Antrag auf Freistellung/Ermäßigung des Kostenbeitrages für die Betreuung eines Kindes

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1 Antrag auf Freistellung/Ermäßigung des Kostenbeitrages für die Betreuung eines Kindes Der Magistrat I. _ Erstantrag Folgeantrag Eingegangen am II. Bezeichnung der Betreuung Kinderkrippe/Krabbelstube Kinderhort Kindergarten Betreuende Grundschule Seit wann bzw. ab wann besucht Ihr Kind die Einrichtung Anschrift der Betreuungseinrichtung Name der Einrichtung Anschrift der Einrichtung III. Name des Kindes Name, Vorname Geburtsdatum IV. Antragstellerin bzw. Antragsteller Mutter/Stiefmutter Vater/Stiefvater andere Person Name Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefon Festnetz Handy V. Weitere im Haushalt lebende Personen: Vater/Stiefvater Mutter/Stiefmutter Lebensgefährtin bzw. Lebensgefährte Name Vorname Geburtsdatum /2 52/403 Jugendamt Frankfurter Straße Darmstadt Telefon: Telefax: Sprechzeiten nach Vereinbarung Besuchen Sie uns auch im Internet: jugendamt@darmstadt.de

2 VI. Alle im Haushalt lebenden Kinder Name Vorname Geburtsdatum 2 3 VII. Werden Zukaufstunden beantragt? Ja Nein Wenn Ja angekreuzt wurde bitte begründen: VIII. Einkommenserklärung Nachweise in Kopie beifügen (alle Angaben in und monatlich) Einkommensart Antragstellerin bzw. Antragsteller Lebensgefährtin bzw. Lebensgefährte; Ehefrau bzw. - mann aus nicht selbständiger Arbeit (Lohnbescheinigungen der letzten 3 Monate) aus selbständiger/freiberuflicher Tätigkeit aus Vermietung/Verpachtung aus Zinserträgen Kindergeld Unterhalt/Unterhaltsvorschuss Wohngeld Rente/Pension Einkommen des Kindes bzw. der Kinder (Halbwaisenrente, Waisenrente, Einkommen aus Zinserträgen usw.) IX. Besondere Belastungen/Zahlungsverpflichtungen Nachweise in Kopie beifügen (alle Angaben in und monatlich) Antragstellerin bzw. Antragsteller Lebensgefährtin bzw. Lebensgefährte; Ehefrau bzw. - mann Darlehen/Kredite (Gesamtsumme) Versicherungen (Haftpflicht-, Hausratversicherung, Versicherung zur Altersvorsorge) Krankenversicherung (privat) /3

3 - 3 - Fahrtkosten zum Arbeitsplatz Entfernung zum Arbeitsplatz km öffentliche Verkehrsmittel Kfz. Kosten für Arbeitsmittel Kosten für Berufsverbände Miete Sonstige (genaue Beschreibung): X. Sonstiges Hinweis bzw. Rechtsgrundlage Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB) alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen. Ihre Angaben sind aufgrund der Vorschriften SGB VIII Buch Kinder- und Jugendhilfe für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich ( 97 a i.v.m. 90 Abs. 1 Nr. 3 SGB VIII ). Kommen Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nach, wenn Sie eine Sozialleistung beantragt haben oder beziehen, so kann die Sozialleistung versagt oder entzogen werden ( 66 SGB I ). Grundsätzlich unterliegen Ihre Daten dem 35 SGB I (Sozialgeheimnis) und gemäß Kapitel 2 SGB X dem Grundsatz Schutz der Sozialdaten. /4

4 - 4 - Wichtige Hinweise Mir bzw. uns ist bekannt, dass eine Entgeltermäßigung erst ab dem Monat der Antragstellung und somit nicht rückwirkend erfolgt, dass ich/wir verpflichtet bin/sind, jede Änderung meiner bzw. unserer wirtschaftlichen und familiären Verhältnisse (z. B. Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, Änderung des von mir/uns erzielten Einkommens, Adressenänderung usw.) unverzüglich mitzuteilen, dass bei späterem Bekanntwerden einer von mir/uns nicht unverzüglich mitgeteilten Einkommensänderung mit einer rückwirkenden Entziehung der Sozialleistung und einer Rückforderung zu rechnen ist, dass bei falschen oder unvollständigen Angaben und bei Nichtvorlage der erforderlichen Nachweise rückwirkend das nicht ermäßigte Elternentgelt erhoben werden kann, dass die im Rahmen dieses Antrags gemachten Angaben, wenn erforderlich, bei anderen Sozialleistungsträgern, Finanzamt oder beim Arbeitgeber geprüft werden können, dass die zum Antrag erforderlichen Angaben automatisiert gespeichert und verarbeitet werden. Die Daten werden nicht an Dritte übermittelt. Sie werden gelöscht, sobald sie zur Aufgabenerfüllung einschließlich der Rechnungsprüfung nicht mehr erforderlich sind. Ich bzw. wir versichern, dass alle von mir bzw. uns gemachten Angaben richtig und vollständig sind Unterlagen lagen vor Unterlagen lagen nicht vor Ort, Datum Darmstadt, Unterschrift der Antragstellerin bzw. des Antragstellers (ggf. Eheleute) Datum und Unterschrift der Sachbearbeiterin bzw. des Sachbearbeiters

5 Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller, bevor Sie den Antrag ausfüllen, möchten wir Sie bitten, sich die Elterninformationen genau durchzulesen. Denn fehlende Unterlagen oder Nachweise verlängern die Bearbeitungszeit Ihres Antrages. Zu Punkt I. Sollten Sie vom Jugendamt (vorher Amt für Familie, Kinderbetreuung und Sport) schon befreit worden sein, dann kreuzen Sie bitte das Feld Folgeantrag an. Ist es Ihr erster Antrag, dann kreuzen Sie das Feld Erstantrag an. Zu Punkt II. Kreuzen Sie hier bitte die richtige Betreuungsform an, tragen Sie den Beginn der Betreuung und den Namen und Anschrift der Einrichtung ein, in der Ihr Kind betreut wird. Der Name und die Anschrift der Einrichtung geht aus dem Betreuungsvertrag, den Sie mit der Einrichtung abgeschlossen haben, hervor. Zu Punkt III. Tragen Sie bitte hier nur das Kind ein, für das Sie einen Antrag stellen möchten. Möchten Sie für zwei Kinder einen Antrag stellen, ist ein zweiter Antrag notwendig. Zu Punkt IV. Sollte eine andere Person, als die Kindeseltern, einen Antrag stellen, so ist eine Erklärung vorzulegen, die bescheinigt, dass die antragstellende Person das Sorgerecht oder das Aufenthaltsbestimmungsrecht für das Kind besitzt. Dies gilt nicht bei Eheleuten. Zu Punkt V. Tragen Sie hier bitte alle weiteren im Haushalt lebenden Personen ein. Dies gilt nicht für Kinder, auch wenn Sie schon volljährig sind. Zu Punkt VI. Tragen Sie hier bitte alle weiteren im Haushalt lebenden Kinder ein. Dies gilt auch für Kinder, die volljährig sind. Zu Punkt VII. Wenn Sie die Kostenübernahme von Zukaufstunden beantragen möchten, geben Sie hier bitte die Notwendigkeit dafür an. Zukaufstunden werden zur Zeit in allen städtischen Einrichtungen und einigen Einrichtungen in freier Trägerschaft angeboten. Informationen erhalten Sie in der jeweiligen Einrichtung.

6 Zu Punkt VIII. Nicht selbständige Tätigkeit: Sie sind Arbeitnehmer oder beziehen Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II) oder Zwölftes Buch (SGB XII) oder erhalten Bafög, Ausbildungsförderung u.s.w. Selbständige, künstlerische Tätigkeit: alles was nicht unter eine nicht selbständige Tätigkeit fällt. Zinserträge: Sollten Sie Zinsgutschriften aus Kapitalanlagen, -anleihen, Spar-guthaben u.ä. erhalten, sind diese anzugeben. Zu Punkt IX. Darlehen/Kredite: Darlehen Hierzu zählen keine Kredite oder Darlehen zum Kauf eines Kfz, einer Stereo-Anlage, eines Fernsehgerätes und ähnlichem. Dazu zählen zum Beispiel Kautionsdarlehen, Baudarlehen, Erwerb einer Eigentumswohnung, Mietdarlehen u.s.w.. Kosten für Arbeitsmittel: Hier bitte nur die Arbeitsmittel angeben, die von Ihrem Arbeitgeber zwar gefordert, aber nicht bezahlt werden. Hierüber ist eine Bestätigung des Arbeitgebers und ein Nachweis beizufügen. Zu Punkt X Tragen Sie bitte hier die Angaben ein, die in den Punkten V IX, aufgrund des fehlenden Platzes, nicht eingetragen werden konnten. Dies gilt auch bei schriftlichen