Tarif ZZ. Teil III Tarifbedingungen. Preis-Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (PLV)

Transkript

1 Tarif ZZ Teil III Tarifbedingungen Preis-Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (PLV) AP00916, Stand: HUK-COBURG-Krankenversicherung AG Willi-Hussong-Straße 2, Coburg

2 Krankheitskostenteilversicherung Teil III Krankheitskostenteilversicherungstarif: ZZ gültig für ab dem abgeschlossene geschlechtsunabhängige Tarife Zahn-Zusatzversicherung als Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) AP0 0331U, Stand: Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil I Musterbedingungen (MB/KK 2009) und II Tarifbedingungen der HUK-COBURG-Krankenversicherung, soweit sie nicht ausdrücklich durch nachstehende Bestimmungen geändert oder ergänzt werden. Versicherungsfähig sind Personen, die Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind oder im Rahmen der Familienversicherung Anspruch auf Leistungen der GKV haben sowie Empfänger der freien Heilfürsorge. Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen bei Wegfall dieser Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist der HUK-COBURG- Krankenversicherung AG unverzüglich schriftlich mitzuteilen. In den Beiträgen dieses Tarifs ist kein Anteil für die Bildung einer Alterungsrückstellung gemäß 8a (2) und (2.1) AVB vorgesehen. I. Allgemeines Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung in dem unter Ziffer II dargestellten Leistungsumfang. Die Aufwendungen gelten zum Zeitpunkt der Behandlung als entstanden. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten zahnärztliche Leistungen, wenn sie gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung (Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ, Gebührenordnung für Ärzte GOÄ) berechnet werden. Die Leistungen werden bis zu den jeweiligen Höchstsätzen der Gebührenordnungen gezahlt. Für die GOÄ und GOZ handelt es sich um Höchstsätze im Sinne des jeweiligen 5 der Gebührenordnung. Für Empfänger der freien Heilfürsorge tritt an Stelle der GKV- Leistung die Leistung der freien Heilfürsorge. Soweit nachfolgend von GKV bzw. Leistungen der GKV gesprochen wird, sind hiervon auch die Empfänger der freien Heilfürsorge betroffen. Kooperationspartner der HUK-COBURG-Krankenversicherung bzw. einer Tochtergesellschaft der HUK-COBURG stehen für eine medizinisch hochwertige und kostengünstige Versorgung der Kunden. Durch Inanspruchnahme dieser Kooperationspartner kann sich der tarifliche Erstattungsanspruch (wie im Tarif genannt) erhöhen. Die regionale Verteilung der Kooperationspartner ist unterschiedlich ausgeprägt. Die Adressen teilen wir gerne auf Anfrage mit. Sie sind darüber hinaus einsehbar unter II. Versicherungsleistungen 1. Zahnersatz Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz werden mit 30 % ersetzt. Zusammen mit den Leistungen der GKV werden maximal 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Eine Vorleistung der GKV ist erforderlich. Wenn ein von der HUK-COBURG-Krankenversicherung genanntes zahntechnisches Labor in Anspruch genommen wird, erhöht sich der tarifliche Erstattungsanspruch für Material- und Laborkosten um 5 % auf 35 % bzw. 95 %. Werden Kronen, Brücken, Prothesen sowie deren Reparaturen im Rahmen der gesetzlichen Regelversorgung (kassenzahnärztliche Leistung) durchgeführt, ergänzt die HUK-COBURG-Krankenversicherung die Leistung der GKV auf 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Bei Implantaten ist die Erstattung für eine Versorgung auf bis zu 6 Stück im Ober- und bis zu 4 Stück im Unterkiefer beschränkt. Bereits vorhandene Implantate werden angerechnet. Für funktionsanalytische Leistungen erfolgt eine Erstattung, wenn sie im Zusammenhang mit einer Zahnersatzmaßnahme von mehr als 6 Zähnen pro Kiefer medizinisch notwendig sind. Als Zahnersatz (Honorar sowie Material- und Laborkosten) gelten prothetische, implantologische (z.b. Implantate, Stiftzähne, Brücken) sowie augmentative Leistungen (z.b. Knochenaufbau), Versorgung mit Kronen (z.b. Voll- und Teilkronen, Onlays) jeder Art, Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen sowie funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen einschließlich der damit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen, wie z.b. Entfernen von Zähnen oder Provisorien. Verblendungen werden jeweils bis zum Zahn 5 erstattet. HUK-COBURG-Krankenversicherung AG Vorsitzender des Aufsichtsrats: Prof. Dr. Heinrich R. Schradin. Vorstand: Dr. Wolfgang Weiler, Stefan Gronbach, Klaus-Jürgen Heitmann, Dr. Hans Olav Herøy, Sarah Rössler, Daniel Thomas (stv.). Sitz der Aktiengesellschaft: Bahnhofsplatz, Coburg; eingetragen beim Amtsgericht Coburg unter HRB 1537; St.-Nr. 9212/101/00021; Info@HUK-COBURG.de

3 2. Inlays Inlays werden bei der Erstversorgung eines Zahns und als Ersatz von bestehenden Inlays sowie bei einer zwingenden medizinischen Indikation (insbesondere Amalgam-Allergie) gezahlt. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Inlays werden mit 50 % ersetzt. Zusammen mit einer eventuellen Leistung der GKV werden maximal 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Wenn ein von der HUK-COBURG-Krankenversicherung genanntes zahntechnisches Labor in Anspruch genommen wird, erhöht sich der tarifliche Erstattungsanspruch für Material- und Laborkosten um 5 % auf 55 % bzw. 95 %. Beim Austausch defekter plastischer Füllungen (z. B. Amalgamfüllung) werden für den/die gleichen betroffenen Zahn/Zähne pro Inlay bis zu 150 Rechnungsbetrag zu 50 % erstattet. Ein Inlay (Einlagefüllung) ist eine in einem zahntechnischen Labor hergestellte Zahnfüllung. Zur Inlayversorgung (Honorar sowie Material- und Laborkosten) zählen auch die damit in Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen (z.b. provisorische Versorgung, besondere Maßnahmen beim Füllen). III. Für alle erstattungsfähigen Leistungen gilt: Für Inlays gelten gemäß 3 AVB die allgemeinen Wartezeiten von 3 Monaten, diese entfallen bei Unfall. Für Zahnersatz gelten die besonderen Wartezeiten von 8 Monaten. Während der Wartezeit besteht kein Leistungsanspruch. Darüber hinaus ist der Erstattungsbetrag für Zahnersatz und Inlays auf insgesamt je Versicherungsjahr (sh. 8 (2.1) AVB) begrenzt. Bei der Erstattung der zahntechnischen Leistungen (Materialund Laborkosten) werden maximal die jeweils teuersten Höchstsätze des Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses für zahntechnische Leistungen (BEL) in ihrer jeweils gültigen Fassung zu Grunde gelegt. Die Erstattungshöchstsätze sind im beigefügten Preis-Leistungsverzeichnis (PLV) für zahntechnische Leistungen niedergelegt. Darüber hinaus sind im PLV auch Erstattungshöchstsätze für nicht in der BEL geregelte zahntechnische Leistungen, wie z.b. Inlays oder Keramikkronen, enthalten. Soweit sich die jeweils teuersten Höchstsätze des BEL verändern, verändert sich insoweit auch die Höhe der Erstattungshöchstsätze der entsprechenden Positionen des PLV. Bei Positionen des PLV, die nicht von der BEL erfasst sind, erfolgt eine Anpassung nach Maßgabe der durchschnittlichen Veränderung der Höchstsätze der BEL. Die jeweils aktuelle Fassung des PLV kann auch über abgerufen werden. Wenn rechtzeitig vor Beginn der Behandlung bei Zahnersatz und Inlays eine Kopie des von der GKV genehmigten Heil- und Kostenplans mit dem Kostenvoranschlag des Zahnarztes, der auch spezifische Kosten für Material- und Laborkosten enthält, eingereicht wird, informiert die HUK-COBURG-Krankenversicherung über die Höhe der zu erwartenden Erstattung. Eine Kürzung der Tarifleistung allein auf Grund eines fehlenden Heil- und Kostenplanes erfolgt nicht. IV. Besondere Bedingungen bei der Leistung für Zähne, die bereits bei Vertragsschluss gefehlt haben und zu diesem Zeitpunkt noch nicht ersetzt waren: Zahnersatzmaßnahmen für bei Vertragsschluss fehlende, noch nicht ersetzte Zähne (mit Ausnahme der Weisheitszähne) sind von der Leistungspflicht ausgeschlossen. Ein sogenannter»vollständiger Lückenschluss«gilt nicht als fehlender Zahn. Wird im Zusammenhang mit einer medizinisch notwendigen Kronenversorgung die durch den/die fehlenden Zahn/Zähne vorhandene Lücke geschlossen, erfolgt eine anteilsmäßige tarifliche Kostenerstattung im Verhältnis der behandelten, vorhandenen Zähne zur Gesamtzahl der an dieser Zahnersatzmaßnahme beteiligten Zähne unter Einrechnung des fehlenden Zahns. Beispiel: Es erfolgt an den Zähnen 24 bis 26 eine Kronen-/Brücken-/ Kronenversorgung mit erstattungsfähigen Aufwendungen über Die GKV beteiligt sich auf Grund regelmäßigen Vorsorgeverhaltens in den letzten 10 Jahren mit einem Festzuschuss von 500. Somit werden 3 Zähne versorgt einschließlich Zahn 25, der bei Vertragsschluss fehlte. Die anteilige Erstattung für diese Gesamtversorgung beträgt daher 2/3 der Tarifleistung (2 von 3 Zähnen). Bei einer Tarifleistung von 450 (1.500 x 30 %) beträgt die Erstattung aus diesem Tarif 300 (2/3 ausgehend von 450 ). Die maximale Erstattung mit den Leistungen der GKV zusammen in Höhe von 90 % (1.500 x 90 % = ) wird in diesem Beispiel nicht erreicht. V. Serviceleistungen 1. Schnelligkeitsgarantie Die HUK-COBURG-Krankenversicherung garantiert eine schnelle Bearbeitung der Leistungsanträge innerhalb von zwei Wochen. Sollte dies nicht innerhalb dieses Zeitraums geschehen, zahlt sie als»entschuldigung«10. Die zwei Wochen zählen ab Posteingang bei der HUK-COBURG-Krankenversicherung AG, Feiertage innerhalb dieses Zeitraums verlängern die Frist entsprechend. Voraussetzung hierfür ist lediglich, dass der Leistungsscheck verwendet wird. 2. Gesundheitsportal Unter der Internetadresse können umfassende Informationen rund um das Thema Gesundheit und Aktuelles aus Medizin und Forschung abgerufen werden. VI. Monatsbeiträge Die Beiträge für Kinder und Jugendliche gelten bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres. Mit dem der Vollendung des 21. Lebensjahres folgenden Monat ist der dann gültige Erwachsenenbeitrag zu zahlen. Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem jeweils gültigen Versicherungsschein.

4 Preis-Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (PLV) Gültig für ab dem abgeschlossene geschlechtsunabhängige Tarife Erstattungsfähige Höchstbeträge (ohne MwSt. und ohne Material) AP00309U Stand: Modell 6,07 2 Implantatmodell / Spezialmodell 19,63 3 Set-up Modell 10,02 4 Stumpfmodell / Sägemodell / Fräsmodell / Modell nach Überabdruck 5 Doublieren / Platzhalter einfügen / Verwendung von Kunststoff / Galvanisieren 9,76 15,38 6 Set-up 9,45 7 Zahnkranz sockeln 5,13 8 Zahnkranz 4,84 9 Modellpaar trimmen 9,07 10 Einstellen in Mittelwertartikulator / Montage in den Mittelwertartikulator oder Fixator 8,88 11* Remontage / Remontage-Modell 24,30 12* Modellmontage in indiv. Artikulator 13,08 13 Modellpaar sockeln 23,22 14* Montage eines Gegenkiefermodells 7,50 15* Einstellen nach Registrat 7,50 16 Basis für Konstruktionsbiss / Basis für Vorbissmaßnahme 17 Basis für Autopolymerisat / individueller Löffel, auch bei Implantatversorgung / Funktionslöffel / Basis für Bissregulierung / Stützstiftregistrierung 10,76 21,03 18 Bisswall 6,07 19 Registrierplatte und -stift auf Basen 26,21 20 Übertragungskappe 24,77 21 Provisorische Krone oder Brückenglied 30,02 22 Formteil 18,69 23* Inlay einflächig 84,11 24* Inlay zweiflächig 93,46 25* Inlay drei- / mehrflächig 102,80 26* Keramikinlay, ein-, zwei- oder mehrflächig 135,90 27* Gussonlay 172,43 28* Veneer / Verblendschale 144,86 29 Stiftaufbau 49,47 30 Vollkrone Metall / Krone für Keramikverblendung / Wurzelstiftkappe / Krone auf Implantat 75,19 31 Vollkrone Stufenpräparation / Teilkrone / Krone für 75,19 Kunststoffverblendung / Flügel für Adhäsivbrücke 32* Vollkeramische Krone / Brückenglied, z. B. Zirkon, 149,00 inkl. Verblendung, jeweils auch auf Implantat 33 Brückenglied 53,81 34 Teleskopierende Krone bei Neuversorgung 234,29 35 Teleskopierende Primär- oder Sekundärkrone, 156,35 nur bei Reparaturen 36 Verblendung Kunststoff / Composite 66,56 37 Zahnfleisch aus Kunststoff 18,04 38 Verblendung Keramik 87,44 39 Zahnfleisch aus Keramik 31,25 40 Konditionierung je Zahn / Flügel 14,49 41 Verrechnungseinheit für die Fertigung 12,14 aus edelmetallfreier Legierung 42 Vorbereiten Krone / Krone einarbeiten / 14,95 Stiftaufbau einarbeiten 43 Modellation gießen 22,43 44* Zuschlag Titan je Krone oder Brückenglied 15,42 45* Zuschlag Titan Teleskopkrone 30,84 46* Steg 90,19 47* Steglasche / Stegreiter 48,13 48* Steggeschiebe individuell 99,53 49* Individuelles Geschiebe / Ankerbandklammer / 195,76 Rillen-Schulter-Geschiebe 50* Primär- / Sekundärteil: indiv. Geschiebe, Ankerbrücke, 101,87 Ankerklammer, Rillenschulter 51 Konfektionsgeschiebe / Konfektionsgelenk / 101,87 Konfektions-Anker / Konfektions-Riegel 52* Primär- / Sekundärteil: Konfektionsgeschiebe, 68,22 Konfektionsanker, Konfektionsgelenk, Konfektionsriegel 53 Sekundärteil wiederbefestigen, auch durch Löten 68,22 54* Friktionsstift / Federbolzen / Schrauben / Bolzen 36,92 55 Gefrästes Lager 59,35 56 Schubverteilungsarm 59,81 57* Riegel individuell 172,70 58* Riegel wiederherstellen bei Reparatur 105,61 59 Metallverbindung nach Brand bei Reparaturen 26,07 60 Metallbasis 127,12 61 Einarmige gegossene Haltevorrichtung: Inlayklammer / fortlaufende Klammer / Bonyhardklammer / Kralle / Ney-Stiel / Auflage / Umgehungsbügel 10,88 62 Zweiarmige gegossene Haltevorrichtung: Approximalklammer / Ringklammer / Rücklaufklammer / Bonyhardklammer Gegenlager / Doppelbogenklammer 63 Zweiarmige gegossene Halte- und Stützvorrichtung mit Auflage: Approximalklammer, Auflage / Ringklammer, Auflage / Rücklaufklammer, Auflage / Bonyhardklammer, Auflage / Überwurfklammer, Auflage 19,94 26,94

5 64 Bonwillklammer 42,60 65 Einfache gebogene Halte- / Stützvorrichtung: Einarmige Klammer / Inlayklammer / Interdental-Knopfklammer / Approximalklammer / Auflage / Bonyhardklammer 8,88 66 Sonstige gebogene Halte- und Stützvorichtung mit Auflage: Bonyhardklammer, Auflage / Überwurfklammer / Doppelbogenklammer 14,99 67 Rückenschutzplatte / Metallzahn / Metallkaufläche 41,59 68 Lösungsknopf 10,28 69 Abschlussrand 16,41 70 Zuschlag einzelner Klammer 17,06 71 Aufstellung Grundeinheit 26,78 72 Aufstellung auf Wachsbasis, je Zahn 1,87 73 Aufstellung auf Metallbasis, je Zahn 3,27 74 Übertragung einer Aufstellung auf Metall, je Zahn 1,40 75 Fertigstellung Grundeinheit 44,97 76 Fertigstellung je Zahn 3,27 77 Weichkunststoff / Sonderkunststoff inkl. Material 48,56 78 Zahn / zahnfarben hergestellt 20,36 79 Zahn / zahnfarben hinterlegt 10,69 80 Aufbiss-Schiene / Knirscherschiene / Bissführungsplatte / Schiene mit adjustierter Oberfläche 119,11 81 Miniplastschiene / Retentionsschiene / Aufbissbehelf ohne adjustierte Oberfläche 70,70 82 Verband- / Verschlussplatte 82,84 83 Umarbeiten einer Prothese zum Aufbissbehelf 49,18 mit adjustierter Oberfläche 84 Festsitzende Schiene aus Metall mit adjustierter Oberfläche je Zahn 85 Festsitzende Schiene aus Kunststoff mit adjustierter Oberfläche je Zahn 49,06 20,32 86 Basis Einzelkiefergerät 54,56 87 Basis bimaxilläres Gerät / FKO / Positioner 115,28 88 Schiefe Ebene 45,62 89 Vorhofplatte 59,93 90 Kinnkappe 53,92 91 Aufbiss 10,76 92 Abschirmelement 18,34 93 Weichkunststoff (KFO) + Verarbeitung 31,50 94* Schraube einarbeiten 16,82 95 Spezialschraube einarbeiten 24,31 96 Trennen einer Basis 6,75 97 Labialbogen intramaxillär mit zwei Schlaufen 20,94 98 Labialbogen intramaxillär mit mehr als zwei Schlaufen / modifiziert 26,93 99 Labialbogen, intermaxillär 32, Feder, offen 9, Feder, geschlossen 11, Verbindungselement intramaxillär 24, Verbindungselement intermaxillär 26, Verankerungselement 22, Einzelelement einarbeiten 11, Metallverbindung KFO 16, Einarmiges Halte- oder Abstützelement 11, Mehrarmiges Halte- oder Abstützelement 16, Grundeinheit für Instandsetzung und / oder Erweiterung einer KFO-Basis 18, Leistungseinheit Dehn- / Regulierungselement 8, Leistungseinheit Erneuerung eines Elementes / 13,46 intermaxillär 112 Remontieren eines KFO Gerätes ohne Kunststoffbasis 48, Retention gebogen 45, Retention gegossen 56, KFO-Basis erneuern 64, Grundeinheit für Instandsetzung und / oder Erweiterung 17,34 für Zahnersatz oder Aufbissbehelfs 117 Leistungseinheit Sprung / Bruch / Einarbeiten Zahn / Basisteil Kunststoff / Halte- und / oder Stützvorrichtung einarbeiten / Rückenschutzplatte / Kunststoffsattel 8, Gegossenes Basisteil / Retentionsgitter 70, Metallverbindung 23, Teilunterfütterung 31, Vollständige Unterfütterung 50, Basis erneuern 62, Auswechseln von Konfektionsteilen 11, Kronen- oder Brückenreparatur 32, Versandkosten 4,90 Implantatpositionen 126* Zahnfleischmaske Grundeinheit je Kiefer 26,17 127* Zahnfleischmaske je Zahn 4,49 128* Implantatmodell 19,63 129* Modellimplantat repositionieren / Hilfsteil in Abdruck 11,14 130* Indiv. angefertigter Aufbau (Abutment) / Abändern des Implantataufbaus / Aufwand je Suprastruktur (1 x pro Implantat) 85,44 131* Röntgenschablone inkl. Röntgenkugeln 37,38 132* Implantatschablone / Bohrschablone inkl. Bohrhülsen 56,07 133* Übertragungsschlüssel Pattern / Einbringhilfe (1 x pro Implantat) 35,00 *Diese Leistungspositionen sind nicht im BEL (Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis) verankert.