine Mutation der Faktoren II und V kann durch eine Genanalyse (molekularbiologische Untersuchung) nachgewiesen werden. Da die genetische Ursache für die funktionelle Störung somit direkt untersucht wird, ist das Ergebnis nicht von anderen Faktoren abhängig. Der Mangel an Protein C, Protein S oder Antithrombin werden durch funktionelle Untersuchungen identifiziert. Dabei wird die Aktivität der Faktoren gemessen und nicht die genetische Ursache der Störung nachgewiesen 52,53. Eine verminderte Funktion dieser Faktoren kann allerdings auch andere erworbene Ursachen haben (z. B. Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten, Einnahme der Pille, Schwangerschaft, Lebererkrankungen). Ähnliches gilt für die Bestimmung der APC-Resistenz b zur Diagnose einer Faktor-V-Mutation, da eine APC-Resistenz auch bei Schwangerschaft, Einnahme von oralen Kontrazeptiva oder dem Vorliegen eines Anti-Phospholipid-Syndroms auftreten kann 54. Bei der Interpretation der Ergebnisse müssen diese Möglichkeiten berücksichtigt werden. Zudem können funktionelle Tests falsche Ergebnisse liefern, so dass eine Wiederholung notwendig ist, bevor eine endgültige Diagnose gestellt werden kann 55. Von manchen IGeL-Anbietern wird eine Untersuchung auf das Vorliegen eines erhöhten Homocysteinspiegels als Teil des Thrombose-Checks angeboten 56. Einer Erhöhung des Homocysteinspiegels muss jedoch keine angeborene Störung der Blutgerinnung zugrunde liegen, sondern eine solche Erhöhung kann auch in Zusammenhang mit einem Mangel an bestimmten Vitaminen (Folsäure, Vitamin B6 oder B12) auftreten 57. Ein hoher Homocysteinspiegel wird außerdem mit dem Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt) in Verbindung gebracht und ist daher Gegenstand eines anderen IGeL-Helfers 58. Die Kosten der Untersuchung variieren je nach Anzahl der untersuchten Faktoren, die der angebotene Thrombose-Check beinhaltet (manche Thrombose-Risiko -Profile enthalten Tests für erworbene Ursachen wie das Anti-Phospholipid-Syndrom und für die Messung des Homocysteinspiegels), sowie nach der Untersuchungsmethode. Der direkte Nachweis von Genmutationen ist in der Regel teurer als eine funktionelle Diagnostik von Gerinnungsfaktoren. Dementsprechend können die Kosten der Laboruntersuchungen zwischen 115 und 350 Euro liegen 59. Zusätzlich können Beratungskosten abgerechnet werden (8,74 bis 20,10 Euro 60 ). Alle diese Tests gehören prinzipiell zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen (GKV). Wenn ein konkreter klinischer Verdacht auf eine Gerinnungsstörung vorliegt, und wenn der Leistungserbringer die Durchführung dieser Tests für medizinisch notwendig hält, können diese Leistungen mit der GKV abgerechnet werden c. Eine Untersuchung angeborener Gerinnungsstörungen kann bei Personen mit wiederholten Thrombosen, beim Auftreten von Thrombosen bei jungen Menschen ohne weitere Risikofaktoren bzw. Auslöser (z. B. Operationen) 61,62, oder bei einer familiären Vorgeschichte (nahe Verwandte mit mehreren Thrombosen) sinnvoll sein (siehe unten). b Resistenz gegen das aktivierte Protein-C, die bei Patienten mit Faktor-V-Leiden die funktionelle Störung darstellt. c vgl. Einheitlicher Bewertungsmaßstab ( Positionen , , 32318, 32860, Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 6 von 11

7 Welcher Nutzen kann von einer Untersuchung des Vorliegens einer angeborene Gerinnungsstörung erwartet werden? Die Früherkennung eines angeborenen erhöhten Thromboserisikos wäre von Nutzen, wenn aufgrund der Information über das Risiko zusätzliche d vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden könnten, die zu einer Senkung der Häufigkeit von thromboembolischen Ereignissen (bzw. einer Senkung der Mortalität) führen würden (bei einem akzeptablen Risiko von unerwünschten Wirkungen, wie z. B. Blutungen). Nach Aussage verschiedener IGeL-Anbieter wäre diese Information insbesondere nützlich bei der Einnahme von Hormonpräparaten ( Pille oder sogenannte Hormonersatztherapie), bei Schwangerschaft, Operationen oder Langstreckenflügen 63. Die potentiell anwendbaren vorbeugenden Maßnahmen wären die Nicht- Einnahme dieser Präparate oder eine spezielle Prophylaxe in den übrigen Situationen. Es gibt jedoch keine kontrollierten Studien, die untersucht haben, ob durch die Früherkennung einer angeborenen Thromboseneigung bei gesunden Menschen und durch eine entsprechende Einleitung vorbeugender Maßnahmen im Vorfeld von Risikosituationen einer Reduktion von thromboembolischen Ereignissen bzw. der Mortalität erreicht werden kann 64, 65, 66. Solche Studien sind jedoch notwendig, um auch mögliche negative Effekte einer Früherkennungsmaßnahme abschätzen zu können (z. B. die Konsequenzen von falsch-positiven oder falsch-negativen Tests oder von unerwünschten Wirkungen der aufgrund der Ergebnisse eingeleiteten präventiven Maßnahmen). Angesichts der fehlenden Evidenz wird z. B. in der Leitlinie des schottischen Leitlinien-Netzwerks (SIGN) von einem generellen Screening bei gesunden Menschen im Vorfeld der o. g. Risikosituationen ausdrücklich abgeraten 67, andere Autoren von systematischen Übersichten lehnen dies ebenfalls ab 68,69. Deutsche und internationale Leitlinien lassen den Schluss zu, dass eine Untersuchung auf eine angeborene Thromboseneigung bei gesunden Menschen nur beim Vorliegen einer entsprechenden familiären Vorgeschichte (wiederholte Thrombosen, Thrombosen im jungen Alter, Thrombosen ohne offensichtliches auslösendes Ereignis) erwogen werden sollte 70, 71, 72. Es gibt nur wenige Situationen, bei denen die Identifizierung einer angeborenen Thromboseneigung bei ansonsten gesunden Patienten tatsächlich relevant für weitere klinische Entscheidungen sein könnte (bzw. für die Einleitung weiterer vorbeugender Maßnahmen), beispielsweise wenn Frauen in ihrer Familie eine Häufung von Thrombosen aufweisen und ein orales Kontrazeptivum bzw. eine Hormonersatztherapie anwenden wollen 73. Zeigt sich bei diesen Frauen eine angeborene Gerinnungsstörung, würde man von einer hormonellen Therapie abraten. Die Identifizierung einer angeborenen Thrombophilie bei PatientInnen, die bereits ein thromboembolisches Ereignis gehabt haben, könnte bei jungen Menschen ohne offensichtliche Risikofaktoren, in der Schwangerschaft oder im Falle wiederholter thromboembolischer Ereignisse von therapeutischer Relevanz sein 74, 75, 76. Der Nutzen einer genauen Kenntnis der Art der Gerinnungsstörung in diesen Situationen ist jedoch nicht ausreichend gut in kontrollierten Studien belegt, so dass der Evidenzgrad von entsprechenden Empfehlungen in den Leitlinien nicht besonders hoch ist. In diesen Fällen handelt es sich aber ohnehin um eine Abklärung im Rahmen bzw. in Folge eines akuten Ereignisses oder aufgrund eines begründeten klinischen Verdachts gemäß der medizinischen Anamnese, so dass die Kosten der Untersuchungen von der GKV übernommen werden. d in bestimmten Risikosituationen (z. B. bei Operationen) werden schon generell vorbeugende Maßnahmen empfohlen bzw. appliziert. Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 7 von 11

8 Literaturverzeichnis Anmerkung: Um Schwierigkeiten durch Endnoten und Querverweise zu vermeiden, werden Literaturstellen auch mehrfach aufgeführt. 1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist A, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126: Moerchel C, Kroeger K. Prophylaxe tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104(42): A Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002, 2005). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. 4 McManus RJ, Fitzmaurice D. Thromboembolism. BMJ Clinical Evidence 2007; 04: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002, 2005). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. 6 Segal JE, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Annals of Internal Medicine 2007; 146: Moerchel C, Kroeger K. Prophylaxe tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104(42): A Glynn RJ, Ridker PM, Goldhaber SZ, Buring JE. Effect of Low-Dose Aspirin on the Occurrence of Venous Thromboembolism: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2007; 147: Heit JA, Melton LJ, Lohse CM, Petterson TM, Silverstein MD, Mohr DN, O Fallon WM. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients vs. community residents. Mayo Clinic Proceedings 2001; 76: Moerchel C, Kroeger K. Prophylaxe tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104(42): A Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 12 Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Gesellschaften für Chirurgie, für Unfallchirurgie, für Orthopädie ( 13 Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 15 Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 16 Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Gesellschaften für Chirurgie, für Unfallchirurgie, für Orthopädie ( 17 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh ( 18 Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 19 Crowther MA, Kelton JG. Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: a qualitative overview and proposed classification system. Annals of Internal Medicine 2003: 138_ Nicolaides AN, Breddin HK, Carpentier P. Thrombophilia and venous thromboembolism. International 21 z. B. MedWell Gesundheits AG. Einmal für das ganze Leben der Thrombose-Check (Zugriff ), oder Labor Dr. Gärtner & Partner. IGeL Patienten-Information Profil 56b Abklärung des Thrombose-Risikos. (Zugriff ). 22 Stella CL, How HY, Sibai BM. Thrombophilia and adverse maternal perinatal outcome: controversies in screening and management. American Journal of Perinatology 2006; 23: Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 24 Nicolaides AN, Breddin HK, Carpentier P. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 8 von 11

9 25 Nicolaides AN, Breddin HK, Carpentier P. Thrombophilia and venous thromboembolism. International 26 Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 27 Robertson L, Wu O, Langhorne P et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. British Journal of Hematology 2005; 132: Stella CL, How HY, Sibai BM. Thrombophilia and adverse maternal perinatal outcome: controversies in screening and management. American Journal of Perinatology 2006; 23: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002, 2005). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. 30 Moerchel C, Kroeger K. Prophylaxe tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104(42): A Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 32 Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Gesellschaften für Chirurgie, für Unfallchirurgie, für Orthopädie ( 33 vgl. z. B. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh ( oder Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Gesellschaften für Chirurgie, für Unfallchirurgie, für Orthopädie und orthopädische Chirurgie, für Viszeralchirurgie u. a. (2003). Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin (Leitlinie S2+IDA). ( 34 Moerchel C, Kroeger K. Prophylaxe tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104(42): A Wu O, Robertson L, Twaddle S, et al. Screening for thrombophilia in high-risk situations - systematic review and cost-effectiveness analysis: The Thrombosis Risk ad Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Health Technology Assessment 2006; 10: Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 37 Wu O, Robertson L, Twaddle S, et al. Screening for thrombophilia in high-risk situations - systematic review and cost-effectiveness analysis: The Thrombosis Risk ad Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Health Technology Assessment 2006; 10: Marchiori A, Mosena L, Prins MH, Prandoni P. The risk of recurrent venous thromboembolism among heterozygous carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation. A systematic review of prospective studies. Haematologica 2007; 92: Crowther MA, Kelton JG. Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: a qualitative overview and proposed classification system. Annals of Internal Medicine 2003: 138_ Stella CL, How HY, Sibai BM. Thrombophilia and adverse maternal perinatal outcome: controversies in screening and management. American Journal of Perinatology 2006; 23: Willek A, Gerdsen F, Bauersachs RM, Lindhoff-Last E. Rationelle Thrombophiliediagnostik. Deutsches Ärzteblatt 2002; 99: A2111-A Crowther MA, Kelton JG. Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: a qualitative overview and proposed classification system. Annals of Internal Medicine 2003: 138_ Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 44 z.b. MedWell Gesundheits AG. Einmal für das ganze Leben der Thrombose-Check (Zugriff ) oder Ärztehaus und Apotheke am Reichstag. Thromboserisiko, APC-Resistenz und Prothrombinmutation (Zugriff ). 45 Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. Journal of General lnternal Medicine 2007; 22: Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. Journal of General lnternal Medicine 2007; 22: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002, 2005). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 9 von 11

10 48 Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Gesellschaften für Chirurgie, für Unfallchirurgie, für Orthopädie ( 49 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002, 2005). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. 50 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002, 2005). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. 51 z. B. MedWell Gesundheits AG. Einmal für das ganze Leben der Thrombose-Check (Zugriff ). 52 Willek A, Gerdsen F, Bauersachs RM, Lindhoff-Last E. Rationelle Thrombophiliediagnostik. Deutsches Ärzteblatt 2002; 99: A2111-A Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 54 Willek A, Gerdsen F, Bauersachs RM, Lindhoff-Last E. Rationelle Thrombophiliediagnostik. Deutsches Ärzteblatt 2002; 99: A2111-A Olson JD. College of American Pathologists Consensus Conference XXXVI: Diagnostic Issues in Thrombophilia: Introduction and General Considerations. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2002; 126: z. B. Labor Dr. Gärtner & Partner. IGeL Patienten-Information Profil 56b Abklärung des Thrombose-Risikos. (Zugriff ) oder Endokrinologikum Labor Hamburg. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL). ae_diagnostik_igel (Zugriff ) 57 Crowther MA, Kelton JG. Congenital Thrombophilic States Associated with Venous Thrombosis: A Qualitative Overview and Proposed Classification System. Annals of Internal Medicine 2003;138: Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt. IGeL-Helfer Manager Check. Frankfurt, LADR. Individuelle Gesundheitsleistungen: Information zum Laboranforderungsshcein (Zugriff ), Endokrinologikum Labor Hamburg. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), pa_schwerpunkte_labor_untersuchung_lebensweise, (Zugriff ), (Zugriff ), Labor Dr. Gärtner & Partner. IGeL Patienten-Information Profil 56b Abklärung des Thrombose-Risikos. (Zugriff ). 60 Onlineausgabe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), (Zugrif ). 61 Nicolaides AN, Breddin HK, Carpentier P. Thrombophilia and venous thromboembolism. International 62 Eckman MH, Erban JK, Singh SK, Kao GS. Screening for the risk for bleeding or thrombosis. Annals of Internal Medicine 2003; 138:W15-W z. B. Endokrinologikum Labor Hamburg. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), (Zugriff ), z. B. MedWell Gesundheits AG. Einmal für das ganze Leben der Thrombose- Check (Zugriff ) oder Ärztehaus und Apotheke am Reichstag. Thromboserisiko, APC-Resistenz und Prothrombinmutation (Zugriff ) 64 Wu O, Robertson L, Twaddle S, et al. Screening for thrombophilia in high-risk situations - systematic review and cost-effectiveness analysis: The Thrombosis Risk ad Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Health Technology Assessment 2006; 10: Stella CL, How HY, Sibai BM. Thrombophilia and adverse maternal perinatal outcome: controversies in screening and management. American Journal of Perinatology 2006; 23: Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 67 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002, 2005). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. 68 Robertson L, Wu O, Langhorne P et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. British Journal of Hematology 2005; 132: Romero A, Alonso C, Rincon M et al. Risk of venous thromboembolic disease in women: A qualitative systematic review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reprodutive Biology 2005; 121: Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 10 von 11

11 70 Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Gesellschaften für Chirurgie, für Unfallchirurgie, für Orthopädie ( 71 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Empfängnisverhütung. S1-Leitlinie. ( 72 Nicolaides AN, Breddin HK, Carpentier P. Thrombophilia and venous thromboembolism. International 73 Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence-based approach. Postgraduate 74 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002, 2005). Prophylaxis of Venous Thromboembolism. 75 Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Gesellschaften für Chirurgie, für Unfallchirurgie, für Orthopädie ( 76 Nicolaides AN, Breddin HK, Carpentier P. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt Seite 11 von 11