ANAMNESEFRAGEBOGEN FÜR SCHULKINDER

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1 Formblatt Eltern-Fragebogen ADHS Klinikum rechts der Isar Technische Universität München ANAMNESEFRAGEBOGEN FÜR SCHULKINDER Sehr geehrte Eltern, nachfolgend bitten wir Sie, einige Fragen bezüglich Ihres bei uns vorgestellten Kindes zu beantworten. Um Ihnen dies zu erleichtern, sind bereits Antworten zum Ankreuzen vorgegeben. Sollte keine Antwort zutreffen, so haben Sie Platz, etwas dazu zu schreiben. Das Ausfüllen des Bogens ersetzt jedoch nicht das ausführliche Gespräch im Anschluss. Vielen Dank. Name, Vorname des Patienten Geburtsdatum des Patienten Patient lebt bei: Sorgeberechtigt Bitte beachten Sie, dass wir bei Unterschrift nur eines Elternteils davon ausgehen, dass die Unterschrift im Einvernehmen mit allen Sorgeberechtigten abgegeben wird. Geburtsdatum & Herkunft leibl. Mutter Ausgeübter Beruf Geburtsdatum & Herkunft leibl. Vater Ausgeübter Beruf Symptomrelevante Auffälligkeiten in der Familie:.. Anzahl und Alter der leibl. Geschwister... Anzahl und Alter der Halbgeschwister... Die Untersuchung erfolgt auf Empfehlung von: Arzt Lehrkraft Schulpsychologen Psychotherapeut/ Ergotherapeut/ Heilpädagogen Erstellt von: Dr. C. Denne, Dr. R. Macri, M. Hain MKI_FB_KIP Elternfragebogen ADHS_ Seite 1 von 6

2 Vorstellungsgrund/Symptomatik Lern- und Leistungsprobleme Lese- und/oder Rechtschreibschwierigkeiten Sprech-/Sprachprobleme Konzentrationsprobleme Ängste, Depressionen, emotionale Probleme Tics Schlafprobleme Verhaltensprobleme in der Schule/ zu Hause Kontaktprobleme mit anderen Kindern Gutachtenserstellung Sonstige Probleme (hier bitte angeben): Erstellt von: Dr. C. Denne, Dr. R. Macri, M. Hain MKI_FB_KIP Elternfragebogen ADHS_ Seite 2 von 6

3 Bereits gelaufene Diagnostik/ Therapie/ Betreuung: Kinderarzt Kinder- und Jugendpsychiater Klinik/ Kur (Schul-)Psychologe Erziehungsberatungsstelle Selbsthilfegruppe Jugendamt Ergotherapie Logopädie Heilpädagogik Homöopathie Medikamente Sonstiges Aktuell besuchte Schule/Klasse... Bisher besuchte Schulen Nachmittags besucht das Kind eine(n): Hort Heilpädagogische Tagesstätte Kein Hort, ist zu Hause Hausaufgabenbetreuung Sonstiges Erstellt von: Dr. C. Denne, Dr. R. Macri, M. Hain MKI_FB_KIP Elternfragebogen ADHS_ Seite 3 von 6

4 Bitte kreuzen Sie die folgenden Aussagen an, falls sie mäßig bis stark zutreffen: Schulleistungen sehr wechselhaft Probleme in der Rechtschreibung Probleme beim Lesen Probleme beim Rechnen Konzentration schlecht Ablenkbarkeit hoch Arbeitstempo verlangsamt Führt Tätigkeiten nicht zu Ende Schriftbild schlecht Heftführung chaotisch Ungeschicklichkeit beim Sport Hausaufgaben werden selten gewissenhaft durchgeführt Hausaufgaben nur mit viel Hilfe und Anwesenheit eines Erwachsenen Hausaufgaben werden häufig vergessen Trödeln ist ein Problem Tagträumereien Schlafwandeln Clownerein/Kaspern Ärger mit Lehrern Arbeitsverhalten ist in der Schule ein Problem Redet im Unterricht dazwischen Kann nicht warten Sozialverhaltensprobleme im Unterricht/ Pause Wenig Freunde/Freundschaften halten nur kurz Häufig in Konflikte mit Gleichaltrigen verwickelt Missachtet Spielregeln Kind wird wenig geachtet/gemobbt Anschluss an problematische Cliquen Benutzt häufig Schimpfwörter Kind ist aggressiv gegenüber Jüngeren/Gleichaltrigen/Älteren/Erwachsenen Rauchen/Alkohol/Drogen () Straffälliges Verhalten Zündeln Lügen Streunen/Herumtreiben Ständiges Chaos im Zimmer/in der Schultasche/beim Arbeitsmaterial Ausgeprägte Ängste Schlafprobleme Ausgeprägte Lärmempfindlichkeit Auffälliges Schmerzempfinden Auffälliges Geruchs- /Geschmacksempfinden Problematisches Essverhalten Verbringt viel Zeit vor dem Fernseher/Computer/o.ä. Zappeln beim Spielen/Fernsehen/Hausaufgaben/Lesen Ständig neue, aufregende Einfälle und Ideen, macht aber nichts zu Ende Folgt nicht Erstellt von: Dr. C. Denne, Dr. R. Macri, M. Hain MKI_FB_KIP Elternfragebogen ADHS_ Seite 4 von 6

5 Schwangerschaft und Geburtsdatum Blutungen Vorzeitige Wehen Krankheiten Psych. Probleme Wehenhemmer Anderen Medikamente Nicotin Alkohol Drogen Sonstiges Geburt in der...schwangerschaftswoche, Geburtsgewicht...g Körperlänge...cm, APGAR.../.../... NSpH:.. Normale Entbindung Zangenentbindung Saugglocke Kaiserschnitt Ungestörte postpartale Anpassung Säuglingszeit Trinkschwierigkeiten/Ernährungsschwierigkeiten Schlafstörungen Auffallendes Schreiverhalten Schreckhaftigkeit Auffallendes oder verspätetes Umdrehen Auffallendes oder verspätetes Sitzen Auffallendes oder verspätetes Krabbeln Auffallendes oder verspätetes Laufen Wenig Blickkontakt Körperkontakt war unbeliebt Auffallendes oder verspätete Sprachentwicklung Auffallendes oder verspätete Sauberkeitsentwicklung Kleinkindzeit bis Kindergarten Die Zeit der Erprobung und Entdeckung war anstrengend Unberechenbares Verhalten Stimmungsschwankungen Ablenkbarkeit groß Kind hing am Rockzipfel Weglaufen war ein Problem Häufige kleine Unfälle oder Verletzungen Extreme Lebhaftigkeit, motorische Unruhe Auffallende Bewegungen, eckig, ungeschickt Starker Speichelfluss unabhängig vom Zahnen Probleme mit dem Essen, wenn ja, welche... Konnte sich nicht alleine beschäftigen Schwierigkeiten im Spiel mit Gleichaltrigen Besuch war problematisch Einseitige Bevorzugung bestimmter Spiele/Spielsachen Rollenspiele waren vorhanden Erstellt von: Dr. C. Denne, Dr. R. Macri, M. Hain MKI_FB_KIP Elternfragebogen ADHS_ Seite 5 von 6

6 Kindergarten bis Schule Kindergartenbesuch war unbeliebt Langanhaltende Trennungsprobleme morgens Gruppenspiele wurden abgelehnt/verweigert Stuhlkreis machte Probleme Kind galt als aggressiv/ Außenseiter/Einzelgänger Verweildauer im Spiel war auffallend kurz Schlafprobleme Probleme mit dem selbständigen Anziehen Nägelkauen Distanzloses Verhalten Auffallendes, sehr ungewöhnliches Essverhalten Tics Wenig Gefahrenbewußtsein/ Draufgänger Malen/Basteln war unbeliebt Vorschulerziehung war unbeliebt Körperkontakt/schmusen wurde eher abgelehnt Probleme bei der Orientierung an den Tageszeiten/Woche/Jahreszeiten Probleme beim Erlernen des Schuhebindens, Radfahrens, Schwimmens Probleme bei Regelspielen Morgens pünktlich fertig werden war/ist ein Problem Hatte oder hat Ihr Kind eine ernsthafte/chronische körperliche Erkrankung? Hatte Ihr Kind aus Ihrer Sicht jemals ein traumatisches Erlebnis? Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Unterschrift: Erstellt von: Dr. C. Denne, Dr. R. Macri, M. Hain MKI_FB_KIP Elternfragebogen ADHS_ Seite 6 von 6