Dr. Müllner Katalin. Prinzipien der antibiotischen Therapie

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1 Dr. Müllner Katalin Prinzipien der antibiotischen Therapie

2 Kalkulierte Therapie Bei klinischer Notwendigkeit des Therapiebeginns vor dem Vorliegen der Ergebnisse der Erregerdiagnostik oder des Antibiogramms, z. B. bei septischen Infektionen

3 Gezielte Chemotherapie Bei der gezielten Chemotherapie ist der Infektionserreger durch mikrobiologische Untersuchungsmethoden (Erregernachweis und Antibiogramm) bekannt Problem: der mikrobiologische Befund z. T. erst nach Tagen vorliegt. Nach dem Erregernachweis & Antibiogramm, kann man auf die gezielte Therapie wechseln, wenn die isolierten Erreger nicht die erwartete Empfindlichkeit zeigen.

4 Indikationen für die mikrobiologische Untersuchung (Erregernachweis und Antibiogramm) Sepsis trübe Punktat Wundinfektionen Komplizierte Harnwegsinfektionen Purulentes Sputum bei komplizierten Atemwegsinfektionen/beatmeten Patienten Rezidivierende Sinusitis Unklare Durchfallerkrankungen (insbesondere bei epidemischem Auftreten)

5 Gründe für klinischen Misserfolg bei Empfindlichkeit des Erregers geringe Konzentrationen des Antibiotikums am Infektionsort durch Unterdosierung Mangelnde Compliance Erschwerte Diffusion in die Zielkompartimente Immundefekte Schwere Grunderkrankungen Resistenzentwicklung unter Therapie Möglicher Antagonismus von Antibiotikakombinationen Erregerwechsel unter der Behandlung Interaktionen mit anderen Arzneimitteln Fehlende bakterizide Aktivität des Antibiotikums die im Einzelfall notwendig sein kann Falsch-positive bakteriologische Befunde

6 Achtung! Lange Transportzeiten können zu falschen mikrobiologischen Befunden, z. B. im Sputum, führen. Gefahr des Absterbens von Erregern, z. B. Pneumokokken oder ihrer Überwucherung, z. B. durch Enterobacteriaceae rasche Transport (maximal 2 3 h)!

7 Therapie-Grundsätze Orale Therapie bei leichteren Infektionen, die meist ambulant behandelt werden. Sequenztherapie bei mittelschweren bis schweren Infektionen parenteral (hohe initial wirksame Konzentration) beginnen und nach 2 bis 3 Tagen bei klinischer Besserung auf orale Therapie umstellen. Vorteile: niedrigere Kosten, kürzere Krankenhaus Aufenthalt Parenterale Therapie ist nötig bei schweren und lebensbedrohlichen Infektionen wie Sepsis, Peritonitis, Meningitis, Endokarditis und bei immunsupprimierten Patienten.

8 Kombinationstherapie Bakteriologische Gründe für eine Kombinationstherapie: Enterokokken-, Pseudomonas-Infektion, Tuberkulose oder Toxoplasmose.

9 Klinische Indikationen für eine Kombinationstherapie: Endokarditis Hochgradige Abwehrschwäche (z. B. Leukämie, Infektionen bei hämatologischonkologischen Patienten, Immunsuppression) Mischinfektionen (z. B. bei Peritonitis oder Bronchiektasen) Initiale Chemotherapie bei schweren, z. B. septischen Infektionen

10 Seltene, aber sinnvolle Indikationen einer Chemoprophylaxe Malaria bei Reisen in Epidemiegebiete Streptokokken-Prophylaxe nach rheumatischem Fieber, Rezidivprophylaxe Tuberkulose bei tuberkulinnegativen, beruflich und familiär Exponierten; bei tuberkulinpositiven Immungeschwächten Personen (z. B. auch bei hochdosierter Glukokortikoid-Therapie) Heimbewohnern und Familienmitgliedern bei Meningokokken-Infektionen Endokarditis-Prophylaxe bei invasiven Eingriffen Chirurgische Eingriffe, insbesondere in der Abdominalchirurgie, Gynäkologie Eingriffe und Reiseprophylaxe bei Abwehrgeschwächten Darmerkrankungen bei schwerer Grundkrankheit, Immunschwäche oder HIV

11 Wirkungstyp von Antibiotika (Bakteriostase und Bakterizidie). Bakterizidie: Abtötung der Keime durch Antibiotika Bakteriostatisch: Wachstumshemmung erzeugend wirkenden Antibiotika, Immunabwehr muss die Antibiotikawirkung zur Infektionsüberwindung ergänzen. Deshalb sollten bei immunsupprimierten und Risiko-Patienten stets Bakterizida eingesetzt werden.

12 UAW 1. Clostridium difficile pseudomembranose Enterokolitis lebensbedrohlichen Enteritiden Aminopenicillinen, Clindamycin und Cephalosporinen Th: Metronidazol und/oder Vancomycin oral

13 UAW 2. Herxheimer Reaktion massive inflammatorische Reaktion durch bakterielle Lyse und Endotoxinfreisetzung bei Therapie mit bakteriziden Antibiotika. Klassischerweise in der Luestherapie (Herxheimer Reaktion) beschrieben Auch bei anderen Endotoxinbildnern Klinisch kommt es zur Temperaturerhöhung, Tachykardie, bis zum Endotoxinschock.

14 3./ Dosisabhängige unerwünschte Wirkungen Z.B: dosisabhängige Hemmung der Kaliumkanäle u. a. durch Fluorochinolone - QT- Verlängerung im EKG und der Gefahr von Torsades de pointes Innenohrschwerhörigkeit und Nierenversagen bei Aminoglykosiden

15 Allergische unerwünschte Wirkungen Relativ häufig Sofortreaktionen vom anaphylaktischen Typ Penicillin G (Benzylpenicillin) Allergische Spätreaktionen (80 90% der allergischen Reaktionen)

16 Resistenz Bei der natürlichen Resistenz (Speziesresistenz) hat das Antibiotikum bei einer gegebenen Erregerart keine Wirkung, d. h. der Erreger gehört nicht zum Wirkspektrum des Chemotherapeutikums, z. B. wirkt Penicillin G nicht gegenüber Enterobakteriaceae.

17 Resistenz Eine sekundäre Resistenz entwickelt sich durch die Behandlung mit Antibiotika. Mechanismen: Bildung bakterieller Enzyme, die den Wirkstoff inaktivieren z. B. Spaltung des β-lactam-ringes durch β-lactamasen

18 Kreuz- oder Parallelresistenz Kreuz- oder Parallelresistenz besteht häufig bei pharmakologisch bzw. chemisch verwandten Antibiotika. Auch Multiresistenzen (extrachromosomal durch Plasmide übertragen) gegen völlig unterschiedliche Chemotherapeutika kommen bevorzugt bei Mykobakterien, aber auch bei Enterokokken und Pseudomonas-Arten vor. Besonders bei nosokomialer Infektionen

19 Persistenz Persister sind Bakterien, die trotz einer Antibiotikatherapie überlebt haben, aber nicht resistent geworden sind. Von ihnen kann ein Rezidiv ausgehen. Z.B: intrazellulär lebenden Keimen (z. B. Chlamydien, Listerien, Mykobakterien, Legionellen)

20 Superinfektionen Die antimikrobielle Chemotherapie kann das mikrobiologische Gleichgewicht stören und so Superinfektionen hervorrufen. Beispiele: pseudomembranose Kolitis durch Clostridium difficile Pilz-Infektionen durch Candida albicans besonders in den Intensivtherapiebereichen mit hohem Antibiotikaverbrauch Quelle & zum Weiterlesen: Lemmer et al.: Pharmakotherapie Klinische Pharmakologie, Kapitel 10, 2014

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22 World's most threatening superbugs ranked in new list - WHO CRITICAL Acinetobacter baumannii (carbapenem-resistant) - can cause serious chest and blood infections Pseudomonas aeruginosa (carbapenem-resistant) - can cause serious chest and blood infections Enterobacteriaceae, including Klebsiella, E. coli, Serratia, and Proteus (carbapenem-resistant, ESBL-producing strains) - can cause serious chest, blood and urine infections HIGH PRIORITY Enterococcus faecium (vancomycin-resistant) - can cause serious wound and blood infections Staphylococcus aureus (methicillin-resistant, vancomycin-intermediate and resistant) - can cause serious chest, blood, urine and wound infections Helicobacter pylori (clarithromycin-resistant) - infection linked to stomach ulcers Campylobacter spp. (fluoroquinolone-resistant) - can cause diarrhoeal disease and bloodstream infections Salmonellae (fluoroquinolone-resistant) - can cause diarrhoeal disease and blood poisoning Neisseria gonorrhoeae (cephalosporin-resistant, fluoroquinolone-resistant) - a sexually transmitted infection that can cause infertility and, rarely, can spread to the blood and joints