Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig Antibiotika. anti bios gegen das Leben? Überall Bakterien von A.

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1 Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig Antibiotika anti bios gegen das Leben? Überall Bakterien von A. Moszkowski 1

2 Problem Resistenzerzeugung Problem Resistenzerzeugung 2

3 Neue Gefahren...? Zahlen Letalität in der vor-antibiotischen Ära Bakterielle Endokarditis 100% Tuberkulöse Meningitis 100% Gasbrand 100% Pneumokokken-Pneumonie 40-60% Typhus abdominalis 20-40% Scharlach? (Kindertotenlieder) 3

4 Entwicklung von Antibiotika relativ junge Arzneimittel-Klasse Entwicklung von Antibiotika 4

5 Bakterien Bakterien als Zielorganismen Bakterien Bakterien als Zielorganismen 5

6 Lebende Zellen im Vergleich Bakterien Pilze Pflanzen/Tiere -Größe (µm): Volumen (µm³): > Atmungsrate: Symbiose Mensch / Bakterien: eigene Zellen ca Hautbakterien ca Darmbakterien ca Antibiotika Antibiotika heute korrekter: Antibakterielle Pharmaka der Natur entnommene, partiell veränderte oder synthetisch gewonnene Stoffe, die das Wachstum von Bakterien hemmen oder diese abtöten 6

7 Antibiotika Antibiotika heute korrekter: Antibakterielle Pharmaka der Natur entnommene, partiell veränderte oder synthetisch gewonnene Stoffe, die das Wachstum von Bakterien hemmen oder diese abtöten Antibiotika beeinflussen keine Pilze oder Viren, sind bei Infektionen durch nichtbakterielle Erreger wirkungslos Antibiotika Bakterien als Verdauungstrakt-Bewohner: ideale Lebensbedingungen: genug Nährstoffe, Feuchtigkeit, anaerobes Milieu Produzenten von Vitamin K (Blutgerinnung!) wehren andere möglicherweise pathogene Keime ab (nehmen Platz weg Barrierefunktion) bei Geburt Darm noch steril, ohne Kolonisierung mit Bakterien, wenige Stunden post partum dann Beginn der Besiedlung bakterielle Darmflora ab dann ständiger Begleiter 7

8 Antibiotika Bakterien als Verdauungstrakt-Bewohner: körpereigene Bakterienflora daher bei den meisten antibiotischen Therapien in Mitleidenschaft gezogen Rückgang der guten Darmbesiedlung körperfremde Bakterien die zeitgleich eindringen können Platz einnehmen und können von leichten Darminfekten und irritationen bis hin zum lebensgefährlichen Zustand aktiv werden alternativ Besiedlung des Verdauungstraktes auch durch Pilze möglich (Mundschleimhaut- und Speiseröhren-Candidosen nicht selten) Antibiotika Typische bakterielle Infektionen: Kopf: Meningitis, Sinusitis, Otitis, Tonsillitis, Konjunktivitis Haut: Erysipel, Impetigo, Hautabszesse, Pyomyositis, Furunkel, diabetischer Fuß, nekrotisierende Fasziitis Atemwege: chronische Bronchitis, Mukoviszidose, Pneumonie Herz: Endokarditis 8

9 Antibiotika Typische bakterielle Infektionen: Verdauungstrakt: Gastritis, superinfizierte Pankreatitis, Cholangitis, Divertikulitis, pseudomembranöse Enterokolitis Harnwege/Geschlechtsorgane: Cystitis, Pyelonephritis, Urethritis, Prostatitis, Vaginitis, Adnexitis, Mastitis sonstige: Peritonitis, Sepsis, Katheterinfektionen (Port) Bakterielle Erkrankungen Angina / Tonsillitis Mundsoor keine bakterielle Erkrankung Pilze! 9

10 Bakterielle Erkrankungen Scharlach Bakterielle Erkrankungen bakterielle Konjunktivitis 10

11 Bakterielle Erkrankungen Otitis media / Mittelohrentzündung Bakterielle Erkrankungen Sinusitis / Nasennebenhöhlenentzündung 11

12 Bakterielle Erkrankungen Erysipel Bakterielle Erkrankungen Phlegmone 12

13 Bakterielle Erkrankungen Phlegmone Bakterielle Erkrankungen Furunkel 13

14 Bakterielle Erkrankungen Divertikulitis Bakterielle Erkrankungen Helicobacter pylori - Gastritis 14

15 Antibiotika Helicobacter-pylori-Infektion 90% der Bevölkerung kolonisiert mit HP im Regelfall bei Nachweis von HP und vorliegender gastroduodenaler Symptomatik (v.a. Entzündungen) Einleitung einer Eradikationstherapie derzeitige Therapieempfehlung: Metronidazol p.o. + Clarithromycin p.o + Omeprazol p.o. (sog. Italienische Tripeltherapie) alles 2x täglich für Gesamtdauer von 7 Tagen Bakterielle Erkrankungen Pseudomembranöse Kolitis (Clostridium difficile) 15

16 Bakterielle Erkrankungen Antibiotika Clostridium-difficile-Infektion Einzelunterbringung des Patienten (oder in Kohorte mit anderen Patienten mit gleichem Erregertyp) Schutzkittel, Handschuhe! Händedesinfektion! (Mundschutz unnötig) derzeitige Therapieempfehlung: Metronidazol p.o. oder Vancomycin p.o. für 10 Tage Therapiedauer (Therapieerfolg klinisch an Durchfall-Sistieren erkennbar und an Negativ-Nachweis von Clostridien-Toxinen in Stuhlproben) 16

17 Bakterielle Erkrankungen Erythema migrans Lyme-Borreliose Antibiotika Pseudomonas aeruginosa-infektion meist typisch blaugrüne Färbung von einsehbaren infizierten Wunden mit oft charakteristischem Geruch sehr widerstandfähiges Bakterium von Haus aus populär geworden durch Fähigkeit zur Ernährung aus Bestandteilen von handelsüblichen Shampoos meist nur beschränkte Therapiemöglichkeiten, geraten wird oft zur Kombinationstherapie um überhaupt Erfolg zu erzielen entwickelt rasch Resistenzen unter Therapie 17

18 Antibiotika Pseudomonas Resistenz Antibiotika Pseudomonas Resistenz 18

19 Wirkweise von Antibiotika Wirkorte von Antibiotika Hemmstoffe der Zellwandsynthese die Zellmembran beeinflussende Antibiotika Hemmstoffe der Proteinsynthese Hemmstoffe der bakteriellen DNA Wirkweise von Antibiotika Hemmung der Synthese von Bakterienzellwand oder Bakterienzellmembran: nur Ausbildung instabiler Schutzschicht der Zelle nach außen hin, damit oft keine genügende Festigkeit Bakterium platzt regelrecht (Bakterizidie) 19

20 Wirkweise von Antibiotika Hemmung der Synthese von Proteinen: ungenügende Bildung von funktionellen und wichtigen Eiweißen, die für Aufrechterhaltung des bakterieller Lebensvorgänge nötig sind Bakterium schreitet in Entwicklung und/oder Vermehrung nicht fort (Bakteriostase) oder Bakterium kann lebensnotwendige Stoffwechselvorgänge nicht aufrecht erhalten und verendet (Bakterizidie) Wirkweise von Antibiotika Hemmung der bakteriellen DNA-Ablesung: Ent-Codierung der DNA durch zelleigene Enzyme zur planmäßigen Übersetzung des Erbgutes scheitert Bakterium schreitet in Entwicklung und/oder Vermehrung nicht fort (Bakteriostase) oder Bakterium kann lebensnotwendige Stoffwechselvorgänge nicht aufrecht erhalten und verendet (Bakterizidie) 20

21 Antibiotische Therapieprinzipien Wann bekommt ein Patient nun (s?)ein Antibiotikum verordnet? Fieber (jedoch auch häufigster Grund unnötiger Antibiose!) Leukozytose (Indiz für Abwehrreaktion des Körpers) CRP-Erhöhung (unspezifisch) äußerliche Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung) erst Kombination dieser Faktoren macht einen bakteriellen Infekt oder eine Infektion wahrscheinlich! Antibiotische Therapieprinzipien Kombination der genannten Indizien für Infektion Entscheidung zur Antibiose bakterieller Erreger, aber nicht bekannt welcher gar kein Erreger oder Pilz- oder Virusinfekt bakterieller Erreger und bekannt welcher 21

22 Antibiotische Therapieprinzipien gar kein Erreger oder Pilz- oder Virusinfekt Antibiose läuft bis zum St.-Nimmerleinstag Absetzen nach Tag X da keine Besserung eintritt, Patient verstirbt oder Spontanheilung stattfindet (und jeder glaubt die Therapie wäre erfolgreich verlaufen ) Antibiotische Therapieprinzipien bakterieller Erreger und bekannt welcher Antibiogramm genau analysieren, Keim checken und scheinbar (!) geeignetes Antibiotikum auswählen (S = sensibel) Beurteilung nach Schweregrad der Infektion leichte Infektion: schwere Infektion: orale Therapie von Beginn an meist möglich Beginn einer intravenösen Therapie 22

23 Antibiotische Therapieprinzipien klinischer Zustand bessert sich nicht klinischer Zustand bessert sich zunehmend Umstellen der Antibiose auf weiteres sensibles Antibiotikum wenn vorhanden Antibiose kann fortgeführt werden unter ständiger Beobachtung Weiterverschlech terung oder keine Besserung Beendigung der Antibiose nach (hoffentlich) genügend langer Therapiedauer Antibiotische Therapieprinzipien Erweiterung der Antibiose um Antimykose, da evtl. Pilze Infektionsursache sind (v.a. auf ITS) Weiterverschlech terung oder keine Besserung klinischer Zustand bessert sich zunehmends Patient verstirbt evtl. (Therapiebeginn zu spät, Keime sehr resistent, keine Infektion als ursächliches Problem, ) Beendigung der Antibiose und Antimykose nach (hoffentlich) genügend langer Therapiedauer 23

24 Antibiotische Therapieprinzipien bakterieller Erreger und nicht bekannt welcher kein Antibiogramm, kein Resistogramm vorhanden Wahl des Antibiotikums erfolgt daher nach den wahrscheinlichsten Erregern, denen man bei entsprechendem Infektionsbild und herd erwartet Beurteilung nach Schweregrad der Infektion leichte Infektion: schwere Infektion: orale Therapie von Beginn an meist möglich Beginn einer intravenösen Therapie Antibiotische Therapieprinzipien klinischer Zustand bessert sich nicht klinischer Zustand bessert sich zunehmends Umstellen der Antibiose unter Einschließung weiterer zu erwartender Keime und deren benötigtes Antibiotikum Antibiose kann fortgeführt werden unter ständiger Beobachtung Weiterverschlech terung oder keine Besserung Beendigung der Antibiose nach (hoffentlich) genügend langer Therapiedauer 24

25 Antibiotische Therapieprinzipien Nachmeldung eines mikrobiellen Befundes vom Labor unter laufender Therapie? bei folgendem Antibiogramm und Resistogramm Umstellen der Therapie auf sensibles Antibiotikum auch ohne weitere mikrobiologische Meldung Weiterführung der Blindtherapie mit bekannten Ausgangsmöglichkeiten einer Heilung oder eines Therapieversagens Antibiotische Therapieprinzipien kalkulierte Therapie Beginn einer antibiotischen Therapie ohne genauen Erreger zu kennen unter Einkalkulierung der wichtigsten zu erwartenden Keime bei dieser Infektion (statistisch bei allen Krankheiten bekannt) zu Therapiebeginn oft nötiger Einsatz von Antibiotikum, das gegen sehr viele Erreger wirkt Hoffnung, dass während laufender Therapie irgendwann noch positive Nachmeldung eines mikrobiologischen Befundes folgt, der Therapie dann einfacher macht ( know your enemy ) 25

26 Antibiotische Therapieprinzipien gezielte Therapie Beginn einer antibiotischen Therapie unter Kenntnis des verursachenden Erregers/der verursachenden Erreger in Form eines Antibiogramms schon von Therapiebeginn an Einsatz eines Antibiotikums möglich, das gezielt gegen betreffenden bekannten Erreger wirkt weitaus einfachere Therapieform im Gegensatz zu kalkulierter (ungezielter) Therapie Antibiotische Therapieprinzipien gezielte Therapie 26

27 Antibiotische Therapieprinzipien Breitbandantibiotikum antibiotischer Wirkstoff der sehr viele potentielle Bakterien bakteriostatisch oder bakterizid hemmt meist nötig bei Infekten mit mehreren Erregern oder unbekanntem Erreger Schmalspektrumantibiotikum antibiotischer Wirkstoff der eher wenige bis ganz gezielt einzelne potentielle Bakterien hemmt nützlich bei Infekten, die fast immer durch bestimmte Erreger ausgelöst werden und bei bekanntem Erreger Antibiotische Therapieprinzipien Sequenztherapie Beginn einer intravenösen antibiotischen Therapie bei klinischer Besserung des Patienten (= wahrscheinliches! Zeichen eines Ansprechens auf Antibiose) ggf. Weiter führung der Therapie mit gleichem oder ähnlichen Antibiotikum peroral möglich bei Wirkstoffen, die oral gut und in ausreichendem Ausmaß absorbiert werden ( hohe orale Bioverfügbarkeit ) Therapie oral fast immer preiswerter als intravenös 27

28 Antibiotische Therapieprinzipien Dauer einer antibiotischen Therapie: so lange als nötig, so kurz als möglich! zu kurz: Aufflammen des Infektes durch überlebende Bakterien, im schlechtesten Fall noch mit erworbener Resistenz unter vorheriger Therapie zu lang: Nebenwirkungen ausgeprägter, Wahrscheinlichkeit der Ausprägung von Resistenzen wächst, Kostenaspekt... Antibiotische Therapieprinzipien Dauer einer antibiotischen Therapie: möglich: Einmaltherapie ( Single-Shot ) bei unkomplizierten Erkrankungen die erfahrungsgemäß gut ansprechen (unkomplizierte Blasenentzündung einer Frau, Tripper) monatelange Therapie bei komplizierten Erkrankungen (Lungentuberkulose) lebenslange Therapie bei einzelnen Erkrankungen (chronischen Infekten zur Dauerunterdrückung) 28

29 Problem Resistenzentwicklung Problem Resistenzentwicklung Enschede 2008 Mobiele intensieve zorg Enschede in gebruik Bij het Medisch Spectrum Twente (MST) is maandagmorgen de mobiele afdeling intensieve zorg geopend. ENSCHEDE (ANP) - Bij het Medisch Spectrum Twente (MST) is maandagmorgen de mobiele afdeling intensieve zorg geopend. De noodvoorziening was noodzakelijk omdat in het gebouw op de afdeling intensieve zorg drie mensen waren besmet geraakt met de resistente ziekenhuisbacterie Acinetobacter Baumanni. 29

30 Problem Resistenzentwicklung The Iraqibacter Maryland hospital now mum on extent of bacterial infection from Iraq war On the hospital ship, Comfort, in the Persian Gulf, evacuated Iraqi civilians die from bacterial infections resistant to antibiotics. Soon, the bacteria appears in injured U.S. soldiers all along the evacuation route from field hospitals in Iraq and Kuwait to the Landstahl Regional Medical Center in Germany. Fast forward a year-and-a-half. It s November of 2004, and the Centers for Disease Control and Protection (CDC) releases a report that 102 patients at military medical facilities have the bacteria growing in their blood. Walter Reed Medical Center, District of Columbia, now has 45 of these cases; 35% are resistant to all but one antibiotic tested and 4% resistant to all drugs tested. The name of the bacteria is Acinetobacter baumannii. American soldiers at field hospitals, and now in the U.S., are falling victim to a mysterious bacterial infection the Iraqi genus of Acinetobacter baumannii. Preise Preisvorstellungen für Antibiotika Unacid 3x 3g intravenös 5,5 / Tag Unacid PD oral 2x 750mg peroral: 2,2 / Tag Avalox 1x 400mg intravenös: 30 / Tag Avalox 1x 400mg peroral: 3 / Tag Tygacil 2x 50mg intravenös: 98 / Tag Tygacil peroral: gibt es nicht 30

31 Preise Preisvorstellungen für Antibiotika derzeit billigste Tagestherapie stationär: Cotrim forte 960mg 2x1 p.o. 0,10 / Tag derzeit teuerste Tagestherapie stationär: Zyvoxid 600mg 2x1 i.v. 120 / Tag Preise Preisvorstellungen für Antibiotika derzeit billigste Tagestherapie ambulant: Cotrim forte 960mg 2x1 p.o. 2,10 / Tag derzeit teuerste Tagestherapie ambulant: Zyvoxid 600mg 2x1 p.o. 181 / Tag 31

32 Antibiotische Therapieprinzipien Sequenztherapie oft, jedoch nicht immer, verbunden mit Dosisreduktion, bspw: Patient mit (ambulant erworbener) Pneumonie erhält bei stationärer Aufnahme ab Tag 1 Unacid 3g 3x tgl. i.v. (1-1-1) bei sichtlich besserer Atemsituation, Fieberfreiheit und Pulssituation ab Tag 4 bis Tag 7 Unacid PD 750mg 2x tgl. p.o. (2-0-2) Antibiotische Therapieprinzipien Sequenztherapie oft, jedoch nicht immer, verbunden mit Dosisreduktion, bspw: Patient mit leichtem-mäßigem Weichteilinfekt nach unfallchirurgischer Behandlung erhält ab Tag 1 Cefuroxim 1,5g 3x tgl. i.v. (1-1-1) bei sichtlich besserer Wundsituation und Abklingen der Entzündungsparameter im Laborbefund ab Tag 5 Cefuroxim 500mg 2x tgl. p.o. (1-0-1) 32

33 Antibiotische Therapieprinzipien Sequenztherapie Weiterführung mit geringerer Gesamtdosis / Tag möglich, wenn akute Hauptphase der Infektion ausgestanden ist weitergehende Therapie nötig, um verbliebene Bakterien weiterhin wirksam zu bekämpfen orale Zufuhr unzuverlässiger als intravenöse Therapie immer schauen, ob Patient tatsächlich gestellte Medikation eingenommen hat - bei Antibiotika Einnahme unter Aufsicht sogar wünschenswert Antibiotika Perioperative Prophylaxe Abschirmung des Organismus gegenüber bakterieller Infektion während Operationen oder Eingriffen Zerstörung der Hautbarriere (Hautschnitte), Eröffnung sonst geschlossener Körperhöhlen (Abszesse) Keimeintrag durch Eingriffe, die Bakterien über Gerätschaften in sonst sterile oder minder kontaminierte Körperabschnitte einführen antibiotischer Effekt nur gewünscht solange OP läuft Standard daher Einmalgabe eines Antibiotikums! (Ausnahme: länger dauernde Operationen) 33

34 Antibiotika Antibiotika Sepsis (besser: Septikämie!) bedeutsamste Form eines Infektes (=Blutvergiftung) Erreger dringen in Blutkreislauf eines Patienten ein unbehandelter Infekt (Bsp. Nierenbeckenentzündung) anbehandelter, aber ungenügend behandelter Infekt auch bei kurzzeitigen kleineren Verletzungen (Bsp. Zähneputzen) gefürchtet: Folgeerscheinungen in Form von Reaktionen des Organismus oder Schädigung dessen (Blutung, Schock, Organversagen...) 34

35 Antibiotika Bedeutung des schnellstmöglichen Beginns und auch des Ausführens der Antibiotika-Anordnung Antibiotika in der Therapie Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln: wie bei fast allen anderen Arzneimitteln auch Wechselwirkungen möglich (Wirkungsverstärkung und auch abschwächung) Beipackzettel/Fachinformation klärt auf wichtigste: Antibiotika und Mineralien (Eisen, Calcium, Magnesium) Antibiotika und Milch / Milchprodukte Antibiotika und Pille 35

36 Antibiotika in der Therapie Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln: Antibiotika und Mineralien oder Milchprodukte Wirkungsverlust einiger, nicht aller!, Antibiotika durch enthaltene Mineralien in Nahrungsergänzungsstoffen, Arzneimitteln oder Lebensmitteln (Calcium in Milch) kann behoben werden durch zeitversetzte Einnahme! (mind. 2h Abstand beseitigen Problem zu 95%) da leider zu wenig Aufmerksamkeit welche Antibiotika davon betroffen sind, einfacher Merksatz: Besser alle Antibiotika mit gleichzeitiger Einnahme von Mineralien und Milchprodukten vermeiden. Antibiotika in der Therapie Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln: Antibiotika und die Pille : Antibiotika können enterohepatischen Kreislauf von in der Pille enthaltenen Hormonen unterbrechen Hormone werden eher und vermehrt ausgeschieden evtl. keine ausreichende verhütende Wirkung mehr bis heute keine wissenschaftlich belegten Beweise für eine statistisch höhere Schwangerenrate unter koitus-zeitgleicher Antibiotikatherapie Vermutungen sind wegen der Konsequenz ernst zu nehmen, aber nicht überzubewerten!! 36

37 Notfallverhütung Im Zweifelsfall Pille danach : Notfallverhütung Pille danach : sehr kontroverse Aussagen über Erfolgswahrscheinlichkeit wikipedia.de: Gebrauchsinformation Schweizer Präparat: 37

38 Pharmazeutische Zeitung ( ) ellaone ist da: Einsatz der neuen Pille danach bis zu 120h nach erfolgtem Geschlechtsverkehr angeblich gleichbleibende Erfolgswahrscheinlichkeit auch mit später erfolgender Einnahme Quote verhinderte ungewollter Schwangerschaften bei Einsatz dafür wohl nur bei 60% Kosten: 35,30 (Vergleich alte Pille danach Unofem : 17,49 )... sicherste Verhütung 38