Peter M. Vogt Praxis der Plastischen Chirurgie

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1 Peter M. Vogt Praxis der Plastischen Chirurgie

2 Peter M. Vogt Praxis der Plastischen Chirurgie Plastisch-rekonstruktive Operationen Plastisch-ästhetische Operationen Handchirurgie Verbrennungschirurgie Mit 1410 Teilabbildungen, größtenteils in Farbe und 208 Tabellen 123

3 Univ.-Prof. Dr. med. Peter M. Vogt Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover (MHH) Carl-Neuberg-Straße Hannover ISBN Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Peter Bergmann, Kathrin Nühse, Heidelberg Projektmanagement: Ute Meyer-Krauß, Heidelberg Lektorat: Michaela Mallwitz, Tairnbach Illustration: Nicola Hoffmann, Nina Hirsch, Ingrid Schobel Coverbilder: Peter M. Vogt, Hannover (links), Nicola Hoffmann, Wittmar (rechts) Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz, Reproduktion und digitale Bearbeitung der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN: Gedruckt auf säurefreiem Papier

4 V Vorwort Die Plastische Chirurgie hat die Wiederherstellung oder Verbesserung der Körperform und sichtbar gestörter Körperfunktionen zur Aufgabe. Erst im Verlauf der 1960er Jahre entwickelte sich die Plastische Chirurgie in Deutschland zu einem selbstständigen Fachgebiet. Die Gründerväter der Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen brachten damals ihre Erfahrungen aus Ländern wie USA, Großbritannien, Frankreich und Skandinavien, in denen das Gebiet längst etabliert war, nach Deutschland und legten den Grundstein für eine sich seitdem stetig weiterentwickelnde Disziplin. Zwischen 1978 und 1992 wurde die Plastische Chirurgie noch als Teilgebiet der Chirurgie weitergebildet, seit 2004 jedoch ist die plastisch-ästhetische Chirurgie eine eigenständige Säule der Chirurgie. Zahlreiche herausragende Vertreter des Gebiets haben immer wieder neue operative Bereiche für die Plastische Chirurgie entdeckt und Spitzenleistungen der medizinischen Versorgung hervorgebracht, die der Rehabilitation sowie beruflichen und sozialen Integration von Patienten mit angeborenen Fehlbildungen, unfall- oder tumorbedingten Entstellungen und schwerwiegenden Funktionseinschränkungen dienen. Dies betrifft die rekonstruktive Mikrochirurgie der Nerven und Gefäße, die plastische und rekonstruktive Mammachirurgie, die Verbrennungschirurgie, die Handchirurgie, die funktionelle Wiederherstellungschirurgie der Gesichtsmimik und an den Extremitäten ebenso wie die Ästhetische Chirurgie. So haben plastische und ästhetische Chirurgen bereits in den 1980er Jahren die Gewebezüchtung in Form von Keratinozytentransplantaten noch vor anderen Fachgebieten in die klinische Versorgung eingeführt und die In-situ- Gewebepräformation und Prälamination entwickelt. Die aktuelle Forschung verheißt den zukünftigen Einsatz von regenerativen Therapieverfahren. Der hohe Individualisierungsgrad unserer Patientenbehandlung und die Vielzahl der zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten erschwert es oft gerade den Anfängern in dem weiten Spektrum der Behandlungsoptionen den roten Faden zu erkennen. Dies erfordert daher in der Lehre und Weiterbildung eine Darstellung allgemeingültiger Prinzipien, auf denen methodische Weiterentwicklungen aufgebaut oder aufgrund derer Anpassungen an den individuellen Behandlungsfall abgeleitet werden können. Der Gedanke, eine Monographie der Plastischen Chirurgie zu verfassen, entstammte dem Anspruch, die konzeptionellen Grundlagen der Plastischen Chirurgie für den Abschnitt der Weiterbildung aufzubereiten. Die Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen und Verletzungen bietet einer Universitätspoliklinik dabei die notwendige Vielfalt, um systematisch die Behandlungsoptionen für die studentische Aus- und die ärztlich-klinische Weiterbildung aufzuarbeiten. Dieses Buch ist mit dem klaren Ziel der Darstellung essenzieller Handlungsempfehlungen entstanden und trägt daher den Titel Praxis der Plastischen Chirurgie. Es erhebt, allein aufgrund des beschränkten Umfangs und angesichts der unzähligen Veröffentlichungen in der Plastischen Chirurgie, daher auch keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Vielmehr soll das dargestellte Spektrum einen Einblick in das Wesentliche und Machbare, die am häufigsten angewandten Verfahren des Fachgebiets geben und dies auf der Grundlage einer sorgfältigen Patientenselektion und eines zeitgemäßen Risikomanagements von der Patientenvorbereitung bis hin zur Thromboseprophylaxe. Das didaktische Grundkonzept des Buches orientiert sich an der»chirurgischen Praxis«meines verehrten chirurgischen Lehrers Rudolph Pichlmayr. Am Anfang stand für das Buch eine Ideensammlung meiner ärztlichen Mitarbeiter. Dabei wurde insbesondere dem Bedürfnis der Weiterzubildenden nach einem praxistauglichen Inhalt für Diagnostik, operative und konservative Therapieplanung sowie der speziellen Nachbehandlung Rechnung getragen. Es sollte ein Buch aus der Praxis für die Praxis werden. Kompromisse mussten dabei in vielerlei Hinsicht gefunden werden. So haben wir uns auf die im täglichen klinischen Alltag bewährten und sicheren Verfahren unserer Klink beschränkt. Zunehmend sieht sich der Plastische Chirurg konfrontiert mit der Position eines Managers seiner Patienten, in der er spezielle Fälle mit Nachbardisziplinen diskutieren und auch interdisziplinär behandeln muss. So entstanden Kapitel zur interdisziplinären onkologischen Therapie des Mammakarzinoms ebenso wie zur Chirurgie der Gesichtsfehlbildungen und Spalten. Zwar werden Letztere heute primär von unseren Kollegen in der Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie behandelt, aber in unseren Sprechstunden werden Patienten nicht selten zu Sekundär- und Tertiärkorrekturen vorstellig. Auch die Entwicklung der Handchirurgie schreitet fort und erforderte eine aktuelle Bestandsaufnahme der bildgebenden Diagnostik und operativen Therapie. Die Verbrennungsmedizin, die nur in wenigen Kliniken vorgehalten wird und sich in ihrem hohen Spezialisierungsgrad deutlich von anderen intensivmedizinischen Disziplinen unterscheidet, konnte im Gegensatz zu großen Monographien hier nur in den Grundzügen behandelt werden. Die Einhaltung grundlegender Standards bedeutet aber für die betroffenen Patienten einen erheblichen Behandlungsvorteil, insbesondere, wenn die notwendige Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum rechtzeitig sichergestellt wird. Ich danke meinen Mitarbeitern der Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie und den Kollegen Dr. Herbert Rosenthal (Radiologie), Prof. Dr. Dr. Nils Claudius Gellrich und Dr. Dr. Harald Essig (Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie) sehr herzlich für ihre engagierte Arbeit als Autoren. Mein besonderer Dank gilt Herrn

5 VI Vorwort Dr. med. Andreas Gohritz, der mich bei der Arbeit an diesem Buch mit großem Engagement und vielen guten Ideen unterstützt hat. Mein Dank geht auch an die Kolleginnen Frau Hoffmann und Frau Hirsch, die einen Großteil der Illustrationen angefertigt haben, ebenso an die Illustratorin, Frau Schobel, München. Dank geht auch an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Springer-Verlags, die die Gestaltung des Buches in dieser Form erst ermöglicht haben: Frau Ute Meyer-Krauß, Herr Peter Bergmann und vor allem Frau Michaela Mallwitz, die als externe Lektorin stets den Überblick über das große Manuskriptaufkommen behalten hat. Möge die Praxis der Plastischen Chirurgie mit Darstellung praxistauglicher Verfahren der plastisch-rekonstruktiven und Handchirurgie, der Verbrennungs- und Ästhetischen Chirurgie den Lesern eine Hilfe für tägliche Arbeit und insbesondere allen Weiterbildungsassistenten eine Basis für die eigene fachliche Entwicklung sein. Peter M. Vogt Hannover, im September 2011

6 VII Inhaltsverzeichnis I Wundheilung und Wundbehandlung 1 Biologische Grundlagen der Wundheilung M. Aust, K. Reimers, H. Sorg 1.1 Physiologische Mechanismen Stadien der Wundheilung Ursachen gestörter Wundheilung Periphere arterielle Verschlusskrankheit Diabetische Ulzera Chronisch venöse Insuffizienz Druckgeschwüre Strahleninduzierte Hautschäden Grundlagen der Wundbehandlung M. Aust 2.1 Wundauflagen und Externa Interaktive Verbände Autologer und biologischer Hautersatz Vakuumtherapie Narben Differenzialdiagnose Therapeutisches Vorgehen Antibiotika Patientenvorbereitung und -nachbehandlung, inkl. interdisziplinäres postoperatives Schmerztherapiekonzept M. Aust, B. Weyand, C. Radtke, A. Jokuszies 3.1 Routineuntersuchungen Präoperative Routineschemata bei Elektiveingriffen Medikamentöse Vorbehandlung mit Antikoagulanzien Venöse Thromboembolieprophylaxe (VTE-Prophylaxe) VTE-Prophylaxe nach Körperregionen und Risikofaktoren Dauer der VTE-Prophylaxe Verbrennungen Plastisch-ästhetische Eingriffe Patientenaufklärung Nahrungskarenz Darmentleerung und Harnableitung Rasieren Lagerung, Desinfektion und Abdecken Hämodilution und Eigenblutspende Interdisziplinäres postoperatives Schmerztherapiekonzept Rechtliche Grundlage Präoperative Information des Patienten Schmerzprophylaxe Postoperative Regionalanästhesie Medikamentöse Therapie Unterstützende Maßnahmen Perioperative Schmerztherapieempfehlungen für Erwachsene

7 VIII Inhaltsverzeichnis II Schnitt- und Nahttechniken; Implantate und Transplantate 4 Laserchirurgie A. Steiert 4.1 Grundlagen der Laserablation Laserphysik Laserlicht und seine Gewebeinteraktion Laseranwendung Resurfacing mit ablativen Lasersystemen Resurfacing mit nicht ablativen Lasersystemen (»intense pulse light«; IPL) Laserbehandlung vaskulärer Läsionen/IPL Laserbehandlung pigmentierter Läsionen Haarentfernung Inzisionstechniken und Vermeidung ungünstiger Narbenbildung M. Meyer-Marcotty, A. Gohritz, P.M. Vogt 5.1 Grundlagen der Gewebebehandlung Planung Zugang Atraumatische Gewebebehandlung Schnittführung Chirurgische Strategien zur Modulation der kutanen Heilung Einfluss der Körperregion Ausrichtung der Narben Narbenrevision Nahtmaterialien und Nahttechniken M. Meyer-Marcotty, P.M. Vogt 6.1 Nahtmaterialien Wechselbeziehung von Nahtmaterial und Narbenqualität Nahttypen Haut und Unterhaut Knotentechniken Chirurgische Aspekte der Nahttechnik Schichtweiser Wundverschluss Kritische Elemente der Nahttechnik Zusätzliche Maßnahmen zum Wundverschluss Faszien und Sehnen Mikrochirurgie von Gefäßen und Nerven Instrumente Nahttechnik Fadenstärke Blutstillung, Drainage und Blutegeltherapie K. Knobloch 7.1 Blutstillung Physikalische bzw. mechanische Substanzen Biologische Substanzen zur Aggregationsförderung Physiologische Substanzen Drainage Sogstärke Blutegeltherapie Anwendung von Hirudo medicinalis in der Plastischen Chirurgie Hirudo medicinalis Anwendungsgebiete Komplikationen der Blutegeltherapie Verbandstechniken, Schienenbehandlung M. Meyer-Marcotty 8.1 Handchirurgie Intrinsic-plus-Stellung der Finger Funktionsstellung des Handgelenks

8 Inhaltsverzeichnis IX Ruhigstellung nach Sehnenverletzung Schienen bei Bewegungseinschränkungen Lappen- und Brustchirurgie Verbände nach Lappenplastiken Taping nach Mammareduktion Stütz-BH mit Stuttgarter Gürtel nach Mammaaugmentation Verband nach Hautverpflanzungen Gewebeexpansion (Expander), alloplastische Materialien und Implantate M. Meyer-Marcotty 9.1 Expander Expanderimplantation Befüllung des Expanders Materialien Reichweite Alloplastische Materialien Lokalanästhesie, periphere Leitungsanästhesie, Tumeszenzanästhesie M. Meyer-Marcotty 10.1 Lokalanästhetika Nervenblockaden im Gesicht Lokalanästhesie an den Extremitäten Tumeszenzanästhesie bei Aspirationslipektomie III Techniken der Defektdeckung 11 Transplantate B. Weyand 11.1 Hauttransplantate Indikation und Anwendungsgebiete Operationstechnik Postoperative Behandlung und Nachsorge Postoperative Komplikationen Spezielle Techniken Knorpeltransplantate Indikation und Anwendungsgebiete Operationstechnik Postoperatives Management Komplikationen Spezielle Techniken Knochentransplantate Indikation Operationstechnik Postoperatives Management Postoperative Komplikationen Spezielle Techniken Fett- und Dermistransplantate Indikation und Anwendungsgebiete Operationstechnik Postoperatives Management Postoperative Komplikationen Nerventransplantate Sehnentransplantate Muskeltransplantate »Composite Grafts« Indikation und Anwendungsgebiete Operationstechnik Postoperatives Management Postoperative Komplikationen

9 X Inhaltsverzeichnis 12 Lappenplastiken B. Weyand 12.1 Anatomie und Systematik Gewebezusammensetzung des Lappens Entfernung des Lappens zum Defekt Methode der Gewebeübertragung Einteilung nach der Art der Blutversorgung Techniken der Lappenpräparation Lappenpräformation: Prälamination und Präfabrikation Lappenkonditionierung oder»delay« Lappenplastiken am Skalp B. Weyand 13.1 Anatomie Rekonstruktionstechniken Indikation und Anwendungsgebiete Operationstechnik Postoperatives Management Postoperative Komplikationen Spezielle Techniken Rekonstruktion von Defekten der Stirn und der Schädelbasis A. Gohritz, P.M. Vogt 14.1 Stirn Anatomische Grundlagen Indikationen Klassifikation Präoperative Planung Therapieziele Chirurgische Technik Rekonstruktion knöcherner Defekte Komplikationen Schädelbasis Therapieziele Chirurgische Technik Grundtechniken der Nahlappenplastiken zur Rekonstruktion im Gesicht A. Gohritz, P.M. Vogt 15.1 Z-Plastik W-Plastik VY-/YV-Vorschiebelappen (»advancement«) Insellappen (»island flap«) Rotationslappen Zweizipflige oder dreizipflige Lappen (»bilobed«/«trilobed flap«) Verschluss von rechteckigen Defekten Limberg-Lappen (Rhomboid- oder Rautenlappen) Dufourmentel-Lappen (»Dufourmentel-flap«, LLL-Lappen) Brückenlappen (»bipedicled«/»tubed flap«, Visier-, Rundstiellappen) Komplikationen Rekonstruktion der Wange M. Busche, A. Gohritz 16.1 Anatomische Grundlagen Ästhetische Untereinheiten der Wange Rekonstruktionstechniken abhängig von der ästhetischen Untereinheit Supraorbitale Defekte Präaurikuläre Defekte Bukkomandibuläre Defekte Ausgleich von Konturdefekten Zusammenfassung

10 Inhaltsverzeichnis XI 17 Rekonstruktion der Nase A. Gohritz 17.1 Anatomische Grundlagen Diagnostisches Vorgehen Klassifikation von Nasendefekten Prinzip der ästhetischen Untereinheiten Rekonstruktion der Nase Ziele der Nasenrekonstruktion Wiederherstellung des Hautmantels der Nase Rekonstruktion des Stützgerüsts Rekonstruktion des lateralen Nasengerüsts Innere Auskleidung der Nase (»nasal lining«) Komplexe Rekonstruktionen Epithetische Versorgung Rekonstruktion der Ohren R. Ipaktchi, A. Gohritz 18.1 Anatomische Grundlagen Akute Verletzungen des Ohres Otohämatom Verbrennungen Riss-, Quetsch- und Bisswunden Indikation zur Rekonstruktion Defektdeckung des Ohres in Abhängigkeit von Defektlokalisation und -größe Ohrverlust Rekonstruktion der Augenlider A. Gohritz 19.1 Therapieziele Anatomische Grundlagen Defekte des Augenlids Defekte des Oberlids Defekte des Unterlids Ektropium (Eversion des Lidrandes) Entropium (Einstülpen des Lidrandes) Ptosis des Augenlids (Blepharoptosis = Herabhängen des Lides) Rekonstruktion von Augenlid und Kanthus Rekonstruktion der Lippen A. Gohritz 20.1 Anatomische Grundlagen Funktion der Lippen Therapeutisches Vorgehen bei Lippendefekten Unterlippenrekonstruktion Rekonstruktion der Oberlippe Prinzipien der Lappendeckung im Kopf-Hals-Bereich M.A. Altintas, A. Gohritz 21.1 Anatomische Grundlagen Lymphknotengruppen Neck Dissection Rekonstruktive Ziele Rekonstruktive Ziele in Abhängigkeit von der anatomischen Region Rekonstruktion der Thoraxwand Brustwanddefekte I. Ennker, P.M. Vogt Indikationen Präoperative Diagnostik Vorbereitung und Aufklärung Ziele der Operation Operative Therapie und Planung

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