Zahnheilkunde Management Kultur

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1 Die ZMK online Zahnheilkunde Management Kultur Ausgabe Jahrgang Juni 2013 ISSN E , Euro Zahnheilkunde Kleben oder nicht kleben? Der richtige Umgang mit vollkeramischen Restaurationen Management Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ Kultur Jan Victors Genreszene Beim Zahnarzt Spitta Verlag GmbH & Co. KG Postfach Balingen

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3 Editorial Die Kompomär Prof. Dr. Claus-Peter Ernst oder besser: die Kompomer-Saga ist in diesem Heft Bestandteil einer Industriemeldung. Der Begriff Mär bzw. Saga ist in diesem Zusammenhang aber nicht als Märchen, sondern eher in der ursprünglichen Definition als ungewöhnliche Geschichte zu verstehen. Eine ungewöhnliche Geschichte ist es schon, das Kompomer, das jetzt seinen zwanzigsten Geburtstag feiert, wie Dr. Pfefferkorn in dieser Ausgabe produktbezogen, aber auch wissenschaftlich beschreibt. So ganz verstanden hat es bis heute kaum einer, was dieses Produkt eigentlich ist. In Klausuren ist dies immer wieder eine bevorzugte Frage. Die beliebteste Antwort, was denn ein Kompomer sei, ist dabei eine Mischung aus Komposit und Glasionomerzement. Logisch, aber leider falsch die besagte Mischung wäre ein Hybridionomerzement, also ein Netzwerk aus Komposit und einem unabhängig davon reagierendem Glasionomerzement. Gemeinsam haben diese (meist gekapselten) Produkte, dass sie aktiviert (startet die Glasionomerzementreaktion) wie auch lichtpolymerisiert werden müssen (startet die Aushärtung der Kunststoffmatrix). Beim Kompomer wird aber nur lichtgehärtet... Also doch nur ein normales Komposit? Der genaueren Beschreibung möchte ich hier nicht vorgreifen wie gesagt, sie folgt in diesem Heft auf Seite 404). Auch in den Hochschullehrerkreisen herrschte anfangs Verwirrung über die Einordnung in die bis dato bestehenden Schubladen der Komposit- und Zementklassifikation. Ganz neu war die bewusste Abkehr vom Dogma der Notwendigkeit eines Kofferdams bei der Verarbeitung. Neu auch der rein selbstkonditionierende Ansatz: sehr mutig zur damaligen Zeit; heute weit verbreitet. Gott sei Dank ging alles gut und spätere Untersuchungen nach längerer Zeit konnten das zeigen, was heute alle lehren: Es kommt auf die Kontaminationskontrolle und nicht auf das Anlegen eines Kofferdams an. Wie wurde das damals gleich wieder kommuniziert? Das Kompomer sei nicht so feuchtigkeitsempfindlich wie ein Komposit, deswegen könnte auf den Kofferdam verzichtet werden. Diese Aussage basiert darauf, dass das Kompomer eine gewisse Wasseraufnahme braucht, um die Säure-Base-Reaktion zu starten aber eigentlich ist das ja noch nicht beim Legen erforderlich... wieso dann die Feuchtigkeitsunempfindlichkeit beim Legen? Da war doch noch was: Das Adhäsiv! Das Dyract PSA. Dieses erste all-inone selbstkonditionierende Adhäsiv war acetonbasiert und Editorial.indd 1 brauchte somit einen feuchten Untergrund. Es ist erstaunlich, wie schnell die Zahnärzteschaft dann aus der Notwendigkeit des feuchten Dentins für die Anwendung des PSAPrimers die Möglichkeit einer schwimmenden Verlegung von Komposit in speichelüberfluteten Kavitäten gemacht hat! Bei einer Einführungsveranstaltung zu diesem Thema kurz vor dem Marktstart in Frankfurt wurden u. a. die ersten sehr vielversprechenden 6-Monats-Daten der Universität Liverpool vorgestellt: keine Sekundärkaries nach 6 Monaten! Unvergessen der Kommentar von Professor Roulet hierzu: Mit Verlaub, wenn ein Patient eine gute Mundhygiene hat, dann wird da nach 6 Monaten nicht viel passieren, da könnten Sie auch Ziegenmist in die Kavität schmieren! Den klinischen Beweis hierzu blieb er zwar schuldig, die Lacher hatte er aber auf seiner Seite. Eingangs war das Material nur für Milchzahnfüllungen, Klasse-V- und Klasse-III-Füllungen freigegeben. Die Verkaufszahlen ließen aber die Schlussfolgerung zu, dass das Material sofort auch für alle weiteren Indikationen adaptiert worden ist. So viele gelegte Milchzahn- und Zahnhalsfüllungen wären ansonsten in so kurzer Zeit sehr ungewöhnlich gewesen. Eine eigene Nachuntersuchung hierzu in einer Zahnarztpraxis ergab überraschenderweise keine Katastrophenergebnisse: Das Füllungsmaterial erwies sich als ausreichend robust, solch einen off label use, wie man es heute bezeichnen würde, zu überstehen. Natürlich ist das Material über die Jahre stetig verbessert worden; die Grundphilosophie blieb aber dieselbe. Deswegen ist es schön zu sehen, dass Qualität überzeugt und sich lange im Markt halten kann. Nicht all zu viele Materialien existieren noch nach 20 Jahren in ihrer Ursprungsform oder lediglich modifiziert. Aber so wenige sind es auch nicht: Denken wir einmal an Syntac, 1990 markteingeführt. Optibond FL ist ebenfalls seit über 15 Jahren im Markt, genauso ART-Bond. Und CEREC: Es hat gleichfalls schon die 20-Jahres-Grenze geknackt zwar stetig verbessert, aber immer noch der Grundentwicklung folgend. Oder Impregum: Mit dem habe ich selbst im KonsI-Kurs 1987 meine ersten Abformungen am Patienten gemacht das ist also auch schon mehr als 25 Jahre her. Schmeckt zwar immer noch genauso gut wie früher, ist aber trotzdem immer noch in der ursprünglichen Formulierung sehr erfolgreich im Markt. Also: Es stimmt nicht, dass die Dentalindustrie primär Schnellschüsse auf den Markt bringt, die rasch von besseren Produkten überholt werden. Es existieren zahlreiche Beispiele dafür, dass gute Entwicklungsideen Bestand haben. Hoffen wir, dass weitere davon folgen werden! Es grüßt Sie Ihr Prof. Dr. Claus-Peter Ernst :48

4 DANKE dass Sie uns zur Nummer 1* gemacht haben. Mit viel handwerklichem Geschick bereichern Sie das Leben vieler Patienten. Durch funktionale und ästhetisch hochwertige Restaurationen sorgen Sie sowohl für ein strahlendes Lächeln als auch für ein positives Selbstwertgefühl. Die Mehrheit deutscher Zahntechniker vertraut daher auf Materialien, die höchsten Qualitätsansprüchen genügen. DANKE, dass Sie Heraeus Kulzer zum Marktführer im deutschen Prothetikmarkt gemacht haben.* Denn Mundgesundheit gehört in beste Hände. * Quelle: GfK Management Report 2012 heraeus-kulzer.com

5 Inhalt Zahnheilkunde Produkthighlight Management Dentalforum Veranstaltungen Kultur Freizeit Bücher Rezensionen Firmennachrichten Produktinformationen Termine Vorschau Impressum Kleben oder nicht kleben? Der richtige Umgang mit vollkeramischen Restaurationen Prof. Dr. Karl-Heinz Friedl, PD Dr. Reinhold Lang seite 358 Interaktive Fortbildung Regenerative Endodontie eine innovative, erfolgreiche Therapie? Teil 2 Dr. Marius Eickhoff, Dr. Vanessa Heintz, Dr. Thorben Ütrecht seite 368 Stellenwert der Achsiographie im Rahmen prothetischer Rehabilitationen Dr. Daniel Hellmann seite 378 Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch direkte Zahnverbreiterungen als Alternative zu prothetischen und implantologischen Eingriffen Prof. Dr. Dr. Hans-Jörg Staehle seite 382 Neue Maßstäbe in punkto Ergonomie und Ästhetik seite 392 Nach der Zahnbehandlung schneller wieder lachen seite 393 Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ Sabine Schröder seite 394 Wie Sie wirksam ein Team führen und motivieren Ulrich Bergmann-Charbonnier seite 398 Dyract 20 Jahre erfolgreich anders sein Dr. Frank Pfefferkorn seite 404 Implantatgetragener Ersatz eines Frontzahnes Spagat zwischen Wirtschaftlichkeit, Ästhetik und Qualität Dr. Tom Verhofstadt, Dr. Tobias Hahn, ZT Andrea Raber seite 407 Palodent Plus Teilmatrizensystem: Der Ring der Ringe Dr. Ludwig Hermeler seite 412 Schlafapnoe: neue Protrusionsschiene verspricht gesunden Schlaf D. Kromer-Busch seite 416 Jan Victors Genreszene Beim Zahnarzt Dr. Bettina Broxtermann seite 418 Das Kiefergelenk verstehen Physiologie und Pathologie der Bewegung Prof. Dr. Roman Schubert seite 420 seite 422 seite 424 seite 429 seite 434 Titeltmotiv: ATLANTIS ISUS (DENTSPLY Implants) ermöglicht CAD/ CAM-gefertigte patientenindividuelle Implantat-Suprastrukturen mit höchster Passgenauigkeit.

6 Zahnheilkunde Kleben oder nicht kleben? Der richtige Umgang mit vollkeramischen Restaurationen Die vollkeramischen Materialien werden seit geraumer Zeit schnell und kontinuierlich weiterentwickelt. Auch auf der diesjährigen Internationalen Dental-Schau (IDS) wurden wieder neue Materialien für diesen Bereich vorgestellt. Das bedeutet für die tägliche Praxis des Zahnarztes allerdings auch, dass es fast unmöglich ist, den Überblick über die Vielzahl zur Verfügung stehender Keramikmaterialien zu behalten. Das Gleiche gilt für die Befestigung dieser Restaurationen: Wann kann oder soll adhäsiv zementiert werden, wann konventionell und wie ist die Keramik vorzubehandeln? Der folgende Artikel beantwortet diese Fragen, indem er einen einfachen Überblick über die spezifischen Eigenschaften der aktuellen Keramiksysteme und ihre Handhabung gibt. Prof. Dr. Karl-Heinz Friedl Studium der Zahnmedizin in Erlangen 1988 Staatsexamen Stabsarzt Wissenschaftlicher Assistent der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Klinikum der Universität Regensburg 1991 Promotion PostDoc, Forschungsaufenthalt am Biomaterials Research Center, University of Texas, Houston Health Science Center, USA Oberarzt der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Klinikum der Universität Regensburg Seit 1998 Adjunct Scientist am Biomaterials Research Center, University of Texas, Houston Health Science Center, USA 2000 Habilitation Seit 2000 Privatdozent und Tätigkeit als externer Oberarzt der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Regensburg Niederlassung in Gemeinschaftspraxis in Regensburg Seit 2008 apl. Professor an der Universität Regensburg 2010 Niederlassung in eigener Praxis in Regensburg PD Dr. Reinhold Lang Studium der Zahnmedizin in Regensburg 1993 Staatsexamen Wissenschaftlicher Assistent der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Klinikum der Universität Regensburg 1995 Promotion Seit 1999 Oberarzt der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Klinikum der Universität Regensburg 2012 Habilitation Seit 2012 Privatdozent und Oberarzt der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Regensburg Seit Einführung der aluminiumoxidverstärkten Keramik und der Presskeramik vor etwas mehr als 20 Jahren erfreuen sich metallfreie, vollkeramische Restaurationen steigender Beliebtheit, was sich am stetig wachsenden Markt beobachten lässt. In Zeiten hoher Edelmetallpreise wird die Dentalkeramik sogar mehr und mehr als generelle Alternative zur Dentallegierung angesehen. Der Werkstoff Keramik erfüllt nicht nur die gestiegenen Ansprüche der Patienten an die Ästhetik, sondern ist auch weitestgehend unumstritten bezüglich seiner Verträglichkeit gegenüber dem Mundmilieu. Neben den klassischen Silikatkeramiken stehen hochfeste Oxidkeramiken, meist auf Basis von Zirkoniumoxid, und 358

7 Zahnheilkunde neuerdings auch sogenannte Hybrid- bzw. Verbundkeramiken im Fokus des Interesses. CAD/CAM-basierte Verfahren trugen hier wesentlich zur Entwicklung neuer, verbesserter Werkstoffe bei. Werkstoffkundliche Grundlagen Als Druckfestigkeit wird die Widerstandsfähigkeit eines Werkstoffs bei der Einwirkung von Druckkräften bezeichnet. Ist die Druckspannung größer als die Druckfestigkeit eines Körpers, so wird er zerstört. Die Biegefestigkeit ist ein Wert für eine Biegespannung in einer auf Biegung beanspruchten Restauration, bei deren Überschreiten das Versagen durch Bruch der Restauration eintritt. Aufgrund ihrer kristallinen Struktur ist die Druckfestigkeit von Keramiken im Vergleich zur Biegefestigkeit etwa um den Faktor 10 höher. Die Bruchfestigkeit von Dentalkeramiken wird mit einem Dreipunktbiegeversuch nach DIN EN ISO 6872 ermittelt. Im Prinzip haben Dentalkeramiken eine ähnlich hohe Elastizität wie Dentallegierungen. Allerdings hat die Überbeanspruchung für die verschiedenen Werkstoffe unterschiedliche Folgen: Wird bei einer Dentallegierung die Elastizitätsgrenze überschritten, so führt dies zu einer dauerhaften Verformung des Werkstücks. In der Folge wird eine prothetische Restauration dadurch unbrauchbar, weil Passung und/oder Okklusion verloren gehen. Keramiken zeigen bei Beanspruchung in der Mundhöhle zwar ebenfalls eine Elastizität, aber das Überschreiten der Elastizitätsgrenze führt eben nicht zu einer Verformung, sondern zur Fraktur der Restauration. Ein weiterer wichtiger Parameter für die Langzeitfestigkeit einer Keramik ist die Risszähigkeit. Diese beschreibt den Widerstand, den die Keramik der Ausbreitung eines Risses entgegenstellt. Je höher der Wert für die Risszähigkeit ist, umso höher ist der Widerstand gegen die Rissausbreitung. Die Risszähigkeit spielt vor allem dann eine Rolle, wenn Materialfehler (z. B. durch verarbeitungsbedingte Poren oder Einschlüsse) vorliegen. An einem solchen Materialfehler kann dann die Rissbildung beginnen und zur Fraktur führen. Der Wärmeausdehnungskoeffizient (WAK) ist eine wichtige Kenngröße beim Verbund zweier Werkstoffe und spielt daher bei verblendeten Kronen und Brücken eine wesentliche Rolle. Er muss für Gerüst- und Verblendkeramik so angepasst werden, dass diese der Temperaturwechsellast in der Mundhöhle standhalten können. Durch einen etwas höheren WAK der Verblendkeramik wird in der Regel versucht, diese unter Druckspannung zu versetzen, während die festere Gerüstkeramik unter Zugspannung steht. Dies bedarf einer genauen Abstimmung, da es sonst zum Versagen des Verbundes zwischen dem Gerüst, d. h. der hierfür verwendeten Oxidkeramik, und der Verblendung, d. h. einer Silikatkeramik, kommt. Dentalkeramiken dürfen zudem nur eine äußerst geringe chemische Löslichkeit aufweisen, damit sie dem Säureangriff aus der Mundhöhle widerstehen. Diese geringe Löslichkeit begünstigt eine glatte Oberfläche mit geringer Neigung zur Plaqueretention. Unter anderem darin liegt ein Grund für die exzellente Biokompatibilität dieses Materials. In der Literatur wird vereinzelt von Radioaktivität im Zusammenhang mit Dentalkeramik berichtet. Noch in den 1970er Jahren wurden tatsächlich sehr geringe Mengen an radioaktiven Fluoreszenzstoffen bei der Herstellung eingesetzt. Diese wurden aber bereits in den 80er Jahren durch alternative Stoffe ersetzt. Trotzdem können radioaktive Verunreinigungen vorkommen. Die maximal zu tolerierende Radioaktivität ist aber vernachlässigbar gering und in internationalen Normen exakt festgelegt. Einteilung vollkeramischer Restaurationen Grundsätzlich kann unterschieden werden zwischen Silikatkeramiken, Oxidkeramiken und Hybridkeramiken. Erstere ermöglichen ästhetisch hochwertige Versorgungen und kommen deshalb vor allem bei Einzelzahnrestaurationen zum Einsatz, bei denen die ästhetische Komponente eine maßgebliche Rolle spielt. Verblendkeramiken werden ebenfalls dieser Gruppe zugerechnet. Demgegenüber stehen die hochfesten Oxidkeramiken, die sich auch zur Herstellung von Brücken im Seitenzahnbereich eignen. Wegen ihrer hohen Opazität werden diese Keramiken hauptsächlich zur Gerüstherstellung verwendet und abschließend mit einer Silikatkeramik verblendet. Neuere, transluzente oder vorgeschichtete Varianten kommen auch monolithisch, d.h. in einem durchgehenden Werkstück, zum Einsatz, sind aber in puncto Ästhetik den Silikatkeramiken immer noch z. T. deutlich unterlegen. Bei den Hybridwerkstoffen wie Hybrid- und Verbundkeramik handelt es sich um eine neue Generation von CAD/CAM-Restaurationsmaterialien, bei denen die Hersteller versuchen, die jeweiligen Vorteile von Kunststoff und Keramik zu vereinen (Grafik 1). Dentalkeramik Silikatkeramik Oxidkeramik Hybridkeramik Feldspat Li-(Di)silikat Aluminiumoxid Zirkoniumoxid Polymer/Keramik Glaskeramik Grafik 1 359

8 Zahnheilkunde Silikatkeramik Bei der Silikatkeramik handelt es sich um einen heterogenen Werkstoff, der aus gleichen oder unterschiedlichen kristallinen Phasen besteht, umgeben von einer Glasphase mit herstellungsbedingten Poren im Gefüge. Unter dem Begriff Silikatkeramiken werden Feldspat-, Glas-, Lithiumdisilikat- und zirkonverstärkte Lithiumsilikatkeramiken zusammengefasst. Klassische Feldspatkeramiken bestehen aus gemahlenem Feldspat, einer amorphen Glasphase aus SiO 2 mit Metalloxidzusätzen (z. B. MgO, Al 2 O 3, ZrO 2 ) und sind verstärkt mit Leuzitkristallen. Glaskeramiken sind ähnlich aufgebaut. Sie besitzen initial eine amorphe Glasstruktur und werden im weiteren Verlauf der Bearbeitung einem Kristallisationsprozess unterzogen und dadurch mit Füllkristallen durchsetzt (z. B. IPS Empress, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Da die Glasphase nur eine geringe mechanische Festigkeit besitzt, stellt sie den Schwachpunkt der Silikatkeramik dar. Die Biegefestigkeit von Feldspat- und Glaskeramiken liegt produktabhängig zwischen 50 und 150 MPa, weshalb sich diese Keramiken nur für Einzelzahnrestaurationen eignen und unbedingt adhäsiv zementiert werden sollten. Im Gegensatz dazu zeigen die Lithiumdisilikat-Glaskeramiken (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) Biegefestigkeitswerte von bis zu 350 MPa, was bereits die Anfertigung von dreigliedrigen Brücken im Frontzahngebiet ermöglicht und sowohl eine adhäsive als auch eine konventionelle Befestigung erlaubt. Bei den neuesten Werkstoffen (CELTRA DUO, DENTSPLY DeTrey, Konstanz; Suprinity, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) handelt es sich um zirkondioxidverstärkte Lithiumsilikatkeramiken (ZLS). Der im Vergleich zu herkömmlichen CAD/CAM-Glaskeramiken etwa um den Faktor 10 erhöhte Zirkondioxidanteil sorgt für eine hohe mechanische Belastbarkeit. Ohne Glasurbrand hat CELTRA DUO (Dent sply/degudent) eine Biegefestigkeit von ca. 210 MPa oder mit einem kurzen Glasurbrand eine Biegefestigkeit von ca. 370 MPa. Die vorkristallisierte Variante Suprinity von VITA/Bad Säckingen) weist laut Herstellerangaben nach dem Kristallisationsbrand eine Biegefestigkeit von ca. 420 MPa auf. Zudem lassen sich diese Keramiken sehr gut nachbearbeiten und weisen aufgrund des hohen Glasanteils und einer durchschnittlichen Partikelgröße im Bereich des sichtbaren Lichts (ca. 500 nm) eine hohe Transluzenz, Opaleszenz und Fluoreszenz auf. Die vorliegenden In-vitro-Studien deuten aufgrund der guten Resultate in den Dauerbelastungstests auf ein hohes Maß an Zuverlässigkeit hin; klinische Daten liegen bislang aber noch nicht vor. Der Wert für die Risszähigkeit (Spannungsintensitätsfaktor K IC) ) liegt für Sinterkeramiken bei einem Wert von 1. Für Dentin und Lithiumdisilikat-Glaskeramik liegt die Risszähigkeit bei etwa 2. Indikationen: Inlays, Teilkronen, Veneers, Einzelkronen. Bei Lithium(di)silikat-Glaskeramiken (z. B. IPS e.max Press/ CAD, Ivoclar Vivadent) sind auch dreigliedrige Brücken bis zum zweiten Prämolaren und Frontzahnklebebrücken als Indikationsspektrum angegeben. Herstellungsverfahren: vollanatomische Restauration gepresst oder gefräst oder Gerüst mit gesinterter oder überpresster Verblendung (z. B. OPC, Jeneric/Pentron Deutschland, Kusterdingen [gesintert]; IPS e.max Press, IPS Empress, IPS e.max CAD, IPS Empress CAD, Ivoclar Vivadent; Cergo, DENTSPLY DeTrey [heißgepresst]; VITABLOCS, VITA Zahnfabrik [CAD/CAM]). Befestigung: Feldspat- und Glaskeramiken müssen aufgrund ihrer geringen Festigkeit ausnahmslos adhäsiv befestigt werden. Für die neuen zirkondioxidverstärkten Lithiumsilikatkeramiken wird ebenfalls eine adhäsive Befestigung empfohlen. Bei Lithiumdisilikat-Glaskeramiken und Kronen aus ZLS ist wegen ihrer höheren Festigkeit bei ausreichender Retentionsfläche theoretisch auch eine konventionelle Befestigung mit Zinkoxidphosphat- oder Glasionomerzementen möglich. Oxidkeramik Oxidkeramiken sind polykristalline Werkstoffe mit einem nur sehr geringen Glasphasenanteil und deshalb auch weitaus belastbarer und stabiler. Als Basis können Oxide, wie z. B. Al 2 O 3 oder ZrO, dienen, welche 2 durch weitere Zusätze wie MgO, Y 2 O 3 oder CaO in ihren Eigenschaften verändert werden. Die Biegefestigkeiten von Oxidkeramiken liegen zwischen 400 und MPa und erlauben somit die Herstellung von kaustabilen Brücken im Seitenzahngebiet. Oxidkeramiken zeigen zudem hohe Risszähigkeiten zwischen 4 und 9 K IC. Dabei sollte jedoch keinesfalls vergessen werden, dass bei nicht vollanatomischen, verblendeten Restaurationen der Schwachpunkt in der Verblendung liegt, die meist aus Silikat- oder Glaskeramik besteht. Man unterscheidet dabei folgende Untergruppen: Glasinfiltrierte Oxidkeramiken: In-Ceram Spinell, VITA (MgAl 2 O 4 ), In-Ceram Alumina, VITA (Al 2 O 3 ) und In-Ceram Zirconia, VITA (Al 2 O 3 -ZrO 2 ), die sowohl in der Schlicker- als auch in der CAD/CAM-Variante erhältlich sind. Pressgesinterte oder teilgesinterte Oxidkeramiken: hauptsächlich auf der Basis von Zirkoniumdioxid (ZrO 2 ) zur Herstellung von Kronen und Brückengerüsten mit anschließender Verblendung (z. B. e.max ZirCAD, Ivoclar Vivadent; VITA In-Ceram VZ, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen; Prettau Zirkon, Zirkonzahn, Gais, Italien; Ceramill, AmannGirrbach, Koblach, Österreich; Lava, 3M ESPE, Seefeld; incoris ZI, Sirona, Bensheim). Neuere Entwicklungen sind vollanatomische Restaurationen mit transluzenterem Zirkon (z. B. Zenostar Zr Translucent, Wieland, Pforzheim; Prettau Zirkon, Zirkonzahn; Lava monolithisch, 3M ESPE; incoris TZI, Sirona; Katana Zirconia HT, Kuraray-Noritake, Tokio, Japan), Multi-Layer Zirkon Discs (Katana ML, Kuraray-Noritake) oder CAD/CAM-Verblendungen, die auf Oxidkeramikgerüste geklebt (VITA Rapid Layer, VITA Zahnfabrik) oder aufgesintert (e.max CADon, Ivoclar Vivadent) werden. Indikationen: Kronen und Brücken 360

9 Anzeige Für Menschen mit schmerzempfi ndlichen Zähnen machen Sie den Unterschied Die Mehrheit der Betroffenen verspürt zwar Schmerzen, erträgt sie aber einfach¹ Stilles Leiden Eine von SENSODYNE durchgeführte Studie mit über 4000 Teilnehmern ergab, dass sich 67 % also die Mehrheit der Betroffenen nicht nach der Ursache ihrer Schmerzen erkundigen¹. Sie bringen stechende Schmerzen nicht in Zusammenhang mit empfi ndlichen Zähnen und reden daher nicht darüber. Der offene Dialog motiviert Patienten Das Thema schmerzempfi ndliche Zähne im Rahmen einer Routineuntersuchung anzusprechen, erwies sich als wesentlicher Impuls für Patienten, ihre Dentinhypersensibilität¹ mit einer speziell entwickelten Zahncreme wie SENSODYNE aktiv anzugehen. Ihre SENSODYNE Empfehlung macht den Unterschied *Bei 2 x täglichem Zähneputzen. Schmerzempfi ndliche Zähne erkennen, Patienten aufklären und SENSODYNE empfehlen dies kann eine entscheidende Veränderung im Leben der Betroffenen bewirken. Es ist klinisch bewiesen, dass 2 x tägliches Putzen mit SENSODYNE nachhaltigen Schutz vor Schmerzempfi ndlichkeit bietet.** 2-8 Durch Ihre SENSODYNE Empfehlung können Sie Ihren Patienten helfen, ihre schmerzempfi ndlichen Zähne in den Griff zu bekommen. **Nachgewiesene Linderung nach nur 2-wöchiger Anwendung. EXPERTEN EMPFEHLEN SENSODYNE BEI SCHMERZEMPFINDLICHEN ZÄHNEN 9 Referenzen: 1 GlaxoSmithKline. Data on fi le. SENSODYNE path to purchase research. January Jeandot J et al. Clinc (French) 2007; 28: Leight RS et al. J Clin Dent 2008; 19: Nagata T et al. J Clin Periodontol 1994; 21(3): Salvato AR et al. Am J Dent 1992; 5(6): Silverman G. Compend Contin Educ Dent 1985; 6(2): Silverman G et al. Am J Dent 1994; 7(1): Troullos ES et al. GSK data on fi le GSK data on fi le. GCSAE/CHSENO/0223/12. CHSENO/0036/13

10 Zahnheilkunde Herstellungsverfahren: Gerüste oder vollanatomische Restaurationen werden fast immer in CAD/CAM-Verfahren hergestellt, Verblendungen werden aufgesintert, aufgepresst oder adhäsiv verklebt. Befestigung: sowohl konventionell mit Zinkoxidphosphat- oder Glasionomerzementen als auch adhäsiv Hybridkeramik und Verbundkeramik Die Hybridkeramik ENAMIC (VITA Zahnfabrik) besteht zu über 80 % aus einem Keramiknetzwerk, das durch ein Acrylatpolymernetzwerk verstärkt und durchdrungen wird. Aufgrund dieser Struktur erfolgt vor der adhäsiven Befestigung auch die klassische Keramikvorbehandlung für 60 Sekunden mit Flusssäure-Gel (5 %) (vgl. Befestigung). Bei der Verbundkeramik ( Resin Nano Keramik ) Lava Ultimate (3M ESPE) handelt es sich um eine Mischung aus Komposit und ca. 80 % Keramiknanopartikeln. Diese Verbundkeramik wird vor der adhäsiven Befestigung nicht mit Flusssäure konditioniert, sondern mit Aluminiumoxid (50 µm) sandgestrahlt. Bei beiden Materialgruppen handelt es sich um völlig neue CAD/CAM-Restaurationsmaterialien, über die noch sehr wenige klinische Daten vorliegen, aber deren Zukunft und Einsetzbarkeit aufgrund ihrer Werkstoffeigenschaften mit Interesse verfolgt werden sollte. Bei beiden Werkstoffen wird versucht, die Vorteile von Kunststoff und Keramik zu vereinen. Die Biegefestigkeiten von Hybridkeramiken liegen bei etwa MPa, die Biegebruchfestigkeit der Verbundkeramik (Lava Ultimate, 3M ESPE) bei 210 MPa (beides Herstellerangaben). Die Werkstoffe sind in CAD/CAM-Verfahren sehr kantenstabil und gewährleisten eine hohe Standfestigkeit der Schleifer. Zudem lassen sich diese Materialien einfach nachbearbeiten und polieren. Auch eine Individualisierung unter Anwendung von lichthärtenden Kompositmaterialien ist möglich. Indikationen: Inlays, Teilkronen, Veneers und Kronen Herstellungsverfahren: vollanatomische Restaurationen im CAD/CAM-Verfahren (Lava Ultimate, 3M ESPE; VITA ENAMIC, VITA Zahnfabrik) Befestigung: adhäsiv. Dabei sollen laut Hersteller alle Restaurationen aus Lava Ultimate sowie Inlays, Onlays und Veneers aus ENAMIC nur unter Anwendung eines separaten Adhäsivsystems adhäsiv befestigt werden, während ENAMIC-Kronen auch mit einem selbstadhäsiven Befestigungskomposit befestigt werden können. Präparation Bei der Anwendung von Keramiken ist die richtige und präzise Präparation des Zahnes eine wichtige Voraussetzung für eine dauerhaft funktionierende Restauration. Folgende Grundsätze sollten dabei Beachtung finden: So viel wie nötig, aber so wenig wie möglich Zahnhartsubstanz entfernen. Abgerundete Ecken und Kanten präparieren. Eine ausgeprägte Hohlkehlpräparation oder Stufe mit abgerundetem Innenwinkel gewährleistet Flächen, die senkrecht zur Krafteinwirkung stehen und Kaukräfte aufnehmen. Ein gleichmäßiger anatomischer Substanzabtrag führt bei der späteren Restauration zu gleichmäßigen Schichtstärken. Dadurch kann sich die Spannung innerhalb der Restauration gleichmäßig verteilen und auch Zahnfarbe und Transluzenz lassen sich vom Techniker besser realisieren. Aufbaufüllungen zur Erzielung eines anatoformen Zahnstumpfes sollten adhäsiv mit einem Kompositwerkstoff erfolgen. Okklusale Mindeststärke der Keramik: 1,5 mm ± x (Herstellerangaben beachten) Präparationswinkel 3 bis 6 Grad. Keine Friktion wie bei herkömmlichen Restaurationen auf Metallbasis, da die keramische Restauration vollkommen spannungsfrei eingesetzt werden muss. Keine Federränder. Befestigung Wie aus den bisherigen Ausführungen hervorgeht, ist die Indikation und Befestigung einer vollkeramischen Restauration im Wesentlichen abhängig von den Werkstoffeigenschaften der Keramik. Bei einer Biegefestigkeit von ca. 500 MPa bei vier- und mehrgliedrigem Zahnersatz laut ISO 6872 ab 800 MPa beginnt die uneingeschränkte Indikation für vollkeramische Brücken im Seitenzahnbereich. Ab einer Biegefestigkeit von ca. 300 MPa können Kronen und Brücken (Oxidkeramik, Lithiumdisilikat-Glaskeramik) sowohl konventionell (Glasionomerzement, Zinkoxidphosphatzement) als auch adhäsiv zementiert werden. Alle Silikatkeramiken und Hybridkeramiken fallen unter diese Grenze und müssen deshalb ausschließlich adhäsiv befestigt werden. Generell hat sich in einer Reihe von Studien gezeigt, dass die adhäsive Zementierung bei schwächeren Keramiken stets zu einer Verbesserung der klinischen Performance führt. Bei stärkeren Keramiken, die auch konventionell zementiert werden könnten, bringt die adhäsive Befestigung ebenfalls Vorteile, da der nötige Substanzabtrag, die spannungsfreie, nicht retentive Passung und die bei vollkeramischen Restaurationen übliche iso- oder supragingivale Präparation oft zu Stumpfoberflächen führt, die für eine konventionelle Zementierung nicht mehr geeignet sind. Welche Art der adhäsiven Zementierung hierbei Anwendung findet, hängt u. a. davon ab, welche Grenzflächen an den Restaurationsrändern überwiegen. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass der Verbund bei Grenzflächen, die überwiegend im Schmelz liegen (Inlay, Teilkrone) bei selbstadhäsiven Adhäsivsystemen (+ Befestigungskomposit) oder selbstadhäsiven Befestigungskompositen möglicherweise nicht als so zuverlässig einzustufen ist wie der Goldstandard, nämlich die klassische Säure-Ätz-Technik unter Anwendung von Kofferdam in Verbindung mit einem Mehrschritt-Adhäsivsystem und einem dualhärtenden Befestigungskomposit (Klinisches Beispiel 1, Abb. 1 19). 362

11 Zahnheilkunde Klinisches Beispiel 1: Ablauf adhäsive Zementierung (klassisch) Abb. 1: Ausgangssituation. Abb. 2: Entfernung des alten Keramikinlays. Abb. 3: Entfernung der alten Kompositfüllung und Kariesexkavation. Abb. 4: Vorbereitung für die digitale Abformung (CEREC Bluecam, Sirona). Abb. 5: Vorbereitung für den Scan des Bissregistrates. Abb. 6: Erste Einprobe des mod-inlays (Empress, Ivoclar Vivadent). Abb. 7: Vorbehandlung des Inlays mit Flusssäure. Abb. 8: Vollständige Entfernung der Flusssäure mit Wasser. Abb. 9: Auftragen des Silans auf das Inlay (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent). Abb. 10: Total Etch der Kavität (Schutz der Nachbärzahne mit Matrizenband). Abb. 11: Auftragen der Adhäsivkomponenten (Syntac Primer, Syntac Adhesive, Heliobond). Abb. 12: Auftragen von Heliobond auf die silanisierte Keramikunterseite. Abb. 13: Einbringen von Variolink II in die Kavität, Fixierung des Inlays, Versäuberung und Lichthärtung. Abb. 14: Zustand direkt nach Versäuberung und Entfernen des Kofferdams. Abb. 15: Okklusionskontrolle. 363

12 Zahnheilkunde Abb. 16: Erstpolitur, Zustand direkt nach dem Einsetzen. Abb. 17: Endpolitur. Abb. 18: Zustand nach 4 Tagen (Nachkontrolle). Klinische Langzeitstudien müssen diese Daten aber erst noch untermauern, da vor allem bei den selbstadhäsiven Befestigungskompositen Abb. 19: Zustand nach 14 Monaten. eine deutliche Produktabhängigkeit der Performance zu bestehen scheint. Dies gilt allerdings sowohl für Schmelz als auch für Dentin. Wird ein separates Adhäsivsystem verwendet, so müssen folgende Fehlerquellen stets ausgeschlossen werden: zu langes Ätzen oder ungenügendes Ätzen mit Phosphorsäure insuffizientes Absprühen der Phosphorsäure Übertrocknung des Dentins nicht ausreichende Adhäsivmenge falsche Applikationstechnik (einreiben: ja oder nein?) Nichteinhalten von Einwirkzeiten falsche Technik beim Verblasen des Adhäsivs Die Stärke der selbstadhäsiven Adhäsivsysteme (+ Befestigungskomposit) oder selbstadhäsiven Befestigungskomposite liegt vor allem in der Befestigung von Restaurationen, deren Grenzflächen überwiegend im Dentin liegen (Kronen, Brücken). Das einfache Handling und die für eine Reihe von Produkten vielversprechenden Daten zur Dentinhaftung sprechen in diesen Indikationsstellungen sehr zugunsten selbstadhäsiver Befestigungskomposite (Klinisches Beispiel 2, Abb ). Die Vorbehandlung der Keramik vor dem Einsetzen sollte generell chairside erfolgen, da bei der Einprobe unter Umständen noch Korrekturen vorzunehmen sind. Diese Schleifkorrekturen sind mit Feinstkorndiamanten immer unter Wasserkühlung durchzuführen. Dabei sollte zudem stets auf abgerundete Kanten geachtet werden. Klinisches Beispiel 2: Ablauf adhäsive Zementierung (selbstadhäsives Komposit) Abb. 20: Präparierter Zahn 46. Abb. 21: Einprobe der e.max-krone (Ivoclar Vivadent). Abb. 22: Krone vor dem Einsetzen. Abb. 23: Einbringen des selbstadhäsiven Zementes (Panavia SA Zement, Kuraray). Abb. 24: Zement in der Krone. Abb. 25: Einbringen der Krone, Fixierung für die Lichthärtung. 364

13 Zeitgemäß wie nie bestens bewährt 3M Deutschland GmbH Standort Seefeld 3M ESPE ESPE Platz Seefeld Freecall: M, ESPE, Ketac und Photac sind Marken von 3M Company oder 3M Deutschland GmbH. 2013, 3M. Alle Rechte vorbehalten. Einfachheit, die begeistert. Mit Ketac & Photac von 3M ESPE. 3M ESPE ist seit 30 Jahren in der Glasionomer-Forschung aktiv und ist Marktführer in diesem Bereich. Ketac und Photac sind der Beweis dafür, dass Bewährtes aus dem modernen Praxisalltag nicht wegzudenken ist: Einfache Handhabung und Verarbeitung Schnelle und wirtschaftliche Zahnversorgung durch Bulk Fill-Applikation* Als praktische Kapsel oder Handmischvariante Klinisch bewährt und langjährige Erfahrung mit rund 50 Millionen verkauften Kapseln 3M ESPE. Qualität, die begeistert. JETZT IN NEUEN 20ER PACKUNGEN ERHÄLTLICH! Ketac & Photac Glasionomer Füllungsmaterialien * Gilt für Ketac Molar, Ketac Molar Quick und Ketac Fil Plus

14 Zahnheilkunde Abb. 26: Kurze Lichthärtung (ca. 3 s). Abb. 27 u. 28: Einfache Entfernung der Zementüberschüsse. Abb. 29: Eingegliederte Krone nach Versäuberung und vollständiger Polymerisation. Nach Abschluss der Korrekturen auf der Außenfläche der Restauration muss entweder ein Glanzbrand oder eine ausreichende Politur erfolgen, am besten mit den dafür vorgesehenen Poliersystemen, z. B. diamantkorngefüllten Silikonpolierern (z. B. Eve, Identoflex, Kerr Hawe, OptraFine, Ivoclar Vivadent, etc.) und diamantierten Polierpasten. Nur so kann eine mechanisch und plaqueresistente Oberfläche erzielt werden. Die Innenflächen der Keramiken sollten je nach Herstellerangaben vorbehandelt werden. Um eine größtmögliche Haftung der Keramik zu erzielen, muss die Oberfläche der Keramik vergrößert werden. Bei den Silikatkeramiken kann dazu nach wie vor die Ätzung der Keramik und die anschließende Silanisierung als Goldstandard betrachtet werden. Das Ätzen erfolgt mit ca. 5%iger Flusssäure für max. 60 Sekunden. Dadurch entsteht eine mikroretentive Oberfläche, auf die anschließend Silane oder spezielle Primer mit Haftmonomeren (Phosphorsäureacrylate, z. B. Monobond Plus, Ivoclar Vivadent; Clearfil Ceramic Primer, Kuraray- Noritake) aufgebracht werden können. Das entscheidende Mineral, das von der Flusssäure angegriffen wird, ist das Silizium. Aufgrund der unterschiedlichen chemischen Einbindungen in die anderen Werkstoffkomponenten kann das Silizium mehr oder weniger schnell von der 5%igen Flusssäure angegriffen werden. Je nach Keramiktyp werden aus diesem Grund unterschiedlich schnell optimale retentive Muster erzeugt, die für die adhäsive Befestigung notwendig sind. Daher können für Keramiken mit höherer Biegefestigkeit bisweilen durchaus kürzere Ätzzeiten erfor- Silikatkeramiken: Inlays, Veneers Lithiumdisilikat-Glaskeramik: Inlays, Teilkronen, Kronen Oxidkeramik: Brücken, Abutments Hybridkeramik Verbundkeramik Befestigung Befestigungskomposit + Adhäsivsystem selbstadhäsives Befestigungskomposit konventionelle GIZ oder PHZ Befestigungskomposit + Adhäsivsystem selbstadhäsives Befestigungskomposit Vorbehandlung Keramik Flusssäure + Silan oder Primer mit Haftmonomer Flusssäure + Silan oder Primer mit Haftmonomer Reinigung Flusssäure + Silan oder Primer mit Haftmonomer Flusssäure + Silan oder Primer mit Haftmonomer konventionelle GIZ oder PHZ Reinigung oder Sandstrahlen (Al 2 O 3 ) Befestigungskomposit + Adhäsivsystem Sandstrahlen (Al 2 O 3 ) + Primer mit Haftmonomer selbstadhäsives Befestigungskomposit Sandstrahlen (Al 2 O 3 ) + Primer mit Haftmonomer Befestigungskomposit + Adhäsivsystem selbstadhäsives Befestigungskomposit Befestigungskomposit + Adhäsivsystem Flusssäure + Silan oder Primer mit Haftmonomer Flusssäure + Silan oder Primer mit Haftmonomer Sandstrahlen (Al 2 O 3 ) + Primer mit Haftmonomer Tab. 1: Befestigungsmöglichkeiten und bevorzugte Indikationen vollkeramischer Systeme. Die Befestigungskomposite sollten dabei idealerweise die Möglichkeit einer dualen Härtung bieten. 366

15 derlich sein (z. B. IPS e.max). In jedem Fall sollten die Ätzzeiten der Hersteller unbedingt eingehalten werden. Bei dünnen Restaurationen (z. B. Veneers mit 0,3 Millimeter Stärke kann es bei zu langem Ätzen sogar zu Schädigungen der Gesamtrestauration kommen. Zur besseren Benetzung der Keramik kann zusätzlich eine dünne Schicht Adhäsiv ( Bonding ) aufgebracht werden. Diese wird dann gemeinsam mit dem Befestigungskunststoff polymerisiert. Als Alternative zur Flusssäureätzung kann die Oberfläche mechanisch mittels Sandstrahlen aufgeraut werden (< 50 µm Korngröße, 1 2 bar Druck). Diese Methode ist jedoch speziell bei dünnen Strukturen nicht unumstritten. Oxidkeramiken sind mit Flusssäure nicht ätzbar. Die Vorbehandlung erfolgt deshalb durch Sandstrahlen mit Aluminiumoxid (< 50 µm Korngröße, 1 2 bar Druck), der Reinigung im Ultraschallbad und mit Alkohol sowie anschließendem Aufbringen spezieller Primer mit Haftmonomeren wie bereits beschrieben. Bei der Verwendung dieser Primer und/oder selbstadhäsiver Befestigungskomposite ist eine Reinigung der Oberfläche mit Phosphorsäure kontraindiziert, da es sonst zu konkurrierender Besetzung von Bindungsstellen kommen kann. Bei der Hybridkeramik (Enamic) und der Verbundkeramik (Lava Ultimate) ist die Vorbehandlung sehr unterschiedlich (z. B. Vorbehandlung Enamic mit Flusssäure, Lava Ultimate nicht; hier muss mit Aluminiumoxid abgestrahlt werden). Die Herstellerangaben sind hier strengstens zu beachten. Mittlerweile sind auch Tendenzen zu beobachten, in denen die Grenzen zwischen der Vorbehandlung des Zahnes (Adhäsivsystem) und der Vorbehandlung der Keramik insofern verwischen, als dass nur noch ein Produkt benötigt werden soll (Scotchbond Universal Adhäsiv, 3M ESPE), das zudem mit und ohne separates Ätzen angewendet werden kann. Klinische Langzeitergebnisse sind allerdings noch abzuwarten. Die Befestigungsmöglichkeiten der verschiedenen vollkeramischen Systeme und die aus unserer Sicht für jeden Werkstoff empfehlenswerte Indikation lassen sich wie in Tabelle 1 dargestellt zusammenfassen. Diese Auflistung beruht auf den bisherigen langjährigen klinischen Erfahrungen der Autoren; für Hybrid- und Verbundkeramiken liegen nur Erfahrungen seit der Markteinführung vor, deshalb wurden keine bevorzugten Indikationen genannt. Die einzelnen Werkstoffe sind von den Herstellern möglicherweise für ein breiteres Indikationsspektrum vorgesehen. Es sei auch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass diese Tabelle aufgrund der Vielfalt der Systeme im Einzelfall auch nicht zutreffen kann. Literaturliste unter Zahnheilkunde Konto & Karten Beruf & Praxis Absichern Vorsorge Immobilie Vermögen Private Banking Für Richtigparker. Der optimale Platz für Ihr Vermögen. Unsere spezialisierten Berater wissen genau, wo Sie Ihr Vermögen bestmöglich parken. Und das zu guten Konditionen aber auch auf lange Sicht. Sprechen Sie jetzt mit uns über die Optimierung Ihres Vermögens. Mehr Informationen erhalten Sie unter: Korrespondenzadressen: PD Dr. Reinhold Lang Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Universität Regensburg, Regensburg reinhold.lang@ukr.de 367

16 Zahnheilkunde Interaktive Fortbildung Regenerative Endodontie eine innovative, erfolgreiche Therapie? Teil 2 Nachdem der erste Teil dieses Beitrages in der letzten Ausgabe der ZMK einen aktuellen Überblick über diagnostische Parameter, Behandlungsmethoden, Komplikationen und mögliche Behandlungsergebnisse unfallbedingter Avulsionen gegeben und diese Aspekte näher beleuchtet hat, werden im vorliegenden zweiten Teil ein aussichtsreiches Therapieverfahren der Revaskularisierung sowie eine konkrete, praktische Vorgehensweise vorgestellt. Dabei werden möglichst praxisbezogene Situationen aufgezeigt, in denen der Einsatz dieser Behandlung erwogen werden kann. Diese Behandlungsmethode wurde in der Literatur schon beschrieben, befindet sich aber noch in einem experimentellen Stadium. Wie bereits ausführlich beschrieben wurde [5], stellt das Frontzahntrauma eine relativ häufige Verletzung im Kindesalter dar: Bei bis zu einem Drittel der Kinder und Jugendlichen zwischen 8 und 15 Jahren kommt es zu traumatischen Verletzungen von Zähnen der bleibenden Dentition [9]. Vor dem Abschluss des Wurzelwachstums sind trotz adäquater Behandlungsmaßnahmen speziell nach komplexeren Traumata wie Avulsions- und Intrusionsverletzungen Komplikationen und Misserfolge keine Seltenheit, weil sie oftmals langfristig mit einem Verlust der Vitalität einhergehen [1,2]. Kommt es zu einer Nekrose der Pulpa, ist eine endodontologische Therapie unerlässlich. Bei weit offenem Foramen apicale ist die Behandlung allerdings je nach Reifestadium des Zahnes mit nicht unerheblichen Problemen behaftet. Grazile Wurzelkanalwände und ein weit offener Apex erschweren eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung. Die durch die Nekrose bedingte Beendigung des Wurzelwachstums und ein damit einhergehendes ungünstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis führen langfristig zu einer schlechten Prognose des Zahnes [1,3]. Bereits im Verlauf oder auch nach Abschluss der Behandlung können Frakturen auftreten. Daher gilt die Apexifikation in solchen Fällen bis heute noch immer als Therapie der Wahl [7,23]. Bei diesem Verfahren ist eine zuverlässige Mitarbeit des Patienten unerlässlich. Behandlungszeiten zwischen 5 und 20 Monaten zur Ausbildung einer suffizienten apikalen Hartgewebsbarriere sollten eingeplant werden [25]. Sowohl eine unphysiologische Apexogenese als auch eine Versprödung der Zahnhartsubstanz durch die prolongierten Calcium- Dr. Marius Eickhoff Studium der Zahnheilkunde an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Seit 2009 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Poliklinik für Zahnerhaltung, Universitätsklinikum Münster, Direktor: Univ.-Prof. Dr. Klaus Ott 2011 Promotion Dr. Vanessa Heintz Studium der Zahnheilkunde an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Seit 2011 Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Poliklinik für Zahnerhaltung, Universitätsklinikum Münster, Direktor: Univ.-Prof. Dr. Klaus Ott 2012 Promotion Dr. Thorben Ütrecht Studium der Zahnheilkunde an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Seit 2010 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Poliklinik für Zahnerhaltung, Universitätsklinikum Münster, Direktor: Univ.-Prof. Dr. Klaus Ott 2012 Promotion Fragebogen zur interaktiven Fortbildung unter: 368

17 Interaktive Fortbildung Zahnheilkunde hydroxideinlagen können ein Auftreten von Wurzellängsfrakturen begünstigen [23,32]. Im Vergleich zur klassischen Apexifikation reduziert sich die Behandlungsdauer bei einem apikalen Verschluss mit einem bioaktiven Zement deutlich. Als Verschlussmaterialien haben sich ProRoot MTA (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Schweiz) und Biodentine (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Frankreich) bewährt. Die Problematik einer unvollständigen Apexogenese besteht jedoch auch bei dieser Therapieform. Eine klinisch signifikant erhöhte Erfolgsquote hinsichtlich des langfristigen Zahnerhaltes mit einem bioaktiven Zement im Vergleich zum Apexifikationsverfahren lässt sich nicht eruieren [7]. Um diesen Problemen entgegenzuwirken, findet ein alternativer Therapieansatz Einzug in die Endodontologie mit dem Ziel, ein weiteres Wurzelwachstum zu ermöglichen: Die Anwendung regenerativer Verfahren bietet in solchen Fällen die Chance auf weiteres Wurzellängenwachstum inklusive einer möglichen Zunahme der Wandstärke sowie ggf. auf wiederkehrende Sensibilität [10,16,28,29]. Das Ziel dieses Verfahrens ist die Wiederbesiedlung eines vormals infizierten Wurzelkanals mit vitalem Gewebe zum Ersatz der nekrotischen Pulpa, sodass eine weitere Reifung und Entwicklung des Zahnes möglich ist. Obwohl bereits 1971 erste experimentelle Versuche zur Geweberegeneration im Rahmen der Endodontologie stattfanden [21], hat dieses Verfahren bis heute noch nicht Eingang in die reguläre Behandlung gefunden. Definition Die Revaskularisierung der Pulpa bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum zielt auf die Regeneration geschädigter, verloren gegangener oder traumatisierter Gewebe ab [20,24]. Andere regenerative Therapieansätze, wie die direkte Überkappung oder auch die Pulpotomie, sind als Standardverfahren bereits seit vielen Jahrzehnten in der Zahnmedizin etabliert. Kommt es nach Avulsions- oder Luxationsverletzungen zu einer Ruptur des Gefäß-Nerven-Bündels, besteht primär die Möglichkeit zur Einsprossung neuer Blutgefäße, solange das Foramen apicale noch nicht geschlossen ist. Bei einer Nekrose der Pulpa als Folge des Traumas hat der Behandler sekundär die Möglichkeit, im periapikalen Gewebe verbliebene vitale Stammzellen zur Revitalisierung der nekrotischen Pulpa zu nutzen. Der Therapieansatz der Revaskularisierung sieht dabei zunächst die Entfernung nekrotischer Zellreste und anschließend die Desinfektion des Endodonts durch eine antibiotische Wurzelkanaleinlage vor. Eine iatrogene Einblutung aus der periapikalen Region dient als Leitstruktur für die Wiederbesiedlung des Wurzelkanals mit pulpaähnlichem Gewebe. Indikation Für den in der Praxis tätigen Zahnarzt ist es von Interesse, schnell und sicher die Fälle zu erkennen, in denen eine Indikation für die Anwendung regenerativer endodontologischer Verfahren bestehen könnte. Hierbei gilt es, etwaige Risiken und Nachteile einer nicht konventionellen Therapie abzuwägen und diese in der Regel mit den Eltern sorgfältig zu besprechen, um dem jungen Patienten die bestmögliche Therapie zukommen zu lassen. Regenerative endodontologische Maßnahmen sind grundsätzlich bei bleibenden Zähnen mit nekrotischem Pulpagewebe und noch offenem Apex indiziert [4,6,28]. Im klassischen Fall entstehen derartige Situationen als späte Komplikation nach Avulsions- oder Intrusionsverletzungen [1]. Hinweisgebend sind neben Symptomen einer Pulpanekrose, wie Verfärbungen, fehlende Sensibilität, apikale Osteolyse oder Fistelgänge, ein nicht abgeschlossenes Wurzellängenund Dickenwachstum (Abb. 1). Checkliste Indikationsstellung (partielle) Nekrose permanenter Zähne (ggf. Fistelung) nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum (Länge und Wandstärke) offenes Foramen, mind. > 1,1 mm möglichst keine endodontische Vorbehandlung (keine mechanische Irritation/kein Einsatz von CaOH 2 ) kein reduzierter Allgemeinzustand des Patienten Vorausgesetzt wird die Zustimmung der Eltern zur alternativen Therapiemethode ggf. die Zustimmung zur Kostenübernahme Abb. 1: Checkliste für die Indikationsstellung. Da ein kleines apikales Foramen physiologicum den Blutfluss limitiert und somit eine ungünstige Prognose für eine Revaskularisation bedeuten würde, sollte es mindestens einen Restdurchmesser von 1 mm oder besser 2 mm aufweisen [3,19]. Nach einer etwaigen endodontischen Vorbehandlung des Zahnes, d. h. einer mechanischen Bearbeitung des Kanalsystems oder einer medikamentösen Einlage mit Calciumhydroxid, ist von einem Untergang der Zellen mit regenerativem Potenzial im Bereich des Pulpakavums und des apikalen Parodontiums auszugehen. Ein Längen- oder Dickenwachstum der Wurzel ist dann nicht mehr zu erwarten [11,16]. Eine ebenfalls eingeschränkte Indikation sehen einige Autoren bei der Versorgung von Traumata, bei denen eine Wurzelresorption wahrscheinlich ist, z. B. nach ungünstiger, unphysiologischer Lagerung eines avulsierten Zahnes [14]. Es liegen bisher keine gesicherten Erkenntnisse darüber vor, ob oder inwiefern regenerative endodontische Maßnahmen eine antiresorptive Wirkung besitzen. Dagegen ist erwiesen, dass bei unzureichender Desinfektion des Kanalsystems etwaige vorhandene Reste der entzündlich veränderten Pulpa zu Resorptionen führen können [30]. In diesen Fällen sollte von Versuchen der Pulparegeneration eher abgesehen werden. Es ist zudem zu erwarten, dass sich ein eingeschränkter Allgemeinzustand prognostisch ungünstig auf die Heilungstendenz der Pulpa-Dentin-Einheit auswirkt, wenngleich zu dieser Fragestellung keine eindeutigen Studien vorliegen [13]. Es wird auch diskutiert, ob ein erhöhtes gesundheit- Fragebogen zur interaktiven Fortbildung unter: 369

18 Zahnheilkunde Interaktive Fortbildung liches Risiko für den Patienten entsteht, wenn eine vollständige Desinfektion des Endodonts im Rahmen der regenerativen Therapie nicht gelingt [13]. Hat man sich als Zahnarzt nach sorgfältiger allgemeiner und spezieller Anamnese für die Anwendung regenerativer Maßnahmen entschieden, ist vor allem dem Aufklärungsgespräch über die geplante Behandlung große Beachtung zu schenken. Der Patient bzw. dessen Sorgeberechtigte müssen über die fehlenden klinischen Erfahrungen informiert werden. Falls bezüglich der Indikation Unsicherheiten bestehen, sollten zumindest initial eine Desinfektion des Wurzelkanalsystems mittels Spülung mit Natriumhypochlorit (1 %) sowie ein bakteriendichter adhäsiver Verschluss des Zahnes angestrebt werden. Eine Überweisung an einen Spezialisten ist dann immer noch problemlos möglich. Vorgehen Die in der Literatur veröffentlichten Fallbeschreibungen zur Revaskularisierung avitaler bleibender Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum weisen grundsätzlich ein ähnliches therapeutisches Vorgehen auf. Dennoch existiert bisher kein allgemein anerkanntes Behandlungsprotokoll, sodass bezüglich der eingesetzten Medikamente, deren Liegedauer sowie der Spülprotokolle unterschiedliche Angaben vorliegen [8,10,18,22,27]. Zugrunde liegendes Prinzip sämtlicher Behandlungsmaßnahmen, die auf eine regenerative Heilung abzielen, ist es, eine hinreichende Desinfektion des Pulpakavums zu gewährleisten und dabei so schonend wie möglich vorzugehen, damit sich ein physiologisches Foramen apicale durch Längen- und Dickenwachstum der Zahnwurzel ausbildet [15,31]. Voraussetzung für die Einsprossung vitalen Gewebes in eine im idealen Fall keimfreie Pulpahöhle ist letztlich immer das Vorhandensein von vitalen Zellen mit regenerativem Potenzial. Hierbei handelt es sich um Stammzellen, die vornehmlich in der periapikalen Region, aber auch in Pulparesten im Kanalsystem, dem Blutplasma und im Parodontium lokalisiert sein können [17,27]. Je nach Situation wird in der ersten Sitzung eine Anästhesie gesetzt und unter Kofferdam eine Zugangskavität geschaffen. Zur Desinfektion des Endodonts und Entfernung des nekrotischen Gewebes finden verschiedene Spüllösungen wie z. B. NaOCl, H 2 O 2, CHX, EDTA und NaCl in unterschiedlichen Konzentrationen Anwendung. Bevorzugte Spülflüssigkeit ist in der Regel Natriumhypochlorit. Angaben zur Konzentration variieren zwischen 1 % und 6 %, wobei die in zunehmendem Maße gewebeirritierenden Eigenschaften von höher konzentrierten Lösungen zu beachten sind [8,10,17,22,26,27]. Zumeist wird auf eine sorgfältige Trocknung der Wurzelkanäle mittels Papierspitzen hingewiesen. Da von einer ausreichenden Desinfektion des Kanalsystems durch alleinige Spülung nicht ausgegangen werden kann, fordert die Mehrzahl der Autoren den Einsatz einer adjuvanten medikamentösen Wurzelkanaleinlage. Es wird darauf verwiesen, dass eine ansonsten standardmäßige Einlage einer wässrigen Calciumhydroxid-Suspension kontraindiziert sei, da diese zu lokalen Gewebenekrosen führt und damit im Rahmen einer regenerativen endodontischen Maßnahme ungeeignet ist [11,16]. Vielmehr wird die Anwendung einer antibiotischen Einlage postuliert, deren Zusammensetzung unterschiedlich beschrieben wird: Einige Autoren favorisieren eine Mischung aus Ciprofloxacin, Metronidazol und Minocyclin ([10,22], Abb. 2); in anderen Fallbeschreibungen wurde Minocyclin durch Cephalosporine wie Cefuroxim ersetzt, um Zahnverfärbungen zu vermeiden [26]. Angaben zur Liegedauer der antibiotischen Einlage variieren zwischen 7 Tagen und maximal 11 Wochen [27]. Der temporäre Verschluss der Zugangskavität sollte speichelund bakteriendicht sein. Dentinadhäsive Füllungen mit fließfähigen Kompositen stellen hier den Goldstandard dar (Abb. 3). In einer weiteren Sitzung wird eine Einblutung aus dem apikalen Parodontium in den Wurzelkanal provoziert, um sowohl Stammzellen mit regenerativem Potenzial in das Pulpakavum zu transportieren als auch durch das entstehende Blutkoagulum eine Leitstruktur für die angestrebte Geweberegeneration vorzugeben. TriMix-Paste Pulver Ciprofloxacin 20mg, Metronidazol 40 mg, Cefuroxim 40 mg Anmischflüssigkeit Propylenglykol mit Zusatz von Macrogol Im Mörser zu einer Paste aus Einzelpräparaten verreiben: Ciprofloxacin 250 mg, Metronidazol 500 mg, Cefuroxim 500 mg oder alternativ per Rezept: TreVitaMix (Medcem GmbH, Weinfelden, Schweiz) Abb. 2: Inhaltsstoffe der antibiotischen Trimix-Paste. Abb. 3: Vorgehen 1. Sitzung. Fragebogen zur interaktiven Fortbildung unter: 370

19 TENEO. DIE INNOVATIONS- E-656-V0 KLASSE. TENEO ist mit zukunftsweisender Technologie ausgestattet, konfigurierbar sowie upgradefähig und entwickelt sich laufend weiter. Setzen Sie auf den modernsten und komfortabelsten Workflow heute und in Zukunft. Mit der Innovationsklasse von Sirona. Es wird ein guter Tag. Mit Sirona. NEU: ApexLocator-Anzeige am SIVISION-Monitor NEU: Patientenindividuelle Kopfstützen- Automatik NEU: Autofokuskamera SiroCam AF + SIRONA.COM

20 Zahnheilkunde Interaktive Fortbildung Abb. 4: Vorgehen 2. Sitzung. Abb. 5: Das Follow-up. Zu diesem Zweck wird die Zahnregion zunächst anästhesiert. Einer der Autoren erwähnt explizit, dass ein Anästhetikum ohne Vasokonstringens verwendet werden sollte, da sich eine lokale Ischämie bezüglich der Induktion einer Blutung als nachteilig erweisen kann [22]. Nach Anlegen des Kofferdams und Entfernung des provisorischen Verschlusses wird eine Spülung mit Natriumhypochlorit (1 %) zum Entfernen der Antibiotikapaste empfohlen. Nach der Trocknung des Wurzelkanals wird die Blutung induziert, wozu ein Wurzelkanalinstrument über den offenen Apex bis in das periapikale Gewebe eingeführt wird. Hinsichtlich der Instrumente finden sich in der Literatur unterschiedliche Angaben, z. B.: Handspreader ISO 25 [27], K-File ISO 40 [10], K-File ISO 80 [22]. Nach erfolgter Einblutung und in der Regel nach circa 15-minütiger Wartezeit wird eine Überschichtung mit einem bioaktiven Zement (z. B. ProRoot MTA, DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Schweiz oder Biodentine, Septodont, Niederkassel) durchgeführt. Diesem Schritt folgt der Verschluss der Trepanationsöffnung mittels Komposit. Aufgrund der längeren Abbindezeit des bioaktiven Zements, v. a. ProRoot MTA, empfiehlt sich hier der Einsatz eines selbstadhäsiven Flowkomposits (z. B. Vertise Flow, Kerr, USA) in Kombination mit einem höher gefüllten Komposit (Abb. 4). Bezüglich der Nachuntersuchungen bestehen bisher ebenfalls keine einheitlichen Empfehlungen. Erste Röntgenkontrollen wurden 6 Wochen [26], 3 Monate [10] oder 5 Monate [18] nach der Wurzelkanalbehandlung durchgeführt (Abb. 5). Prognose: Erfolg und Misserfolg In Bezug auf die Prognose ist eine Aussage kaum möglich. So sind bisher vorrangig einzelne Fallbeschreibungen mit uneinheitlichem Vorgehen in der Literatur zu finden, wobei fast ausschließlich Fälle mit positivem Ausgang publiziert wurden, sodass eine realistische Aussage zu Misserfolgsraten erschwert ist [13]. Dennoch wird dieses Verfahren als vielversprechend angesehen: In der Literatur wird bereits von einem Paradigmenwechsel bei der Behandlung pulpa-avitaler Zähne gesprochen [15]. Bisher gibt es wenige Angaben zu Langzeitfolgen und keine klinischen Studien. Zwar hat die American Association of Endodontics (AAE) 1996 eine Datenbank zur strukturellen Erfassung klinischer Fälle angelegt (49-regenerative endodontics database, 2003); es liegen jedoch keine Leitlinien oder Angaben zu Therapiestandards vor. Als Misserfolge wurden bisher hauptsächlich leichte bis mäßige Schmerzen sowie durch minocyclinhaltige Medikamente bedingte Zahnverfärbungen beschrieben [13,27]. Schwellungen oder Fistelungen sowie eine unvollständige Apexogenese, jeweils während oder nach Abschluss der Behandlung, werden ebenfalls als Fehlschlag angesehen. Sofern bei Kontrolluntersuchungen derartige Komplikationen festgestellt werden, sollte das regenerative Vorgehen abgebrochen werden. Es besteht dann die Möglichkeit, eine der herkömmlichen Therapiealternativen einzuleiten [15]. Bei den Verlaufskontrollen sollte der Zahn hinsichtlich Aufbissempfindlichkeit, Druckdolenzen bei Palpation der apikalen Region, Perkussionsempfindlichkeit, Sensibilität, etwaiger Ver - färbungen der Zahnkrone, Mobilität und eventuell bestehender Fistelgänge untersucht werden. Röntgenologisch sollte die Tendenz zum Längen- und Dickenwachstum der Wurzel und ggf. ein Rückgang der bestehenden apikalen Osteolyse erkennbar sein. Stellt sich der Zahn klinisch asymptomatisch dar und liegen röntgenologische Anzeichen einer weiteren Reifung der Wurzel vor, ist die Therapie als erfolgreich anzusehen (Abb. 6 8). Fragebogen zur interaktiven Fortbildung unter: 372