Die Sakrale Neuromodulation (Sakrale Nervenstimulation)

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1 Kontakt: Schweizerische Studiengruppe für Sakrale Neuromodulation (SSSNM) Text und Design: Dr. med. Daniel Dindo, Chirurgie FMH, UniversitätsSpital, Zürich Dr. med. Yannick Cerantala, Chirurgie FMH, Centre Hopitalier Universitaire Vaudoise, Lausanne Dr. med. Daniel Meyer, Urologie FMH, Kantonsspital, St. Gallen Die Sakrale Neuromodulation (Sakrale Nervenstimulation) Eine Broschüre der Schweizerischen Studiengruppe für Sakrale Neuromodulation (SSSNM)

2 1. Stuhlinkontinenz und Blasenfunktionsstörungen: Ein sozioökonomisches Problem Als Stuhlinkontinenz wird der ungewollte Verlust von Gas oder Stuhl an einem falschen Ort oder zu einer falschen Zeit verstanden. Schätzungen sprechen von rund 5% der Bevölkerung, die davon betroffen sind. In den Vereinigten Staaten entspricht dies etwa 15 Millionen Patienten, in der Schweiz sind es rund Patienten. Es wird angenommen, dass 30 bis 50% der Bewohner von Altersheimen unter einer Stuhlinkontinenz leiden. Die Stuhl- und auch die Harninkontinenz sind ein häufiger Grund für Pflegeheimzuweisungen. Zu Blasenfunktionsstörungen gehören die Harninkontinenz und die Blasenentleerungsstörung. Die Harninkontinenz ist der unwillkürliche und unkontrollierte Urin verlust über die Harnröhre. Bis 15% der Frauen zwischen 30 und 40 Jahren, 25% zwischen 40 und 50 Jahren und über 60% der Patientinnen in Altersheimen leiden unter Harninkontinenz. Männer sind seltener betroffen, aber auch bei ihnen nimmt die Häufigkeit im Alter zu. Bei Blasenentleerungsstörungen ist das Wasserlösen erschwert oder unmöglich, es besteht häufig eine sogenannte Restharnbildung bis hin zum Harnverhalt. Ursachen können zum einen Verengungen unterhalb der Blase wie Narben oder bei Männern häufig eine vergrösserte Prostata sein, zum anderen kann es sich aber auch um eine Blasenmuskelschwäche handeln. In der Schweiz werden die jährlichen Kosten der Stuhl- und Urininkontinenz auf etwa 4 Milliarden Franken geschätzt. Die Dimension der Inkontinenzproblematik wird durch den Umstand verdeutlicht, dass in den Vereinigten Staaten mehr Geld für die Stuhl- und Urininkontinenz ausgegeben wird als für die Krebsbehandlung. Die Inkontinenz ist demzufolge nicht nur ein individuelles Problem des betroffenen Patienten, sondern auch ein erhebliches sozioökonomisches. 2. Die Ursachen Typischerweise tritt die Stuhlinkontinenz in diesen Fällen nicht unmittelbar nach der Operation auf, sondern verzögert, unter Umständen erst nach Jahrzehnten. Bei jüngeren Patienten kann ein defekter Schliessmuskel durch die Beckenbodenmuskulatur und eine Erhöhung der analen Sensibilität kompensiert werden. Mit zunehmendem Alter jedoch werden diese Kompensationsmechanismen immer weniger wirksam. Paradoxerweise kann auch eine hartnäckige Verstopfung mit Stuhlinkontinenz vergesellschaftet sein: Harter Stuhl kann durch eine Dehnung des Enddarmes zur Erschlaffung der Schliessmuskeln führen (sog. rekto-analer Inhibitionsreflex), was dazu führt, dass flüssigere Stuhlanteile nicht mehr zurückgehalten werden können (sog. Überlaufinkontinenz). Weitere Ursachen einer Inkontinenz oder einer Blasenentleerungsstörung sind neurologische Erkrankungen, wie die Multiple Sklerose, die durch Diabetes mellitus bedingte Neuropathie oder Querschnittsverletzungen. Bei diesen neurogenen Störungen kann durch einen überaktiven und unkontrollierten Blasenmuskel einerseits eine Inkontinenz vorliegen, andererseits kann bei einem zu schwachen Blasenmuskel oder einem schlechten Zusammenspiel von Blasen- und Schliessmuskel eine Blasenentleerungsstörung mit Restharnbildung vorliegen. 3. Die Sakrale Neuromodulation (Sakrale Nervenstimulation) 1989 wurde erstmals ein positiver Effekt der Sakralen Neuromodulation (auch Sakrale Nervenstimulation genannt) auf die Urininkontinenz beschrieben (Tanagho 1989). Bezüglich der Stuhlinkontinenz konnte der Effekt 1995 nachgewiesen werden (Matzel 1995). Seither wird die Sakrale Neuromodulation weltweit in stark zunehmendem Mass für die Stuhlinkontinenz und für verschiedene Blasenfunktionsstörungen (überaktive Blase mit imperativem Harndrang mit oder ohne Dranginkontinenz und die Blasenentleerungsstörung mit chronischer nichtobstruktiver Harnretention) angewendet und kann mittlerweile für diese Indikationen als Standardtherapie verstanden werden. Frauen sind von Stuhl- und Urininkontinenz häufiger und schwerer betroffen als Männer. Beckenbodenschwächen treten oft in der Folge von Schwangerschaften und Geburten auf. Das Tiefertreten des Beckenbodens setzt den Beckenbodennerv (N. pudendus) unter Zug, sodass es zur Schädigung des Beckenbodennerven durch diese kontinuierliche Dehnung kommen kann. Daneben können direkte Geburtstraumata einer Inkontinenz Vorschub leisten. Andere Ursachen einer Stuhlinkontinenz sind chirurgische Operationen im Analbereich (beispielsweise Hämorrhoiden- Operationen), welche zu einer Schädigung des Schliessmuskels führen können. 4. Welche Patienten qualifizieren für eine Sakrale Neuromodulation? Im Prinzip qualifizieren alle Patienten für eine Sakrale Neuromodulation, die an einer Stuhlinkontinenz oder an einer Blasenfunktionsstörung leiden und bei denen ein konservativer Therapieversuch (Medikamente, Ernährungsumstellung, Stuhlregulation und Beckenbodentraining) nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat.

3 Indikationen der sakralen Neuromodulation Gastrointestinaltrakt Stuhlinkontinenz Idiopathisch Sphinkterdefekt Neurologisch (z.b. Multiple Sklerose, diabetische Neuropathie usw.) St. n. Chirurgie des kleinen Beckens (z.b. St. n. Rektumprolaps, tiefe Rektumresektionen) Zu den Abklärungen der Blasenfunktionsstörungen zählen neben dem Ausschluss eines Infektes, der klinischen Untersuchung und dem Führen eines Blasentagebuchs, die Zystoskopie und die urodynamische Untersuchung. Harntrakt Überaktive Blase Imperativer Harndrang (± Dranginkontinenz) Blasenentleerungsstörung Chronische nicht-obstruktive Harnretention Zurzeit gibt es nur wenige prädiktive Faktoren, die über den Erfolg oder Misserfolg einer Sakralen Neuromodulation im Voraus Auskunft geben würden. Voruntersuchungen wie die anale Endosonographie und die anale Manometrie gehören aber dennoch zur Standardabklärung stuhlinkontinenter Patienten. 5. Die Sakrale Neuromodulation: Wie wirkt sie? Biofeedback-Therapie Endosonographie mit ant. Schliessmuskeldefekt Hochauflösende anale Manometrie Der genaue Wirkungsmechanismus der Sakralen Neuromodulation für die Stuhlinkontinenz ist noch unklar. Verschiedene Effekte der Sakralen Neuromodulation konnten nachgewiesen werden, so eine Kontraktion des externen Sphinkters (Matzel 1995), eine Erhöhung der rektalen Aktivität bei Verminderung der analen Aktivität (Vaizey 1999), eine Erhöhung des rektalen Blutflusses (Kenefick 2003), eine reversible Hemmung der korikoanalen Erregbarkeit (Sheldon 2005) sowie eine Aktivierung von gewissen Hirnzentren (Blok 2006). Welcher Effekt jedoch für die Rückgewinnung der Kontinenz die grösste Bedeutung hat, ist weiterhin Gegenstand intensiver Forschung. Bei der überaktiven Blase scheint die Sakrale Neuromodulation eine Hemmung des Detrusors über Inhibition des Parasympathikus und eine Tonuserhöhung des Blasenhalses durch Stimulation des Sympathikus zu bewirken. Bei der chronischen nicht-obstruktiven Harnretention wird vermutet, dass eine erhöhte Aktivität des Blasenauslasses zu einer Inhibition des Detrusors mit konsekutiver Harnretention führt. Über eine Modulation via Afferenzen könnte es durch die Stimulation der Sakralwurzeln zu einer Normalisierung der Detrusorfunktion mit Wiedererlangen der Spontanmiktion kommen.

4 6. Prinzip der Implantation Die Sakrale Neuromodulation läuft in 2 Phasen ab, einer Testphase und einer permanenten Phase. In der ersten Operation (Teststimulation) werden die Beckenbodennerven (Aeste des N.pudendus) im Bereich des Steissbeines durch die Sakralforamina S3 oder S4 mit einer Nadel aufgesucht, um dann eine feine Elektrode unter Bildwandlerkontrolle in die Nähe dieser Nerven einzubringen. Diese Operation geschieht meist in Lokalanästhesie und kann ambulant durchgeführt werden. Die Applikation von Strom erfolgt dann über eine externe Batterie (externer Impulsgeber), die mit einem perkutan ausgeleiteten, feinen Kabel mit der implantierten Elektrode verbunden ist. Die Stimulation wird vom Patienten als Kribbeln oder feines Klopfen im Bereich des Dammes (Scheide, After) gespürt, aber meist nur wenig und als nicht störend wahrgenommen. Externer Impulsgeber (Testphase) Radiologische Kontrolle der Elektrode (S4) (hier mit bereits implantiertem Schrittmacher) Implantation der Elektode durch S3 oder S4 Nach der Elektrodenimplantation erfolgt eine mehrtägige bis mehrwöchige Testphase zur Beurteilung des Therapieerfolges. Wird in dieser Testphase eine Verbesserung der Symptome um mindestens 50% erzielt, erfolgt die Implantation des internen Pulsgenerators (ähnlich einem Herzschrittmacher) in das Subkutangewebe des Gesässes der dominanten Seite. Diese Operation wird wiederum in Lokalanästhesie und ambulant durchgeführt. Elektodenspitze mit Widerhaken Implantation des definitiven Schrittmachers Schematische Darstellung der Lage des definitiven Schrittmachers gluteal rechts

5 Nach der definitiven Implantation des Schrittmachers kann der Patient mit einem Kontrollgerät durch Hautkontakt die Einstellungen des Stimulators (Stromstärke, verschiedene Programme) selbstständig ändern. Externer Patientenkontroller 7. Erfolgsrate der Sakralen Neuromodulation Interner Pulsgenerator, Interstim Eine Vielzahl von Studien haben den Erfolg der Sakralen Neuromodulation für die Behandlung der Stuhlinkontinenz zeigen können (u.a. Leroi 2005, Matzel 2008, Altomare 2009). Die Zahl der Inkontinenzepisoden pro Woche war nach Sakraler Neuromodulation signifikant tiefer als vor der Operation. Eine neue prospektivrandomisierte Studie aus Australien (Tjandra 2008) hat zudem gezeigt, dass die Sakrale Neuromodulation bei der Stuhlinkontinenz deutlich bessere Resultate zeigt als ein konservatives Vorgehen mit Umstellung der Ernährung und Physiotherapie (Biofeedback). Bei den Blasenfunktionsstörungen zeigen sich in der Literatur Erfolgsraten zwischen 50 und 80 % (u.a. Van Voskuilen 2006, Kessler 2007, Van Kerrebroeck 2007, Datta 2008). Eine Fadenentfernung wird in der Regel 10 bis 14 Tage nach Implantation notwendig und kann ebenfalls vom Hausarzt vorgenommen werden. Vorsicht ist geboten, wenn eine Magnetresonanz-Untersuchung bei Patienten nach einer Sakralen Neuromodulation und liegender Elektrode durchgeführt werden muss. Prinzipiell ist diese Untersuchung mit den neuen Schrittmachern problemlos möglich. Jedoch sollte die Stromstärke des Stimulators vom Patienten auf 0.0 Volt eingestellt und der Stimulator zusätzlich ausgeschaltet werden. Der Hausarzt sollte den Patienten auf diesen Umstand nochmals eingehend hinweisen. Bei Fragen oder Problemen wird das behandelnde Zentrum dem Patienten gerne bei der Programmierung helfen beziehungsweise diese Programmierung für den Patienten vornehmen. Nach der Untersuchung kann der Stimulator wieder unter der gewohnten Stromstärke betrieben werden. Vor einer Operation sollte der Chirurg oder der Zahnarzt vom Hausarzt darüber informiert werden, dass wie bei einem Herzschrittmacher nur bipolarer Strom (Strompinzette) benutzt werden sollte. Andernfalls kann der Patienten und/oder Schrittmacher Schaden nehmen. 9. Was muss vom Patienten nach einer Sakralen Neuromodulation beachtet werden? Neben einer konsequenten Wundkontrolle sollte der Patient angehalten werden, während der gesamten Testphase wie auch während 1 bis 2 Tagen nach der Implantation des Schrittmachers nicht zu duschen bzw. zu baden. Bei Flugreisen sollte der Patientenausweis, der nach der Schritt-macherimplantation den Patienten mitgegeben wird, vom Patienten mitgeführt werden. Dieser Ausweis entspricht dem Ausweis eines Herzschrittmacher-Trägers und weist ihn über den liegenden Schrittmacher aus. 8. Was bedeutet die Sakrale Neuromodulation für den Hausarzt? Eine konsequente Wundkontrolle nach der Testimplantation wie auch nach der definitiven Schrittmacherimplantation ist sehr wichtig. Ein Wundinfekt führt nicht selten zur Explantation des gesamten Fremdmaterials (Elektrode und/oder Schrittmacher). Glücklicherweise sind Wundinfekte nach Sakraler Neuromodulation relativ selten. Die Wundkontrolle kann sowohl vom behandelnden Zentrum wie natürlich auch vom Hausarzt durchgeführt werden. Zu beachten ist lediglich, dass das bei der Testphase perkutan ausgeleitete Kabel (meist gluteal links) beim Verbandswechsel nicht durchschnitten oder abgerissen wird. 10. Wann sind Nachkontrollen notwendig? In der Regel wird der Patient vom behandelnden Zentrum nach der Schrittmacherimplantation regelmässig nachkontrolliert. Diese Kontrollen geschehen 3, 6 und 12 Monate nach Implantation und danach in jährlichen Abständen. Die jährlichen Kontrollen dienen der technischen Ueberprüfung des Stimulators und der Batterie. Die Lebensdauer der Batterie beträgt je nach Programmierung und Schrittmachertyp 3 bis 8 Jahre. Nach Ablauf der Batterielebensdauer muss der Schrittmacher ersetzt werden. Bei Verschlechterung der Kontinenzfunktion sollten die Nachkontrollen natürlich früher angesetzt werden.