A,B,C,D,E nach PHTLS

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1 A,B,C,D,E nach PHTLS eg / überarbeitet: I.Ramseier 2011

2 Inhaltsverzeichnis Thema: Seite Inhaltsverzeichnis A_B_C_D_E nach PHTLS Primary Survey (Initiale Beurteilung) Schritt A Airway Management & Cervical Spine Stabilization Schritt B Breathing/Ventilation Schritt C Circulation Hemorrahage & Perfusion) Schritt D Disability Schritt E Expose / Environment Reanimation Secondary Survey (Detaillierte Anamnese & körperliche Untersuchung) Wichtige Beurteilungspunkte AMPLE-Schema Bodycheck 8 03_ A,B,C,D,E nach PHTLS_N2_11.doc Seite 2 von 10 eg / / überarbeitet: IR 2011

3 2.03. A_B_C_D_E nach PHTLS Primary Survey (Initiale Beurteilung) Beim kritisch, mehrfach verletzten Patienten liegt die Priorität für den Rettungsdienstmitarbeiter in der schnellen Identifikation und Behandlung der lebensbedrohlichen Verletzungen. Die Priorität liegt in einer schnellen Bewertung, dem Beginn mit der Notfallbehandlung und einem zügigen Transport in die nächste geeignete Klinik. Trotzdem verneint das nicht die Notwendigkeit eines präklinischen Managements; gemeint ist hiermit, dass der Rettungsdienstmitarbeiter schneller und effizienter zu handeln hat und auf dem Weg zur Klinik am Patienten arbeitet. Mehr als 90% der Traumapatienten haben einfache Verletzungen, die nur ein Körperteil (z.b. eine geschlossene Armfraktur) betreffen. Bei diesen Patienten haben die Rettungsdienstmitarbeiter Zeit, sich sowohl um den Primary Survey als auch um den Secondary Survey zu kümmern. Schnelles erkennen der Prioritäten und initiale Evaluation der lebensbedrohlichen Verletzungen müssen im Rettungsdienst Routine sein. Die Abläufe müssen alle klar beherrschen. Man hat kaum Zeit, zuerst nachzudenken, welches denn nun die Prioritäten sind. General Impression (Allgemeiner Eindruck): Der Primary Survey beginnt mit der Erfassung eines allgemeinen und globalen Eindrucks vom Patienten, wobei simultan die Atmung, der Kreislauf und die neurologische Situation des Patienten eingeschätzt werden, um schwerwiegende, offensichtliche Probleme bezüglich Oxygenierung und Kreislauf, bestehender Blutungen oder grober Deformationen zu erkennen. Es wird beobachtet: Suffiziente Atmung Wach oder bewusstlos Kann er sich selbst aufrecht halten Spontane Bewegungen Atmung, Kreislauf, neurologische Situation: Der Patient wird angesprochen, es wird ihm eine Frage gestellt, um zu schauen, ob er in ganzen Sätzen adäquat antwortet. Ist dies positiv, hat er sicher eine gute Atmung, seine Atemwege sind offen und somit eine ausreichende Durchblutung des Gehirns. Dieser Patient braucht somit wahrscheinlich keine sofortige medizinische Behandlung. Weiter wird der Puls gemessen: schnell, ungefähr normal, sehr langsam. Dabei spürt man auch die Temperatur und die Feuchtigkeit der Haut und man sieht die Hautfarbe. Der Bewusstseinszustand wird durch die verbalen Antworten beurteilt. Weiter scannt der Helfer den Patienten von Kopf bis Fuss, um eventuelle Blutungen zu erfassen. Somit hat der Helfer einen Gesamteindruck des Patienten gewonnen. 03_ A,B,C,D,E nach PHTLS_N2_11.docNiveau 2 Seite 3 von 10 eg / / überarbeitet: IR 2011

4 Schritt A Airway Management & Cervical Spine Stabilization (Atemwegsmanagement & HWS- Stabilisation) Atemwege Achtung: Selbstschutz Sind sie verlegt, z.b. durch Blut oder Erbrochenes > sofort entfernen Im Rettungsdienst hat man Guedel- oder Wendel-Tubus zur Verfügung. Handschuhe tragen. HWS-Stabilisierung Muss man dem Patienten die Atemwege mehr öffnen, ist unbedingt mit einer HWS- Stabilisierung auf gute Immobilisation zu sehen. Vermehrte Bewegungen könnten die Symptome verschlimmern oder zu neurologischen Schäden führen Schritt B Breathing/Ventilation (Belüftung der Lungen/Beatmung) Schauen sie, ob der Patient atmet Falls er nicht atmet, sofort mit Maske/Beutel beatmen Versichern sie sich, ob die Atemwege richtig offen sind Falls er atmet, schätzen sie seine Atmung ein: normal, schnell, langsam, abnormal schnell etc. Schauen sie auf seine Atembewegungen: einseitig des Brustkorbes, oberflächlich, Atemtiefe Schritt C Circulation Hemorrahage & Perfusion) (Kreislauf [Blutungskontrolle & Perfusion]) Erkennen eines eingeschränkten oder fehlenden Kreislaufes > dementsprechend handeln Blutungskontrolle > jedes Blutkörperchen zählt bei verletzten Patienten Sind die Blutungen kapillar, venös oder arteriell Blutungen unverzüglich stoppen: Druckverband oder Tourniquet Tourniquet: Achtung: diese Abbindungsart unbedingt unter Kontrolle halten. Sie ist nur anzuwenden, wenn ein Druckverband nichts nützt. Druckverband nicht wegnehmen, Tourniquent zusätzlich herzwärts anlegen. 03_ A,B,C,D,E nach PHTLS_N2_11.doc Seite 4 von 10 eg / / überarbeitet: IR 2011

5 Der Helfer verschafft sich einen Gesamteindruck vom Kreislaufstatus, indem er den Puls kontrolliert, die Hautfarbe, Hautfeuchtigkeit sowie temperatur registriert und die Rekapillarisierungszeit misst. Ist ein Karotis- oder Femoralispuls nicht tastbar, liegt ein Kreislaufstillstand vor. Die Haut wird nur anhand der Farbe beurteilt, z.b.: Rosa ist gut durchblutet Blass ist nicht mehr suffizient durchblutet Bläulich ist zuwenig Sauerstoffversorgung da Fingernagelprobe machen sowie Zahnfleisch und Lippen anschauen Schritt D Disability (Defizite der neurologischen Funktionen) Das Ziel ist es, den Bewusstseinszustand des Patienten zu ermitteln und festzustellen, ob eine Hypoxie (Sauerstoffmangel) vorliegen könnte. Bis zum Beweis des Gegenteils sollen die Helfer aggressive, streitlustige oder unkooperative Patienten als hypoxisch ansehen. Lehnen die Patienten jegliche Hilfe ab, muss der Helfer versuchen sein Vertrauen zu gewinnen, was nicht immer sehr einfach ist wie es klingt. Es gibt vier mögliche Ursachen für einen eingeschränkten Bewusstseinszustand: Eine verminderte zerebrale Oxygenierung (Sauerstoffmangel im Gehirn, durch Hypoxie / Hypoperfusion=Minderdurchblutung) Eine ZNS-Verletzung (zentrales Nervensystem) Drogen- oder Alkoholabusus (-missbrauch) Eine metabolische Entgleisung (Diabetes, epileptischer Anfall) Die einfachste und schnellste Methode ist das Glasgow Coma Scale (GCS), um eine Person in seinem Bewusstseinszustand zu beurteilen Punkte sprechen für eine leichte Verletzung, 9-12 für eine mittlere und ein GCS unter 8 ist schwerwiegend und wird im Rettungsdienst intubiert. Erwachsene Das Glasgow Coma Scale (GCS) Augen öffnen Antworten Motorik spontan 4 orientiert 5 auf Aufforderung 6 auf Aufforderung 3 verwirrt 4 gezielt auf Schmerz 5 auf Schmerz 2 inadäquat 3 ungezielte Reaktion 4 keine Reaktion 1 unverständlich 2 Beugereaktion 3 keine 1 Streckreaktion 2 keine Reaktion 1 GCS = ermittelter Gesamtpunktwert (mind. 3 und max. 15 Punkte) Kinder Bewusstsein Bewegungen Aussehen lachen, plappern, schreien 2 greift nach Gegenständen 2 rosig 2 desinteressiert, apathisch 1 verlangsamt, schwach 1 blau 1 nichts 0 schlaff 0 bleich 0 6 Punkte = gut, evtl. ärztl. Kontrolle / unter 6 Punkten: Alarmierung: Notruf _ A,B,C,D,E nach PHTLS_N2_11.docNiveau 2 Seite 5 von 10 eg / / überarbeitet: IR 2011

6 Schritt E Expose / Environment (Entkleideten Patienten untersuchen / Erhalt von Körperwärme) Blut kann durch die Bekleidung aufgesaugt und versteckt werden, sodass man offene Wunden nicht bemerkt. Sowie man den Körper des Patienten inspiziert hat, muss er unverzüglich vor Unterkühlung geschützt werden Der Patient sollte nur dann entkleidet werden, wenn es die Umgebung erlaubt, der nötige Schutz vor fremden Personen gewährleistet ist und nur diese Regionen, die für die Untersuchung nötig sind. Kleider werden nur zerschnitten, wenn es unbedingt notwendig ist. Es werden keine Kleidungsstücke weggeworfen und eventuell, bei einem möglichen Verbrechen, werden sie noch gebraucht. Primary Survey A-E, was ist wichtig: Schnelles Erkennen einer Notsituation Ist der Patient kritisch nicht kritisch Schnelles Handeln Für kritische Patienten hat man nur 10 min. auf dem Schadenplatz Zeit, weiteres wird auf dem Transport erledigt Für nicht-kritische Patienten hat man Zeit, kann das Bestmögliche tun, optimale Versorgung Reanimation Stellt man schon im Primary Survey fest, dass der Patient keinerlei Lebenszeichen hat, keine Atmung, blasse Haut etc. wird sofort und ohne Verzögerung mit Herzmassage begonnen. Die Richtlinien gültig, ab 2011 vom SRC wird im Kapitel 1 (Einleitung und Auffrischen der Grundkenntnisse) anhand eines Schemas behandelt. Nach den neuen Richtlinien ist nur noch nach Lebenszeichen wie Bewegung, Husten oder Atmung zu sehen. Ist die Atmung da >> Seitenlage. Ist die Atmung nicht da >> Herzdruckmassage, Alarmieren und AED anfordern. Wer es wagt zu beatmen, öffnet die Atemwege automatisch mit der beginnenden Beatmung. Doch zuerst werden 30 Herzmassagen gemacht, bevor beatmet wird. Somit ist es 30 Herzmassagen und 2 Beatmungen Ansonsten wird ununterbrochen Herzmassage ausgeführt (ca. 100 p/min.) 03_ A,B,C,D,E nach PHTLS_N2_11.doc Seite 6 von 10 eg / / überarbeitet: IR 2011

7 Secondary Survey (Detaillierte Anamnese & körperliche Untersuchung) Der Secondary Survey beinhaltet die Untersuchung des Patienten von Kopf bis Fuss. Bevor der Rettungsdienstmitarbeiter mit dem Secondary Survey beginnt, muss er den Primary Survey beendet haben (Erkennen und Behandeln von lebensbedrohenden Verletzungen bzw. Zuständen). Der Secondary Survey befasst sich unter anderem mit: Sehen, nicht nur schauen Horchen, nicht nur hören Fühlen, nicht nur berühren Zusammengefasst ist es eine totale Patientenbeurteilung. Sie wird gemacht, wenn es absolut nicht pressiert und der Patient keine lebensbedrohlichen Verletzungen aufweist Wichtige Beurteilungspunkte (detaillierte Patientenbeurteilung): Sehen Hören Fühlen Vitalzeichen Anamnese nach dem AMPLE_Schema Kopf Hals Thorax (Brustkorb) Abdomen (Bauch) Rücken Extremitäten neurologische Untersuchung Man kann vieles an den Patienten finden, z.b.: Hämatome (Blauverfärbung) Schwellungen Knochengeräusche Blutungen Schürfungen AMPLE-Schema Rissquetschwunden Prellmarken Stichwunden Schmerzen bei Bewegungen Verbrennungen Angespannte Bauchdecke u.v.m. Allergien: Wichtig vor Medikamentenabgabe Medikamente: Rezeptpflichtige, wie nicht rezeptpflichtige Medikamente, die der Patient regelmässig einnimmt. Persönliche medizinische und chirurgische Vorgeschichte: Bedeutende medizinische Probleme, mit denen der Patient aktuell in Behandlung ist, einschliesslich früherer Operationen. Letzte Mahlzeit: Viele Patienten werden später operiert, eine Nahrungsaufnahme erhöht das Risiko einer Aspiration bei der Narkoseeinleitung. Ereignisse: Was passierte vor dem Unfall bzw. führte zu diesem? Primary Survey und Secondary Survey sind hier nur als Kurzzusammenfassung beschrieben. Für die Vollständigkeit ist keine Gewähr. Wer daran interessiert ist, mehr zu erfahren, besuche den Kurs PHTLS Basic. 03_ A,B,C,D,E nach PHTLS_N2_11.docNiveau 2 Seite 7 von 10 eg / / überarbeitet: IR 2011

8 Bodycheck Der Bodycheck ist eine Kopf-bis-Fuss-Beurteilung. Damit können Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Lähmungen sowie Verletzungen festgestellt werden. Nachfolgend die Untersuchungen in der richtigen Reihenfolge. Als erstes wird der Verletzte aufgefordert, ruhig liegen zu bleiben und sich nicht mehr zu bewegen. Der Helfer fragt den Verletzten nach allfälligen Schmerzen. Danach wird der Körper systematisch, vom Kopf her beginnend, untersucht. Wichtig ist, den Verletzten mit festen Griffen abzutasten. Der Verletzte wird informiert und auf allfällig auftretende Schmerzen aufmerksam gemacht. Kopf Nacken Schultern Durch Kneifen werden Sensibilitätsstörungen festgestellt. 03_ A,B,C,D,E nach PHTLS_N2_11.doc Seite 8 von 10 eg / / überarbeitet: IR 2011

9 Brustkorb und Bauch werden vorsichtig abgetastet. Die Beckenstabilität wird durch Laien nicht geprüft. Die Gefahr von zusätzlichen Blutungen bei instabilen Beckenfrakturen ist zu gross. Die Oberschenkel und die Unterschenkel werden nach Verletzungen abgetastet. Die Prüfung von allfälligen Lähmungen an den Beinen erfolgt nur unter Fixierung der Knie. Damit werden unnötige Bewegungen und zusätzliche Schäden an der Wirbelsäule vermieden. Der Verletzte wird vor Witterungseinflüssen bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes geschützt, fortlaufend überwacht und betreut. Die Ergebnisse aus dem Bodycheck werden dem Rettungsdienst mitgeteilt. Der Verletzte wird aufgefordert, zuerst das eine und anschliessend das andere Bein zu bewegen. Wiederum kann durch Kneifen eine Sensibilitätsstörung erkannt werden. 03_ A,B,C,D,E nach PHTLS_N2_11.docNiveau 2 Seite 9 von 10 eg / / überarbeitet: IR 2011

10 Grundsatz: Patientenbeurteilung immer von Kopf bis Fuss. Kontrolle auf: Kopf Hals Brustkorb / Wirbelsäule Obere Extremitäten Bauch / Unterbauch (Becken) Untere Extremitäten Verletzungen Schmerzen Sensibilität Motorik (stabilisieren) (Halskragen bei Indikation) nicht auf Instabilität prüfen Untersuchung Bereich Achten auf: wichtigste Elemente Kopf Kopfhaut Wunden, Frakturen, Austritt von Flüssigkeit Ohren Augen Nase Mund Kiefer, Gesicht Hals Nacken vorsichtig Schmerz Wunden, Austritt von Flüssigkeit (Blut? Liquor = Hirnflüssigkeit) Wunden, Hämatome. Darauf achten, ob die Augen geöffnet sind. Austritt von Flüssigkeit (Blut,Liquor), deformiert Blut, Erbrochenes, Fremdkörper, Zähne, Zyanose Instabilität, Bluterguss, Schmerz Vorderseite Stellung des «Adamsapfels», Bluterguss, gestaute seitliche Venen. Vorsicht bei Wunden! Thorax Schlüsselbeine deformiert, Instabilität Abdomen Bauch Rücken Brustkorb Bewegung Bewegung Bauchwand (Becken) Schmerz, Bluterguss, Wunde Instabilität, subkutanes Emphysem (Luftansammlung unter der Haut). Bei Frakturen der untersten Rippen. Gefahr innerer Blutungen (Leber/Milz) Asymmetrie, paradoxe Atmung (Einsinken beim Einatmen, Aufblähen beim Ausatmen) Bereitet das Atmen Schmerzen und Beschwerden? Treten unnormale Geräusche auf? Nach Blutungen aus Wunden suchen. Schmerz, Abwehrspannung, Wunde, Heraustreten der Organe, Bluterguss Das Becken darf nicht durch Laien ertastet werden. Schmerz, Wunden Extremitäten Schmerz, deformiert, instabil, Bluterguss, Wunde, Störung der Sensorik / Motorik in den Gliedmassen Haut Wichtige Fragen: Wie sind Farbe, Temperatur und Beschaffenheit der Haut? Ist sie blass, gerötet oder graublau (Zyanose)? Ist sie heiss oder kalt, trocken oder feucht? Blasse, nasskalte Haut deutet auf Schock hin, ein gerötetes und erhitztes Gesicht auf Hitzschlag oder Fieber, eine Blaufärbung, v.a. der Lippen, der Ohren und des Gesichtes, auf Sauerstoffmangel Allgemein Die Kleidung des Patienten nur entfernen, wenn es unbedingt notwendig ist, und den Patienten nicht unnötig lange im Kalten liegen lassen. = Palpation (abtasten, befühlen, evtl. sanft klopfen) = Inspektion (schauen, beobachten) 03_ A,B,C,D,E nach PHTLS_N2_11.doc Seite 10 von 10 eg / / überarbeitet: IR 2011