Methodenreport zur Leitlinie Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen

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1 Methodenreport zur Leitlinie Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen 1. Geltungsbereich und Zweck 1.1. Begründung für die Auswahl des Leitlinienthemas Im Herbst 2009 beschloss die Kommission Virusinfektionen in der Schwangerschaft der Gesellschaft für Virologie (GfV) und der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten (DVV e.v.) eine Leitlinie für die Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen zu erstellen. Frau Prof. Dr. Susanne Modrow, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universität Regensburg, wurde von der Kommission mit der Leitlinienkoordination beauftragt Ziele der Leitlinie Virusinfektionen während der Schwangerschaft können Auswirkungen auf die Gesundheit des Feten wie auch der Schwangeren selbst haben und erfordern deswegen eine besondere Aufmerksamkeit. Die Mutterschaftsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses der Krankenkassen (G-BA) legen fest, dass Schwangere in ausreichendem Maße ärztlich untersucht und beraten werden sollen. Darin sind auch einige wenige Vorgaben zur Labordiagnostik von Virusinfektionen (Humanes Immundefizienzvirus (HIV), Hepatitis B-Virus (HBV)) beziehungsweise des immunologischen Schutzes gegen diese (Rötelnvirus) verankert. Die hier vorliegende Leitlinie "Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen" behandelt alle Virusinfektionen, die sich durch aktuelle wissenschaftliche Daten als "schwangerschaftsrelevant" erwiesen haben. Mit einbezogen wurden auch Infektionen, bei denen der Verdacht auf einen kausalen Zusammenhang mit Schwangerschaftskomplikationen nicht belegt ist, die aber aktuell in einigen Bundesländern im Rahmen von arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen labordiagnostisch erfasst werden. Die Leitlinie soll ein einheitliches Vorgehen sowie einen sinnvollen Einsatz labordiagnostischer Methoden bei der Diagnose von Virusinfektionen in der Schwangerschaft und Neugeborenenperiode und bei der Betreuung von Schwangeren ermöglichen. Patientenzielgruppe Frauen im gebärfähigen Alter, Schwangere und Wöchnerinnen sowie Neugeborene Anwender der Leitlinie Diese Leitlinie richtet sich an Ärzte und Ärztinnen, die an der Betreuung und Behandlung von Schwangeren und Neugeborenen sowie am Arbeitsschutz von Schwangeren beteiligt sind, an im Labor tätige Ärztinnen/Ärzte und Wissenschaftlerinnen/Wissenschaftler, die bei der Auswahl der richtigen Testverfahren und Testinterpretation unterstützt werden sollen, sowie an gesundheitspolitische Entscheidungsträger. 1

2 2. Zusammensetzung der Leitliniengruppe 2.1. An der Leitlinienerstellung wurden alle relevanten Fachgesellschaften und Interessengruppen beteiligt. Da die Leitlinie diagnostische Fragestellungen verschiedener Viruserkrankungen behandelt, wurden aus der Gesellschaft für Virologie und aus der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten e.v. mehrere Experten entsandt Aufgrund der rein diagnostischen Ausrichtung der Leitlinie und der Schwierigkeit der Interessensvertretung bei die Schwangerschaft betreffenden Fragestellungen wurde auf die Beteiligung von Patientengruppen verzichtet Die Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Labormedizin (DGKL) war von der Anmeldung und Erstellung der Leitlinie informiert. Sie signalisierte während des gesamten Erstellungsprozesses keine Notwendigkeit der direkten Teilnahme. Die entsprechende Kompetenz war durch die labordiagnostisch-virologisch arbeitenden Delegierten der DVV, GfV und des BÄMI vertreten: Bei einer Aktualisierung der Leitlinie wird diese Fachgesellschaft zur direkten Teilnahme aufgefordert werden Folgende Personen waren an der Erstellung der Leitlinie beteiligt: Tabelle 1: Beteiligte Fachgesellschaften und die von ihnen entsandten Mitglieder Fachgesellschaft/Organisation Kürzel Vertreter/Experte Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.v DVV Prof. Dr. Susanne Modrow, Regensburg, Koordinatorin Prof. Dr. Barbara Gärtner, stellvertretende Koordinatorin bis September 2012 PD Dr. Anette Mankertz, Berlin Prof. Dr. Andreas Sauerbrei, Jena Prof. Dr. Peter Wutzler, Jena Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Prof. Dr. Heinz Zeichhardt, Berlin BÄMI Dr. med. Daniela Huzly, Freiburg, Stellvertretende Koordinatorin ab Oktober 2012 Gesellschaft für Viroloigie GfV Dr. Martin Enders, Stuttgart Prof. Dr. Klaus Hamprecht, Tübingen Dr. Klaus Korn, Erlangen Prof. Dr. Thomas Mertens, Ulm Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG Prof. Dr. Ulrich Gembruch, ab Juni 2012, Prof. Dr. Udo Hoyme, Erfurt PD Dr. Ioannis Mylonas, München Berufsverband der Frauenärzte BvF e.v. Dr. Michael Wojcinski, Bochum Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie Gesellschaft für Neonatologie und Intensivmedizin DGPI e.v. Prof. Dr. Markus Knuf, Wiesbaden Prof. Dr. Stefan Wirth, Wuppertal GNPI e.v. Prof. Dr. Claudia Roll, Datteln 2

3 3. Methodik 3.1. Grad der Leitlinie Die Leitlinie "Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen " entspricht nach Kriterien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) einer S2k-Leitlinie. Die erste konstituierende Sitzung fand am in Frankfurt statt. Bei dieser Sitzung wurden Inhalt und Umfang der Leitlinie beschlossen. Aufgrund der größtenteils mangelhaften Studienqualität für die rein diagnostischen Fragestellungen bestand Konsens über die Erstellung einer S2k Leitlinie. 3.2 Inhalt der Leitlinie Von den Vertretern der klinischen Fachgesellschaften wurde der Antrag auf Erweiterung der Leitlinie auf sämtliche Infektionskrankheiten in der Schwangerschaft und Neugeborenenperiode gestellt. Dies wurde nach längerer Diskussion verworfen, da hierfür eine Vielzahl zusätzlicher Fachgesellschaften und Berufsverbände zu beteiligen gewesen und die Erstellung der Leitlinie damit erschwert worden wäre. Für zukünftige Entwicklungen der Leitlinie soll jedoch die Möglichkeit der Erweiterung in Betracht gezogen werde. Bezüglich der Inhalte der Leitlinie wurden einstimmig folgende Beschlüsse gefasst: Die Leitlinie beschränkt sich auf Viruserkrankungen (mit möglicher späterer Erweiterung auf andere mikrobielle Erreger) Die Leitlinie beschränkt sich auf diagnostische Fragestellungen, jedoch mit Verweis auf Interventionen, die unmittelbar aus der Diagnostik hervorgehen Die Leitlinie behandelt alle schwangerschaftsrelevanten Virusinfektionen ( vor der Schwangerschaft mit Bezug auf die Schwangerschaft ; in der Schwangerschaft und zum Zeitpunkt der Entbindung ) und Virusinfektionen in der Neugeborenenperiode Es werden die Infektionen eingeschlossen, die in Deutschland endemisch auftreten und a bei denen ausreichend belegte Daten über die Auswirkungen auf die Gesundheit des Feten (Embryopathie, Abort), der Schwangeren (schwerer Verlauf der Infektion) oder des Neugeborenen vorliegen oder b die aktuell in einigen Bundesländern im Rahmen von arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen labordiagnostisch erfasst werden. Folgende Virusinfektionen wurden unter diesen Gesichtspunkten ausgewählt: Zytomegalie (CMV) Röteln Varizellen Ringelröteln Herpes Lymphozytäre Choriomeningitis Hepatitis B Hepatitis C HIV Influenza Entero- und Parechovirusinfektionen 3

4 Masern Mumps. 3.3 Titel der Leitline Die Leitlinie wurde ursprünglich unter dem Titel Mikrobiologische Diagnostik von Virusinfektionen in der Schwangerschaft bei der AWMF angemeldet. Das Gremium befand nach intensiver Diskussion, dass dieser Titel irreführend sei, da bakterielle und parasitäre Infektionserreger nicht einbezogen sind. Deswegen einigte man sich auf den Titel Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. 3.4 Gliederung der Leitlinie Auf der Grundlage der Auswahl der Virusinfektionen/Erkrankungen wurde in der ersten Sitzung der Leitliniengruppe am 8. Juli 2010 beschlossen, die Leitlinie folgendermaßen zu untergliedern: A. Zusammenfassung B. Grundlegende Empfehlungen, welche für alle abgehandelten Virusinfektionen zutreffen C. Spezieller Teil mit Empfehlungen für einzelne Viruserkrankungen/infektionen C.I Diagnostik impfpräventabler Viruserkrankungen C.I.1 C.I.6 Hepatitis B, Influenza, Masern, Mumps, Röteln, Varicellen C.II. Diagnostik nicht impfpräventabler Virusinfektionen C.II.1 C.II.8 AIDS (erworbene Immunschäche), neonatale Sepsis durch Entero/Parechovirusinfektionen,Hepatitis C, Herpes labialis/genitalis, Lymphozytäre Choriomeningitis, Ringelröteln; Zytomegalie Jedes der Kapitel C.I.1-6 und C.II.1-8 wurde weiter untergliedert in einen Basisteil, der tabellarisch die Hintergrundinformationen zur jeweiligen Virusinfektion und erkrankung sowie zum Stand der labordiagnostischen Methodik mit grundlegenden Empfehlungen zur Bestimmung des Infektionsstatus gibt. Darauf aufbauend enthält jedes Kapitel einen speziellen Teil, in dem sich Empfehlungen zur diagnostischen Vorgehensweise vor, während und nach der Schwangerschaft finden. Diese speziellen Abschnitte wurden im Frage-/Antwortstil abgefasst. 3.5 Literaturrecherche Für die Literaturrecherche wurden die Datenbanken PubMed, Medline und Webofknowledge durchsucht. Die Arbeitsgruppen suchten jeweils mit standardisierten Suchalgorithmen. Zur Beurteilung der Qualität von diagnostischen Studien wurden die QUADAS-Kriterien angewandt. Zusammenfassungen von Fallberichten wurden aufgrund der teils schlechten Datenbasis in einzelnen Fällen als Zitat zugelassen, im Text aber entsprechend kenntlich gemacht. 4

5 Zusätzlich wurden die Leitlinienregister sowie die Cochrane-Datenbank durchsucht. Mit einbezogen wurden in die Recherche existierende Leitlinien, die sich mit Fragestellungen, die diese Leitlinie berühren, beschäftigen Deutschland a S2k-Leitlinien Deutsch-Österreichische Leitlinie zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen (AWMF Registernummer 055/002) b S3-Leitlinien Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion; Prophylaxe, Diagnostik und Therapie (AWMF Registernummer 021/012) Hepatitis-B-Virusinfektion - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie (AWMF Registernummer 021/11) Schweiz c d e f g Schweizer Empfehlungen für das Management des Herpes genitalis und der Herpes-simplex-Virus-Infektion des Neugeborenen (Schweizerische Ärztezeitung 2005; 85, S ) HIV, Schwangerschaft und Geburt. Ein Update der Empfehlungen zur Prävention der vertikalen HIV-Transmission (Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit 2009; 5 S ) Pandemische Grippe (H1N1) 2009 bei schwangeren Frauen: Empfehlungen der gynécologie suisse / Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) ( Empfehlungen zur Prävention der Mutter-Kind-Übertragung von Hepatitis B (Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit 2007; 2, S. 1-11) Impfung von Frauen im gebärfähigen Alter gegen Röteln, Masern, Mumps und Varizellen (Bundesamt für Gesundheit 2006; Richtlinien und Empfehlungen S. 1-12; ) 5

6 3.6 Bearbeitung der Fragestellungen Zur Bearbeitung und schriftlichen Abfassung der einzelnen Kapitel bildeten die Teilnehmer Arbeits-/Untergruppen: Die Arbeitsgruppen bekamen den Auftrag, die Literatur zu den Kapiteln zu recherchieren und werten, die Texte zu verfassen und Empfehlungen zu erarbeiten. Tabelle 2. Arbeitsgruppen zur Erstellung der einzelnen Kapitel Erreger (Schwerpunkt) Erreger (Weitere) Arbeitsgruppen CMV VZV / HSV Prof. Hamprecht (Leitung) Enders, Fleckenstein, Mertens, Roll, Wojcinski Prof. Wutzler (Leitung) Hoyme, Wirth, Zeichhardt B19V LCMV Prof. Modrow (Leitung) Gärtner, Roll, Wojcinski Mumps-, Masern- und Rötelnviren Influenzaviren, humane Enteroviren, Parechoviren PD Dr. Mankertz (Leitung) Gärtner, Huzly, Knuf, Mylonas, Zeichhardt HIV / Hepatitis B und C Dr. Korn (Leitung), Prof. Fleckenstein Mylonas, Wirth 3.7 Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung Die von den Arbeitsgruppen erarbeiteten Kapitel wurden an die Mitglieder der Leitliniengruppe per verschickt und von allen kommentiert. Bei den folgenden Sitzungen fand jeweils ein moderierter Konsensusprozess statt. Dabei wurden die Kommentare jeweils diskutiert und die konsentierten Änderungen in den Kapiteln vorgenommen. Die veränderten Versionen wurden schließlich erneut an die Gruppe versandt. In Redaktionssitzungen, an denen die jeweiligen Leiter der Arbeitsgruppen teilnahmen, wurde die Form der Leitlinie erarbeitet und als Vorlage für die Fertigstellung der Kapitel verteilt. Die Moderation der Sitzungen, in denen es um formale Fragen und ihre Beantwortung ging, oblag Frau Dr. Daniela Bellmann (REMAKS, Rechtsmedizin am Klinikum Saarbrücken GmbH, Saarbrücken). Bei Sitzungen, in denen es im Speziellen um die Diskussion der labordiagnostischen Vorgehensweise bei bestimmten Infektionen und/oder die redaktionelle Darstellung der Thematik ging, war Frau Dr. Bellmann nicht beteiligt. In diesen Fällen wurde nach der Diskussion die gewählte Formulierung protokolliert und der Text auf elektronischem Weg verteilt. 6

7 Am 27. Und 28.November 2013 fand schließlich der nominale Gruppenprozess zur endgültigen Konsentierung der formulierten Empfehlungen in Frankfurt statt. Die zu diskutierenden Texte waren im Vorfeld an alle Gruppenmitglieder verschickt worden, mit der Möglichkeit Kommentare und Änderungswünsche für die Sitzung einzubringen.. Die Sitzung wurde durch Herrn PD Dr. Helmut Sitter (AWMF, Institut für Theoretische Chirurgie, Universität Marburg) moderiert. Der Ablauf des Gruppenprozesses war wie folgt: a b c d Registrierung der Stellungnahmen zu den vorab versandten Empfehlungen im Umlaufverfahren. Schriftlich kommunizierte Änderungswünsche von Mitgliedern, die am Gruppenprozess nicht teilnehmen konnten, wurden vorgetragen Zusammenfassung der Kommentare durch den Moderator Diskussion der Diskussionspunkte, falls erforderlich Endgültige Abstimmung über jede Empfehlung/Alternativen Zu den Details des Verlaufs und den Ergebnissen der Abstimmung siehe Anhang 3.8 Nutzen/Risikoabwägung Bei der Empfehlung für diagnostische Maßnahmen wurden mögliche nachteilige Effekte durch die Diagnosestellung mit den Vorteilen für das klinische Management abgewogen. Die breite Verfügbarkeit empfohlener diagnostischer Maßnahmen wurde außerdem in allen Fragestellungen berücksichtigt. 3.9 Vergabe von Evidenzgraden Evidenzgrade wurden aufgrund der angestrebten Klassifikation der Leitlinie nicht vergeben. 4. Externe Begutachtung und Verabschiedung Der Leitlinienentwurf wurde den Vorständen der herausgebenden Fachgesellschaften zugesandt. Es gab keine Einwände. Von der DGPI wurde angeregt, bei der Überarbeitung der Leitlinie Humane Papillomviren mit aufzunehmen. Alle Fachgesellschaften und Berufsverbände sind einverstanden, dass sie als an der Leitlinie Beteiligte genannt werden. 5. Redaktionelle Unabhängigkeit 5.1. Finanzierung der Leitlinie Die Reisekosten für die einzelnen Gruppenmitglieder wurden von den jeweiligen Fachgesellschaften bzw. von den Arbeitgebern im Rahmen von Dienstreiseanträgen übernommen. Die Kosten für die Moderation sowie die Räumlichkeiten wurden von der DVV getragen 7

8 5.2. Interessenskonflikte Die Gruppenmitglieder haben zu Beginn der Tätigkeit die Formulare zu potenziellen Interessenskonflikten ausgefüllt und an die Leiterin weitergeleitet Die Interessenskonflikte wurden in der Gruppe diskutiert. Es gab keine Interessenskonflikte, die eine Mitarbeit an der Leitlinie in Frage gestellt hätten. Es gab keine Interessenskonflikte, die zu einer Verzerrung der Aussagen geführt oder die Entscheidungen beeinflusst hätten.. Die Daten wurden eine Tabelle übertragen, diese wurde der AWMF übermittelt. 6. Verbreitung und Implementierung 6.1. Konzept zur Verbreitung der Leitlinie Die Leitlinie Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen wird auf den Webseiten der DVV, der GfV sowie der anderen beteiligten Fachgesellschaften verfügbar gemacht. Eine Kurzfassung der Leitlinie wird erstellt und in den entsprechenden Fachzeitschriften veröffentlicht Auf verschiedenen Fachkongressen und im Rahmen von Fortbildungen werden die Inhalte der Leitlinie präsentiert Im Springer-Verlag (Heidelberg, Berlin) wird die Leitlinie in Buchform veröffentlicht. 7. Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren 7.1. Die Leitlinie ist vom Veröffentlichungszeitraum an 5 Jahre gültig. Die Autoren der einzelnen Kapitel verpflichten sich, wichtige Erkenntnisse, die vor Ablauf der Gültigkeitsdauer gewonnen werden und die Inhalte der Leitlinie maßgeblich beeinflussen können, an die Redaktion zu melden. Die Aktualisierung der Leitlinie kann in solchen Fällen vorgezogen werden, wenn dafür in der Gruppe Konsens besteht. 8