HORMONWIRKUNGEN. Wo kann Prävention der Schwerhörigkeit ansetzen? Normaler Hörbereich und Hörverlust

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1 HORMONWIRKUNGEN Östrogenmangel und Hörminderung J. Matthias Wenderlein, Susanne Handel Das Hörvermögen bis ins höhere Alter bestmöglich zu erhalten hat viele Vorteile, wie Gesprächen gut folgen zu können und die eigene Stimme im Klang zu registrieren. Moderne Hörgeräte sind zwar hilfreich, erreichen aber nicht die Qualität der unbeeinträchtigten natürlichen Hörfunktion. Angesichts der Häufigkeit altersbedingter Hörminderungen ist es sinnvoll, Erfolg versprechende Ansätze zur Prävention zu verfolgen. Aufgrund der bekannten Wirkungsweisen von Hormonersatz ist verstärkte Forschung auch zur Hörfunktion lohnend. Nach einer Studie aus den USA leiden 60 % der über 70-Jährigen an einem Hörverlust von mehr als 25 Dezibel (db) (17). Das bedeutet in der Regel eine verminderte Lebensqualität für die Betroffenen und die sie versorgenden Angehörigen (17). Normaler Hörbereich und Hörverlust Um eine Vorstellung von einem 25- db-hörverlust zu bekommen, wird Folgendes repetiert (die Angaben über die Schallintensität in Dezibel (db) sollen dabei die subjektive Lautstärke eines Tones quantifizieren): Dem leisesten hörbaren Hz-Ton wird die Stärke 0 db zugeordnet. Unsere Umgangsprache liegt um 46 db, ein Presslufthammer bei 90 db und die Schmerzgrenze bei ca. 120 db (Diskothekenmusik nicht selten knapp darunter). Beim subjektiven Empfinden von Lautstärke ist die Schallstärke bekanntlich frequenzabhängig: Bei 30 Hz ca. 60 db und bei Hz unter 1 db (s. Abb. 1). Unser Sprachbereich bewegt sich zwischen 40 und 80 db und Frequenzen zwischen 250 und Hz. Mit diesen Vergleichszahlen ist der eingangs angeführte Abb. 1: Das Hörspektrum des Menschen. Hörverlust bei der Hälfte der über 70-Jährigen als gravierend zu bezeichnen. Wo kann Prävention der Schwerhörigkeit ansetzen? Bekannt ist, dass gesunde Lebensführung ein geringeres Risiko für schwerwiegende Hörverluste im Alter bedeutet. So bestätigte eine japanische Studie, dass ein plötzlicher Hörverlust bei über 40-Jährigen vor allem Typ-2-Diabetiker trifft, insbesondere wenn zusätzlich Bluthochdruck und Hyperlipidämie vorliegen (7). Vaskuläre Risiken mit der Folge einer Hörfunktionsminderung wurden auch in einer Studie aus England deutlich. Danach schädigt Rauchen die Hörfunktion (17). Schädlicher sind Arbeitsplätze mit hohem Lärmpegel. Dies ist heute selten, wenn die Arbeitsschutzvorschriften eingehalten werden. Mit geringer Inzidenz kommen außerdem Hörschäden durch ototoxisch wirkende Medikamente vor, z.b. Aminoglykosid-Antibiotika für mehr als zwei Wochen (10), eine Chemotherapie mit Cisplatin bereits bei Kindern oder mit Carboplatin (29). Zweifelsohne stellt das Altern das zahlenmäßig größte Risiko für eine Störung der Hörfunktion dar. Das gilt nach einer chinesischen Studie für die Stadtbevölkerung mehr als für die Landbevölkerung (28). Die Autoren der Studie erklären dies mit dem unterschiedlichen Vorkommen von Hochdruck, Arteriosklerose und Diabetes in beiden Bevölkerungsgruppen. Danach bewirkt gesundheitsbewusstes Verhalten einen geringeren Hörverlust im Alter, weil Vaskularisierung und Metabolisierung im Ohr, insbesondere in Innenohr bzw. Cochlea (s. Abb. 2 4), besser erhalten bleiben. Das müsste bedeuten, dass sich ein ergänzender Gefäßschutz durch rechtzeitig begonnene Östrogensubstitution günstig auf die Hörfunktion auswirkt. Ein geringerer Hörverlust mit mehr Lebensqualität 952

2 Abb. 2: Übersicht über das äußere Ohr, Mittelohr und Innenohr (vergrößert dargestellt). Abb. 3: Detailzeichnung von Bogengängen, Schnecke sowie VII. und VIII. Hirnnerven. Abb. 4: Schnitt durch die Schnecke. durch HRT erscheint vielen ebenso fremd wie eine bessere Augenfunktion durch kürzere Östrogendefizitzeiten nach der Menopause (31 33). Wirkt sich Gefäßprotektion durch Östrogene auf die Hörfunktion wie auf die Augenfunktion aus? Vom Auge ist bekannt, dass der langfristige Östrogenmangel ab der Menopause degenerative Gefäß- und Nervenveränderungen sowie metabolische Belastungen bewirkt. Folgen sind erhöhtes Risiko für Katarakt, Glaukom und Makuladegeneration. Eine eigene Studie bestätigt dies. Überraschend ist, dass es zu dieser Thematik viele kaum bekannte Studien gibt. Diese sind weltweit verstreut im wenig beachteten Grenzbereich zwischen endokrinologischer Gynäkologie und konservativer Ophthalmologie angesiedelt. Es gibt nur wenige Studien, die den Zusammenhang zwischen Hörfunktion und Sexualsteroiden untersucht haben. Die folgenden Beobachtungen lassen erwarten, dass in diesem Bereich erfolgreich geforscht werden kann. Das Turner-Syndrom als Modell für Östrogenmangelfolgen Das Schicksal von Mädchen und Frauen mit Turner-Syndrom (TS), mit nur einem X-Chromosom leben zu müssen, wird wesentlich geprägt vom Östrogenmangel und seinen Folgen. Unter den vielfältigen daraus resultierenden Beeinträchtigungen stehen hinsichtlich ihrer Schwere die Hörprobleme an vierter Stelle. Das Ergebnis einer Studie aus Schweden (24) an 325 TS-Frauen (mit vollständiger Datenerhebung bei 143) macht nachdenklich: 61 % litten an Otitis media. Sensoneuronale Defizite wurden bereits ab dem sechsten Lebensjahr beobachtet mit fortschreitender Verschlechterung je nach Karyotyp. FORTBILDUNG + KONGRESS 953

3 Schon früher hatte eine Studie gezeigt, dass eine um das zehnte Lebensjahr bzw. ab dem Pubertätsalter begonnene Östrogensubstitution eine kognitive Entwicklung wie bei XX-Mädchen bzw. XX-Frauen ermöglicht. Weil im Innenohr Östrogenrezeptoren nachgewiesen wurden, lässt die schwedische Studie bei Patientinnen mit TS weniger Hörprobleme erwarten, wenn rechtzeitig mit Östrogen substituiert wird. Eine andere Studie bestätigte, dass bei TS relativ früh und rasch zunehmend Innenohrschwerhörigkeit auftritt (11). Die Hörminderung betrifft vor allem die hohen Frequenzen im Vergleich zu XX-Frauen gleichen Alters. Das Innenohr ist bestens mit Östrogenrezeptoren ausgestattet Eine Östrogensubstitution kann nur erfolgreich sein, wenn Östrogenrezeptoren vorhanden sind. Beim TS ist der Östrogenrezeptornachweis wichtig als rationale Basis für eine rechtzeitige Östrogensubstition. Nicht fehlende Östrogenrezeptoren stellen das Problem beim TS dar, sondern Östrogenmangel. Eine Studie an menschlichen Feten (8) mit Abortinduktion wegen XO wies Östrogenrezeptoren im Innenohrgewebe nach. In den Spiralganglien wurden Alpha- und Beta-Östrogenrezeptoren gefunden, aber auch in der Stria vascularis. Das deckt sich mit Befunden an XO-Mäusen (25). Natürlich erfahren die Östrogenrezeptoren nach längerem Östrogenmangel eine gewisse Down-Regulation. Dazu gibt es Experimente an ovarektomierten Ratten (4): Die Alpha- und Beta-Östrogenrezeptoren in der Cochlea wurden herunterreguliert, was auch durch reine Antiöstrogengaben gelingt. Bei den kastrierten Tieren mit Östradiolsubstitution geschah dies nicht. Die Autoren der Studie bringen diese Befunde in Bezug zu den selteneren schweren Hörproblemen bei älteren Frauen im Vergleich zu gleichaltrigen Männern mit ihrer unterschiedlichen Östrogen- und Östrogenrezeptor-Versorgung. Zugleich macht das Experiment plausibel, dass das Turner-Syndrom mit einem hohen Risiko für Hörprobleme einhergeht (23). Östrogenrezeptoren als Hinweis dafür, dass Östrogene im Gehör vielfältig wirksam werden, zeigt eine weitere Studie (26). Nicht nur im Innenohr/Cochlea-Bereich, auch in den Hörbahnen und Strukturen, die für die Wasserregulation bedeutsam sind, befinden sich Alpha- und Beta- Rezeptoren. Eine audiologische Studie an Schwangeren mit einer Kontrollgruppe aus gleichaltrigen Nichtschwangeren zeigte Änderungen der Cochleafunktion in Abhängigkeit von der hormonellen Situation. Die abnehmenden Hörfunktionen bei Schwangeren wurden mit verschiedenen Methoden objektiviert. Sie begannen bereits im ersten Trimenon und verstärkten sich im zweiten und dritten. Nach der Geburt wurde die frühere Hörfunktion wieder erreicht. Die schwangerschaftsbedingten Hörveränderungen betrafen vor allem den Bereich zwischen 250 und 500 Hz. Höhere Töne wurden nicht signifikant schlechter gehört als bei Nichtschwangeren. Was ist für das Gehör bedeutsamer Östrogen oder Gestagen? Unangenehme Lautstärken bzw. Höreinschränkungen im Niederfrequenzbereich lassen sich mit Cochlea-Veränderungen in der Schwangerschaft erklären und haben sicher keinen Krankheitswert. Die Hypothese Hormone beeinflussen das Gehör ist durch das Modell Schwangerschaft biologisch plausibel. Da die Schwangerschaft vom Hormon Progesteron ( für die Gravidität ) bestimmt wird, ließ sich aus obiger Studie ableiten, dass sich auch Scheinschwangerschaften durch Einnahme hormonaler Kontrazeption nachteilig auf das Gehör auswirken könnten. Eine italienische audiologische Studie (3) konnte mit evozierten Hirnstammpotenzialen nachweisen, dass selbst in den einzelnen Zyklusphasen diskrete Hörveränderungen stattfinden. So waren in der Zyklusmitte um die Zeit der Ovulation und damit das Östrogenmaximum die registrierten Wellenlatenzen und -intervalle kürzer als in der Lutealphase mit abnehmenden Östradiol-Serumwerten. Unter hormonaler Kontrazeption entsprachen die Werte der natürlichen Lutealphase. Es zeigten sich aber keine audiologisch signifikanten Unterschiede zur periovulatorischen Phase ohne Ovulationshemmer. Hormonale Kontrazeption als Gestagen-Dominanz und Hörfunktion Einleitend sei eine Kasuistik von vor 20 Jahren angeführt (9). Eine junge Frau erlitt unter damals höher dosiertem Ovulationshemmer einen plötzlichen sensoneuronalen Hörverlust, der nach dem Absetzen völlig reversibel war. Die Autoren verweisen darauf, dass ein Tinnitus eventuell als Warnzeichen für ein solches Ereignis zu werten sei. Auf die vaskulären Risiken durch hormonale Kontrazeption bei gleichzeitigem Zigarettenkonsum der bei jungen Frauen weiter ansteigt sei verwiesen (14). Dazu vier weitere Kasuistiken von Frauen, die vor 25 Jahren im Alter zwischen 19 und 42 Jahren acht Monate bis zehn Jahre lang Ovulationshemmer eingenommen hatten (20): Bei ihnen wurden Funktionsbeeinträchtigungen der Cochlea nachgewiesen, die nicht reversibel waren. Die Autoren bringen das ursächlich 954

4 mit thrombotischen Ereignissen im Innenohr in Zusammenhang. Auch Otosklerose unter Ovulationshemmer wie in der Schwangerschaft extrem selten beobachtet, wird in zwei Kasuistiken beschrieben (19, 22). Eine Literaturrecherche, die vor 20 Jahren zu diesem Thema durchgeführt wurde, fand keinen signifikanten Bezug zwischen Ohrproblemen und Ovulationshemmernutzung (16). Nicht eingegangen wird auf die Interaktionen zwischen Medizinstatistik und kasuistischen Hörsturzbeobachtungen unter Ovulationshemmereinnahme (9). Zweifelsfrei stellen höhere Gestagendosen über viele Jahre (Gravidität nur neun Monate) ein Gefäßrisiko dar. Daher überrascht es nicht, dass vor 30 Jahren ein Zusammenhang zwischen Hörsturz und Langzeitgabe von Depot-Gestagen zur Kontrazeption mit Injektion alle drei Monate beschrieben wurde (21). Aufschlussreich ist eine Studie, die evozierte Hirnstammpotenziale als Diagnostikum bei beginnender Beeinträchtigung der zentralen Hörstruktur nutzte. Bei Frauen, die Ovulationshemmer nahmen, ließen sich keine Hörbeeinträchtigungen nachweisen. Allerdings wurden die Antworten auf evozierte Potenziale beeinflusst. Das interpretierten die Studienautoren nicht als organische, sondern funktionelle Schwächung zentraler Hörbahnen. Bei arteriellen Mikrothrombosen und -embolien wären verlängerte Latenzen zu erwarten gewesen, diese waren unter Ovulationshemmereinnahme aber eher verkürzt. Auch das bestätigt, dass Gestagene auf die Hörfunktion wirken wie Progesteron in der Gravidität. In einer weiteren Studie interessierte das physiologisch-zyklische Hormonprofil im Vergleich zum Zyklus unter Ovulationhemmereinnahme (5). Beide Gruppen unterschieden sich nicht in der audiometrischen Sensitivität und im Mittelohrdruck. Allerdings waren in beiden Gruppen am dritten und vierten Zyklustag die Mittelohrdrucke höher und die audiometrische Sensitivität geringer. Das bestätigt, dass selbst ein relativ kurzfristiges Hormondefizit die Hörfunktion objektivierbar beeinflusst ohne dass dies Krankheitswert hat. Die Folgen einer Kastration für die Hörfunktion Eine polnische Studie (18) untersuchte bei 40-Jährigen nach chirurgischer Kastration (Alter zwischen 32 und 55 Jahren) die Hörfunktion nach ein, drei und zwölf Monaten. Die Autoren leiteten von den Ergebnissen ab, dass Östrogene positive Auswirkungen auf die Hörfunktion haben, u.a. über verbesserte Acetylcholinsynthese neben Gefäßdilatation und damit Blutflusserhöhung im Ohr. Letzteres ließ sich exakter im Rattenexperiment nachweisen (15). Nach Ovarektomie und anschließenden Sexualsteroidgaben ließ sich mittels Doppler ein erhöhter Blutfluss in der Cochlea objektivieren. Dass die Hormongabe positiven Einfluss auf die Hörfunktion hat, zeigte ein weiteres Rattenexperiment (4). Nach chirurgischer Kastration ohne Substitution verlängerten sich die Latenzzeiten bei Stimulation mit 40- khz-tönen. Mit Östrogensubstitution zeigten sich normale Reaktionszeiten. Die Autoren führen die positiven Östrogeneffekte sowohl auf lokale als auch zentrale Cochlea-Einflüsse zurück. HRT vorteilhaft für Hörfunktion Die bisherigen Ausführungen lassen den Schluss zu, dass eine rechtzeitig (also direkt nach der Menopause) begonnene Östrogensubstitution bei gesunden Frauen das Risiko einer altersbedingten Hörminderung senkt. Eine koreanische Studie (13) an postmenopausalen Frauen bestätigte das. Niedrigere Serumöstradiolwerte gingen mit verminderter Hörfunktion einher. In einer prospektiven Studie aus der Türkei (12) hatten diejenigen der 109 Probandinnen, die eine reine Östrogensubstitution erhielten, eine bessere Hörfunktion (p 0,001) als jene der Kontrollgruppe ohne HRT, aber auch als jene mit Östrogen- Gestagen-Kombination. Das galt für die niedrigen Frequenzen 250, 500, und Hz. Diese Luftleitungsmessungen waren nicht unterschiedlich zwischen der Kontrollgruppe und der Östrogen-Gestagen- Gruppe. Damit kommt der wesentliche Gehör-Benefit durch Östrogensubstitution zustande. In der gleichen Studie (12) interessierten auch die hohen Frequenzen mit 4, 6, 8, 10, 12, 16 und 18 khz. Die audiometrischen Ergebnisse waren in der Östrogengruppe signifikant besser als in der Östrogen- Gestagen-Gruppe (p 0,008). Das galt für die Knochenschall-Leitung. Bei der Luftschall-Leitung zeigten sich kleinere Unterschiede zwischen den Gruppen im hohen Frequenzbereich. Über welche Mechanismen der Östrogenschutz für das Gehör ab der Menopause zustande kommt, ist noch nicht im Detail geklärt. Eine italienische Studie (2) ging dieser Frage bei 122 Frauen nach, die durch chirurgische Maßnahmen in einen Postmenopausenstatus versetzt worden waren. 48 Frauen erhielten Östrogenpflaster und 54 Östrogen-Gel. Die im Plasma nachweisbaren Östrogenspiegelerhöhungen erbrachten keine signifikanten Änderungen der evozierten Hirnstammpotenziale. Die Autoren gehen wegen ihrer kurzen Beobachtungszeiten trotzdem davon aus, dass Östrogengaben die Neuroplastizität und den Neurotransmitter-Metabolismus positiv beeinflussen und dies der Hörfunktion zugute kommt. Es sei zu erwarten, dass sich auf diese Weise einer Hörminderung in den Jahren nach der Menopause entgegenwirken ließe. FORTBILDUNG + KONGRESS 955

5 Otoprophylaxe ist nach dem 65. Lebensjahr bedeutsam wie auch bis zum 3. Lebensjahr (8). Bekannt ist, dass ototoxische Medikationen in diesen Altersgruppen besonders gravierend die Hörfunktion schädigen, insbesondere wenn zugleich Nierenschäden vorliegen. Die daraus resultierenden Innenohrschäden können nicht mehr repariert werden. Deshalb ist Prophylaxe so wichtig, nicht nur zum Vermeiden von Hörschäden, sondern auch von Tinnitus und Schwindel. Häufiger als ototoxische Medikationen sind andere Gefäßrisiken für das Gehör. Aus dem Bereich der hormonalen Kontrazeption mit höheren Sexualsteroiddosen als bei HRT gibt es Kasuistiken mit plötzlichem sensoneuronalem Hörverlust (27). Ursächlich stehen Nikotinkonsum, zu hoch dosierte hormonale Kontrazeption bei zu hohem Alter an erster Stelle. Diese Erfahrungen sind bei HRT-Indikationen zu berücksichtigen. Die Frage, ob eine Östrogen- oder eine Östrogen-Gestagen-Substitution für die Hörfunktion besser ist, beantwortet eine kürzlich publizierte türkische Studie (22): Die Hörfunktion gesunder postmenopausaler Frauen mit mindestens ein Jahr andauernder Östrogensubstitution oder Östrogen- Gestagen-Gabe war besser als bei jenen ohne HRT. Das galt für niedrige Frequenzen (250 bis 500 Hz). Bei den hohen Tönen (4 bis 16 khz) waren die Testergebnisse in der Östrogengruppe deutlich besser als in der Östrogen-Gestagen- und der Kontrollgruppe. Nach den Hörtestergebnissen im hohen Frequenzbereich wird der positive Östrogeneffekt auf das Gehör durch Gestagene abgeschwächt. Die Autoren erklären den Östrogenbenefit für das Hören wie folgt: Östrogene beeinflussen über Östrogenrezeptoren in der Cochlea und im zentralen Hörsystem die Weiterleitung von Hörreizen günstig. Hinzu kommt die bessere Blutversorgung der Gehörstrukturen durch Östrogene, also eine bessere Nährstoffzufuhr für die Zellen in der Cochlea und den beteiligten Hirnbereichen. Literatur 1. Bausch J: Effects and side effects of hormonal contraceptives in the region of the nose, throat, and ear. HNO 31 (1983) Caruso S et al.: Effects of patch or gel estrogen therapies on auditory brainstem response in surgically postmenopausal women: a prospective, randomized study. Fertil Steril 79 (2003) Caruso S et al.: Auditory brainstem response in premeno-pausal women taking oral contraceptives. Hum Reprod 18 (2003) Coleman JR et al.: Auditory brainstem responses after ovariectomy and estrogen replacement in rats. Hear Res 80 (1994) Cox JR: Hormonal influence on auditory function. Ear Hear 1 (1980) Dvorak K: Hormonal contraception and hearing disorders. Cesk Gynekol 45 (1980) Fukui M et al.: Idiopathic sudden hearing loss in patients with type 2 diabetes. 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