SCHMERZMEDIZIN. Großbaustelle Schmerzmedizin. Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. 1 I 2012

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1 SCHMERZMEDIZIN Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. und Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.v. 28. Jahrgang I 2012 Editorial Nomen est omen 2 Palliativmedizin/Neurologie Schmerztherapie bei Multipler Sklerose 4 Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag Schmerzoffensive Deutschland 6 Integrierte Versorgung Wenn aus einer Vision Wirklichkeit wird 8 Algesiologische Fachassistenz Intrathekale Medikamentenpumpe: Organisation und Durchführung 9 Impressum 10 Aktuelles DGS-Pilotprojekt Kompetenzapotheke Schmerz 11 Internet Wie optimiere ich meine Homepage? 13 Schmerzkonsil Töten Schmerzmittel nicht nur den Schmerz? 14 Kongresse Innovationsforum Darmstadt Gesundheitspolitik Wenn der Hahn kräht Medizin und Recht Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz und seine Folgen Teil 1 20 Leserecho Für und Wider der CT-gesteuerten Blockadetechniken 22 Die Deutsche Schmerzliga Was Schmerzpatienten wollen 23 Kasuistik Lumboischialgie 24 Neue DGS-Leiter 25 DGS-Veranstaltungen 26 Bücherecke 27 Großbaustelle Schmerzmedizin ISSN

2 Editorial Nomen est omen... liebe Kolleginnen und Kollegen, SCHMERZMEDIZIN und nicht mehr SCHMERZTHERAPIE lautet der Titel unserer Zeitschrift, die ab Januar 2012 von der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. mit herausgegeben wird. Diese Namensänderung ist nicht nur Titelblattkosmetik, sie ist Programm für die weitere Arbeit unserer Fachgesellschaft. Gerhard H. H. Müller- Schwefe, Göppingen tienten mit chronischen und akuten Schmerzen zu wecken und gleichzeitig die Versorgung dieser Patienten in allen Bereichen zu verbessern. Waren wir in der Gründungsphase unserer Gesellschaft vor 28 Jahren mit großem Elan aufgebrochen, die Versorgung von Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen zu verbessern, müssen wir heute konstatieren, dass viele der damals gesteckten Ziele nicht erreicht wurden, auch wenn die öffentliche Wahrnehmung von Schmerzen als globales Problem in unserer Gesellschaft deutlich größer geworden ist. Mangel allenthalben Zwar hat sich unser Verständnis der Chronifizierungsprozesse von Schmerzen in den letzten Jahren dramatisch erweitert, bei den betroffenen Patienten kommt dieses Wissen allerdings immer noch nur rudimentär an. Die in der täglichen Arbeit spürbare Realität der Mangelversorgung, des fehlenden ärztlichen Nachwuchses, insbesondere auch des fehlenden schmerztherapeutischen Nachwuchses, wird von Politikern und Standesvertretern hübschgesehen und schöngeredet. Da bleibt es wichtig, die Zielsetzung unserer Fachgesellschaft nicht aus den Augen zu verlieren, nämlich ein besseres Verständnis für Chronifizierungsmechanismen und Pa- Schmerzmedizinische Zukunft gestalten Wollen wir die Zukunft der Schmerzmedizin in Deutschland gestalten, brauchen wir Visionen und praktische Schritte, diese umzusetzen. Eine aktuelle Bestandsanalyse zeigt klar, dass wir weit davon entfernt sind, Schmerzmedizin in einem wirtschaftlich gesicherten Umfeld flächendeckend allen Patienten, die diese Form der Versorgung benötigen, anzubieten im Gegenteil, wir kämpfen mit völlig unterschiedlichen Vergütungsregelungen in ganz Deutschland und mit fehlendem Nachwuchs. Wir können kaum vermitteln, dass ein Arzt sich mit diesem hohen Ausbildungsaufwand und persönlichem Engagement für eine unsichere Zukunft qualifizieren soll. Den Gesundheitspolitikern ist offensichtlich immer noch nicht klar geworden, dass trotz gewaltiger Einnahmeüberschüsse der gesetzlichen Krankenversicherungen die Attraktivität ärztlicher Tätigkeit allenfalls durch persönliche Eigenmotivation aufrecht erhalten werden kann, keinesfalls aber durch die völlig inadäquaten Vergütungsregelungen. 28 Jahre nach Gründung unserer Fachgesellschaft müssen wir feststellen, dass Schmerztherapie zwar in aller Munde ist, das Verständnis für die Entstehung chronischer Schmerzen und die Notwendigkeit adäquater Therapie aber keinesfalls verbreitet und im Medizinsystem angekommen ist. Schmerzkrankheit erfordert Schmerzmedizin Verantwortlich hierfür sind möglicherweise auch die verwendeten Begriffe, die mit dem Wort Schmerztherapie suggerieren, es handle sich um die Behandlung eines Symptoms einer anderen zugrunde liegenden Erkrankung. Folgerichtig ist die Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen bisher in verschiedenen Fachgebieten angesiedelt, überall ein bisschen und nirgendwo richtig. Darüber hinaus sorgen Fachgebietsgrenzen dafür, dass die für diese Patienten komplexen Therapiekonzepte in aller Regel nur in Ausnahmefällen zur Verfügung stehen. Die chronische Schmerzkrankheit, heute als eigenständiges Krankheitsbild definiert, mit körperlichen, psychischen 2

3 Editorial und sozialen Komponenten, mit ihren komplexen Entstehungs- und Perpetuierungsmechanismen erfordert deshalb ein eigenes Fachgebiet, die Schmerzmedizin, die in Forschung, Lehre, studentischer und ärztlicher Ausbildung wie auch in den Leistungsverzeichnissen die Bedürfnisse dieser Patienten widerspiegelt. Nur mit einem Querschnittsfach Schmerzmedizin kann die Versorgung in Zukunft tatsächlich besser werden. Bessere Versorgungsmodelle Umfassende schmerzmedizinische Diagnostik und Therapie sind die Grundlage für bessere Versorgungsmodelle in unserem Medizinsystem. Hierauf basierende Versorgungsmodelle führen zu deutlich besseren Ergebnissen als monodisziplinäre Therapieversuche wie Michael Überall in seinem Beitrag zur integrierten Versorgung nachweist. Cienpies Design/Shutterstock.com Kooperation und Vernetzung Diese Ziele lassen sich nur gemeinsam erreichen. Eine enge Vernetzung mit allen schmerztherapeutischen Fachverbänden und Fachgesellschaften ist zwingende Voraussetzung. Nur wenn wir mit einer Sprache sprechen und das Gleiche meinen und vertreten, werden wir erfolgreich darin sein, Voraussetzungen zu schaffen, die Versorgung unserer Patienten zu verbessern. Deshalb steht die enge Kooperation mit allen schmerztherapeutischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden im Zentrum unserer gemeinsamen politischen Aktivitäten. In inzwischen zwei weiteren konstruktiven Sitzungen mit den Schmerztherapeutischen Fach- und Berufsverbänden am 14. Dezember 2011 und am 25. Januar 2012 wurde ein Grundlagenpapier erarbeitet, mit dem die schmerzmedizinische Versorgung in Deutschland gemeinsam entwickelt und vertreten werden soll. Praxisleitlinien für eine bessere Versorgung Weitere wichtige Bausteine zur Erreichung dieser Ziele werden zum einen die Entwicklung von Praxisleitlinien sein, die aktuell, transparent und tagesaktuell zugänglich Hilfestellung für die tägliche schmerzmedizinische Arbeit geben werden, zum anderen die Weiterentwicklung von innovativen Versorgungsverträgen, die verknöcherte Strukturen aufbrechen und die effizienter, Ressourcen schonend und damit auch mit attraktiven Vergütungsformen ausgestattet sind. Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2012 Diese und viele weitere wichtige Themen werden am Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2012 vom 14. bis 17. März 2012 in Frankfurt am Main intensiv dargestellt und diskutiert werden. Darüber hinaus wird das gesamte Spektrum der aktuellen Kenntnisse der Schmerzmedizin in Forschung, Lehre, Diagnostik und Therapie dargestellt werden. Hierzu möchte ich Sie heute schon herzlich einladen. Liebe Kolleginnen und Kollegen, lassen Sie uns die Schmerzmedizin auf allen Ebenen gemeinsam gestalten! Ich freue mich darauf, Sie in Frankfurt zu treffen und grüße Sie herzlich Ihr Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. Doc RaBe - Fotolia.com 3

4 Neurologie / Palliativmedizin Multiple Sklerose eine häufig schmerzhafte Erkrankung Die Multiple Sklerose (oder auch Enzephalomyelitis disseminata) wird durch entzündliche und degenerative Veränderungen im Gehirn und im Rückenmark ausgelöst. Nicht selten kommt es dabei trotz einer suffizienten Basis- und Eskalations therapie zu hartnäckigen Schmerzen. Über Symptomatik, Diagnostik und Therapiemöglichkeiten der MS informiert Dr. Christoph Gerhard, Neurologe und Palliativmediziner, Oberhausen. Christoph Gerhard, Oberhausen Die multiple Sklerose ist durch Schübe und/oder einen langsam fortschreitenden Verlauf charakterisiert (Tab. 1). Durch den Befall unterschiedlichster Bereiche des Nervensystems sind die Krankheitserscheinungen entsprechend vielgestaltig (Tab. 2). Die Diagnose kann nur dann rein klinisch gestellt werden, wenn mindestens zwei Krankheitsschübe oder ein Fortschreiten der Symptome über mehrere Monate und Krankheitssymptome in mindestens zwei Funktionssystemen des Zentralnervensystems aufgetreten sind (Hacke 2010). Aufgrund der Möglichkeiten, die Multiple Sklerose bereits in frühen Stadien zu behandeln, ist es besonders wichtig, die Diagnose so früh wie möglich zu stellen. Deshalb nehmen die apparativen Zusatzuntersuchungen einen immer größeren Stellenwert ein. Besonders geeignet sind kernspintomografische Untersuchungen des Gehirns und Rückenmarks, in denen über das Zentralnervensystem verteilte Entzündungsherde dargestellt werden können. Mittels Untersuchung einer Probe des Liquor cerebrospinalis gelingt oft der Entzündungsnachweis. Spezielle immunologisch aktive Eiweiße (Immunglobuline) im Liquor, die sich als intrathekale Immunglobulinprodukte bzw. oligoklonale Banden in der Liquoruntersuchung nachweisen lassen, finden sich zwar nicht nur bei der Multiplen Sklerose, sondern auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems, sind aber in Zusammenschau mit den anderen Befunden wegweisend. Evozierte Potenziale dienen dazu, weitere Krankheitsherde aufzuspüren. Frühzeitig aufklären Mit dem Begriff Multiple Sklerose verbinden viele Menschen auch heute noch Pflegebedürftigkeit und Siechtum. Zahlreiche Betroffene verdrängen daher die Erkrankung. Sie meiden oft gerade in den frühen, gut therapierbaren Krankheitsstadien sinnvolle Therapiemöglichkeiten. Deshalb ist eine umfassende und frühzeitige Aufklärung über die Erkrankung wesentlich. Therapiemöglichkeiten Krankheitsschübe lassen sich gut durch eine sogenannte Kortisonpulstherapie behandeln. Dabei wird über 3 bis 14 Tage eine sehr hohe Kortisondosis anfangs als Infusion und später evtl. als Tabletten verabreicht. Durch die kurze Therapiedauer sind typische Kortisonnebenwirkungen selten. Die Wirkung zeigt sich in einer Verkürzung der Krankheitsschübe. Für die den Verlauf modifizierende bzw. für die schubprophylaktische Therapie empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Gold und Hartung et al. 2008) die Basistherapie und bei deren mangelndem Erfolg die Eskalationstherapie. Medikamente der Basistherapie sind Glatirameracetat (Copaxone ) und die Betainterferone (Handelsnamen in alphabetischer Reihenfolge: Avonex, Betaferon, Extavia und Rebif ). Die Medikamente der Basistherapie müssen subkutan oder intramuskulär gespritzt werden (Tab. 3). Medikamente der Eskalationstherapie sind das Chemotherapeutikum Mitoxantron (Ralenova ) und der monoklonale Antikörper Natalizumab (Tysabri ). Diese Substanzen der Eskalationstherapie werden als Infusionen durch die Vene verabreicht. Schubprophylaktische Substanzen, die sogar als Tabletten eingenommen werden können, sind zugelassen zur Eskalationstherapie (Fingolimod) oder stehen vor der Zulassung. Medikamente der Basisthe- Mod. n. Wiethölter 1999 Tab. 1: Verlaufsformen der Multiplen Sklerose Schubförmiger Verlauf Schubförmig fortschreitender Verlauf Von Anfang an fortschreitender Verlauf ohne Schübe Gutartiger Verlauf mit wenigen Schüben Es treten nur Schübe auf. Die dabei auftretenden Ausfälle bilden sich nach durchgemachten Schüben wieder vollständig zurück. Zwischen den Schüben sind die Betroffenen symptomfrei. Nach durchgemachtem Schub bleiben Restsymptome übrig, die sich von Schub zu Schub verschlechtern. Es treten keine Schübe auf. Die Symptomatik verschlechtert sich langsam, aber kontinuierlich. 40 % 40 % 10 % 10 % Mod. n. Limmroth und Sindern 2004 Tab. 2: Typische Symptome zu Beginn der Erkrankung Lähmungen 45 % Sensibilitätsstörungen 42 % Sehnervenentzündung 33 % Spastik 29 % Koordinationsstörungen 24 % (Kleinhirn- und Hirnstammsymptome) Augenbewegungsstörungen 14 % Sensibilitätsstörung (N. trigeminus) 10 % oder Lähmung (N. facialis) im Gesicht Blasen- und/oder Darmstörungen 9 % Psychische Störungen 4 % 4

5 Neurologie / Palliativmedizin rapie sollen nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Gold und Hartung et al. 2008) unter bestimmten Bedingungen bereits nach dem ersten Krankheitsschub eingesetzt werden, da entsprechende wissenschaftliche Untersuchungen den Erfolg dieses Vorgehens zeigen. In den letzten Jahrzehnten sind große Fortschritte in der Therapie der Multiplen Sklerose erzielt worden. Untersuchungen zeigen jedoch, dass mehr als 25 % der Betroffenen die vorgeschlagenen Therapien nicht durchführen (Devonshire V, Lapierre Y, Macdonell R et al. 2011). Häufige Gründe sind Schwierigkeiten mit der Spritztechnik oder überhöhte Erwartungen gegenüber der Therapie. Basis- und Eskalationstherapeutika können weitere Schübe und ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung zwar teilweise verhindern, aber vorhandene Ausfälle nicht rückgängig machen. Symptomatische Schmerztherapie Immunologisch wirksame Therapien eignen sich vor allem für frühe bis mittlere Krankheitsstadien und schubförmige Verläufe der Multiplen Sklerose. Gerade wenn die Erkrankung nach anfänglichen Schüben später allmählich fortschreitet oder von Anfang an diesen fortschreitenden Verlauf zeigt, sind die oben beschriebenen Basis- und Eskalationstherapien nicht (mehr) wirksam. In diesen Situationen kommt es in erheblichem Umfang und zunehmend zu Krankheitssymptomen wie Lähmungen, Spastiken, Fatigue, Schmerzen und Blasenstörungen. Dies bedeutet eine extreme Herausforderung für Betroffene und Angehörige. Diese Herausforderungen sind im Vergleich zu anderen palliativ zu behandelnden Erkrankungen wie etwa Tumorerkrankungen ungleich höher, da diese Symptome über Jahre bis Jahrzehnte ertragen werden müssen. Golla et al. (2008) stellten fest, dass die Häufigkeit der drei Symptome Fatigue, Schmerz und Obstipation bei Multipler Sklerose und Tumorerkrankungen durchaus vergleichbar sind. Für Betroffene bedeutet es eine besondere Belastung, dass diese Symptome sowohl ihre Bewegung als auch ihre kognitivemotionalen Möglichkeiten einschränken und ihnen damit wesentliche Bereiche des Lebens nehmen. Betroffene leben daher in der ständigen Angst, vieles völlig unvorhersehbar zu verlieren. Schmerz bei MS Schmerzen haben bei MS-Betroffenen meist folgende Ursachen: Schmerzen durch Spastik, Schmerzen durch eine Fehlbeanspruchung des Bewegungsapparats oder Mod. n. Gerhard 2011 Schmerzen durch Schädigung der für Schmerz zuständigen Strukturen im Zentralnervensystem In den ersten beiden Situationen handelt es sich um einen sogenannten somatischen Nozizeptorschmerz. In der zuletzt genannten Situation besteht ein neuropathischer Schmerz. Die Therapie ist in den drei beschriebenen Situationen sehr unterschiedlich. Beim Schmerz durch Spastik können zunächst Antispastika und Physiotherapie versucht und nur bei deren nicht ausreichendem Erfolg Schmerzmittel nach dem WHO-Stufenschema ergänzt werden. Beim Schmerz durch Fehlbelastung des Bewegungsapparats wird nach WHO-Stufenschema behandelt. Maßnahmen der Krankengymnastik und Bewegungstherapie helfen, Fehlbelastungen zu vermeiden. Beim neuropathischen Schmerz helfen vor allem Koanalgetika (z.b. Amitriptylin oder Gabapentin bzw. Pregabalin) oder Opioide. Opioide, die koanalgetisch auch als Noradrenalinoder Serotonin-Reuptake-Hemmer bzw. als NMDA-Agonisten wirken, z.b. Tramadol, Tapentadol oder Levomethadon, können vorteilhaft sein. Kortison als Koanalgetikum im Schub Häufig kommt es im Rahmen eines Krankheitsschubs zu Schmerzen. Ein typisches Beispiel ist der Schmerz im Bereich hinter dem Auge bei der Sehnervenentzündung oder Schmerzen in den betroffenen Körperarealen bei einem Schub mit Sensibilitätsstörungen. Üblicherweise sprechen diese Schmerzen sehr gut auf die Schubbehandlung mit Kortisonpräparaten an. Nur selten müssen eigentliche Schmerzmedikamente gegeben werden. Es bestand lange Zeit der Mythos, dass ein an Multipler Sklerose Erkrankter in der Regel keine Schmerzen habe (Gerhard 2011). Im Gegensatz dazu haben viele der Betroffenen Tab. 3: Basistherapeutika bei Multipler Sklerose Basistherapeutikum Betainterferone Avonex Betaferon Extavia Rebif Glatirameracetat (Copaxone ) Applikationsweg 1 x /Woche in den Muskel spritzen 3 x /Woche unter die Haut spritzen 3 x /Woche unter die Haut spritzen Täglich unter die Haut spritzen im Krankheitsverlauf Schmerzprobleme, entweder im Rahmen der Schübe oder auch dauerhaft. Interessanterweise wurde das Thema Schmerz bei Multipler Sklerose im 19. Jahrhundert stärker beachtet als im 20. Jahrhundert. Bereits der berühmte Neurologe Charcot ( ) beschrieb Schmerzen als ein Symptom bei Multipler Sklerose. Trousseau beschrieb 1853 völlig zutreffend die epilepsieartigen Eigenschaften der sekundenweise einschießenden (Nerven-) Schmerzen bei Multipler Sklerose und gab deshalb krampflösende Medikamente wurde erstmals das Epilepsiemedikament Phenytoin erfolgreiche bei diesen Schmerzen eingesetzt (Strittmatter 2007). Palliative Expertise nötig Die meisten Betroffenen versterben an einer Infektion der Atemwege oder des Harntrakts, da ihre Immobilität und Bettlägerigkeit Infektionserkrankungen begünstigen (Macleod und Formaglio 2004). Sie versterben daher meist plötzlich und erhalten selten palliative Versorgung. Betroffene haben während eines sehr langen Krankheitsverlauf über Jahrzehnte hin immer wieder punktuell palliativen Versorgungsbedarf. Daher ist es für sie wichtig, dass die Primärbehandler palliative Expertise haben und in schwierigeren Situationen auf palliative Beratungs- und Betreuungsteams in allen Settings wie ambulante Versorgung, Pflegeheim oder Krankenhaus zurückgreifen können (Voltz et al. 2006). Daher sollten die behandelnden Neurologen über eine palliative Expertise und die Palliativexperten über neurologische Kenntnisse verfügen. Christoph Gerhard, Oberhausen Weiterführende Literatur beim Autor oder der Redaktion Wirkverlust (Antikörper) Ja Ja Ja Nicht bekannt Nebenwirkungen nach DGN- Leitlinie Grippeartige Nebenwirkungen, Reizung an der Einstichstelle Reaktionen an der Einstichstelle, Luftnot und Herzrasen nach der Injektion 5

6 Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2012 Schmerzoffensive Deutschland Beim 23. Deutschen Schmerz- und Palliativtag geht die DGS aufgrund der unverändert dramatischen Defizite in der Schmerzversorgung in die Offensive. Ziele sind dabei, die Schmerzmedizin endlich in die Aus- und Weiterbildung zu implementieren und praxistaugliche Leitlinien zu entwickeln. Über die Schwerpunkte der Kampagne informiert für den Vorstand der DGS Dr. med. Oliver Emrich, Ludwigshafen. Noch immer bestehen erhebliche Defizite in der Versorgung chronisch Schmerzkranker und in der Schmerzprävention (Dietl M., Korcak D.: Versorgungssituation in der Schmerztherapie in Deutschland im internationalen Vergleich hinsichtlich Über-, Unter- und Fehlversorgung, hta Bericht 111, 2011 DIMDI), ist Schmerzmedizin kein Prüfungsfach und wird nicht von einem Lehrstuhl repräsentiert, ist Schmerzmedizin oder die Algesiologie keine Facharztbezeichnung, ist die Versorgung mit strukturierten Strategien zur Schmerzlinderung defizitär, ist Schmerz- und Palliativmedizin in der Wahrnehmung von Politikern das Gleiche, ist die Dichte an spezialisierten Schmerzzentren in Deutschland nicht ausreichend, ist die Vergütung für schmerztherapeutische Leistungen nicht kostendeckend, ist es kaum attraktiv Schmerztherapeut zu werden und noch immer ist die Förderung von Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Schmerztherapie rudimentär. Deshalb startet die DGS die Schmerzoffensive Deutschland, um Schmerzmedizin in der Approbationsordnung zu implementieren, Schmerzmedizin als Facharztbezeichnung zu installieren, Schmerzmedizin als Versorgungsstruktur flächendeckend zu vernetzen, Schmerzmedizin als gesundheitspolitische Rationale zu definieren, Schmerzmedizin in Aus-, Fort- und Weiterbildung weiter zu etablieren, praxistaugliche Leitlinien für Schmerztherapie zu entwickeln und Schmerzmedizin und Schmerztherapie ausreichend verfügbar zu machen in den differenzialtherapeutischen Repertoires der Haus- und Fachärzte, in der Versorgung mit schmerzrelevanten Medikationen, in der multimodalen Therapie von Schmerzkrankheiten und deren Prophylaxe, in der Definition schmerztherapeutischer Einrichtungen in der Basisversorgung und Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2012: , Congress Center Messe Frankfurt/Main Uhrzeit Mittwoch, Donnerstag, :00 8:00 9:00 10:00 Freie Vorträge Session I Spinale Endoskopie (Epiduroskopie) Update 2012; Radiofrequenz-Facettengelenkdenervation Illusion 1+2, 07:00 7:50 Eröffnungsvortrag Risiken und Nebenwirkungen von KV-Vorgaben Harmonie, 08:45 10:15 Freie Vorträge Session II Schmerztherapie für geriatrische Patienten; Kommunikation mit Schwerstkranken; PCA bei ambulanten Palliativpatienten Illusion 3, 07:00 7:50 Ein Streitgespräch: Prüfungsgremien ein unbezwingbarer Gegner? Harmonie, 08:15 8:45 Special Lecture Invasive Schmerztherapie Fantasie 1+2, 07:00 7:50 11:00 12:00 Schmerztherapie bei Betagten - worauf kommt es an? Harmonie, 10:45 12:15 Internet für Praxen Spektrum 1+2, 10:45 12:15 Endoprothetik und Schmerztherapie Illusion 3, 10:45 12:15 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 IMC Ärztenetz- Meeting Fantasie 1+2, 14:00 17:00 Einsatz parenteraler Schmerztherapieverfahren im Rahmen ambulanter Versorgung von Palliativpatienten Spektrum 1+2, 14:00 15:30 Finanzierung stationärer Schmerz- und Palliativmedizin Betriebswirtschaftliche Erwägungen und praktische Umsetzung Spektrum 1+2, 15:45 17:15 Stoßwellentherapie Spektrum :30 19:00 Brust-Rücken-Beinschmerz als Differentialdiagnose bei Herzund Gefäßerkrankungen Illusion 1+2,14:00 15:30 Autosuggestion Anwendung bei Schmerzpatienten Illusion 1+2, 15:45 17:15 Sozialmedizinische Begutachtung in der Schmerztherapie Illusion :45 17:15 Sonografie / Stellatum-Blockaden Illusion 3, 14:00 15:30 Einführung in die Theorie und Praxis der Neuraltherapie Illusion 3, 15:45 17:15 Hypnose in der Schmerztherapie Illusion 3 15:45 17:15 Juristische Beratung für DGS- Mitglieder VIP-Lounge 14:00 17:00 Lunchseminar Muskuläre Schmerzen erkennen und behandeln Conclusio :30 13:50 Diagnostik und Therapie von peripheren neuropathischen Schmerzen Harmonie, 14:15 15:45 Die Praxisleitlinie zu tumorbedingten Durchbruchschmerzen DGS Harmonie, 16:15 17:45 Versorgungsstrukturen und Leitlinien: Wo bleibt der Patient? Harmonie, 18:00 19:30 Lunchseminar Aktuelle Fokusthemen rund um den Schmerz Illusion :30 13:50 Autosuggestion - Hilfe bei der Bewältigung täglicher Anforderungen bei ÄrztInnen und Praxispersonal Illusion 1+2, 14:15 15:45 Mit Schärfe gegen periphere neuropathische Schmerzen Illusion 3, 16:15 17:45 Lunchworkshop Botulinumtoxin bei chronischer Migräne Fantasie :30 13:50 Praktische Anwendung von Botulinumtoxin bei chronischer Migräne (Teil 1) Fantasie 1+2, 14:15 15:45 Ich bilde mir den Schmerz doch nicht ein Biopsychosoziale Zusammenhänge von Schmerzen erklären - aber wie? Harmonie, 16:15 17:45 Schmerz und Sport Illusion 3+1 2:30 13:50 Standardisierte Dokumentation für Algesiologie Spektrum :15 15:45 Praktische Anwendung von Botulinumtoxin bei chronischer Migräne (Teil 2) Fantasie 1+2, 16:15 17:45 Arbeitssitzung der Schmerztherapiekommissionen Conclusio 1+2, 16:15 17:45 Internet- Cafe Spektrum :00 18:00 *HOW = Hands-on-Workshop, begrenzte Teilnehmerzahl 6

7 Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2012 in der spezialisierten Versorgung ambulanter, teilstationärer und stationärer Patienten. Dies ist das Motto und das Anliegen des diesjährigen Deutschen Schmerz- und Palliativtages in Frankfurt. Dieser größte bundesdeutsche interdisziplinäre Kongress rund um schmerz- und palliativmedizinische Themen findet vom März wieder im Kongresszentrum des Maritim-Hotels in Frankfurt statt. Ein Schwerpunkt wird die Präsentation der ersten DGS-Praxisleitlinie zum Thema Tumorschmerztherapie sein. Kongressbegleitend finden Grundlagenseminare und Workshops statt. Nutzen Sie den Besuch des Kongresses zu persönlichen Kontakten, zur Aus-, Fortund Weiterbildung in den Grundlagen und Methoden der Schmerz- und Palliativmedizin. Seien Sie unsere Gäste! Bis bald in Frankfurt. Der Vorstand der DGS: Gerhard Müller- Schwefe, Thomas Cegla, Oliver Emrich, Johannes Horlemann und Michael Überall Im Kongresszentrum Frankfurt/Main startet die Schmerzoffensive Deutschland. Foto: StK Im Fokus: Schmerzoffensive Deutschland Uhrzeit Freitag, Samstag, :00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 Special Lecture Innovative Akupunkturformen in der Therapie chron. Schmerzen Fantasie 1+2, 07:00 07:50 Was wann, bzw. wann was besser nicht? Teil 1: Entzündungsbedingte Schmerzen Harmonie, 08:00 09:30 Restless-Legs-Syndrom Diagnose, Therapie und Lebensqualität Harmonie, 10:00 11:30 Lunchseminar Aktualisierte Leitlinien der Deutschen Borreliose- Gesellschaft Illusion :00 13:20 Kreuz-, Schulter-Nacken- und Kopfschmerzen alles Muskel oder was? Harmonie, 13:45 15:15 Special Lecture Freie Vorträge Session III Freie Vorträge Session IV Muskel und Schmerz Conclusio 1+2, 07:00 07:50 Illusion 1+2, 07:00 7:50 Illusion 3, 07:00 7:50 Akupunktur in der Palliativmedizin Evidenz und symptomatische Therapie Illusion :00 09:30 Vibrationstherapie als IGeL Illusion :00 11:3 Lunchseminar Naturheilkundliche Methoden auf dem Prüfstand Conclusio :00 13:20 Standardisierte Dokumentation für Algesiologie Der Deutsche Schmerzfragebogen & elektronische Dokumentationssysteme Spektrum 1+2, 13:45 15:15 Survival für Schmerztherapeuten Wohin entwickelt sich die Schmerztherapie? Illusion 3 08:00 09:30 Vergütung- und regressrelevante Codierung von Diagnosen Illusion 3 10:00 11:3 Lunchworkshop Der Fibromyalgie-Patient: Differentialdiagnostik mit Fallbeschreibungen/ myofaziales Schmerzsyndrom Illusion 3 12:00 13:20 Mit Schärfe gegen periphere neuropathische Schmerzen Illusion 3 13:45 15:15 Internet- Cafe Spektrum :00 18:00 Posterpräsentation und -diskussion Harmonie, 07:00 07:50 Studenten-Workshop Grundlagenforschung bis zur Therapie 08:45 9:00 Uhr Maritim I Studenten-Workshop Teil 1 Maritim I 09:00 9:45 Studenten-Workshop Teil2 Maritim I 10:00 10:45 Studenten-Workshop Teil 3 Maritim I 11:00 11:45 Studenten-Workshop Teil 4 Maritim I 12:00 12:45 Studenten-Workshop Teil 5 Maritim I 13:30 14:15 Studenten-Workshop Teil 6 Maritim I,14:30 15:00 Studenten-Workshop Teil 7 Maritim I,15:00 15:30 ALFA-HOW-Seminar Schmerztherapeut. Weiterbildungsprogr. für die Krankenpflege durch die Painnurse Maritim Berlin/Köln, 09:00 10:00 ALFA-HOW-Seminar Kommunikation mit speziellen Patienten Maritim Berlin/Köln 09:15 10:15 ALFA-HOW-Seminar Kommunikation mit elektronischen Medien (Telefon, usw.) Maritim Berlin/Köln, 10:30 11:30 ALFA-HOW-Seminar Notfall in der Praxis Maritim Berlin/Köln 11:00 12:00 Lunchseminar Ganzheitl. und naturheilkundl. Verfahren in der Schmerztherapie Chronischer Schmerz: Biochemie und Bioenergetik Conclusio 1+2, 14:00 15:30 ALFA- Seminar Curriculum Algesiologische Fachassistenz Tempo 10:00 15:00 Schmerzoffensive Deutschland Harmonie 08:00 09:30 Was wann, bzw. wann was besser nicht? Teil 2: neuropathische Schmerzen Harmonie, 10:00 11:30 Leitliniengerechte Schmerztherapie vs. Verordnungsdruck Harmonie 11:45 13:45 Lunchseminar PainDocPro2: Schutz vor Regressen und Fehlbehandlungen Illusion 3, 14:00 15:30 Muskelketten und Stress Illusion :00 09:30 Somatoforme Störungen Fibromyalgie Illusion :00 11:30 Burnout bei Ärzten und Mitarbeitern Illusion :00 13:30 Lunchseminar Schnittstellenprobleme: kürzer in der Klinik - früher zu Hause Illusion :00 15:30 Hypnose in der Schmerztherapie Illusion 3 08:00 09:30 Umweltmedizin und Schmerztherapie Illusion 3 10:00 11:30 IGeL-Leistungen und Privatliquidation in der Schmerztherapie Illusion 3 11:00 13:30 EDV-Umgang der Ärzte mit Arztbewertungsportalen Spektrum :00 15:30 16:00 17:00 18:00 19:00 Tapentadol: zwei Wege ein Ziel Harmonie, 15:45 17:15 Tumorbedingte Durchbruchschmerzen Fakt oder Fiktion?/! Harmonie 17:30 19:00 Neue Wege und Möglichkeiten in der Rückenschmerztherapie Conclusio :45 15:15 Social Networks für Ärzte Spektrum :45 15:15 private come together ab 19:00 Studenten-Workshop Teil 8 Maritim I, 15:45 16:15 Studenten-Workshop Teil 9 Maritim I, 16:30 17:15 Studenten-Workshop Verabschiedung Maritim I, 17:15 Mitgliederversammlung der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. Fantasie 1+2, ab 15:45 *HOW = Hands-on-Workshop, begrenzte Teilnehmerzahl 7

8 Integrierte Versorgung Wenn aus einer Vision Wirklichkeit wird Das Konzept der Integrierten Versorgung Rückenschmerz (IVR-Konzept) der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) und der Integrated Managed Care GmbH (IMC) ist seit Jahren anhaltend und nachhaltig erfolgreich. Über den aktuellen Stand informiert Priv.-Doz. Dr. Michael A. Überall, Nürnberg. Auf das Geheimnis seines wissenschaftlichen Erfolgs angesprochen soll der Physiker Albert Einstein einmal geantwortet haben: Wenn A für Erfolg steht, dann lautet die Formel für meinen Erfolg: A = I + V + R, wobei I für intelligente Planung, V für verantwortungsvolle Umsetzung und R für bloß nicht darüber reden steht. Obwohl die Wahrheit dieser Geschichte nicht wirklich verbrieft ist, birgt sie doch wie alle berühmten Persönlichkeiten zugeschriebenen Zitate zumindest ein Quäntchen Alltagsweisheit, manchmal auch mehr. Ein Konzept setzt sich durch Der anhaltende Erfolg des Integrierten Versorgungsvertrages Rückenschmerz (IVR), den die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie zusammen mit der Techniker Kasse und der IMC nunmehr seit mehreren Jahren realisiert, spiegelt dies anschaulich wider. Im Vorfeld auf der Grundlage umfangreicher Struktur- und Konzeptanalysen der bestehenden Versorgungsdefizite entwickelt, mit intelligenten alternativen Problemlösungsstrategien und Behandlungskonzepten versehen (I) und zunächst im kleinen Kreis handverlesener Schmerzzentren im Rahmen einer Pilotphase verantwortungsvoll (V) realisiert, hat sich das IVR-Konzept zwischenzeitlich nicht nur zu einem der erfolgreichsten IV-Verträge Deutschlands weiterentwickelt, sondern mittlerweile auch mehreren tausend Rückenschmerzpatienten eine neue Zukunft gegeben. Grund genug, darüber zu reden (R)! Datenbank und Dokumentationssystem Versehen mit der wahrscheinlich umfangreichsten behandlungsbegleitend geführten Datenbank (~ Daten), einem vollelektronischen Dokumentationssystem, automatisierten Benchmarkingverfahren und routinemäßigen Patientenbefragungen vor und nach Abschluss der Therapien durch ein unabhängiges Forschungsinstitut, erfüllt das von der IMC betreute IVR-Konzept nicht nur alle Forderungen nach einer multimodalen und interdisziplinären integrierten Versorgung rückenschmerzkranker Patienten, sondern zeichnet sich auch aufgrund seiner Patientenfokussierung und Bedürfnisorientierung durch anhaltend gute und nachhaltige Behandlungserfolge aus (siehe Abbildung). Kein Wunder also, wenn nun landauf und landab versucht wird, das IVR-Konzept zu verschlimmbessern wodurch sich mal wieder der Grundsatz bestätigt, dass bzgl. integrierten Versorgungsverträgen der DGS und der IMC keiner was vormacht allenfalls nach! Michael A. Überall, Nürnberg Übersicht über die Behandlungsergebnisse in Abhängigkeit von den verschiedenen IVR-Phasen, Stand Anfang 2012 Diagnostisches Screening IVR-Phase A Behandlung Woche 1 4 IVR-Phase B Behandlung Woche 5 8 IVR-Programm n=3997 (100 %) Non-Responder 41,2 % Non-Responder 4,4 % Zuweisung durch Fall-Manager Responder 52,7 % Vorzeitiger Abbruch 6,1 % Responder 34,5 % n=5294 Vorzeitiger Abbruch 2,4 % Alternative Therapie n=1297 IVR-Phase A-B Behandlung Woche 1 8 Vorzeitiger Abbruch IVR-Phase C Nachbeobachtung Monat 16 8,4 % Responder 87,2 % Langzeitresponder 84,4 % Nach Überall 8

9 Algesiologische Fachassistenz Intrathekale Medikamentenpumpe: Organisation und Durchführung Intrathekale Opiatpumpensysteme sind eine moderne Form der Schmerztherapie und ermöglichen den Patienten eine größere Unabhängigkeit. Im Gegenzug erfordern sie eine hohe Compliance und eine gute Selbstbeobachtungsgabe des Patienten. Diese Therapieform stellt eine Herausforderung für das Behandlerteam in Klinik und Praxis dar. Hierbei kommt der algesiologischen Fachassistenz eine große Verantwortung für die Organisation eines reibungslosen Ablaufs zu. Über die Aufgaben der algesiologischen Fachassistenz bei der intrathekalen Pumpenfüllung informieren Nadine Krah und Rita Urbas, beide aus Wuppertal. Rita Urbas, Wuppertal Nadine Krah, Wuppertal Medikamente bestellen und lagern Die Aufgabe der Bestellung und Bevorratung von Medikamenten und Pumpenfüllsystemen kommt der algesiologischen Fachassistenz zu. Ihr obliegt auf Anordnung auch die Rezeptierung von Opiaten und Sachmaterial. Ein schneller reibungsloser Ablauf in Klinik und Praxis ist nur gewährleistet, wenn alle Arbeitsmaterialien vorhanden sind. Beim Umgang mit Opiaten ist eine besondere Sorgfalt auf die Führung der Opiatkartei zu legen. Das korrekte Anlegen der Opiatrezepte und die sichere Verwahrung von Opiaten in einem Tresor sind obligatorisch. Bestimmte Medikamente, z.b. Prialt, müssen kühl gelagert werden können. Wenn Patienten ihre Medikamente und Systeme selber verwalten und aufbewahren, muss darauf geachtet werden, dass diese in ausreichender Menge vorhanden sind und zum Fülltermin mitgebracht werden. I ntrathekale Pumpensysteme sind entweder gasdruck- oder elektrisch betrieben (Abb. 1). Sie werden in regelmäßigen Abständen unter Verwendung spezieller Pumpenrefillsysteme mit dem entsprechenden Opiat oder anderen Medikamenten über eine sterile Punktion durch die Haut in die Medikamentenkammer der Pumpe befüllt. Gasbetriebene Pumpen müssen je nach Volumen (20 60 ml) bei 1 ml Pumpvolumen am Tag alle vier bis sechs Wochen nachgefüllt werden. Elektronische Pumpen können individueller auf den Patientenbedarf angepasst werden. Die Füllintervalle und Kontrolltermine können bei diesen Systemen zwischen vier Wochen und sechs Monaten liegen. Termine planen und verwalten Die Planung und das Überwachen der Einhaltung der Termine werden überwiegend von den algesiologischen Fachassistenten durchgeführt. Einen zeitlichen Spielraum von mindestens 30 Minuten pro Fülltermin ist einzuplanen. Die Fachassistenten informieren die Patien ten über die Einhaltung der vereinbarten Fülltermine und fungieren bei Fragen und Problemstellungen oft als Vermittler zwischen Arzt und Patient. Fotoarchiv Cegla Abb. 1: Intrathekales Pumpensystem, vor der Befüllung. Abb. 2: Nach steriler Abdeckung wird der Medikamentenkanal punktiert. Abb. 3: Nach der Punktion werden die Restvolumina sorgfältig entfernt. 9

10 Algesiologische Fachassistenz Impressum Organ der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie und der Deutschten Gesellschaft für Schmerzmedizin Herausgeber Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Schillerplatz 8/1, D Göppingen; Tel /976476, Fax 07161/ Schriftleitung Thomas Cegla, Wuppertal; Oliver Emrich, Ludwigs hafen; Klaus Johannes Horlemann, Kevelaer; Michael Überall, Nürnberg; Stephanie Kraus (verantw.), Stephans kirchen, Tel.: 08036/1031; Beirat Christoph Baerwald, Leipzig; Wolfgang Bartel, Halberstadt; Heinz- Dieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Ingunde Fischer, Halle; Gideon Franck, Fulda; Gerd Geiss linger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen; Stein Husebø, Bergen; Uwe Junker, Remscheid; Uwe Kern, Wiesbaden; Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Speyer; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Michael Küster, Bad Godesberg-Bonn; Klaus Längler, Erkelenz; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Eberhard A. Lux, Lünen; Christoph Müller-Busch, Berlin; Joachim Nadstawek, Bonn; Thomas Nolte, Wiesbaden; Robert Reining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn; Harald Schweim, Bonn; Hanne Seemann, Heidelberg; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; Roland Wörz, Bad Schönborn; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred Zimmermann, Heidelberg In Zusammenarbeit mit: Deutsche Gesellschaft für Algesiologie Deutsche Gesellschaft für Schmerzforschung und Schmerztherapie; Deutsche Akademie für Algesiologie Institut für schmerztherapeutische Fort- und Weiterbildung; Deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Palliativversorgung e. V.; Deutsche Schmerzliga e.v. (DSL); Gesellschaft für algesiologische Fortbildung mbh (gaf mbh); Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin e.v. (GGMM); Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP); Berufsverband der Schmerztherapeuten in Deutschland e.v. (BVSD). Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffent lichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Hinweis: Die in dieser Zeitschrift angegebenen Dosierungen vor allem von Neuzulassungen sollten in jedem Fall mit dem Beipackzettel der verwendeten Medikamente verglichen werden. Bezugspreis: Einzelheft 12, Euro; Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40, Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag der DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im 27. Jahrgang. Verlag: Springer Medizin Urban & Vogel GmbH, München, März 2012 Leitung Corporate Publishing: Ulrike Hafner (verantw.) Redaktion: Dr. Melanie Leshel Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Titelbild: Jonn Rübcke / fotolia.com Inhaber- und Beteiligungsverhältnisse Die Urban & Vogel GmbH ist 100%ige Tochter gesellschaft der Springer Medizin Verlag GmbH, Heidelberg. Die alleinige Gesellschafterin der Springer Medizin Verlag GmbH ist die Springer-Verlag GmbH mit einer Beteiligung von 100%. Die Springer-Verlag GmbH ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH. Die alleinige Gesellschafterin der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH ist die Springer Science + Business Media Netherlands B.V., die 100% der Anteile hält. Die Springer Science + Business Media Netherlands B.V. ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer Science + Business Media Finance S.àR.L. Die Springer Science+Business Media Finance S.àR.L. ist eine 100%ige Tochter der Springer Science+Business Media S.A. Durchführung und Dokumentation Für die Durchführung der Wiederbefüllung einer intrathekalen Pumpe empfiehlt es sich, nach einem festgelegten Ablaufstandard (Standard Operation Procedere, SOP) vorzugehen. Dieser beschreibt die vorgegebenen Materialien und den gesamten Ablauf der Pumpenfüllung. Eine Pumpenfüllung darf nur unter strengen sterilen Kautelen erfolgen, erfordern also beispielsweise das Tragen von Hauben, Mundschutz, sterilen Handschuhen und die Verwendung eines sterilen Refillsystems. Die Medikamente werden vom Assistenzpersonal angereicht und vom Arzt bzw. von der Ärztin steril aufgezogen. Nach mehrfacher Sprühdesinfektion durch die Fachassistenz erfolgt die sterile Abdeckung des Hautareals. Der Medikamentenkanal wird mit der entsprechenden Kanüle punktiert und das Restvolumen wird abgelassen (Abb. 2 u. 3). Anschließend erfolgt die Neubefüllung (Abb. 4). Nach Entfernen der Kanüle wird die Einstichstelle mit einem sterilen Pflaster abgedeckt (Abb. 5). Bei der Füllung der Pumpe können sich unterschiedlichste Probleme ergeben, z.b. der Einstichkanal kann nicht genau lokalisiert werden, da sich die Pumpenlage verändert hat. Hier kann es erforderlich sein, den Einstichkanal mittels Ultraschallgerät oder unter Röntgendurchleuchtung darzustellen. Bei nicht ausreichender Fördermenge, die zu Opiat-Entzugserscheinungen führen kann, ist es notwendig, den intrathekalen Katheterverlauf mit Kontrastmittel zu durchleuchten. Auch hier ist die algesiologische Fachassis tenz gefordert, Sachmittel und Geräte zu organisieren und die Termine zu koordinieren. Abb. 4: Anschließend wird das Pumpensystem neu befüllt. Eine weitere wichtige Aufgabe der Fachassistenz stellt die Dokumentation der durchgeführten Pumpenfüllung dar. Das Füllvolumen, die Restmenge und der nächste Fülltermin sowie aufgetretene Probleme müssen in der Patientenkartei und im Pumpenausweis des Patienten vom behandelnden Arzt/Ärztin oder auf Anweisung von der Fachassistenz dokumentiert werden. Elektronische Pumpen werden ausgelesen und neu programmiert, hier erfolgt die Dokumentation zusätzlich über einen Ausdruck mit allen Pumpendaten. Anleitung des Patienten Darüber hinaus gehört es zu den Aufgaben der algesiologischen Fachassistenz, die Patienten in ihrer Eigenbeobachtung anzuleiten, um das Schmerzmanagement zu verbessern. Die Patienten müssen lernen, ihre Haut auf Reizungen bzw. Infektionen zu überprüfen. Sie müssen ein Gespür für den Schmerzverlauf tagsüber und nachts, in Ruhe oder in Belastung entwickeln und auf opiatinduzierte Problemstellungen wie starkes Schwitzen, Obstipation oder Entzugssymptomatik hingewiesen werden. Die Patienten sollen eine Notfalltelefonnummer für den direkten Kontakt zur Klinik oder Praxis erhalten. Fazit Die algesiologische Fachassistenz ist bei der Organisation und der Durchführung der intrathekalen Pumpenfüllung ein fester Bestandteil des Behandlungsteams. Zusätzlich erfüllen die Fachassistenten eine wichtige Vermittlerfunktion zwischen Arzt und Patient. Nadine Krah und Rita Urbas, Wuppertal Abb. 5: Nach dem Entfernen der Kanüle erfolgt die sterile Abdeckung der Einstichstelle. 10

11 DGS-Pilotprojekt Kompetenzapotheke Schmerz Die zahlreichen geplanten bzw. bereits realisierten Änderungen der juristischen Rahmenbedingungen bzgl. Verordnung/Rezeptierung und Abgabe/Verkauf von Fertig- und Rezepturarzneimitteln haben enorme Auswirkungen auf die Rollen- und Aufgabenverteilung von Apotheker, pharmazeutisch technischen Assistent(inn)en (PTA) und den Schmerzpatienten. Um diesen Herausforderungen gerecht werden zu können, bedarf es nicht nur auf Seiten der Patienten (Kunden), sondern insbesondere auch auf Seiten der Apotheken (Dienstleister) umfangreicher Anstrengungen, um zu verhindern, dass der aktuelle Gesetzesdschungel mehr Nachteile birgt als er Vorteile bietet. Über den erfolgreichen Start des DGS-Pilotprojektes Kompetenzapotheke Schmerz informiert Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall, Vizepräsident DGS, Nürnberg. Michael A. Überall, Nürnberg Der mündige Patient? Entsprechend den Vorstellungen der zunehmend jüngeren Gesundheitsminister in Deutschland repräsentiert der mündige, selbstverantwortlich handelnde und entscheidende Mensch das Idealbild des Patienten im Gesundheitssystem. Dem kommt jedoch nur der gesunde, unter 30-jährige EDV-Spezialist mit abgeschlossenem Jura-Studium nahe. Der Patient als Kunde? Die neue Rollenfunktion des mündigen Patienten im deutschen Gesundheitssystem des 21. Jahrhunderts ist mit dem Begriff Kunde treffend formuliert: Kunde ist, wer sich kundig gemacht hat, wem zugemutet werden kann, sich kundig zu machen und wem eine Kunde auch nicht vorenthalten werden kann. Anthropologisch wird die ursprüngliche Not-Hilfe- Beziehung in eine Geschäftsbeziehung transformiert, Krankheit und Not werden zu Bedarf und Wunsch, nicht können/können zu nicht wollen/wollen, krank und abhän - gig zu mündig und autonom und die Schonung/Privilegierung des Patienten zu Gleichheit/Fairness von Vertragspartnern. Ziel eines derartigen Beziehungswandels ist nicht mehr die Linderung der Not, sondern die Maximierung der Wertschöpfung. Das Honorar ist nicht Ergebnis einer Verhandlungssituation aktueller Not, sondern Folge definierter Rahmenbedingungen der Preis Ergebnis einer Verhandlung unter Bedarfsdruck und beidseitiger Verzichtsmöglichkeit! Absurd, was grenzenlose Freiheit im Gesundheitssystem möglich macht! Paradox, wie weit sich derartige Entwicklungen bereits in unser aller Alltag eingeschlichen haben. Grenzenlose Freiheit? Gesundheitspolitisch ist durchaus kritisch zu hinterfragen, ob der in den vergangenen Jahren zunehmend zu beobachtende Wandel der traditionellen Beziehungstypologie (Fürsorge und Schutzbedürftigkeit des Patienten bestimmen Ablauf und Art der Versorgung) hin zu einer mehr an freiheitlichen Gesichtspunkten orientierten Geschäftsbeziehung (Autonomie und Souveränität der Partner bezüglich Werk, Objektivität und Dienstleistung bestimmen Ablauf und Art der Versorgung) wirklich der schweigenden (leidenden) Masse Betroffener gerecht wird oder doch nur einem bestimmten (durch Gesundheitspolitik, Krankenkassen, etc.) definiertem (Wähler?)Klientel. Wenn aus Not Bedarf wird, aus Nothilfe Bedarfsdeckung und aus Kranken Kunden, dann stellt sich die Frage, ob die politisch bislang realisierten und zukünftig geplanten Änderungen wirklich dem Versorgungsbedarf aktuell Betroffener entsprechen, oder doch nur die wirtschaftlichen Bedürfnissen selektiver Interessengruppen decken. Die neue Rolle der Apotheker Naturgemäß verändert sich dadurch auch die Rolle des Apothekers für die Schmerztherapie und die Versorgung schmerzkranker Menschen nicht nur hinsichtlich der Abgabe rezeptpflichtiger Analgetika, sondern insbesondere auch bzgl. der nicht-rezeptpflichtigen (d.h. der apothekenpflichtigen) Analgetika. Von Letzteren wechseln in deutschen Apotheken täglich etwa Packungen den Besitzer und entfalten nach mehr oder weniger sinnvoller Aufklärung und Beratung in der praktischen Anwendung mehr oder weniger un-/erwünschte Wirkungen. Angesichts der aufgrund o.g. gesundheitspolitischer Entwicklungen zwangsläufig zunehmenden Selbstversorgung spielt die Beratungssituation in deutschen Apotheken eine besondere Rolle. Apotheker und PTA haben hier eine besondere Verantwortung. Nicht nur (be-)klagen, sondern handeln! Die zu erwartenden Konsequenzen sind für chronische Schmerzpatienten deutlich schwerwiegender als für andere chronisch Kranke. Aus diesem Grund hat das Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP) im Rahmen der von der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) initiierten Schmerzoffensive Deutschland das modulare Fortbildungskonzept der Kompetenzapotheke Schmerz (KAS) entwickelt, das unterstützt durch das Familienunternehmen Bene-Arzneimittel und zertifiziert durch den Bayerischen Apothekerverband (BAV) derzeit in zwei Pilotregionen in Bayern (Nürnberg und München) umgesetzt und evaluiert wird. Neue Partner für komplexe Therapien gewinnen Ziel dieses Projektes ist es, die Apotheker und PTA hinsichtlich ihrer Kompetenz nicht nur bzgl. Beratung und Verkauf nicht-rezeptpflichtiger Schmerzmedikamente fortzubilden, sondern auch und gerade bzgl. ihrer Funktion bei Beratung und Abgabe rezept- 11

12 Aktuelles pflichtiger Präparate zu schulen ein Bereich, der durch das Arzneimittelneuordnungsgesetz (AMNOG) und die damit einhergehenden Änderungen der Rechte und Pflichten von Ärzten und Apothekern besonders im Fokus steht. In einem zweiten Schritt sollen systembedingte Grenzen zwischen allen Akteuren im Bereich Schmerztherapie überbrückt werden und die Kompetenzapotheken nicht nur neue Aufgaben übernehmen, sondern als weiterer Baustein z.b. im Verbund mit den regionalen Schmerzzentren der DGS dazu beitragen, die Vor-Ort-Versorgung vor allem chronisch schmerzkranker Menschen nachhaltig zu verbessern. Partnerschaftliche Entscheidungen Für Patienten mit (akuten wie chronischen) Schmerzen ändert sich mit dem Label Kompetenzapotheke Schmerz nicht nur der Name des bisherigen Bezugsortes ihrer Medikamente, sondern auch dessen Rolle im Behandlungsgefüge. Umfassendes Verständnis für die individuellen Bedürfnisse Betroffener, gepaart mit entsprechendem Wissen bzgl. ärztlicher Verordnungen sollen in Verbindung mit der Einbindung in bestehende schmerztherapeutische Netzwerke dazu führen, dass Informa tionen nicht mehr nur unter Vermittlung von Patienten unidirektional (Arzt Patient Apotheker) sondern zunehmend auch bidirektional (Arzt Patient Apotheke) und direkt (Arzt Apotheke) transportiert werden. Für Patienten ergeben sich in der häufig zeitlich und emotional entspannteren Beratungssituation der Apotheke alternative Möglichkeiten der Beschwerdeschilderung und damit der Diagnoseschärfung, die solchermaßen partnerschaftlich genutzt werden können. Damit trägt das Konzept der Kompetenzapotheke Schmerz auch den Ansprüchen an eine partizipative (d.h. partnerschaftlich einvernehmliche) Beziehung aller Beteiligten Rechnung, ohne den Patienten mit den Ansprüchen an diese Rolle zu überfordern. Die Kompetenzapotheke Schmerz verbesser die Vor-Ort-Versorgung Schmerzkranker nachhaltig. Lernen, lernen, lernen... Dass diesbezüglich Anspruch und Realität weiter auseinanderliegen als bislang vermutet, wurde den 135 Teilnehmern der beiden abendlichen Auftaktveranstaltungen Mitte Januar in München und Nürnberg rasch klar. Mit den Abschnitten Grundlagen akuter und chronischer Schmerzen (gehalten von Dr. Reinhard Sittl, Schmerzzentrum der Universität Erlangen) und Schmerztherapie mit Mitteln der WHO Stufe 1 (gehalten von Priv.-Doz. Dr. Michael A. Überall, Institut für Neurowissenschaften, Algesiologie und Pädiatrie, Nürnberg) erwartete sie ein durchaus anspruchsvolles Abendprogramm. Die Vorträge verlangten den Teilnehmern nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ allerhand ab. Die Veranstaltungen fanden im stimmungsmäßig außergewöhnlichen Ambiente des Cinecitta Multiplexkinocenters (Nürnberg) bzw. des Wohlfühlfilm theaters am Sendlinger Tor (in München) statt. Durch die Einbeziehung professioneller Präsentationstechniken mit elektronischen TED-Abstimmungsverfahren gelang an beiden Abenden der Spagat zwischen anspruchsvoller Fort- und Weiterbildung, Interaktion, Lernzielerfolgskontrollen und guter Stimmung. Kompetenz erwerben heißt: immer weiter machen. Die Fortbildungsreihe zum Erwerb der auch werblich nutzbaren Qualifikation Kompetenzapotheke Schmerz besteht zunächst aus zwei mehrstündigen Präsenzveranstaltungen, einer Online-Schulung und einem Apotheken-Workshop vor Ort. Inhaltlich soll mit entsprechender Schwerpunktbildung bzgl. der Beratungssituation in Apotheken das gesamte Spektrum schmerztherapeutisch relevanter Probleme abgehandelt werden. Nach Erhalt des für ein Jahr gültigen Zertifikates sind für die Rezertifizierung in den folgenden zwölf Monaten zwölf online- Schulungen zu absolvieren und (mittels Lernzielerfolgskontrolle) erfolgreich abzuschließen. Und wie geht s weiter? Nach Abschluss der Zertifizierung in den beiden Pilotregionen, Zertifizierung der ersten Kompetenzapotheken Schmerz, abschließender Evaluation des Schulungsprogramms und entsprechender Akkreditierung durch das IQUISP und die DGS ist eine bundesweite Realisation geplant. Parallel werden Betroffene und Ärzte über die Standorte der entsprechenden Kompetenzapotheken in ihrem jeweiligen Umfeld informiert. Ein erster Schritt Wie bei jedem Versuch, multifaktoriell und mehrdimensional bedingte Probleme zu lösen, so ist auch dieses Projekt angesichts der gesundheitspolitischen Herausforderungen für die Schmerztherapie in Deutschland nur ein erster Schritt. Der Umfang des durch die beiden Pilotveranstaltungen realisierten Kompetenzgewinns ist quantitativ gesehen nur ein Tropfen auf dem heißen Stein und das erstrebenswerte Ziel noch in weiter Ferne. Und dennoch: Jede Reise beginnt mit einem ersten Schritt, der dann zielführend ist, wenn die Richtung stimmt. Dass diesbezüglich die DGS nicht nur lamentiert, sondern mal wieder munter voranschreitet und diesen ersten Schritt unternimmt, verwundert dabei nicht schließlich sind es die Mitglieder der DGS, die mit den Problem des schmerztherapeutischen Alltags konfrontiert werden, und ihre Patienten, die darunter leiden. Michael A. Überall, Nürnberg Robert Kneschke / Shutterstock.com 12

13 Wie optimiere ich meine Homepage? Warum werde ich bei Google & Co. nicht vorne gelistet? Wie präsentiere ich meine Praxis am besten im Internet? Über die Basisarbeiten an einer Homepage, die jeder selbst erledigen und auf einfache Weise kontrollieren kann, informiert Hans-Jörg Andonovic-Wagner, der Webmaster DGS, DSL und GAF, AOS-Design, Eislingen. Hans-Jörg Andonovic-Wagner, Eislingen I n der ersten Folge unserer Reihe Internet und Internetmarketing gebe ich Ihnen Tipps, wie Sie Ihre Homepage gut in Suchmaschinen platzieren können. Dazu gehört in erster Linie ein zielgerichtetes Keywordmarketing. Letzteres beginnt nicht an der Homepage, sondern im Kopf des Patienten! Stellen Sie sich vor, was ein Patient in Google eingeben wird, um Ihre Dienstleistung zu finden. Das Suchverhalten der Patienten ist knallhart: Wer nicht auf der ersten Seite steht, ist rein mathematisch gesehen nicht existent. Oft findet der Suchende die Informationen in den ersten drei bis vier Einträgen und hat danach keinen Grund, weiter nach unten zu schauen. Gekonnte Schlagwörter Erklärtes Ziel muss es also sein, mit den wichtigsten Schlagworten unter den ersten Fünf zu stehen. Mehrere Umfragen (AOS, nicht repräsentativ) haben ergeben, dass 95 % aller User die ortsbezogene Dienstleistung im Singular und die nächste große Stadt im Umkreis von km als Suchphrase eingeben. Dies bedeutet, dass die Begriffe Schmerztherapeut und Schmerztherapie in Verbindung mit einer großen Stadt im benannten Radius eingegeben werden müssen. Der Radius für Fachärzte ist durchaus größer anzusiedeln, aber die meisten Patienten sind bereit, eine Strecke von bis zu 100 km für eine spezielle Dienstleistung zurückzulegen. Fertigen Sie sich eine Liste von vier bis fünf Begriffskombinationen an, unter denen Sie gefunden werden wollen und geben Sie diese Begriffe nacheinander in Google ein. Steht Ihre Homepage auf Platz 1, loben Sie bitte Ihren Webdesigner! Sollten Sie nicht auf der ersten Seite vorkommen, besteht Handlungsbedarf. Wir haben auf Homepages mittlerer Größe, wie sie bei Arztpraxen oft vorkommen, die Möglichkeit ein bis zwei Primärschlagworte und ca Sekundärschlagworte effektiv unterzubringen. Die Primärschlagworte sollten immer in Verbindung mit einer Region stehen, da der Patient keine zu weit entfernte Dienstleis tung sucht. Das gibt uns die Möglichkeit, mehrere große Städte in der Umgebung als Einzugsgebiet zu nennen. Probieren Sie es doch einfach mal aus, öffnen Sie Google und geben Sie Schmerztherapeut IhreStadt ein. Die richtigen Begriffe wählen Die Kombinationen sollten mehrfach auf Ihrer Seite im Text erscheinen, optimalerweise auch in den Überschriften und in den Links innerhalb der Seite. Wenn in einem Text z.b. das Wort Biofeedback vorkommt, dann verlinken Sie mit diesem Wort auf die Unterseite Biofeedback. Google erkennt dies und wertet die Biofeedbackseite anschließend besser. Ganz nebenbei erleichtern Sie Ihren Patienten die Navigation auf Ihrer Homepage. Die Punkte von Interesse können direkt angesteuert werden. Haben Sie festgestellt, dass die Wörter genug auf der Seite gestreut sind und in ausreichendem Maß vorkommen, können wir uns an die Suchmaschineneinträge heranwagen. Googlen Sie sich! Google ist die Nummer eins, aber Kleinvieh macht auch Mist! In wievielen Suchdiensten oder Registern eine Seite angemeldet werden muss, hängt stark vom Konkurrenzgefüge ab. Die Vielzahl an Links, die auf unseren Seiten eintreffen, entscheiden bei Google über den Pagerank. Oft reicht ein Eintrag in Google, um spontan die Marktherrschaft zu übernehmen. Gibt es aber findige Konkurrenten, die ebenfalls in Google & Co. aktiv sind, ist es nicht mehr ganz so leicht. Im ersten Schritt sollte kontrolliert werden, ob die Seite in Google, Yahoo und Bing gelistet ist. Yahoo und Microsofts Suchmaschine Bing haben kürzlich fusioniert. Dementsprechend ist hier nur noch eine gemeinsame Anmeldung nötig: Nach der Anmeldung braucht man Geduld, der Suchmaschinenmarkt ist relativ zäh und Google glänzt mit seinen drei bis vier Wochen Bearbeitungszeit. Register wie Yahoo können bis zu einem halben Jahr in Anspruch nehmen, um eine Seite zu listen. Bis sich eine Seite endgültig eingependelt hat, kann bis zu einem Jahr und länger vergehen. Beachten Sie alle Regeln?! Bitten Sie Ihre Webdesigner oder Suchmaschinenoptimierer ausdrücklich, sich an die aktuellen Regeln der großen Anbieter zu halten. Selbst kleine Betrügereien führen mittel- und langfristig erfahrungsgemäß zur Abstrafung durch die Suchanbieter. Ist die weiße Weste einmal beschmutzt, fällt es der Homepage schwer, jemals wieder einen guten Stand zu bekommen. Fehlerquellen Versteckte Fehler können dazu führen, dass Suchmaschinen die Seiten nicht ordentlich lesen können. Für Suchmaschinen gelten im Großen und Ganzen dieselben Regeln wie für das barrierefreie Programmieren. Wenn ein Blinder mit einem Textbrowser die Seiten ordentlich lesen kann, dann findet sich auch eine Suchmaschine spielend zurecht. Ob Ihre Seite entsprechende Fehler enthält, können Sie leicht im Internet nachprüfen. Unter: können Sie Ihre Seiten auf Herz und Nieren testen W3C- Siegel Fehlerfreie Homepages und gute Ladezeiten werden von Suchmaschinen bevorzugt! Bekommen Ihre Seiten vom W3C grünes Licht, können Sie sicher sein, dass Suchmaschinen gut damit zurechtkommen. Sollten Fehler angezeigt werden, bitten Sie Ihren Webdesigner, die Liste systematisch abzuarbeiten. Das W3C Siegel bescheinigt ganz nebenbei noch die weitestgehende Barrierefreiheit. Weitere Informationen finden Sie unter bzw. im Internetcafé beim Deutschen Schmerztag. Hans-Jörg Andonovic-Wagner, Eislingen 13

14 Schmerzkonsil Töten Schmerzmittel nicht nur den Schmerz? When pain-killers kill more than pain titelte im Frühjahr 2011 der Women s Health Letter und bezog sich auf eine Studie von Solomon et al., die an im Schnitt 80-jährigen Patienten die Anwendungssicherheit von Analgetika untersucht hatte [1]. Mittlerweile berufen sich KV-Berater von Schmerzpraxen auf diese Arbeit und fragen Haben Sie sich das schon überlegt, was Sie da Gefährliches verordnen? SR Dr. med. Oliver M.D. Emrich hat sich an einen Kommentar dieser bahnbrechenden Studie gewagt. Fragen, Kritik, Anregungen: Schreiben Sie der Redaktion! Solomon et al. haben Daten zur Sicherheit alternativer Analgetika erhoben und drei Patientenkohorten verglichen, die entweder traditionelle NSAR (t-nsar), selektive Cox-2- Hemmer oder Opioide einnahmen. Die Patienten waren Basis-Versicherte mit geringem Einkommen, die im Schnitt über 80 Jahre alt und zu 85 % weiblich waren. Die Gruppenzuordnungen bezüglich Vorerkrankungen und anderen wichtigen Determinanten waren absolut gleich. Im Zeitraum von 1999 bis 2005 wurde eine Gesamtzahl von Patienten eingeschlossen bei exakt gleichen Kohortengrößen, nämlich Patienten je Gruppe. Demnach besteht eine sehr hohe Power der Studie. Die Patienten litten entweder unter osteoarthritis oder rheumatoid arthritis. Ersteres entspricht im deutschen Sprachraum der aktivierten Arthrose. Die Ergebnisse waren im Wesentlichen eine um den Faktor 1,7 erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit unter Opioiden im Vergleich zu t-nsar, eine um 40 % erniedrigte gastrointestinale Blutungsinzidenz unter Cox-2-Hemmern aber nicht unter Opioiden im Vergleich zu t-nsar. Das Frakturrisiko unter Opioiden war aber über vierfach höher im Vergleich zu Coxiben und t-nsar; zu Krankenhauseinweisungen kam es fast doppelt so häufig. Die allgemeine Mortalität unter Opioiden war ebenfalls fast verdoppelt. Methodische Mängel Auf den ersten Blick also haben wir es mit einer sehr großen Kohortenstudie zu tun, deren Ergebnis klar auf der Hand zu liegen scheint: Opioide für Nichttumorschmerz bei älteren Patienten um und über 80 sind als schmerzlindernde Strategie vergleichsweise gefährlich. Hierzu geben wir als Fachgesellschaft DGS Folgendes zu bedenken: 1. Es wird nichts über die Entscheidungsrationalen für die jeweilige Gruppenzuordnung gesagt. Waren die Opioidpatienten nicht einfach kränker oder hatten stärkere Schmerzen? Opioide gibt man auch in den USA bekanntlich erst bei mittelstarken bis starken Schmerzen. Schmerzstärken und andere hierfür wichtige Variablen wurden aber nicht gemessen. Verglich man also Äpfel mit Birnen? 2. Innerhalb des Beobachtungszeitraums von maximal 120 Tagen steigt die Rate kardiovaskulär-thromboembolischer Ergeignisse unter t-nsar und Coxiben noch eher moderat und parallel. Einige Coxibe, wie wir aus Studien zu Rofecoxib und Valdecoxib wissen, werden erst bei einer Anwendungsdauer von länger als einem Jahr gegenüber t-nsar statistisch negativ auffällig, was schließlich deren Zulassung (Vioxx, Bextra ) gekostet hat. Wahrscheinlich unterschieden sich aus diesem Grund t-nsar und Coxibe in dieser großen Studie noch nicht. 3. Es wird nichts über die Over the Counter Medikation erwähnt, die für das gerne in USA konsumierte ASS (i. d. R. 300 mg) sehr hoch liegen dürfte. ASS als Primärprophylaxe dürfte allerdings eher in Kombination mit einem Opioid vorkommen als mit einem NSAR, denn in der Bevölkerung wird dort seit Längerem breit kommuniziert, dass man ASS nicht mit NSAR kombinieren sollte, weil dies die Kardioprotektion von ASS beeinträchtigen kann. D.h., die Opioidpatienten haben wahrscheinlich wesentlich häufiger einen Thrombozytenaggregationshemmer zusätzlich genommen als die NSAR-Patienten und möglicherweise alleine deshalb mehr gastrointestinale Nebenwirkungen verspürt. Opioide bedingen als Substanz bekanntlich keine erhöhte Rate an gastrointestinalen Blutungen, wohl aber ASS in höheren Dosen (300 mg). 4. Wahrscheinlich wurde gleich zu Beginn der Behandlung mit einem Schmerzmittel vermutlich eine richtige Dosis verabreicht, um dem Patienten nicht schnell zu einem neuerlichen Arztbesuch zu zwingen. Opioide müssen aber sorgfältig titriert werden, um all die möglicherweise fatalen Folgen für die alte Klientel frühzeitig zu erkennen. Eine Lege-artis-Titration der Dosis ist aber in den USA bei den low income beneficiaries eher kaum erfolgt und dieses vermutlich schlechte oder fehlende Monitoring (nicht standardisiert) hat zu den in der Studie beschriebenen und damit erwartbaren Folgen für die Geh- und Stehsicherheit, Sturzrisiko usw. geführt, die unter t-nsar naturgemäß kaum zu erwarten sind. Wahrscheinlich wurde gleich zu Beginn eine vermutlich richtige Dosis verabreicht, um dem Patienten nicht schnell zu einem neuerlichen Arztbesuch zu zwingen, die dann vielleicht für die sehr alte Klientel initial zu hoch war. Eine Lege-artis-Titration der Dosis ist eher nicht erfolgt. Zudem hat vermutlich schlechtes Monitoring (zu selten, nicht standardisiert) zu den bekannten und erwartbaren Folgen für Geh- und Stehsicherheit, Sturzrisiko usw. geführt, die unter t-nsar naturgemäß nicht zu erwarten sind. Die Rate bezüglich Mortalität, Sturzrisiko und Hospitalisierung innerhalb von 120 Tagen muss demnach in der NSAR-Gruppe deutlich niedriger ausfallen. Der Schluss aus dieser Studie, NSAR seien für alte Patienten unbedenklicher als Opioide, ist demnach nach unserer Meinung unzulässig. Nicht die kontrollierte Gabe von Opioiden unter der Maßgabe einer modernen Schmerztherapie ist gefährlich, sondern vorschnelle Schlüsse aus solchen Stu dien zu ziehen, die zudem auf die bundesdeutschen Verhältnisse kaum übertragbar sind. Oliver Emrich, Ludwigshafen Literatur 1. Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, Lee J, Levin R, Schneeweiss S: The Comparative Safety of Analgesics in Older Adults With Arthritis. Arch Intern Med 2010;170:

15 Kongresse Innovationsforum Darmstadt Auch 2011 gab das Innovationsforum der DGS einen Überblick über die aktuellsten Entwicklungen im Bereich der Schmerzmedizin. Über die Highlights, die echte Verbesserungen für Schmerzkranke versprechen, informieren Dr. med. Thomas Cegla, Wuppertal und Dr. med. Johannes Horlemann, Kevelaer. Thomas Cegla, Wuppertal P rof. Christoph Bärwald, Leipzig, berichtete über die zirkadianen Schrittmachersysteme, deren zentrale Taktung zu unterschiedlichen Kortisonspiegeln im Verlauf des Tages führen. Gerade rheumatologische Patienten zeigen morgens erhebliche Bewegungseinschränkungen betroffener Gelenke, die mit einer Erhöhung der inflammatorischen Zytokine in Zusammenhang zu bringen sind. Wirkstofffreisetzung zum optimalen Zeitpunkt notwendig Neue moderne Antirheumatika, wie das Prednison MR (modified release) ermöglichen es erstmalig, dass nach der abendlichen Einnahme der Wirkstoff zeitverzögert freigesetzt wird, und zwar genau dann, wenn er benötigt wird, nämlich gegen zwei Uhr nachts. Johannes Horlemann, Kevelaer Opioide mit dem ersten Bissen einnehmen Prof. Henning Blume, Oberursel, legte einen Schwerpunkt auf die retardierten Opiate und machte deutlich, dass die Galenik und die Kinetik für die Wirksamkeit von Arzneimitteln verantwortlich sind. Wesentlich ist die Freisetzung im Darm und die Aufnahme der Substanz ins Blut. Dabei bestimmt der langsamste Prozess die Gesamtgeschwindigkeit. Günstig ist es, wenn eine Substanz da freigesetzt wird, wo die Resorption abläuft, also im Darmbereich. Vernachlässigt wird häufig die Magenentleerung, wobei das Denkmodell, dass eine Mischung der Nahrungsbestandteile im Magenbereich erfolgt, falsch ist. Im Magen findet keine Resorption statt. Die Wirkstoffe können nur im Darm resorbiert werden. Gerade bei chronischen Schmerzen ist eine konstante Wirkung der Analgetika gewünscht, und diese mit möglichst wenig Nebenwirkungen und geringen Interaktionen mit anderen Arzneistoffen. Orale Opiate sollten am besten nüchtern eingenommen werden. Der Worst Case ist die Einnahme nach der Mahlzeit, weil dann bei einigen Präparaten die Verweildauer im Magen so verzögert wird, dass der Wirkeintritt des Medikaments durch die verzögerte Resorption im Darm nicht mehr kalkulierbar ist. Opiate verzögern per se die Magenentleerung. Aus diesem Grunde ist die Kombination aus Opioid und einem Antagonisten wie Naloxon sinnvoll. Dies erleichtert die Einstellung und verbessert die Retardierung. Bei jedem Patienten müssen die individuellen Gegebenheiten hinsichtlich der Resorption und der Wirkung abgeklärt werden. Eine Substitution ist nicht statthaft. Als Empfehlung gilt: Die Einnahme nicht nach dem Essen, sondern mit dem ersten Bissen. Für die Resorption gilt: Je größer und je eckiger eine Substanz ist, desto schlechter wird sie resorbiert. Was tun bei Durchbruchschmerzen? Prof. Frank Elsner, Aachen, berichtete, dass über 50 % aller Palliativpatienten unter Durchbruchschmerzen leiden. Dass diese von Bedeutung sind, zeigt sich in der Lehre und in der Aufnahme von Curricula. Durch bruchschmer zen sind vorübergehende Exazerbationen bei gut eingestellten chronischen Schmerzen. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität beträchtlich. Besonders Knochenmetastasen, Leberkapselspannung, Plexusinfiltration und intraspinales Wachstum können zu Durchbruchschmerzen führen, die in der Regel sehr variabel verlaufen und eine Dauer von drei bis zehn Minuten haben. Fentanylpräparate haben hier einen Vorteil. Ihre Wirkung setzt innerhalb von 5 15 Minuten ein und hält ein bis zwei Stunden an. 1/6 der Tagesdosis des retardierten Opioids ist zur Behandlung von Durchbruchschmerzen allgemein üblich. Elsner kritisierte dazu aber auch, dass die Sinnhaftigkeit dieser Sechstelung nicht belegt ist. Instanyl oder Pecfent haben vermutlich Vorteile, wobei die Rahmenbedingungen des Durchbruchschmerzes mit berücksichtigt werden müssen. Elsner berichtete, dass bisher in Studien keine Suchtgefahr belegt wurde. Dokumentation ein Muss Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, berichtete, dass Durchbruchschmerzen bei bis zu 90 % aller Patienten in Palliativsituationen auftreten, aber nur ein Bruchteil dieser Schmerzen behandelt wird. Ein Grund könnte sein, dass Patienten Stellvertretersymptome (Dyspnoe, Verwirrtheit, Übelkeit) nicht als Durchbruchschmerzen erkennen. Horlemann stellte daher ein schmerzkinetisches Profil mit einem Dokumentationsbogen vor. In diesem Profil sind End of dose failure und Durch bruchschmer zen besser diagnostizierbar und gegenüber belastungsabhängig auftretenden Schmerzspitzen besser abzugrenzen. Im Fokus: Schmerztherapie bei Betagten Dr. Ulf Schutter, Marl, stellte die Besonderheiten der Schmerztherapie beim alten Menschen dar. Im Alter erschweren kognitive Einschränkungen wie Demenz und eine Multimorbidität die Therapie. Die Pharmakokinetik ist bei Älteren verändert. Mit der Schmerztherapie soll eine Schmerzreduktion, einer Steigerung der Mobilität und Lebensqualität sowie möglichst ein selbstständiges Leben bis ins 15

16 Kongresse hohe Alter erreicht werden. Bei der Therapie ist zu beachten, dass nozizeptive, neuropathische oder dysfunktionale Schmerzen und Mischformen vorliegen können. Wichtig ist, die Darmmotilität wenig zu beeinflussen und gleichmäßige Blutspiegel zu erlangen, und dies möglichst in einem niedrigen Dosierungsbereich mit einer Substanz, die auch parenteral zur Verfügung steht. Besondere Bedeutung im Alter hat die reduzierte Nierenfunktion mit der Gefahr der Kumulation bei renalem Abbau. Hier hat das Buprenorphin Vorteile. In transdermaler Form liegt die Wirkdauer bei über sieben Tagen, was die Compliance fördert. Weitere Vorteile sieht Schutter in geringerer Tagesmüdigkeit, geringerer Obstipation und begrenzter Atemdepression der Substanz im Vergleich zum Morphin. Als Faustformel gibt er für die Opiattherapie Start low, go slow an. Priv. Doz. Dr. Michael A. Überall, Nürnberg, zeigte neue beeindruckende Daten zur Langzeittherapie mit Opioiden. Diese belegen, dass die Aussage, die Wirksamkeit von Opiaten bei nicht malignen Schmerzen über einen längeren Zeitraum sei nicht belegt, falsch ist. Überall stellte noch einmal die Bedeutung des Nebenwirkungsspektrums der nichtsteroidalen Antirheumatika heraus, die häufig auch in Kombination mit Opiaten verab reicht werden. Patienten, die retardierte Opiate erhalten, zeigen nach zwei Wochen schon eine deutliche Reduktion der Schmerzen, wobei frühzeitige Responder sich besonders für eine Langzeittherapie eignen. Unter einer Langzeittherapie besonders mit Buprenorphin profitieren die Patienten von einer deutlich geringeren Einschränkung im Pain Disability Index (PDI) mit Effekten von über 90% nach schon drei Monaten. Subs tanzen, die gut wirken und zu einem verbesserten Patientenkomfort und Lebensqualität führen, können langfristig über Jahre gegeben werden, unterstrich Überall. Muskuloskelettaler Schmerz Prof. Hartmut Göbel, Kiel, berichtete über die hohe Kopfschmerzprävalenz, insbesondere auch bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp, die sporadisch oder episodisch auftreten, aber auch chronisch verlaufen können. Hier werden häufig Triggerpunkte mit einem referred pain festgestellt, verbunden mit einer Erschöpfung der körpereigenen Schmerzabwehr. Flupirtin führt bei schmerzhaften Muskelverspannungen zu einer deutlichen Linderung. Bei stabiler Verträglichkeit ist eine deutliche Aktivitätssteigerung zu verzeichnen. Göbel empfiehlt, dass Patienten ein Kopfschmerztagebuch führen, regelmäßige Mahlzeiten zu sich nehmen und ihren Tag sowie ihre Pausen fest planen. Positiv sind Biofeedback Verfahren sowie das Erlernen von Muskelentspannungsübungen. Welches Antikonvulsivum? Eine weitere Sitzung (Prof. Dr. Stender, Fa. Pfizer) befasste sich mit den Unterschieden zwischen Gabapentin und Pregabalin. Der Referent wies darauf hin, dass beide Subs tanzen zwar strukturell ähnlich, aber funk tio nell sehr unterschiedlich seien. Während Gabapentin auf periphere neuropatische Schmerzen wirke, sei Pregabalin auf periphere und zentrale neuropatische Schmerzen ausgerichtet und zusätzlich gegen generalisierte Angststörungen zugelassen. Bei Gabapentin sei eine Laktambildung möglich mit der Folge von Myoklonien und klonischen Anfällen. Das Laktambildungsrisiko sei auch in die Fachinformation der Substanz eingeflossen. Gabapentin und Pregabalin haben dieselben Aufnahmemechanismen im Darm. Bei Pregabalin bestehe aber keine Sättigung der Resorption. Bei Pregabalin sei eher eine Zweimalgabe möglich, bei Gabapentin eher eine Dreimalgabe zu empfehlen. Die Aufnahme von Gabapentin erfolgt intestinal motilitätsabhängig, Pregabalin wird dagegen im aszendierenden Kolon und Dünndarm resorbiert. Weitere pharmakodynamische Daten sprechen dafür, dass es sich bei Pregabalin um eine effektive Verbesserung der Pharmakokinetik und des Wirkprofils handelt. Michael Überall befasste sich mit dem Zusatznutzen von Pregabalin für die Patienten. Zwar wirken beide Substanzen schmerzreduzierend, es kommt jedoch zu deutlichen Unterschieden im Wirkeintritt (größter Unterschied am achten Behandlungstag). Der therapeutische Gewinn, gemessen an den Ratingskalen, ist in den ersten Wochen der Therapie besonders groß. Die Unterschiede sind auch im Bereich der Funktionalität nachzuvollziehen. Auf gesundheitspolitische Aspekte ging Harald Kletzko, Oberursel, Deutsche Schmerzliga, ein. Aus Sicht der Patienten seien die neuen Festbetragsgruppenbildungen sowie der automatische Austausch von Analgetika kritisch zu bewerten. Patientenorganisationen würden in gesundheitspolitische Entscheidungen zu wenig einbezogen, klagte Kletzko. Thomas Cegla, Wuppertal Johannes Horlemann, Kevelaer Hoffnungsträger Tapentadol Dr. Gerhard H. H. Müller Schwefe, Göppingen, stellte die Substanz Tapentadol vor. Besonders bei neuropathischen Schmerzmodellen ist der MOR Agonist von Bedeutung. Bei Arthrosen und Rückenschmerzen zeigen Langzeitdaten eine Wirksamkeit des Tapentadols, ebenfalls bei schwierig einzustellenden neuropathischen Schmerzsyndromen, wie der postzosterischen Neuropathie oder dem CRPS. Im Vergleich zum Oxycodon hat das Tapentadol eine geringere Übelkeits und Obstipationsrate und beeinträchtigt die kognitive Funktion weniger. Unter der Einnahme dieser Substanz steigt die Lebensqualität. Darmstadt pittoreske Kulisse für das Innovationsforum. Frankwalker.de Fotolia.com 16

17 Gesundheitspolitik Wenn der Hahn kräht auf dem Mist, ändert sich alles oder es bleibt, wie es ist. So ähnlich klingt eine alte Bauernweisheit. Mit dem Wechsel im Bundesgesundheitsministerium von Ulla Schmidt auf Philipp Rösler und 2011 mit dem Amtsantritt des neuen Bundesgesundheitsministers Daniel Bahr haben viele im Gesundheitswesen die Hoffnungen verbunden, dass sich die Lage der Schmerztherapie in Deutschland verbessern würde. Bislang zeichnet sich dies aber kaum ab. Eher das Gegenteil ist der Fall, befürchtet SR Dr. med. Oliver M.D. Emrich, Leiter des regionalen Schmerzzentrums DGS Ludwigshafen und Vizepräsident der DGS. Oliver Emrich, Ludwigshafen D as Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) und das Versorgungsstrukturgesetz (VStG), die zwei jüngsten Gesetze der neuen Koalition zur Regulation des Gesundheitswesens, scheinen die Versorgungslage mit schmerzwirksamen Medikamenten und die schmerztherapeutische Versorgung insgesamt eher zu verschlechtern. Auch die Beschlüsse der Selbstverwaltung der Ärzte in Form der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der gemeinsame Bundesausschuss und die Leitlinien der AWMF geben bislang wenig Anlass, auf Verbesserungen der Lage der Schmerztherapie in Deutschland zu hoffen. Die Beurteilung der derzeitigen Lage gelingt am Besten über einen Blick in die Historie der Entwicklung schmerztherapeutischer Strukturen und der Vergütung der Schmerztherapie in Deutschland. Die letzte aktualisierte Einschätzung der Lage der Schmerztherapie in Deutschland des VdÄA von Dietrich Jungck aus dem Jahr 2008 setzte große Hoffnungen auf die Umsetzung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Versorgung chronisch Schmerzkranker und den endlich geschafften Einzug schmerztherapeutischer Ziffern in den EBM, dem Verzeichnis der ärztlichen Leistungen, auf die alle gesetzlich Krankenversicherten Anspruch haben (http:// Leider hat sich die von Dietrich Jungck erhoffte Wende zum Guten aber nicht eingestellt. Im Gegenteil die Reglementierungen und Gängelungen der Schmerzpatienten und der Schmerztherapeuten nehmen unübersehbar zu. Hierzu gehören höhere Zuzahlungen, die Austauschpflicht von Medikamenten, die Verschlechterung der Vergütung der Schmerztherapie für spezialisierte Einrichtungen, die Förderung hochpreisiger Injektionstherapien in Krankenhäusern und die Regionalisierung der Honorarverteilung. Flickenteppich Vergütung Die seit den ersten Schmerztherapievereinbarungen 1991 bestehenden Unterschiede von relativ guten bis sehr schlechten regionalen Vergütungsregelungen in den einzelnen KV Regionen Deutschlands setzt sich auch 2012 fort. Eine begründete Aussicht auf Besserung zeichnet sich kaum ab. Die im neuen VStG mit Inkrafttreten ab dem beschlossene Wiedereinführung regionaler Honorarverteilungskompetenzen könnte bestehende Ungleichheiten bessern, genauso aber auch verschlimmern oder zementieren. Die Wirklichkeit der Vergütung in der gegenwärtigen Systematik sind aber noch bis Mitte 2012 arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumina (RLV) plus qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV). Die Leistungen Akupunktur und Schmerztherapie werden in die neuen QZV überführt und damit eingedeckelt. Zusätzliche Vereinbarungen darüber hinaus gibt es derzeit nur in wenigen KV Bezirken (z.b. Baden Württemberg). Für ein genaueres Urteil lohnt sich ein Blick zurück: Von 1994 bis 2005 war die Schmerztherapie nach der Qualitätssicherungsvereinbarung (QSV) zur Versorgung chronisch Schmerzkranker (früher Schmerztherapievereinbarung, bundesweit im Wesentlichen nur für Ersatzkassen Versicherte) außerhalb des EBM, ein faktisches QZV von 160 plus 120 DM (80+60 ) im ersten Quartal der Betreuung und von 120 DM (60 ) in jedem weiteren Quartal zusätzlich zum Grundhonorar der Fachgruppe und zusätzlich zu allen Sonderleistungen des Anästhesie Kapitels Schmerztherapie, außerhalb von Arztgruppentöpfen und außerhalb der MGV. Noch obendrauf kam ggf. die Akupunktur. Dies alles hat sich 2005 geändert und es wurden Abrechnungsziffern für die Qualitätssicherungsvereinbarung zur Versorgung chronisch Schmerzkranker im EBM (30700, ff.) geschaffen (jetzt für alle gesetzlich Krankenversicherte gültig) und damit die alten Kennzeichnungsziffern für Sonderzuweisungen abgelöst. Damit begann der Niedergang dieser Sonderleistungen, denn diese mussten nun aus dem gemeinsamen Vergütungstopf der KVen bezahlt werden. Bis 2008 ging noch alles relativ reibungslos, weil weiterhin die Schmerztherapie mit Sonderbewertungen versehen worden war. Das änderte sich 2008 und 2010, nachdem die erwähnte Regelung RLV und 3 QZVs für die Schmerztherapie eingeführt wurden. Nun tat sich ein weiterer krasser Unterschied auf, nämlich zwischen den Einrichtungen, die über 75 % Schmerzpatienten versorgen, d.h. die Ziffer abrechnen dürfen, und den Einrichtungen die unter 75 % Schmerzpatien ten nach Ziffer im Klientel haben. Die Schmerztherapeuten, die unter der Marge von 75 % Schmerzpatienten nach in Relation zur Gesamtzahl aller Ordinationsziffern arbeiten (das heißt kein Schmerzzentrum sind, aber einen Schwerpunkt Schmerz haben), bekommen nun Folgendes: Ein RLV der Fachgruppe für die plus ein QZV für max Fälle aus dem Kapitel EBM (z.b bis 30708). Sie erhalten für die Patienten, bei denen sie nun noch Leistungen aus dem Kapitel EBM ( x) erbringen, ein zusätzliches QZV, ganz gleich, wie oft sie die Leistung erbringen und im Falle der zusätzlichen oder alternativen Erbringung von Akupunkturleistungen ein weiteres oder ein QZV anstelle der eben genannten Leistungen nach den Ziffern 30790/30791 EBM. Die sog. Schmerzzentren, d.h. Praxen, die mindestens 75 % ihrer Ordination die ansetzen, bekommen ein RLV, wo alles drin ist, d.h. in der Regel überhaupt kein QZV. Dies bedeutet im Vergleich zu früher, wenn wir feste Punktbewertungen zugrundelegen, die es aber auch 17

18 Gesundheitspolitik nicht gibt: Vor 2005 erbrachte die Erfüllung der Qualitätssicherungsvereinbarung etwa 140 (80 plus 60) außerbudgetär im Krankheitsfall für die Erstaufnahme eines chronisch Schmerzkranken (einmal im Jahr) und in den Folgequartalen ca. 60 im Behandlungsfall für die Fortführung der Betreuung eines chronisch Schmerzkranken (pro Folgequartal). Dies bedeutet, dass den Schmerztherapeuten damit faktisch honorarbezogen die Erstdiagnose wegrationalisiert wurde, d.h. die ca. 80 für die Erstaufnahme eines chronisch Schmerzkranken. Ein QZV von 57 für ist aber auch nicht zufriedenstellend, weil dies ja auch niedriger bewertet ist als früher. Hier müsste es eigentlich auch einen Ausgleich geben, da diese Leistungen ständig gekürzt worden sind und nie ein Inflationsausgleich oder gar eine Honoraranpassung erfolgte. Zunehmende Regressgefahr Die Gefahr, von einem Regress bezüglich veranlasster Leistungen in der Schmerztherapie getroffen zu werden, wird nicht etwa geringer, wie der neue Bundesgesundheitsminister verlauten ließ (Deutsches Ärzteblatt, 17. November 2011), sondern größer. Die Zahl der Medikamentenregresse und derzeit vor allem der Regresse aufgrund der strikten Mengenbegrenzungen im Bereich der Heil und Hilfsmittelversorgung, sprich Physiotherapie etc., steigt. Gerade die Überschreitungen der verordneten Physiotherapien sind laut Gesetz vom veranlassenden Arzt in voller Höhe zu erstatten, wenn eine Grenze von 25 % über Fachgruppendurchschnitt überschritten wird. In der Ausnahmenliste der Praxisbesonderheiten kommt die chronische Schmerzkrankheit IC 10 F45.41 aber nicht vor. Dies bedeutet deshalb aufwändige Verfahren im Prüfungsausschuss und Beschwerdeausschuss, bis hin zum Sozialgericht. Für den Arzneimittelbereich haben die KBV und GKV Spitzenverbände im September 2011 die Rahmenvorgaben für Arzneimittelgruppen beschlossen (Dtsch Ärztebl 2011; 108(47): A 2565/B 2145/ C 2117), die u.a. einen Höchstquotenanteil von Pflasterver ordnungen starker Opioide und eine Mindestquote von generischem Morphin an der Gesamtverordnung von starken Opio iden insgesamt vorsehen. Diese Quoten werden von KV Bezirk zu KV Bezirk unterschiedlich umgesetzt und dienen als Rationale in Regress verfahren (Tab. 1). Dabei können wir sicher sein, dass diese Vorgehensweisen zunehmend mit den jüngst erschienenen AWMF S3 Leitlinien LONTS und der Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz begründet werden. In diesen Leitlinien sind wir haben dies als Fachgesellschaft mehrfach kritisiert magere Daten zur Langzeitverordnung von starken opioidergen Schmerzmitteln bei Nichttumorschmerz und zu Strategien bei akuten nichtspezifi schen Kreuzschmerzen benutzt worden, um zu kategorischen Negativbewertungen von Therapieansätzen zu kommen, anstatt es bei der Forderung zu weiteren Studien zu belassen. Dies liefert nun exakt die notwendige Munition für Prüfgremien und ist in der Diskussion um die Aut idem Problematik bei starken Opioiden nicht gerade hilfreich. Letztere ist im Zuge der Diskussionen um das AMNOG aktuell, denn nun kann der Apotheker auch bei starken Opio iden Generika substituieren. Es sei denn, der Patient nutzt sein neues Patientenwahlrecht, sein Aut idem Wunschpräparat mit Kostenerstattung zu erhalten. Bei den starken Opioiden sehen die Fachgesellschaften und die Patientenorganisation DSL (Deutsche Schmerzliga) den Austausch durch den Apotheker besonders problematisch. Wie hoch diese Frage kocht, zeigt das Ergebnis einer Petition der DSL zur Herausnahme der BTMs aus der Austauschpflicht. Die ehrenamtliche Präsidentin der Patientenorganisation, Dr. Marianne Koch, hat im Oktober das Anliegen dem Petitionsausschuss des Bundestages vorgetragen. Zuvor hatten Menschen die Petition unterzeichnet. Die Umstellung von einem Präparat auf ein anderes führe nicht nur in Einzelfällen, sondern bei der Mehrzahl der Patienten zu erheblichen Problemen. Aber auch hier zeigte sich, dass die Politik kaum wirksame Hilfestellungen leisten kann oder will. Aus Sicht des Bundesgesundheitsministeriums (BMG), im Ausschuss vertreten durch den damaligen Staatssekretär Stefan Kapferer, ist für die von der Schmerzliga angestrebte Sonderstellung für BTM nicht zwingend eine gesetzliche Regelung erforderlich. Vielmehr könnten sich der GKV Spitzenverband und der Deutsche Apothekerverband (DAV) darauf verständigen, die BTM im Rahmenvertrag von der Austauschpflicht auszunehmen. Wer s glaubt! Dies aber, das muss allen klar sein, verschiebt den schwarzen Peter eben wegen der Regressgefahr erneut auf den Arzt, der die durch den Substitutionsausschluss entstehenden Mehrkosten per Regress übernehmen muss. Auswege aus dem Dilemma Ausgerechnet dort, wo man es kaum vermuten würde, zeichnet sich aber quasi eine Handlungsanweisung für die Stoßrichtung von Initiativen für die Verbesserung der Lage der Schmerztherapie ab: Im neuen VStG selbst. Die Spezialfachärztliche Versorgung (Adressat G-BA und KBV) Geplant ist die schrittweise Einführung einer sektorenverbindenden ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, in der bestimmte spezialfachärztliche Leistungen unter gleichen Qualitäts und Vergütungsbedingungen (QSV Schmerztherapie?) sowohl von Krankenhaus ärzten als auch von niedergelassenen Vertragsärzten erbracht Tab. 1: Mindestquote der Verordnung von generischem Morphin nach Bundesland Land Opiate (Orales Morphin) Baden Württemberg 30,3 % Bayern 30,8 % Berlin 38,3 % Brandenburg 21,8 % Bremen 56,9 % Hamburg 48,3 % Hessen 31,8 % Mecklenburg Vorpommern 19,2 % Niedersachsen 34,2 % Nordrhein 35,3 % Rheinland Pfalz 27,3 % Saarland 25,3 % Sachsen 14,7 % Sachsen Anhalt 19,3 % Schleswig Holstein 32,8 % Thüringen 15,1 % Westfalen Lippe 43,7 % Zielwert ,0 % 18

19 Gesundheitspolitik werden können. Diese stufenweise zu schaffende ambulante spezialfachärztliche Versorgung soll für Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (chronische Schmerzkrankheit?), seltenen Erkrankungen und hochspezialisierten Leistungen (Kapitel 30,7,2 und (minimal) invasive Schmerztherapie Neuromodulation?) als eigenständiger Bereich im Gesundheitsversorgungssystem der GKV mit gleich hohen speziellen Qualifikationsanforderungen für niedergelassene Vertragsärztinnen und Vertragsärzte und Krankenhäuser gelten. In diese Richtung müsste auch die derzeit unter den Fachgesellschaften geführte Diskussion um neue Strukturdefinitionen und Versorgungsstandards für den Bereich der speziellen Schmerztherapie unter den Fachgesellschaften zielen. Hier sind die Fachgesellschaften in der Pflicht. Zwei Arbeitssitzungen haben Ende 2011 schon stattgefunden, die auf dem Deutschen Schmerztag in Frankfurt/Main fortgesetzt werden sollen. Ansprechpartner für die Ergebnisse ist die KBV und der G BA. Diese müssten die spezielle Schmerztherapie als spezialärztliche Leistung definieren. Dazu muss man dringend die Wahrnehmung der Entscheidungsträger für die Problematik der Schmerztherapie schärfen. Weitere Ziele des Gesetzes könnten ebenfalls für mehr Spielraum sorgen: die Flexibilisierung der Planungsbereiche, die Einbeziehung von an der Versorgung teilnehmenden Krankenhausärzten in die Bedarfsplanung und die Erweiterung der Möglichkeit zur Erteilung von Sonderbedarfszulassungen. Förderung der Schmerztherapie (Adressat KBV und KV) Das Gesetz regt Preiszuschläge an für besonders förderwürdige Leistungen (Schmerztherapie?) sowie Leistungen von besonders förderungswürdigen Leistungserbringern (Schmerztherapeuten?) und die gezielte Förderung von Kooperationen, wie vernetzte Praxen, gemäß bestimmten Qualitätsanforderungen, ausgerichtet an definierten Versorgungszielen (das Netz der DGS Schmerzzentren?). Die KBV hat in diesem Zusammenhang die Schmerztherapie schon längst als besonders förderungswürdig bezeichnet. Die Kooperationen sehen wir als DGS sowohl regional als Einbindung unserer Schmerzzentren ambulant und an Kliniken in regionale Versorgungsstrukturen als auch als Kooperation der einzelnen Schmerzzentren untereinander. D.h. in der gegenwärtigen Diskussion um neue Strukturdefinitionen sollten sofort und ganz konkret unsere Schmerzzentren zusammen und regional Standortbestimmungen und Kooperationen neu definieren. Für diese Förderung von Kooperationen und für die Diskussion von Preiszuschlägen habe die KBV... in Richtlinien Vorgaben zu bestimmen. Dies bedeutet, die KBV muss von uns als Schmerzgesellschaft klare Vorgaben bekommen. Dies betrifft auch den Bereich der Vergütung schmerztherapeutischer Leistungskomplexe und von Einzelleistungen im EBM: Ge plant ist nämlich, dass der Grad der Pauschalierung der EBM Vergütungen zurückgeführt wird, damit förderungswürdige Einzelleistungen und Leistungskomplexe berücksichtigt werden können. Um die Inanspruchnahme und den Behandlungsbedarf entsprechend der Morbidität sachgerechter abbilden zu können und Fehlanreize zu vermeiden, sollen die EBM Pauschalen zudem nach neuen und bereits in der Praxis behandelten Patienten sowie nach dem Schweregrad der Erkrankung differenziert werden. Vergütung auf KV-Ebene: (Adressat KV regional) Neu ist im VStG die erneute Regionalisierung der Vergütung. Die Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten wieder die alleinige Verantwortung für die Honorarverteilung, die nach haus und fachärztlichen Versorgungsbereichen getrennt wird. Bei der Verteilung der Gesamtvergütung ist wieder ein Honorarverteilungsmaßstab (HVM) anzuwenden, der von der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen regional festgesetzt wird. Hier muss der regionale Kontakt zur KV hergestellt werden, um erneute Benachteiligungen für die spezielle Schmerztherapie zu vermeiden. Dies setzt voraus, dass auch Schmerztherapeuten in der Selbstverwaltung aktiv werden müssen. Das bedeutet, sich in die Gremien wählen lassen und dort aktiv zu werden. Schmerztherapie muss in der Selbstverwaltung repräsentiert sein. Das ist bislang kaum der Fall. Deshalb darf man nicht aus dem Auge verlieren, dass Schmerztherapeuten als Medizinsektion ohne eine bislang deutlich vernehmbare Lobby in die Vertreterversammlungen und Selbstverwaltungsgremien aufrücken müssen. Politisches Engagement Wenn man sieht, wie es zu einem offiziell vorgebrachten Änderungsantrag pro Spezielle Schmerztherapie in Rheinland Pfalz kam, dann sollte dies ein starker Anreiz dafür sein, dass sich Schmerztherapeuten endlich auch gesundheitspolitisch und berufspolitisch offen engagieren. Der Vorschlag der Ministerin Malu Dreyer (SPD) zur Ergänzung des VStG sollte nichts Geringeres bewirken, als diese speziellen Leistungen aus dem EBM in die spezialärztlichen Leistungen zu überführen. Leider konnte dieses Thema in der Anhörung nicht behandelt werden. Ein solcher oder ähnlicher Vorschlag könnte aber auch aus anderen Parteien kommen, bzw. als parteiübergreifender Konsens formuliert werden, was heißen soll, es macht keinen großen Unterschied, in welcher Partei solche Themen vorbereitet werden. Hauptsache sie werden überhaupt vorbereitet. Wer dies zu transportieren in der Lage ist, sollte dies aktiv tun. Der Text liegt vor. Der Auftrag ist klar umrissen: Berufspolitisch engagieren, Inhalte definieren und an die zuständigen Stellen transportieren, in die gesundheitspolitischen Ausschüsse, in Parteiarbeitsgruppen oder zum Patientenbeauftragten. Es ergibt keinen Sinn, auf Veränderungen nur zu warten. Dann wird nichts geschehen, denn den meisten Politikern ist nicht bekannt, dass Schmerztherapie und Palliativmedizin zwei sich zwar überschneidende, aber doch unterschiedliche Medizinbereiche sind. In beiden, vor allem aber in der Schmerztherapie, sind weiter große Defizite sichtbar, während sich die Gesundheitspolitik bei der zumindest verbalen Förderung der Palliativmedizin geradezu gegenseitig überbietet. Oliver Emrich, Ludwigshafen 19

20 Medizin und Recht Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz und seine Folgen Teil 1 Mit den Stimmen der schwarz-gelben Koalition hat der Bundestag das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) beschlossen. Ziel der Bundesregierung ist, die medizinische Versorgung der Bevölkerung flächendeckend, bedarfsgerecht und wohnortnah sicherzustellen. Mit einer Vielzahl neuer Regelungen will die Regierung vor allem dem Ärztemangel in ländlichen Regionen entgegenwirken. Die wichtigsten Änderungen für den Vertragsarzt erläutert Dr. Ralf Clement, Rechtsanwalt, Sindelfingen, in einem zweiteiligen Beitrag. Andreas Haertle - Fotolia.com Ralf Clement, Sindelfingen Künftig können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für die innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht, auch Leistungen außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht ( 2 Abs. 1a SGB V). Außenseitermethoden Die Krankenkassen müssen in solchen Fällen auf Antrag ihrer Versicherten oder deren Ärzte bereits vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung abgeben, die die Abrechnung sicherstellt. Damit wurden die Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts aus der sogenannten Nikolausentscheidung (Beschl. v BvR 347/98 ) gesetzlich normiert. Delegation ärztlicher Leistungen Vor dem Hintergrund des drohenden Ärztemangels will die Regierung die Delegation ärztlicher Leistungen fördern. Die Partner der Bundesmantelverträge werden daher verpflichtet, bis Mitte 2012 für die ambulante Versorgung beispielhaft festzulegen, welche Tätigkeiten an nichtärztliches Personal übertragen werden können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist dabei Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben (vgl. 28 Abs. 1 SGB V). Integrierte Versorgung Künftig müssen Verträge zur integrierten Versorgung nach 73c bzw. 140b SGB V von den Krankenkassen der für sie zuständigen Aufsichtsbehörde vorgelegt werden (vgl. 71 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Zudem bekommen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder von den Krankenkassen künftig das Recht eingeräumt, den Krankenkassen zur Gewährleistung einer flächendeckenden Versorgung den Abschluss von integrierten Versorgungsverträgen und Verträgen über eine hausarztzentrierte Versorgung vorzuschlagen. Inhalt und Umfang der Sicherstellung Im Hinblick auf drohende Versorgungsengpässe und lange Wartezeiten gerade im fachärztlichen Bereich hat der Gesetzgeber den Versorgungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen präzisiert und ihnen ausdrücklich auch die Verpflichtung zur Sicherstellung einer angemessenen und zeitnahen fachärztlichen Versorgung auferlegt (vgl. 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Welche Zeiten im Regelfall und im Ausnahmefall noch eine zeitnahe fachärztliche Versorgung darstellen, ist in den Gesamtverträgen auf Landesebene zu regeln. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben zudem künftig die Möglichkeit, den ärztlichen Notdienst auch durch Kooperationen und eine organisatorische Verknüpfung mit Krankenhäusern sicherzustellen (vgl. 75 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Zuweisungs- und Zuwendungsverbote Das bislang lediglich in den ärztlichen Berufsordnungen verankerte Verbot der Zuweisung gegen Entgelt findet nunmehr auch Eingang in die vertragsärztlichen Regelungen. Gemäß 73 Abs. 7 SGB V ist es Vertragsärzten nicht gestattet, sich für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen bzw. zu gewähren. Hier ist künftig mit disziplinarischen Maßnahmen seitens der Kassenärztlichen Vereinigungen zu rechnen, die bis zum Ruhen der Zulassung gehen können. Bei besonders schwerwiegendem Fehlverhalten kommt sogar ein Entzug der Zulassung in Betracht. 20

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