Mastodynie Diesen Beitrag widme ich meinen beiden Freunden Dr. med. Charly Rohner und Dr. med. Christoph Winkler.

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1 Mastodynie Diesen Beitrag widme ich meinen beiden Freunden Dr. med. Charly Rohner und Dr. med. Christoph Winkler. 1. Klinik Das häufigste Brustsymptom, über das sich die Frauen in der täglichen Praxis beschweren ist die zyklische Mastodynie. Die Häufigkeit der Mastodynie nimmt mit dem Alter bis zur Menopause zu. In der Prämenopause sind Frauen 10 Mal häufiger betroffen als in der Postmenopause. Die nicht-zyklische Mastodynie hingegen wird bei prä- und postmenopausalen Frauen etwa gleich häufig beobachtet. Neben eindeutig endokrinen und organischen Ursachen sind auch psychosomatische Faktoren zu berücksichtigen. Der Schlüssel zur Diagnose ist rein klinisch die subtile Beobachtung der Körpersprache und Gestik sowie die Beachtung der Wortwahl bei der Beschreibung der Beschwerden durch die Patientin. Deshalb don t touch just look and listen. Wie beim normalen Gespräch soll vermieden werden, der Sprechenden ins Wort zu fallen (Abb.1). Abb.1 Patientin hat sich wegen einer Mastodynie links angemeldet. Die ganze Story, die sie erzählt sieht aber anders aus. Das faszinierende an der klinischen Untersuchung ist, dass sie als Methode ihre Gültigkeit behält (Abb. 2). Sie bestimmt, welche technischen und/oder invasiven diagnostischen Verfahren indiziert oder unnütz sind. Auch aus diesen Gründen ist die ältere Arbeit von Preece et al. auch heute noch lesenswert. Die Autoren haben sechs Schmerzmuster beschrieben, die zum Teil mit bestimmten histopathologischen Veränderungen assoziiert sind (in Klammern die Häufigkeit): die zyklische Mastodynie ( 40% ), va. bei Mastopathie, die streng lokalisierte Mastodynie, «Trigger spot» (26%) va bei Duktektasien und periduktaler Mastitis, das Tietze-Syndrom, der Schmerz bei Chondropathia tuberosa (11% ), der Schmerz nach Trauma (8%), die Mastodynie bei sklerosierender Adenosis ( 5% ), die Mastodynie bei Karzinom ( 1% ), ferner idiopathische und verschiedene weitere brust- und nicht brustbedingte Schmerzen (9% ). Diese Einteilung wurde zum Teil durch weitere Erkrankungen und physiologische Zustände, die zu Schmerzphänomenen im Bereich der Brust führen können, wie Fibroadenome, Kapselfibrose, Gravidität, Mondor-Syndrom, Interkostalneuralgien und Zervikalsyndrom erweitert. Andere Autoren hingegen finden, dass eine solche differenzierte Einteilung für den viel beschäftigten Kliniker nicht praktikabel sei. Eine Einteilung in «zyklische», «nicht-zyklische» Mastodynie und «extramammärer Schmerz» sei hinreichend. Ob der «busy clinician» 1

2 die geeignete Person ist, sich um Patientinnen, die an Mastodynie leiden zu kümmern, sei dahingestellt. Unbestritten ist indessen, dass noch und noch Mammografien angeordnet werden, sei es bei einem Tietze-Syndrom oder bei Interkostalneuralgien, nur weil sich der Kliniker nicht genügend Zeit nimmt, die Schmerzphänomene im Brustbereich durch das Gespräch und eine sorgfältige klinische Untersuchung zu analysieren. (Abb.2 a-d) (Abb.3) Abb. 2 Zeigen der Schmerzlokalisation. a bei zyklischer Mastodynie, b und c ( Krallengriff ) bei Duktektasie / Plasmazellmastitis, d oft bei mastopathischen Veränderungen, sklerosierender Adenosis, Knoten etc. Abb. 3 Palpation und Differentialtasten nach der Anamnese und Inspektion Unter zyklischer Mastodynie leiden vor allem jüngere Frauen. Die Schmerzen treten meistens einige Tage vor der Menstruation auf, können aber auch früher beginnen und bis zu 2/3 des Zyklus dauern. Typisch ist die streichende Handbewegung mit meist gespreizten Fingern, mit der die Patientinnen die in 50% 2

3 symmetrischen Beschwerden demonstrieren. Diese sind diffus und nicht genau lokalisiert, können die ganze Brust, vor allem oft aber die oberen äusseren Quadranten betreffen und in die Arme ausstrahlen. Die Patientinnen beschreiben, dass die Brüste «schwer» sind, «wie voll Milch» und dass sie «spannen». In der Mammografie finden sich häufig Zeichen einer Mastopathie. Azyklische Brustbeschwerden treten bei Fettnekrosen, verschiedenen Mastitisformen, Zysten, Thrombosen und nicht passenden Büstenhaltern auf. Eindrücklich ist das klinische Bild bei Duktektasien und periduktaler Mastitis. Die Beschwerden sind bei kalter Witterung oft verstärkt. Die Patientinnen zeigen meistens mit einem Finger auf den schmerzhaft umschriebenen Bezirk ( Trigger spot ). Dieser liegt häufig subareolär und im innern Quadranten. Oft demonstrieren die Patientinnen aber auch die Mamillen mit einer typischen Fingerhaltung ( Krallengriff ). Die Patientinnen beschreiben die Sensation als schneidend, ziehend oder so wie wenn ein kleiner Abszess entsteht. In 50 % wird über Ausstrahlungen in die Arme geklagt. Nicht selten finden sich in der Mammografie lanzettenförmige Verkalkungen, Zeichen der sogenannten Plasmazellmastitis und im Ultraschall erweiterte Milchkanäle (Abb. 2 b und c). Der Schmerz nach Trauma kann sofort aber auch erst mit langer Latenz (bis Jahre) auftreten. Er ist ausschliesslich auf den Traumabereich beschränkt. Er wird nach stumpfen Traumen, im Bereich von alten Inzisions- und Drainagestellen und nicht selten nach Biopsien mit radiären Hautschnitten oder postoperativen Hämatomen und Fettgewebsnekrosen beobachtet. Im Bereich einer sklerosierenden Adenosis empfinden die Patientinnen oft Beschwerden ohne bestimmtes Zeitmuster und beschreiben diese wie Nadelstiche ( es nödelet, es güfelet ). Die Schmerzen strahlen in die laterale Thoraxwand, in den Halsbereich und in den Rücken aus. In der Mammografie finden sich häufig, die für eine sklerosierende Adenosis charakteristischen Veränderungen zum Teil mit Mikroverkalkungen, die die Differentialdiagnose zu einem Karzinom erschweren (Abb. 2 d). Auch beim Karzinom ist das Zeitmuster der Schmerzen unbestimmt. Meist werden die Schmerzen im Tumorbereich wahrgenommen und können auch ausstrahlen. Der Schmerzcharakter ist ganz unterschiedlich (Abb. 4). Die früher oft zitierte Lehrmeinung, dass Schmerzen in der Brust ein frühes Karzinom unwahrscheinlich machen, weil Brustkrebs sehr selten schmerzhaft sei, muss revidiert werden. In zwei untersuchten Kollektiven klagten 15-18% der Patientinnen mit einem Karzinom über Schmerzen und bei 9% handelte es sich um ein kleines Karzinom. In 7 % war die Mastodynie das erste Symptom überhaupt. Frauen über 30 Jahren und insbesondere postmenopausale, die über eine neu aufgetretene, lokalisierte Mastodynie klagen, sollten sorgfältig und wiederholt untersucht werden (Basismammografie, Ultraschall mit Wiederholung nach einem Jahr). 3

4 Abb. 4 Mögliche Ursache der Mastodynie bei Mammakarzinom. Neurale Infiltration bei einem invasiven duktalen Karzinom (Foto freundlicherweise von Prof. H.J. Altermatt, Pathologie Länggasse Bern zu Verfügung gestellt) Thrombophlebitiden im Bereich der Brust und dem Stamm können sehr starke, akute und ausstrahlende Schmerzen auslösen. Manchmal sind sie gut zu erkennen oft aber nur bei einer subtilen streichenden Palpation nachzuweisen (Abb. 5). Abb. 5 Thrombophlebitiden, oft nicht so deutlich zu erkennen wie auf diesen Fotos aber bei feiner Palpation strangförmig gut zu tasten. Die extramammären Schmerzursachen, wie das Tietze-Syndrom, Interkostalneuralgien und Muskelschmerzen interpretieren die Patientinnen oft als Brustschmerz. Beim Tietze Syndrom ist der Schmerz meist auf einen Sternalansatz beschränkt. Dies lässt sich sonografisch beim gezielten Druck mit der Sonde der Patientin gut demonstrieren. Der Schmerz strahlt in 50% aus und wird oft mit dem Ausdruck es tut weh beschrieben (Abb. 6). 4

5 Abb.6 Extramammäre Schmerzen. a Tietze-Syndrom. b muskulärer Schmerz. C und d interkostaler Schmerz. Früher wurde oft postuliert, dass Mastalgie eine psychologische Ursache habe. Preece et al. konnte jedoch nachweisen, dass Patientinnen einer Varizensprechstunde und einer Mastalgiesprechstunde sich signifikant von einem psychiatrischen Vergleichskollektiv unterscheiden mit Ausnahme der Mastalgie Patientinnen, die auf drei oder mehr Therapieversuche nicht angesprochen haben. Brustschmerzen können zu Angstzuständen und Depressionen führen, die bei einer erfolgreichen Therapie aber in der Regel abnehmen. 2. Therapie Medikamentös Die Therapiepalette ist sehr bunt. Nicht zu vernachlässigen ist der Plazeboeffekt bei der Therapie der Mastalgie. So wird in kontrollierten Studien über 30 bis 40% Erfolgsraten mit Plazebo berichtet. Der Therapiemisserfolg mit einem Medikament bedeutet nicht, dass ein anderes nicht wirksam ist. Die überwiegende Zahl (85 bis 95%) der Frauen mit zyklischer Mastalgie, benötigen nach der senologischen Abklärung und nachdem ihnen erklärt wurde, dass im Moment keine Anhaltspunkte für eine bösartige Erkrankung vorliegen, keine Therapie. Ein gut sitzender BH tagsüber und ein leicht stützender BH in der Nacht hilft besonders bei grossen und ptotischen Mammae. Diuretika, Vitamin B6, Koffein Reduktion brachten in kontrollierten Studien keinen Nutzen. Die Gestagene und lokale Progestogenapplikation zeigte hingegen in früheren Studien und in der täglichen Praxis einen Effekt. Positive Resultate wurden ferner mit lokal appliziertem Diclofenac-Gel nachgewiesen. Bei Beschwerden unter Ovulationshemmern oder Hormonersatztherapie lohnt sich ein Wechsel auf ein anderes Medikament. In neueren Studien konnten positive Resultate mit Nachtkerzenöl nicht mehr nachgewiesen werden, hingegen mit Isoflavonen und Mönchspfeffer. Bei sehr schwerer Mastodynie haben sich Bromocriptin und Goserelin (Off label use) bewährt. Die Nebenwirkungen müssen aber mit der Patientin eingehend besprochen werden. Gute Erfolgsresultate (70 bis 90%) mit Bromocriptin wurden vor allem bei der zyklischen Mastodynie beschrieben und dies selbst bei normoprolaktinämischen Patientinnen. Auch bei dieser Therapie sind die Dosierung ( 1,25 bis 7,5 mg/die) und die Dauer der Behandlung ( 1 bis 12 Monate und länger) nicht einheitlich. Nebenwirkungen wie Nausea, Kopfschmerzen und 5

6 orthostatische Beschwerden, treten aber weniger in Erscheinung, wenn man die Patientinnen anhält selber sehr langsam, bis über 14 Tage, die Dosierung bis zur empfohlenen Dosis zu steigern. Das Medikament sollte immer mit Flüssigkeit eingenommen werden und die Erhöhung der Dosis sollte immer am Abend erfolgen. Mit einem erneuten Auftreten der Mastodynie nach Absetzen der Therapie ist in etwa 30% zu rechnen. Tamoxifen (Off lable use) ist sowohl bei der zyklischen wie bei azyklischer Mastodynie effektiv. Schwere Nebenwirkungen (thromboembolische Ereignisse, Endometriumkarzinome und Katarakte wurde bei einer niedrigen Dosierung von 10mg/die über 6 Monate nicht beobachtet. Persönlich gute Erfahrung konnte ich mit lokal appliziertem Tamoxifen bei schwerer Mastodynie erzielen (Tamoxifen 0,4%). Mansel et al. berichteten über eine Phase II Studie mit topischer Anwendung von 4-Hydroxytamoxifen (Afimoxifen) mit gutem Ansprechen und wenig Nebenwirkungen. Das Tietze-Syndrom spricht erwartungsgemäss nicht auf die oben beschriebenen Therapieformen an. Gute Resultate erreicht man mit der Injektion von 1 ml 1 %igem Lidocain und 50 mg Hydrocortison in die Schmerzstelle. In gewissen Fällen muss die Injektion nach zwei bis drei Monaten wiederholt werden. Chirurgie Bei lokalisierter, therapieresistenter Mastodynie kann es in gewissen Fällen notwendig sein, den betreffenden Gewebebezirk offen und heute zunehmend minimal invasiv zu exzidieren, so bei einer umschriebenen, herdförmigen mastopathischen Veränderung, bei Narbengewebe, bei Duktektasien mit chronischer periduktaler Mastitis («Trigger-Spot»). Alte Biopsienarben können Schmerzen verursachen, vor allem wenn der Hautschnitt radiär gelegt worden war oder wenn bei der Biopsie statt senkrecht bis auf den Drüsenkörper oder den Befund zu schneiden, das subkutane Fettgewebe mitentfernt wurde. Dies führt zu eingezogenen Narben ohne Fettgewebe zwischen Haut und Restdrüsengewebe. In diesen Fällen muss die Narbe exzidiert werden, die Haut von der Unterlage gelöst und mit seitlich mobilisiertem Fettgewebe unterpolstert werden. Selbstverständlich muss ein dolenter, klinisch, sonografisch oder mammografisch unklarer oder suspekter Befund histologisch untersucht werden. Wichtig ist zu wissen, dass die subkutane Mastektomie bei Mastodynie, die auf medikamentöse Therapien resistent ist, in den wenigsten Fällen das psychosomatische Problem löst, sondern direkt in die Katastrophe führt. Ausführliche Literatur in: Brun del Re R.: Klinik, Abklärung und Therapie gutartiger Brustdrüsenerkrankungen. In Senologie Hrsg. J. Benz, Bäbler, (1992) Goyal A. und R.E. Mansel: Mastalgia. In Management of Breast Disease, Hrsg. I.Jatoi und M. Kaufmann, Springer-Verlag, (2010) Take home Massage: Mastodynie ist das häufigste Brustsymptom über das sich die Frauen in der täglichen Praxis beschweren. Der Schlüssel zur Diagnose ist die klinische Untersuchung. Don t touch, just look and listen 6