Minimalinvasive Stabilisierung von Teil- und Totalprothesen mit TIMPs Eine erste Nachuntersuchung zum Behandlungserfolg

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1 Minimalinvasive Stabilisierung von Teil- und Totalprothesen mit TIMPs Eine erste Nachuntersuchung zum Behandlungserfolg Kennwort: EZ2USE4U Stichworte: Mini-Implantate, Minimalinvasive Implantologie, TIMP, Transgingival Inserted Mini Pins, Prothesenstabilisierung, Sofortbelastung, Transgingivale Implantation, Gerontologische Implantologie, Totalprothesen In der heutigen Zahnmedizin ist es Tatsache, dass Implantate für viele Patienten eine wünschenswerte Versorgung wären, wegen ihres hohen operativen Aufwandes und den damit verbundenen Kosten kommen sie jedoch oftmals nicht zum Einsatz. Gerade Total- und Teilprothesenträger profitieren aber durch eine Stabilisierung ihres Zahnersatzes mit Implantaten zusätzlich sehr mit einer Verbesserung ihrer Gesundheit, Vitalität und Sozialfunktionen: Die weitere Suche nach einfachen Wegen in der Implantologie ist daher aktuell und notwendig. Mini-Implantate können in der Regel transgingival inseriert und sofort belastet werden: Der Behandlungsaufwand wird dadurch wesentlich reduziert. Ursprünglich in den 70er Jahren in Frankreich erstmals publiziert, wird diese Methode heute in den USA zunehmend praktiziert. Die vorliegende Studie, eine klinische Nachuntersuchung von 56 Fällen mit 291 inserierten Mini-Implantaten und einer Patientenbefragung, zeigt, dass neuer und vorhandener, funktionstüchtiger Zahnersatz mit Minis bei guter Patientenzufriedenheit innovativ und wirtschaftlich stabilisiert werden kann. Für Mini-Implantate wurde der neue Begriff TIMPs (Transgingival Inserted Mini Pins) gewählt: Das Wort Implantat ist in Deutschland vielfach mit großen Operationen, Schmerzen und hohen Behandlungskosten assoziiert und verringert dadurch bei einigen Patienten die Akzeptanz. Neue TIMPs erfüllen hinsichtlich ihrer Materialeigenschaft und Komponenten in hohem Maße die zahnärztlichen Anforderungen. 1/ 20

2 Einleitung Die interessierten Patienten wurde nach einer Eignungsuntersuchung und bei vorhandener Indikation aufgeklärt, dass mit transgingival inserierten TIMPs ihre Prothesen wieder kaustabil am Kiefer fixiert werden können: Wegen eines fehlenden Kieferkammschnittes, der bei herkömmlichen Implantaten immer erforderlich ist, entstünden weniger postoperative Probleme wie Infektionen, Blutungen, Schwellungen und auch Nähte sind daher überflüssig. Das Verfahren mit TIMPs wird in den USA bereits seit ca auch als Langzeittherapie angewandt und erfolgreich publiziert. Der Begriff Implantate wurde im Vorfeld und während der ganzen Behandlung vermieden. Ein Patientendemonstrationsmodell und ein LIVE-OP-Video der Fa. Smile&Bite standen zur visuellen Unterstützung zur Verfügung. Da es sich um eine neue Behandlungsmethode handelte, wurde allen Patienten das Angebot erteilt, dass in ihren Behandlungskosten für ein halbes Jahr alle anfallenden und erforderlichen Nachbehandlungen beinhaltet sind. Die ersten 10 Patienten wurden ca. ein halbes Jahr nach der Insertion zu einem gemeinsamen Essen in ein Restaurant eingeladen, wo sie in Anwesenheit des Behandlers einen besonders knusprigen Schweinebraten zu verzehren hatten. Es erwies sich, das alle Patienten mit ihren vormals lockeren Prothesen diese Aufgabe nun hervorragend meisterten: Die weitere Anwendung von TIMPs erschien daher als gerechtfertigt. Abbildung 1: Testessen mit Patienten (10/2003) als Bewährungprobe für die verbesserte Kaufähigkeit mit TIMPs 2/ 20

3 Methodik Die Vermessung der Knochendimensionen für die Implantatposition und -länge wurde an einem präoperativen, digitalen Orthopantomogramm und einer digitalen Fernröntgenseitenaufnahme vorgenommen. Eine definitive Beurteilung der Knochenbreite und endgültige Festlegung der Insertionsposition erfolgte durch Sondierung durch die Schleimhaut mit dem Pilotbohrer unmittelbar nach der Anästhesie und vor der eigentlichen Insertion. Abbildung 2 a-b: Knochendimension im digitalen OPG und FRS Als Referenz - bei einem vorhandenen Zahnersatz ohne interne Metallteile - wurden dazu beidseitig distal der Eckzähne zwei 8 mm lange Längsmarkierungen (1,2 mm KFO-Draht) mit lichthärtendem Flow-Composite auf die Prothesen aufgebracht. Sagittal wurde so ein Bleifolienstreifen (Stärke 0,4 mm, Breite ca. 2 mm), beginnend von palatinal an der Inzisalkante und den Prothesenkörper umlaufend bis zum Bereich der Papilla incisiva bzw. im Unterkiefer bis zu dem lingualem, aufsteigendem Rand befestigt. Waren Metallteilen im Zahnersatz vorhanden, so wurde mit einem Silikonmodell der vorhandenen Prothesenbasis eine einfache Röntgenschablone aus lichthärtendem Kunststoff angefertigt, die die gleichen Markierungen erhielt. Durch diese Art der Referenzen konnte die Lage der Foramina eindeutig bestimmt werden. Ebenso war damit eine gute Beurteilung des sagittalen Querschnittes des Kieferknochens, der Schleimhautstärke und bei vorhandenen Prothesen die Stellung der Prothesenfrontzähne in Relation zum Kieferkamm möglich. Abbildung 3: Prothese mit Markierungen 3/ 20 Abbildung 4: Einfache Röntgenschablone Vor der Insertion wurden alle störenden Prothesenränder soweit gekürzt, bis durch Ziehen an den einstrahlenden Bändern kein Abheben der Prothese mehr zu beobachten war. Präoperativ spülte der Patient mit einer CHX-Lösung für ca. 2 Minuten.

4 Unter terminaler Anästhesie wurde je nach den Platzverhältnissen des Kiefers immer die maximal mögliche Anzahl von TIMPs primärfest inseriert. Entgegen den Angaben in der angloamerikanischen Literatur, wo in der Mehrzahl im zahnlosen Unterkiefer 4 mini-implants gesetzt werden, wurden, wenn immer dort möglich, 6 TIMPs plaziert. Der Mindestabstand der einzelnen Mini-Pins wird durch die Sekundärteile, den sog. O-Ring-Gehäuse vorgegeben und beträgt ca. 5 mm. Die Insertionen erfolgten ausschließlich transgingival und unter NaCl-Kühlung mit dem jeweiligen, vom Hersteller empfohlenen Einmalbohrer (IMTEC 1,1 mm; JMP 1,5 und 1,7 mm; INTRA-LOCK 1,2 mm) und Drehzahl (ca. 450/Min bis 1000/Min). Abbildung 5: Vorbohrung mit 1,2 mm Einmalbohrer Abbildung 6: Bohrspähne sichern Knochenlage Hyperplastische Gingiva im Bereich der Insertion oder an vorhandenen Nachbarzähnen wurde vorher radiochirurgisch entfernt. Nach der Perforierung der Gingiva wurde bei Bohrerstillstand der Knochen der Implantatposition nochmals sondiert und die vorgesehene Bohrstelle gesichert. Ein Abgleiten des Bohrers nach oral oder vestibulär bei schmalen Kieferknochenverhältnissen geschah dabei in einigen Fällen. Wegen des geringen Widerstand beim weiteren Vordringen des Bohrers war dies jedoch leicht feststellbar und zu korrigieren. Am Bohrer haftende Knochenspähne versichern dem Behandler bei tieferem Eindringen eine intraossäre Lage. In machen Fällen, wo der Bohrer nicht sogleich in der angestrebten Richtung griff, war es notwendig initial eine andere Richtung zu wählen und dann während den ersten Millimeter entsprechend einzuschwenken. Die Tiefe der Vorbohrung wurde in etwa bis zu einem Drittel und maximal bis zur Hälfte der vorausbestimmten Implantatlänge, d.h. ca. 3 9 mm, durchgeführt. Eine Kontrolle der Einschubrichtung und Bohrtiefe durch eine Schablone wurde nicht durchgeführt. Weil in vielen Fällen eine straffe Gingiva an Bohrstelle sofort kollabiert und nach Zurückziehen des Bohrers kaum eine Blutung sichtbar wird, kann das Wiederauffinden der Perforation oft sehr erschwert sein: Nach Entfernen des Bohrers wurde daher die Bohrstelle durch die Assistenz sofort mittels einer Sonde bis zur Insertion des Implantates gesichert. 4/ 20

5 Abbildung 7: Sichern der Bohrstelle mit Sonde Abbildung 8: Maschinelles Eindrehen der TIMPS Die TIMPs wurden, nach berührungsloser Entnahme aus der Sterilverpackung mit dem Implantatträger, manuell mit dem jeweiligen Instrument (Handrad, Fingerschrauber) und, bei Erreichen eines größeren Widerstandes, mittels einer Ratsche in die finale Position eingedreht. Das Eindrehen erfolgte dabei mit intermittierenden und sehr langsamen Drehbewegungen. Die Implantate des Herstellers INTRA-LOCK konnten mit einem Winkelstückeindrehansatz maschinell (15 U/min) bis 35 Ncm eingedreht werden. Die endgültige Position wurde ebenfalls manuell hier mittels einer kalibrierten Drehmomentratsche - erreicht. Das Ziel dabei war einen hohen Eindrehwiderstand von ca. 50 Ncm und darüber, mindestens jedoch 30 Ncm, zu erzielen um eine möglichst starke Knochenkondensation zu bewirken. Ein Austausch von TIMPs, die unter Eindrehwerten von 30 Ncm lagen, mit einem größeren Durchmesser wurde nicht vorgenommen. Abbildung 9 a-b: Drehmomentratsche bis 50 Ncm/Intra-Lock Das Vordringen des selbstschneidenden Gewindes wurde mit einem höchstmöglichen, vertikalen Fingerdruck zusätzlich unterstützt. Die Eindrehkraft sollte dadurch nicht ausschließlich auf den Implantatkörper wirken und damit Verdrehungen und Brüchen des Materials verbeugen. Entsprechend den Vorgaben der Hersteller wurden im Oberkiefer die querschnittstärkeren TIMPs mit 2,2 mm (IMTEC) und 2,5 mm (INTRA-LOCK) angewandt. Im Unterkiefer kamen die Durchmesser 1,8 mm (IMTEC) und 2,0 mm (INTRA-LOCK) zum Einsatz. Bei JMP gibt es für beide Kiefer nur eine Größe (2,3 mm). Die Länge der Implantate wurde nach der Knochenhöhe bestimmt. Im Unterkiefer ist die Längenbegrenzung durch die Gegenkompakta gegeben. Im Oberkiefer limitieren die Sini und der Nasenboden die Länge. Im Eckzahnbereich können meist längere TIMPs platziert werden. 5/ 20

6 Je nach den erreichten Eindrehwerten wurden bei den jeweiligen Implantaten die Abzugskrafte der Abutments modifiziert: Wenn weniger als 30 Ncm erreicht wurden, wurde der Innendurchmesser der O-Ringe manuell mittels einer Turbine und einer diamantierten Flamme geringfügig reduziert. Alternativ wurde für einen Monat die Ausfütterung des Prothesenhohlraumes mit einem weichem Unterfütterungsmaterial vorgenommen. Die Hersteller bieten zudem verschieden elastische Ringe in verschieden großen O- Ring-Gehäusen an: Konnten nur kurze Implantate (< 10 mm) eingesetzt werden, so wurde der O-Ring mit der geringsten Abzugskraft ausgesucht. Von der Assistenz wurde während des Insertionvorganges konsequent die Zunge abgehalten um das Implantat während des Eindrehens nicht zu kontaminieren. Die finale Position wurde erreicht, wenn der kugelförmige Implantatkopf ca. 4 mm ü- ber der Gingiva lag. Bei den Mini-Implantaten (ohne Kragendesign) der Firma IMTEC war es notwendig das O-Ring-Gehäuse vor dem Einpolymerisieren mittels eines kurzen Stückes Silikonschlauches (Shim) von unten her auszublocken. Ansonsten können sich durch die Divergenz der Implantate nach dem Aushärten des Kunststoffes Abzugschwierigkeiten ergeben. Bei dem neuen Kragendesign von IMTEC und JMP ist dies nicht mehr notwendig. Die O-Ring-Gehäuse von INTRA-LOCK liegen bei richtigem Eindrehen der Gingiva auf, was diesen Schritt ebenfalls erübrigt. Eine parallele Ausrichtung der Implantate wurde angestrebt, konnte jedoch in vielen Fällen nicht erreicht werden (Alle Hersteller tolerieren eine Angulation von ca Grad). Das gezielte basale Aushöhlen der Prothese zur Aufnahme der O-Ring-Abutments wird durch Aufbringen von wenig Silikon erleichtert, Nach dem Einsetzen der Prothese drücken sich die Implantatpositionen durch und wurden mit einem Filzstift vorher markiert. Oft jedoch wurde es notwendig den Prothesenkörper weit auszuschleifen. Bei einer zu grazilen Prothese wurde im vestibulären Bereich dann mit Acrylat vorher eine Verstärkung aufgebracht, die einen Bruch bei der notwendigen Substanzreduktion verhindern sollte. Abbildung 10 a-b: Prothesenkörper freigeschliffen für die Aufnahme der O-Ring-Gehäuse: Ohne labiale Verstärkung würde die Prothese brechen Lagen Teilprothesen vor, so bestimmten deren Konstruktion (innenliegende Metallteile, vorhandene funktionsloseteleskope, Lingualbügel o. ä.) die Einbaumöglichkeiten der TIMPs. 6/ 20

7 In Fällen von Würgereiz wurden die Oberkiefer-Totalprothesen am dorsalen Rand bis zur Verträglichkeit nach zurückgeschliffen. Abbildung 12: OK-Prothesenrand gekürzt Abbildung 13: Lingualbügel entfernt Insuffiiziente Prothesen wurden, intraoperativ ebenfalls mit O-Ring-Abutments versehen, zunächst als Provisorien weiter getragen und später, wenn möglich, durch neue Prothesen ersetzt. Die Patienten wurden auf die erhöhte Bruchgefahr ihres modifizierten Zahnersatzes hingewiesen hingewiesen. Bei neuen Prothesen wurde immer eine Metallverstärkung (individualisierter Metallbügel oder netz) eingebaut. Abbildung 14 a-b: Neukonstruktion OK-Totalprothese mit Metallverstärkung Die TIMPs wurden nach der transgingivalen Insertion sofort belastet: Den Patienten wurde die Prothese mit den eingebauten O-Ring-Gehäuse postoperativ sofort eingegliedert. Sie wurden angewiesen ihren Zahnersatz möglichst bis zum Abend nicht herauszunehmen und je nach Bedürfnis sofort wieder zur Nahrungsaufnahme zu gebrauchen. Vor der postoperativen Eingliederung wurde auf die Prothesenbasis im Bereich der Abutments ein CHX-Gel (01%) oder Terracortil-Salbe zur Infektionsprophylaxe aufgetragen. Die Einnahme von Schmerzmitteln wurde für 2 Tage verordnet. Eine Antibiose oder eine Einnahme von Dexamethson wurde in keinem Fall verordnet. 7/ 20

8 Am nächsten Tag hatten die Patienten zu einer Druckstellen- und Bisskontrolle zu erscheinen. Die weiteren Kontrollen wurden, je nach Erreichbarkeit der Patienten, im Abstand von 1 Monat und nach 3 Monaten und länger durchgeführt. Bei den Patienten dieser Studie wurden die Mini-Implantate der Firmen IMTEC, JMP und (ab 12/2004) INTRA-LOCK (1 Fall Fa. HI-TEC) angewandt. Eine Auswertung zu den unterschiedlichen Typen wurde nicht getroffen, da die Vergleichszahlen dazu zu unterschiedlich waren. Je nach Situation wurde bei einem Implantatverlust innerhalb von 6 Monaten reinseriert um eine Überbelastung der restlichen Pfeiler zu vermeiden. In den Nachuntersuchungen wurden sowohl Anzahl als auch Zustand der noch vorhandenen TIMPs klinisch überprüft. Bei Lockerungen und Entzündungszeichen wie Schmerzen auf Druck wurde das betroffene TIMP sofort entfernt. Eine Festigkeitsmessung der TIMPs mittels dem Periotest-Gerät wurde erst seit Januar 2005 regelmäßig durchgeführt. In den Nachuntersuchungen wurden auch, je nach Erfordernis, die O-Ringe erneuert, Unterfütterungen vorgenommen oder Einschleifmaßnahmen durchgeführt. Ergebnisse Von 72 Patienten, denen im Zeitraum 02/2003 bis 12/2004 TIMPs (= Transgingival Inserted Mini Pins) inseriert wurden, konnten 52 Patienten nach 6 bis 20 Monaten nachuntersucht werden. Davon waren 23 Männer und 29 Frauen, das Durchschnittsalter betrug 61 Jahre. Bei ihnen wurden insgesamt primär 274 TIMPs, davon 171 im Unterkiefer und 103 im Oberkiefer, plaziert. Die meisten Verluste traten in den ersten drei Monaten auf: In 11 Fällen wurde bei einem Implantatverlust nach einem Zeitraum von ca. 1-6 Monaten 17 TIMPs nachinseriert. Fälle, bei denen zur Insertion ein Kieferkammschnitt vorgenommen musste, wurden nicht in die Untersuchung aufgenommen. Ebenso wurden Patienten, die TIMPs als Interimsimplantate erhielten nicht aufgeführt. Keine Berücksichtigung in dieser Studie fanden auch die angewandten Längen und Designs der TIMPs. 8/ 20

9 Gesamtergebnis: Minimalinvasive Stabilisierung von Teil- und Totalprothesen mit TIMPs Von 291 transgingival inserierten TIMPs waren in einem Zeitraum von 6-20 Monaten noch 259 in situ: Das entspricht einer Erfolgsrate von 89 %. Typische Anwendungen von TIMPs bei Stabilisierung von Totalprothesen: Abbildung 15 a-b: TIMPs im zahnlosen Oberkiefer 17/02/2005 und 17/03/2005 Abbildung 16 a-b: TIMPs im zahnlosen Unterkiefer 14/05/2003 und 01/09/2003 In 39 Fällen wurden die Retentionselemente (O-Ring-Gehäuse) in die vorhandene, noch funktionstüchtige Prothese eingebaut werden. Intra- und postoperative Komplikationen: Während der Insertion traten 3 Brüche an der Spitze der Implantate auf. Drei Mini-Implantate frakturierten bei einem Patienten während einer Operation in Vollnarkose unter Tubuskontakt. Zweimal brach intraoperativ der Bohrer (IMTEC), wobei in einem Fall, (82 jährige, bettlägerige Patientin) auf die operative Entfernung wegen des zu großen Aufwandes verzichtet wurde. Bei wenigen Patienten waren postoperativ lediglich kleine Hämatome an den Einstichstellen für die Anästhesie zu beobachten. Vereinzelte geringe Schwellungen wurden ebenfalls damit und nicht mit den inserierten TIMPS in Verbindung gebracht. Die meisten Patienten nahmen Schmerzmittel bis zum 2. Tag ein: Ein Patient 9/ 20

10 aus Überängstlichkeit mehr als 1 Woche, was bei ihm zu entsprechenden Magenbeschwerden führte, die nach Absetzen abklangen. Ergebnisse der Patientenbefragung Zur Zufriedenheit mit dieser Therapieform konnten 33 Patienten praxisextern befragt werden. Die Patienten hatten nach dem Deutsches Schulnotensystem (1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend) Benotungen zu den Fragen zu vergeben: 1) Die OP-Belastung, die Zufriedenheit postoperativ und mit dem derzeitigen Zustand erhielt den Notendurchschnitt von 1,9. An Schmerzen erinnerten sich nur 12 von diesen 33 Patienten. 2) Den Eingriff würden nochmals vornehmen lassen 32 von 33 Patienten. 3) Eine Weiterempfehlung der Versorgung mit TIMPs befürworten 31 von 33 Patienten. 4) Die präoperative Aufklärung (TIMPs statt Implantate!) beurteilen alle Patienten positiv. 5) Eine Durchschnittsnote von 2,1 wurde für die Frage zu den Behandlungskosten (GOZ) vergeben. Die Zufriedenheit mit der Behandlung mit der Stabilisierung ihres herausnehmbaren Zahnersatzes mit TIMPs wurde im Gesamtergebnis mit der Note 1,8, d.h. als Gut bewertet. Diskussion Implantate haben sich in der Zahnheilkunde bewährt und werden zur Abstützung von festsitzendem Zahnersatz als auch zur Stabilisierung von herausnehmbarem Zahnersatz eingesetzt. In der Regel sind sie Schrauben und haben einen Durchmesser von ca. 3,0 mm bis 5,0 mm und auch darüber hinaus. Bei einem ausreichend breiten Kieferkamm oder unter Verwendung von 3D-Verfahren können sie atraumatisch auch transgingival platziert werden. In den meisten Fällen jedoch ist ein Kieferschnitt mit Lappenbildung das empfohlene Vorgehen um unter direkter Einsicht die Bohrungen, das Planieren des Knochens und das Eindrehen vorzunehmen. Dies bedingt einen operativen Eingriff, eine gewisse Einheilzeit, mehrere Behandlungssitzungen und in der Regel die Neuanfertigung des herausnehmbaren Zahnersatzes. Eine große Zahl von betroffenen Senioren kann und will sich aber traumatischen Eingriffen und vielen Behandlungssitzungen nicht mehr unterziehen. Für viele multimorbid und schwer Erkrankte, sowie für Menschen mit begrenzter Lebenserwartung sind die Verfahren herkömmlicher Implantatversorgungen oftmals zu risikoreich und, mit Hinblick auf die Kosten, zu aufwendig zumal hier ein sicherer Langzeiterfolg nicht zu erwarten ist. Eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität der Menschen, deren Dritte durch implantologische Verfahren stabilisiert werden können, ist in mehreren 10/ 20

11 Studien nachgewiesen. Die Blutwerte können sich verbessern und Sozialfunktionen werden wieder aufgenommen. Viele Patienten, die lange einen herausnehmbaren Zahnersatz tragen, leiden extrem an ihrem, durch die Kieferknochenatrophie bedingt, reduzierten Kauvermögen. Der Sitz ihrer Prothesen kann durch zahnärztliche Kunst kaum mehr oder nur durch sehr aufwendige Verfahren verbessert werden kann. An die schlechte Situation mit ihren Prothesen gewöhnt, wäre ihnen oftmals vollkommen gedient, wenn diese nur wieder kaufest sitzen würden. Ein wesentliches Hindernis sind auch die Behandlungskosten von Implantaten. Um das Verfahren wirtschaftlicher zu machen, werden oft nur noch zwei Implantate mit Kugelanker gesetzt, was aber bei Verlust eines Implantates sofort zum Nachimplantieren zwingt, da das Übrigbleibende wegen der Überbelastung ansonsten ebenfalls eine schlechte Prognose hat. Der Nachteil die längereneinheilzeit und der Diskomfort der Wunde jedoch bleibt bestehen. Eine größere Wirtschaftlichkeit und Akzeptanz kann daher nur durch eine einfachere, minimalinvasive Implantologiemethode erreicht werden. Die transgingivale Insertion von Mini-Implantaten wird vornehmlich in der Literatur aus dem angloamerikanischem Bereich beschrieben. Diese enthält durchwegs positive Berichte über Langzeiterfolge. An den folgenden Punkten abgeleitete Argumente bestärkten die Annahme, dass transgingival inserierte Mini-Implantate (TIMPs ) bei einer Prothesenstabilisierung annähernd gleichen Erfolg haben könnten als herkömmliche Implantate: 1) Die Primärstabilität eines Implantates ist ein Produkt an Knochenkontakt (Fläche) und der Anpresskraft (Druck), die beim Eindrehen in die endgültige Position erreicht wird. Die vorhandene Knochenart (kompakt, squamös bzw. medullar) ergibt die verfügbare Fläche. Wird die Eindrehkraft über die Viskoelastizität hinaus stark erhöht werden, so erreicht man eine Knochenkondensation im Sinne eines bone spreading : Für viele herkömmliche Implantattypen eine conditio sine qua non. Bei sehr dünnen Implantaten kann eine wesentlich unterdimensionierte Vorbohrung bzw. keine Vorbohrung daher zu einer mit herkömmlichen Implantaten vergleichbaren Primärstabilität führen. Bei geringer Knochenqualität kann eine Kompensation nur durch noch größere Durchmesser und tiefere Gewinde der Implantate erreicht werden. 2) Ein hoher Eindrehwiderstand (> 40 Ncm) spricht für eine große Knochenkontaktfläche. Groß dimensionierte Implantate in der Regel nur bis Ncm eingedreht werden können, weil sonst ein Durchdrehen des Gewindes infolge Mikrofrakturen des Knochens zu erwarten ist. Diese Implantate lassen sich auch wegen ihrer stumpfen und breiten Spitze nicht über die vorgenommene Bohrung weiter in den Knochen vortreiben. Die Höhe der Eindrehkraft begrenzt sich zusätzlich durch die Bruchfestigkeit des Implantates und seiner Eindrehkomponenten. Mit einer scharfen, auch in dichteren Knochen ohne Vorbohrung perforierende, stabile Spitze können mit dünnen Implantaten höhere Eindrehkräfte erreicht werden (Prinzip der Osteosyntheseschrauben). 3) Knochennekrosen durch Überhitzung können bei hohen Kräften durch ein sehr langsames, intermittierndes Eindrehen in die Finalpositionen vermieden wer- 11/ 20

12 den. 4) Einen dünner Implantatdurchmesser am Hals hat weniger Anlagefläche für Plaque: Dies eine niedrigere Periimplantat-Gingivitisrate bewirken. 5) Durch reduzierte Prothesenhohlräume (feuchte Kammer) um die Implantate entstehen weniger Hyperplasien. 6) Fehlende Inzisionen und Nähte reduzieren postoperative Infekte und können damit das Behandlungsergebnis günstig beeinflussen. 7) Die Anforderungen an das Material und Design dieser Implantate wären: a) Geringer Durchmesser (< 2,5 mm) bei Knochenqualitäten D1 und D2 b) Sehr hohe Bruchfestigkeit (> 80 Ncm) durch Titanlegierung (Ti6Al4V ELI) c) Geätzte und gestrahlte Oberfläche d) Selbstschneidendes Gewinde e) Bruchstabile, sehr scharfe Spitze, mit der auch z. T. kompakter Knochen penetriert werden kann f) Keinen Spacer, da damit Retentionsverluste infolge geringerer Knochenkondensation entstehen g) Das retentive Element muss mit seiner Abzugskraft variierbar und zugleich resilient sein h) Wirtschaftlichkeit 8) Postulate zur Methodik a) Die Oberfläche zweier Mini-Implantate mit Durchmesser 2,0 mm entspricht der eines herkömmlichen Implantat von ca. 3,7 mm Durchmesser. Bei einer Stabilisierung von Totalprothesen sind daher im UK mindestens 4 (besser 6) und im OK immer 6 (wenn möglich mehr) Implantate zu inserieren um annähernd die gleichen Knochenkontakflächen zu erreichen. b) Horizontalbelastungen müssen durch eine spannungsfreie Einpolymersisation der retentiven Abutments in die Prothese und durch eine stabile Bisslage des Zahnersatzes vermieden werden. c) Eine stabile Lage des Zahnersatzes im Schlussbiss und möglichst eine geringe Auslenkungen bei der Artikulation sind wichtig, damit die stets auftretenden Resilienzbewegungen, die zwar auf mehrere TIMPs verteilt und dadurch sehr abgemildert sind, nicht zu stark auf die einzelnen Pins einwirken und Mikrobewegungen verursachen können. d) Die benötigte Verblockung kann durch die Prothese erzielt werden. e) Der erreichte Wert des Eindrehwiderstandes in die finale Position ist ein Maß für die mögliche Sofortbelastung: D.h. er muss gemessen werden und das retentive Abutment sofort nach der Insertion und im Verlauf der Einheilungsphase entsprechend in der Abzugskraft modifiziert werden. f) Werden die Mini-Pins maschinell platziert, so ist ein drehmomentbegrenzbarer chirurgischer Motor erforderlich. g) Abzugskräfte durch zu lange Prothesenränder müssen ausgeschlossen sein. h) Eine zusätzliche Diagnostik mittels einer Fernröntgenseitenaufnahme zur Beurteilung des sagittalen Profiles, der Schleimhautdicke, Stärke der Gegenkompakta und der vorhandenen Zahnstellung, die wiederum Faktoren für die Insertionsrichtung vorgeben, sollte durchgeführt werden. 12/ 20

13 i) Geringe Angulationen der nicht immer parallel inserierbaren Implantate sollen möglich sein. Beim Abziehen und Aufsetzen der Prothesen können elastische Retentionselemente die entstehenden Lateralkräfte kompensieren. Den aufgezeigten Vorgaben entsprechen die derzeit in Deutschland erhältlichen Mini- Implantate in hohem Maße. Wegen der vielen firmeneigenen Namen werden die wichtigsten Daten in einer Tabelle aufgelistet. Übersichtstabelle Mini-Implantate/TIMPs Hersteller INTRA-LOCK Komet IMTEC JMP-DENTAL HI-TEC Herstellername MDL Micro-Plant MDI m 1 TRI jmp Mini- Tranisitional Mini Drive Lock Mini Dental Implant Implant Implants Bruchfestigkeit Ncm 86,2 k.a. 67,2; 72 k.a. k.a. Durchmesser mm 2,5; 2,0 2,5 1,8; 2,2 2,3 2,4 Längen mm 10, 11,5, 13, 15, 18 9, 12, 15 10, 13, 15, 18 10,13,15,18 13 Material Ti6Al4VELI k.a. Ti6Al4V Ti6Al4VELI k.a. Säuregeätzt Sandgestrahlt Selbstschn. Gewinde Spacer/Fräskante Tiefenbegrenzung scharfe, stabile Spitze + - +/- +/- - einteiliges Implantat empf. Bohrerdrehzahl /min max. 600/min k.a. Maschinelles Eindrehen Drehmomentratsche Prothetikkomponenten: O-Ring 2 +/Magnet 2 1 Nylonkappe starr Gerades Abutment + - Square Head Abutment Abdruckpfosten vergießbarer Pfosten ca. Kosten je Impl komplett Kosten chir. Set ca Einmalbohrer ca (2) Die Insertion von TIMPs ist auch für einen implantologisch nicht tätigen Zahnarzt einfach zu erlernen. Das Verfahren ist als sehr risikoarm anzusehe n, wenn der Nervverlaufes im Unterkiefer mit Röntgenreferenzen vorher genau bestimmt wurde. Durch Einsetzen der Prothese oder Schablone kann ein Vergleich mit der Röntgenaufnahme stattfinden und damit die Lage sehr gut bestimmt werden. Eine gravierende Verletzung oraler Strukturen mit dem Bohrer kann wegen der geringen Eindringtiefe und seines geringen Durchmessers kaum stattfinden. Perforationen in den Sinus oder Nasenboden werden mit dem Bohrer und während der Insertion auf Grund des dann sehr reduzierten Eindrehwiderstandes sofort bemerkt und können gegebenenfalls durch einen Implantataustausch auf eine kürzere Länge revidiert werden. 13/ 20

14 Die häufigste Komplikation ist bei sehr schmalem Kieferknochen das Abgleiten des Bohrers nach einer Seite. Durch einen abgewinkelten Ansatz der Bohrerspitze und einem anschließendem Einschwenken in die gewünschte Richtung ist dennoch manche Insertion noch möglich. In kritischen Fällen sollte auf eine Lappenbildung - nach In-OP-Aufklärung des Patienten - aber nicht verzichtet werden. Beim Eindrehen der TIMPs können diese noch geringfügig in der Richtung korrigiert werden, da sich die selbst schneidende Spitze über die Vorbohrung hinaus eigenständig den Weg sucht. Wenn stets mit einem Kieferkammschnitt und einer Knochendarstellung inseriert wird, wurden in einer anderen Behandlungsstatistik (Persönliche Mitteilungen: König G.) bei 215 gesetzten TIMPs eine noch höhere Erfolgsrate als in dieser Studie, nämlich 92,1 %, erzielt. In dieser Zahl sind jedoch 41 TIMPs als Interimsimplantate integriert, sodass die Ergebnisse nicht direkt vergleichbar sind. Bei den Implantaten von IMTEC und JMP sind anfangs, wohl wegen der nur subjektiv kontrollierbaren Eindrehkraft, im Unterkiefer einige Brüche aufgetreten. Weil dies anscheinend öfters geschah, ist mittlerweile bei IMTEC ein anderes Kragendesign - es entspricht jetzt dem der Fa. JMP - erhältlich: In dieser Studie wurden aber die unterschiedlichen Formen und Längen wegen der ungleichen Anzahl nicht weiter berücksichtigt. Vermutlich häufigste Ursache für die Brüche war das Aufsitzen der Spitze auf der massiven Gegenkompakta. Mit der bis 50 Ncm kalibrierten Drehmomentratsche (Torque-Wrench, demnächst bis 100 Ncm bei Intra-Lock erhältlich) konnten bei den ab 12/2004 behandelten Patienten die Eindrehwerte exakt kontrolliert werden. Dieses Vorgehen beugt zuverlässig einem Implantatbruch vor und gibt dem Behandler jetzt die Möglichkeit die Abzugskraft der O-Ring-Abutments postoperativ gezielt zu modifizieren. Mitunter wird diese Maßnahme als wichtigstes Kriterium und Maß aller Dinge für eine erfolgreiche Osseointegration und einen Langzeiterfolg angesehen. Der Bohrer (IMTEC, 1,0 mm; Länge 17 mm) ging zweimal bei einer Spontanbewegung des Patienten während der Insertion zu Bruch: Mit einem kürzeren und bruchsicheren Bohrer (Intra-Lock, 1,2 mm; Länge 10 mm) ist dies bisher nicht mehr geschehen. Vorteilhaft erscheint das MDL-Implantat von INTRA-LOCK, was in Deutschland erstmals zur IDS 2005 in Köln öffentlich vorgestellt wurde: Die Bruchfestigkeit wurde bei diesem Typ stark verbessert. Ab 12/2004 wurden in dieser Studie daher ausschließlich nur noch diese TIMPs am Patienten verwendet. Das Anwendungsspektrum ist durch die prothetischen Komponenten dieses Typs zusätzlich auf festsitzende Versorgungen erweitert. Die größeren, jetzt erhältlichen Maxi-TIMPs (Durchmesser 3,0 mm) sind für sehr geringe Knochendichten geeignet, kamen aber in dieser Studie nicht zum Einsatz. 14/ 20

15 Abbildung 17: Verschiedene Designs von TIMPs (Intra-Lock) Abbildung 18: Bruchfestigkeit MDL versus MDI TIMPs können dem Zahnarzt in Situationen, wo ihm bisher wenig Möglichkeiten mehr zur Verfügung standen, viele völlig neue und innovative Varianten einer Weiterversorgung eröffnen. Besonders bei vorhandenen Teilprothesen, teleskopierenden Brücken oder schon vorhandenen Implantaten sind manigfaltige Kombinationen möglich. Als Beispiele für den universellen Einsatz von TIMPs bei vorhandenem partiellen Zahnersatz werden 7 Fälle angeführt: Fall 1: Mit TIMPs ist es möglich geradezu groteske Notsituationen für den Patienten in hilfreicher Weise akut zu lösen: Im folgenden Fall wurde die vorhandene Modellgussprothese mit der extrahierten Brücke durch Kunststoff verbunden. Nach direkter Unterfütterung und Einbau der O-Ring-Gehäuse konnte der Patient in ca. 1,5 Stunden die Praxis mit einem besseren Prothesenhalt als vorher verlassen. Höchst zufrieden mit seiner Versorgung lehnt er bisher eine Weiterversorgung ab. 15/ 20

16 Abbildung 19 a-c: Akute Notversorgung mit TIMPs , bis heute stabil Fall 2: Nach Verlust der drei oberen rechten Teleskope wurde eine Akutversorgung mit TIMPs durchgeführt, da die Neuanfertigung einer Totalprothese abgelehnt wurde: Auch zufrieden mit ihrem derzeitigen Zustand widersetzt sich die Patientin der empfohlenen Weiterbehandlung mit TIMPs auch auf der rechten Seite. Abbildung 20a-b: Einseitige Stabilisierung einer ESG-Prothese im Oberkiefer, stabil seit Fall 3: Einem Patienten mit extremem Würgereiz konnte nach dem einseitigem Verlust seiner Klammerzähne in einer Sitzung sofort geholfen werden. Ohne Narkose wäre hier kein neuer Abdruck möglich gewesen. Abbildung 21 a-c: TIMPs bei extremstem Würgereiz als Sofortlösung, stabil seit Fall 4: Am implantatgetragenem Steg ging der rechte Pfeiler verloren. Der Ersatz mit einem Micro-Plant (Fa. Komet) erzielte nur unbefriedigenden Halt. Vier TIMPs wurden im Bereich des stark atrophierten Knochens inseriert (83-jährige Patientin). 16/ 20

17 Abbildung 22 a-b: TIMPs bei bei vorhandenen Implantaten als Weiterversorgung, stabil seit Fall 5: Mit TIMPs konnte dem Wunsch der Patientin entsprochen werden, die vorhandene Prothese und Brücke weiter zu verwenden. Für eine Implantation im Frontzahnbereich wäre eine Augmentation notwendig geworden. Abbildung 23 a-d: TIMPs stabilisieren Teilprothesen in unkonventioneller Weise, stabil seit Fall 6: Bei Retentionsproblemen von Teleskopen und einer einseitigen Kieferabstützung sind TIMPs eine gute Verbesserung für den Halt 17/ 20

18 Abbildung 24 a-b: TIMPs in einer unbefriedigenden Lateralsituation Fall 7: TIMPs als Präventivmaßnahme bei einem zu erwartenden Bruch des Pfeilers 24, was zu einer Instabilität der Oberkieferprothese führen würde. Die Altteleskope haben kaum noch Friktion Abbildung 25 a-b: TIMPs zur Tragedauerverlängerung insuffizienter Telskopprothesen In all den oben aufgezeigten Fällen sind die TIMPs sofort voll belastet worden. Das Postulat einer dreimonatigen Einheilzeit, was bisher nur empirisch feststeht, kann für Mini-Pins/Mini-Implantate daher nicht bestätigt werden. Wenn ein Implantatverlust erfolgte, so verursachte dies für den Patienten keine größeren Probleme. Das Implantat blieb entweder gleich im O-Ring-Gehäuse stecken oder der Patient brachte es in der Hand mit in die Praxis. Die Patienten berichteten dann meist, dass in der betreffenden Region vorher ein Spannungsgefühl bestand oder durch Fingerdruck auf das TIMP ein leichter Schmerz fühlbar war. Daher wurden die Patienten der Studie angehalten, mindestens wöchentlich eine axiale Druckprobe durchzuführen und bei Missempfindungen die Praxis aufzusuchen. Durch eine frühzeitige Entfernung eines lockeren TIMP hält sich die umgebende Knochendestruktion in Grenzen. Nach Abheilen der Wunde kann im Abstand von ca. 3-6 Monaten im gleichen Gebiet oder nah daneben nachinseriert werden. Die in dieser Studie beinhalteten Misserfolge sind aus Behandlersicht oft auch das Resultat ungleichmäßiger Kaubelastungen aus der Gegenbezahnung. Wenn dort z.b. eine Situation besteht, wo bei herausnehmbarem Zahnersatz einseitig Stützzähne vorhanden sind, so verlagert sich das Kauzentrum dahin. Die Totalprothese des Gegenkiefers wird dadurch auf dieser Seite mehr ausgelenkt und es kommt zu einer erhöhten Krafteinwirkung und damit Mikrobewegungen bei den gegenüberliegenden TIMPs. Hier wäre es sicherlich vorteilhaft eine sichere Osseointegration abzuwarten 18/ 20

19 und dann erst den Einbau der O-Ring-Gehäuse vorzunehmen. Dies kann durch Auffüllen der Hohlräume mit weichbleibendem Unterfütterungsmaterial für ca. 3 Monate geschehen. Dieses Vorgehen hat auch bei einer Patientin mit schwerer Osteoporose zu einem Erfolg geführt. Alternativ dazu wäre hier die Insertion von TIMPs auch auf der anderen Seite der Stützzähne. In eine Fall von Bulämie sind bei einer Totalprothesenstabilisierung im Unterkiefer 4 TIMPs verloren gegangen. Ein nicht nachgewiesener Zusammenhang zur Stoffwechsellage dieser Patientin wird vermutet. Unter dem Patientengut waren auch einige Raucher, was im Einzelfall nicht festgehalten wurde. Da der herausnehmbare Zahnersatz die Mini-Pins immer voll abdeckt, besteht in keinem Fall direkter Rauchkontakt. Die Annahme, dass durch Rauchen der Behandlungserfolg deshalb negativ beeinflusst werden könnte, erschien nicht berücksichtigenswert. Bestand eine Medikamentation mit ASS 50/100 (tägl.1x), so wurde diese vor einer transgingivalen Insertion nicht abgesetzt. Im Bereich der Durchtrittstelle liegt die Gingiva stets straff und etwas anämisch an. Blutungen können eigentlich nur auftreten, wenn eine Bohrstelle gewechselt werden muss oder der Bohrer abrutscht, was durch eine gute Abstützung vermieden werden kann. Die erforderliche OP-Hygiene kann sich wegen der fehlenden Wunden auf Maßnahmen begrenzen, wie sie bei einer simplen Extraktion erforderlich werden. Eine präoperative Spülung mit CHX-Lösung wird als Grundmaßnahme als ausreichend angesehen. Bei der Nachsorge der Patienten fällen keine besonderen Probleme an. Druckstellen fallen in den Bereichen an, wo Prothesenränder wegen der nun permanenten Lage noch zu lang sind. Auf die sofortige Möglichkeit der Essensaufnahme wurde hingewiesen. Am ersten Tag erscheint es günstig, wenn die Patienten die Prothese durchtragen, damit das Insertionsgebiet abgedeckt bleibt und auch eventuelle Schwellungen komprimiert werden. Eine ein- bis zweitägige Schmermitteleinnahme erwies sich als ausreichend. Persistieren Schmerzen, so ist darauf zu achten, dass auf die TIMPs keine Lateralspannung wirkt. Die Patienten können dies nach ein paar Tagen fühlen. Ein sofortiger Aus- und Neueinbau des betreffenden O-Ring-Gehäuse ist dann notwendig um vorzeitige Verluste zu vermeiden. 19/ 20

20 Zusammenfassung Minimalinvasive Stabilisierung von Teil- und Totalprothesen mit TIMPs In Situationen, die wegen des Aufwandes herkömmlicher Implantate, trotz medizinischer Indikation, keine Versorgung der Patienten zulassen, bieten sich dem Zahnarzt heute TIMPs (empfohlenes Kunstwort des Autors für Mini-Implantate) als schnelle, atraumatische, einfache und kostengünstige Behandlungsmöglichkeit mit wenig Instrumenten- und Hygieneaufwand. Es können mit dieser Methode künftig wesentlich mehr Patienten mit Implantaten zahnmedizinisch versorgt werden. Die gefundenen Resultate zeigen, dass für ein minimalinvasives Vorgehen bei den hier dokumentierten Fällen ausschließlich transgingival und ohne Lappenbildung - zumindest bisher mittelfristig zufrieden stellende Perspektiven bestehen. Die wichtigsten Behandlungskriterien für einen Langzeiterfolg erscheinen eine kontrollierte Eindrehkraft von mindestens 40 Ncm, die adäquate Modifikations des Retentionselementes in seiner Abzugskraft und ein sehr langsames Vorgehen beim Eindrehen der TIMPs in die Finalposition. Die gute Patientenzufriedenheit in dieser Studie ist eine Rechtfertigung für die weitere Anwendung dieser Mini-Pins. Das Verfahren wird ob seiner Wirtschaftlichkeit, des geringen Behandlungsrisikos und des einfachen OP-Protokolls den Erwartungen und Anforderungen besonders auch älterer Patienten gerecht. Sollten künftige Untersuchungen über einen längeren Zeitraum und über eine größere Anzahl von TIMPs ergeben, dass die positiven Resultate der heutigen, herkömmlichen Implantaten nicht ganz erreicht werden würden, so ist das Verfahren dennoch als eine neue und wesentliche Bereicherung in der Alltagspraxis, des bisherigen Behandlungsspektrum in der Zahnheilkunde und auch der traditionellen Implantologie anzusehen. Wegen des minimierten Risikos für Patient und Behandler eignet sich das Verfahren auch als Einsteigermethode und für Praxen, herkömmliche Implantate nicht anbieten wollen. Verfasser: Sarah M. Forstner, Birgit Hofmann, Wolfgang Forstner 20/ 20