PräFix. Prävention von Gewalt in der Altenpflege. U. Rißmann Geriatrisches Kompetenzzentrum Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart

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1 Prävention von Gewalt in der Altenpflege U. Rißmann Geriatrisches Kompetenzzentrum Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart V. Guerra Kontaktstelle für praxisorientierte Forschung an der Evang. Fachhochschule Freiburg Förderung durch die Landesstiftung Baden-Württemberg Laufzeit bis

2 Reduzierung von Fixierungen in der Altenpflege U. Rißmann Geriatrisches Kompetenzzentrum Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart V. Guerra Kontaktstelle für praxisorientierte Forschung an der Evang. Fachhochschule Freiburg Förderung durch die Landesstiftung Baden-Württemberg Laufzeit bis

3 Einführung - Geplanter Ablauf bis Uhr Einleitung in das Thema Fixierungsdemonstration / Wie wird richtig fixiert? Fallbesprechung zusammenfassende Vorträge

4 Ziel des Projektes In dem Projekt möchten wir mit ihnen gemeinsam Alternativen zu bewegungseinschränkenden Maßnahmen (BEM) diskutieren und deren Einsatz planen. Ulrich Rißmann

5 Ziel des Projektes Wir möchten erreichen, dass - die Anzahl der fixierten Personen reduziert wird. - die Fixierungszeiten verringert werden. - die Anzahl der neu fixierten Personen sinkt. Dabei soll vermieden werden, dass: - es zu vermehrten Unfällen und Verletzungen kommt. - Psychopharmaka unnötig verabreicht werden.

6 Häufigkeit und Dauer von BEM International % der Heimbewohner werden mit BEM behandelt - Durchschnittliche Dauer betrug 86 Tage - Die Dauer schwankt zwischen 1 und 350 Tagen - Grosse Unterschiede in den Einrichtungen (Joanna Briggs Institut, 2002) BRD % Fixierungsmaßnahmen incl. Bettseitenteile % der Heimbewohner sind von körpernaher Fixierung betroffen -Im Bett annähernd jeder Dritte länger als 20 Stunden -(incl. Bettseitenteile) - Am Stuhl liegt die Höchstdauer bei 14 Stunden, auch nahezu ein Drittel der Personen sind mehr als 8 Stunden betroffen (Klie & Pfundstein, 2002; Becker et al., 2003)

7 Risikogruppe für BEM Heimbewohner mit: - Kognitiver Beeinträchtigung oder Demenz - Einschränkung der Mobilität - Pflegebedürftigkeit und Inkontinenz (Joanna Briggs Institut, 2002) Bewohner am Ende ihres Lebensweges

8 Häufigste Gründe für BEM Hauptsächlich werden angegeben: - Schutz vor Stürzen und sturzbedingten Verletzungen - Fordernde Verhaltensweisen wie Unruhe, Rastlosigkeit und Wanderverhalten Zu 90% wird die Sicherheit des Bewohners als Begründung angegeben Dem gegenüber stehen Gefühle von Ohnmacht und Hilflosigkeit, Bedenken sowie Schuldgefühle. (Joanna Briggs Institut, 2002, Bredthauer, Dissertation, 2002)

9 Fragestellung Sind Fixierungsmaßnahmen wirklich ein adäquates Mittel - um vor Stürzen und Verletzungen zu schützen? - im Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten? Und welche Rolle spielen Medikamente dabei?

10 Stand des Wissens Beobachtungsstudien geben Hinweise auf: - Fixierte Bewohner haben das gleiche oder ein erhöhtes Sturzrisiko - Fixierte Bewohner sind eher mehr von ernsthaften sturzbedingten Verletzungen betroffen - Eine Unterbrechung von Fixierung scheint das Risiko von sturzbedingten Verletzungen zu reduzieren. - Keine Studie weist auf eine einen positiven Effekt von Fixierungen fordernde Verhaltensweisen eher das Gegenteil Fixierungsmaßnahmen können ohne negative Konsequenzen reduziert werden. (Joanna Briggs Institut, 2002)

11 Gefahren von BEM Fixierungsmaßnahmen gehen einher mit: Verlust von Kontrolle, Freiheit und Autonomie und sozialen -Bezügen - erhöhtem Stress Direkte mechanische Verletzungsgefahren können sein: - Quetschungen, Nervenverletzungen und Ischämien -Einzelne Todesfälle durch Herzversagen oder Ersticken sind -bekannt Indirekte Gefahren können sein: -Medizinische Komplikationen wie Pneumonie, Dekubitus, Infektionen oder Thrombosen, sowie Zunahme von Stuhl- und Urininkontinenz - Muskelatrophie und Verlust der Balance

12 ReduFix Dr. P. Koczy * Dr. C. Becker * U. Rißmann */** Dr. D. Bredthauer */** Geriatrisches Kompetenzzentrum Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart * Geriatrisches Zentrum Ulm / Alb-Donau ** Prof. Dr. T. Klie S. Branitzki V. Guerra A. Klein Kontaktstelle für praxisorientierte Forschung an der Evang. Fachhochschule Freiburg Förderung durch BMFSFJ Laufzeit bis

13 Beteiligte Einrichtungen 45 Einrichtungen nahmen an dem Projekt teil Bewohner bei Interventionsbeginn: Bewohner (zwischen 50 und 318) Frauen (74,99%); Alter: 83,7 Jahre Männer (25,01%); Alter: 75,1 Jahre 514 fixierte Heimbewohner wurden erfasst

14 Projektablauf ReduFix Interventionsgruppe (IG) Vergleich S1 vs. S2 Schulung IG 1. Stichtagserhebung Randomisierung 2. Stichtagserhebung 3. Stichtagserhebung Warteinterventionsgruppe (WIG) Schulung WIG Vergleich S1 vs. S2 D o k u m e n t a t i o n

15 Intervention Schulung: Medizin, Pflege, Recht Hilfsmittel: Hüftprotektoren Sensormatten ABS - Socken Expertenstandard Beratung: Support (tel., ) Medizin, Pflege Recht

16 Schulung Aufbau 8 Schulungen 4 bis 20 Teilnehmer regional Pflegefachkräfte, verschiedene Ebenen Uhr Verschiedene Methoden Praxis Fallbeispiele Input Diskussion

17 Was soll erreicht werden? Die Mitarbeiter der jeweiligen Einrichtung sollen Alternativen zu freiheitseinschränkenden Maßnahmen kennen und gemeinsam mit allen Beteiligten das Für und Wider diskutieren und so die Zahl der Fixierungen senken.

18 Inhalte der Schulung Inhalte: Gründe für den Einsatz von Fixierungen Rahmenbedingungen Alternativen / pflegerische Maßnahmen Stand des Wissens Gemeinsames Entwickeln von Lösungsstrategien unter besonderer Berücksichtigung der: - Pflegerischen Perspektive - Medizinischen Perspektive - Psychosozialen Perspektive - juristische Perspektive Ziel: Handlungssicherheit

19 Ergebnisse - Entfixierung In der Interventionsgruppe wurden 9,5% mehr Heimbewohner entfixiert als in der Wartegruppe: - IG: 43 Personen (20,8%) - WG: 15 Personen (11,3%) In der Interventionsgruppe konnte bei 9,5% mehr Heimbewohnern die Fixierungszeiten reduziert werden als in der Wartegruppe: - IG: 55 Personen (23,8%) - WG: 19 Personen (14,3%) 19% der Bewohner profitierten von der Schulung.

20 Ergebnisse Nebenzielgrößen Es gibt keinen Unterschied zwischen IG und WG bei Interventionsende : - In der Mobilität (Rivermead Mobilitätsscore) - 68 Bewohner versterben zwischen Beginn und Ende der Intervention. - Im Ausmaß der fordernden Verhaltensweisen (CMAI) Aber: bei den fordernden Verhaltensweisen kam es unabhängig von der Gruppe im Verlauf zu einer Verbesserung bei den entfixierten Bewohnern Dies betrifft vor allem die Bereiche - Unruhiges und unangemessenes Verhalten - und das Verbal agitierte Verhalten

21 Gab es Nebenwirkungen? Nein! - Es gab in der Interventionsgruppe mehr Stürze als in der Wartegruppe, - aber die Verletzungsrate stieg nicht an. - Ein Anstieg der Gabe von potenziell ungeeigneten Psychopharmaka wurde nicht beobachtet. - Die Verhaltensauffälligkeiten nehmen bei den entfixierten Bewohnern tendenziell ab.

22 Netzwerk Landesseniorenrat Sozialministerium PIAs Träger Heimaufsicht Heim MDK Schulung Gerichte Projektteam RBK Freiburg

23 Joanna Briggs Institut, 2002 Empfehlungen BEM sind letzte Alternative in der Kette der Behandlungsmöglichkeiten von Sturzgefährdung und forderndem Verhalten. - Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden - Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden - Die Dauer sollte begrenzt sein - Die Notwendigkeit der Maßnahmen muss regelmäßig überprüft werden Ratschläge - Die Anwendung muss fachkundig erfolgen - Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig - Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein

24 BEM eine paradoxe Intervention? Fixierung Mobilität Forderndes Verhalten Gegenwehr Sturzbedingte Verletzungsgefahren ForderndesVerhalten Psychopharmaka werden gegeben bzw. erhöht Tod Allgemeinzustand und Lebensqualität verschlechtern sich drastisch Nebenwirkungen kommen hinzu: Sturzgefährdung Exsikkose, Pneumonie, etc.

25 Der Entscheidungsprozess Simone Branitzki, Virginia Guerra

26 Der Entscheidungsprozess 1. Schritt: Analyse der Situation - Wie ist der IST-Zustand? - Analyse der bisherigen Maßnahmen - Das aktuelle Risiko einschätzen - Ziele festlegen

27 Der Entscheidungsprozess 2. Schritt: Einschätzung der Alternativen - Welche Alternativen stehen zur Verfügung? - Welche Ziele lassen sich mit den Alternativen erreichen und welche Risiken haben sie?

28 Der Entscheidungsprozess 3. Schritt: Maßnahmeplan - Ggf. eine Fallkonferenz mit: Bewohner, Angehörige, Gesetzl. Betreuer, Pflegende, Arzt - Die Entscheidung vorbereiten - Die Ziele festlegen und fachlich begründen - Risikoeinschätzung

29 Der Entscheidungsprozess 4. Schritt: Treffen der Entscheidung - Auf der Basis des Maßnahmeplans? - Legitimiert durch Betreuer - Vormundschaftsgerichtlich genehmigt?

30 Der Entscheidungsprozess 5.Schritt Durchführung der Maßnahme - Wer ist verantwortlich? - Zeitplan

31 Der Entscheidungsprozess 6. Schritt: Beobachtung und Evaluation - Evaluation: Wann und durch wen? - Dokumentation

32 Der Entscheidungsprozess 1. Analyse der Situation 2. Einschätzung der Alternativen 3. Maßnahmeplan 4. Treffen der Entscheidung 5. Durchführung der Maßnahme 6. Beobachtung und Evaluation

33 Fallbeispiel I Katharina Sommer 82 Jahre Schweres Demenzsyndrom (vermutl. Alzheimer-Typ) Betreuer: Ehemann

34 Vorfeld d. Heimaufnahme: Zunehmende Unruhe und Rufen ( Hilfe, Muttilein ) bei fortgeschrittenem Demenzsyndrom (bisher keine Diagnostik), Weglaufdrang. Bereits ambulant hausärztliche Medikationsversuche mit Melperon, Diazepam, zuletzt Haldol Tropfen ohne wesentliche Besserung der Unruhe. Damit zuletzt Dekompensation der häuslichen Pflegesituation ( Rund-um-die-Uhr -Betreuung durch den Ehemann, stundenweise ambulanter Pflegedienst). Heimaufnahme erfolgte dann vor ca. 4 Wochen.

35 Aktuelle Anamnese: Bei Heimaufnahme noch selbständig mobil aber bereits beginnend gang-unsicher. Nicht absprachefähig: ging suchend auf dem Flur auf und ab und in alle Zimmer (Mitbewohner beschwerten sich schon). 2 x den Ausgang nach draussen gefunden, Rückführung jeweils nur unter Widerstand der Bewohnerin möglich. Wegen der Unruhe wurde die Medikation vom HA erhöht (Haldol). Pat. seither deutlich gang- und transfer-unsicherer, inzwischen 3x Stürze (Prellungen), davon 1x vor Bett aufgefunden. Tageweise auch starke Sediertheit mit resultierend mangelnder Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und Tag-Nacht-Umkehr. Zur Sicherung der Bewohnerin wird seit 4 Tagen nachts eine Fixierung am Bett (Bauchgurt, Bettgitter) und tagsüber stundenweise am Stuhl (Geristuhl) durchgeführt. Der Ehemann (Betreuer) hat dieser Maßnahme zugestimmt. Seither schreit u. ruft die Bewohnerin vermehrt u. laut, klopft auf Armlehne des Stuhls bzw. Bettgitter, versucht immer wieder, sich aus der Fixierung zu befreien.

36 Medizinische Anamnese: Fortgeschrittenes Demenzsyndrom vermutlich v. Alzheimer-Typ Arterielle Hypertonie Stürze in der Anamnese (ohne Fraktur) Harn- und Stuhlinkontinenz Gewichtsverlust ca. 7 kg in den letzten 2-3 Monaten Aktueller RR: 105/55 mmhg

37 Biographische Angaben (durch Ehemann): 7. von insgesamt 9 Geschwistern, Eltern Landwirtschaft. Bereits als Kind auf Hof mitgearbeitet. Mit 20 Jahren während des Krieges geheiratet, Kriegsgefangenschaft des Ehemannes, insgesamt 3 Kinder. Zu den Kindern bestehe seit vielen Jahren kaum Kontakt mehr (wohl seitens der Kinder ; - wird vom Ehemann vorwurfsvoll, aber nicht ohne schamund schuldbesetzten Unterton erzählt). Persönlichkeit: früher stille Natur, ernst,, habe Haushalt akkurat geführt, Kinder streng erzogen. Angenehme Tätigkeiten: Früher gerne genäht, viel spazierengegangen. Nach Berentung des Ehemannes hätten beide praktisch alles zusammen gemacht.

38 Der Entscheidungsprozess 1. Analyse der Situation 2. Einschätzung der Alternativen 3. Maßnahmeplan 4. Treffen der Entscheidung 5. Durchführung der Maßnahme 6. Beobachtung und Evaluation

39 Interdisziplinäre Intervention zur Reduktion von Fixierungen Dr. Doris Bredthauer Ulrich Rißmann

40 Positiv - Spirale d. alternativen Intervention Sturzbedingte Verletzungsgefahr Fordernde Verhaltensweise Fixierung mit ihren Risiken Ursachenabklärung u. ggfs. Behandlung Alternative Interventionen Allgemeinzustand Lebensqualität Mitarbeiterzufriedenheit Fixierung Mobilität Verhaltensstörung Psychopharmaka?

41 Mögliche medizinische Ursachen Infekt / Fieber BZ-Entgleisung Exsikkose Schilddrüsenfunktionsstörung Parkinson-Syndrom Depression Delir (Akutes Verwirrtheitssyndrom) Schmerzen Ausscheidung Hunger / Durst Medikamente Somatische Erkrankungen Psychiatrische Erkrankungen Körperlich-internistische neurologisch-psychiatrische ärztliche Untersuchung

42 Problemfeld Psychopharmaka Häufig zu wenig, zu viel, falsche Indikation Generell im Alter: Nebenwirkungspotential durch veränderte Pharmakokinetik, Multimorbidität, Polymedikation Erkennen von Nebenwirkungen: - Neurologisch (z.b. Parkinsonähnl. Sympt. Schlucken, Stürze) - Kardiovaskulär (RR, Kollaps, Arrythmie) - Kognitiv-zerebral (Sedation, Verwirrtheit, Unruhe, Halluzinationen) Ärztliche Überprüfung (möglichst durch gerontopsychiatrisch erfahrenen Arzt)

43 Einsatz von pflegerischen Hilfsmitteln

44 Wo liegt das Problem? Erwartung an die Einrichtung: Sicherheit des Bewohners! Verantwortung der Pflege Erwartung an die Pflege Mobilität ist zu fördern

45 Folgen von Fixierungen Fixierungen erhöhen das Risiko zu stürzen um das Doppelte Fixierungen erhöhen das Risiko für schwere Verletzungen In Ulm: bei Bewohnern mit Fixierungen mehr Hüftund Beckenfrakturen (keine anderen Frakturen)

46 Maßnahmen zur Entfixierung Verletzungsprävention Hüftprotektoren Sensormatten Socken... anderes

47 Hüftprotektoren Istzustand Bislang bestes Produkt: Safehip (Hartschale) Prinzip: Die Sturzenergie wird in das umliegende Gewebe abgeleitet Nachteile: Leider nicht für alle Situationen / Bewohner geeignet Problem Nacht!

48 Hüftprotektoren Istzustand Weichprotektoren Biomechanisch wirksam Energie wird im Polster absorbiert Material flexibel / Temperatur! Nachts tragbar Nachteil: großes Polster

49 Hüftprotektoren Softprotektor kleines Polster Fest eingenäht Dünn (Optik!) neue Form Hufeisenform Polster ist flexibel, passt sich an

50 Hüftprotektor Vorteile: Bequem im Sitzen Alternative bei Stuhlfixierungen Stört nicht im Liegen Bewohner, die selbständig aufstehen, aber unsicher sind

51 Alternativen bedenken Gürtel Offene Protektoren anderes

52 Prinzip: Sensormatten meldet das Aufstehen des Bewohners Ortsunabhängig

53 Sensormatte Wann einsetzen? Stark sturzgefährdete Bewohner Schnelle Benachrichtigung Bei Sturz: schnelle Hilfe Weglaufgefahr

54 Praxis / Hinweise Sensormatte sorgfältige Auswahl der Bewohner! nicht bei jedem Bewohner sinnvoll z.b. sehr häufiges Aufstehen Indikation muss besprochen sein

55 ABS Socken können Ausrutschen verhindern warme Füsse Wohlbefinden? Angehörigenmaßnahme Socken Vitaness Anti Rutsch - Hausschuhstrümfe

56 Walker Dynamico Verordnungsfähig

57 Gehhilfen korrekt eingestellt Technisch in Ordnung Servicevertrag? Dem Bewohner angepasst Welches Ziel?

58 Pflegebody z.b. Pflegebody von suprima mit Bein, geknöpft kurzer Arm (Art ) Bildquelle:

59 Anti-Rutsch-Auflagen Anti-Rutsch-Auflagen z.b. von Segufix eine kreative und kostengünstige Lösung Bildquelle: Bildquelle:

60 Pflegenest und Niedrigstbett z. Bsp. Völker Niedrigbett 5380 / 5380 K Bildquelle:Völkerworld

61 alternative (Pflege)Maßnahmen Tiefe Betten / Pflege ohne Bett / Pflegenest Kuhle im Bett Sitzspreizkissen Validation Organisation z.b. Nachtcafe Einsatz technischer Hilfsmittel Sensormatten Bewegungsmelder Kreativität!!

62 Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Was wird verlangt? Wissen: Risikofaktoren Beratungskompetenz Wirksame Interventionen Dokumentation + Analyse

63 Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Was ist zu tun? Risikoeinschätzung Information Pflegeplanung Gezielte Interventionen Dokumentation

64 Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Interventionen Schulung der Mitarbeiter Kraft- und Balancetraining Sichere Umgebung Angepasste Hilfsmittel Einsatz von Hüftprotektoren Wichtig: Mobilität soll gefördert werden!

65 Fazit Es gibt Maßnahmen, um weniger zu Fixieren Berücksichtigung im Pflegeprozess Hilfsmittel nutzen Expertenstandard unterstützt diese Maßnahmen

66 Fixierung und Umgang mit Recht Haftungsangst / Mythos Aufsichtspflicht Unsicherheit / Mit einem Bein im Gefängnis? Rechtswahrnehmung / Übersehene Freiheitseinschränkungen Legitimation / Wer entscheidet eigentlich? Wirklichkeitsfremdes Recht oder das Verhältnis von Fachstandards zu Sorgfaltspflichten

67 Rechtliche Sorgfaltskriterien Fachgerechte Anamnese, Diagnose und Risikoanalyse Sorgfältige Maßnahmeplanung (DNQP Standard) Richtiger Weg der Entscheidungsfindung Legitimation der Entscheidung (Einwilligung, Betreuer, Vormundschaftsgericht) Sachgerechte Durchführung

68 Immer wieder gestellte Fragen Zahlen die Kassen für die Hüftprotektoren? Was wenn Angehörige und Ärzte eine Fixierung verlangen? Wer haftet für die Sturzfolgen Stellen Sensormatten Freiheitsentziehende Maßnahmen dar?

69 10 Punkte, die gegen eine Fixierung sprechen Fixierungsmaßnahmen haben erhebliche negative Auswirkungen Psychosozial gehen sie einher mit: dem Verlust von Kontrolle, Freiheit, Autonomie und sozialen Bezügen erhöhtem Stress Direkte mechanische Verletzungsgefahren können sein: Quetschungen, Nervenverletzungen und Ischämien Einzelne Todesfälle durch Herzversagen oder Ersticken sind bekannt Indirekte Gefahren können sein: Medizinische Komplikationen wie Pneumonie, Dekubitus, Infektionen oder Thrombosen sowie Zunahme von Stuhl- und Urininkontinenz Muskelatrophie und Verlust der Balance Fixierungsmaßnahmen sorgen nicht für Sicherheit: Die Gefahr von sturzbedingten Verletzungen nimmt eher zu Fordernde Verhaltensweisen sind damit nicht behandelbar Fixierung kann ohne negative Konsequenzen reduziert werden Es stehen zahlreiche Alternativen zur Verfügung

70 Wie geht es weiter? Die nächsten Monate - Führen Sie den Diskussionsprozess in ihrer Einrichtung fort. - Analysieren Sie anhand des erarbeiteten Schemas für ihre Bewohner die Problemfelder und suchen sie nach Alternativlösungen. über die nächsten Wochen bei den Bewohnern, die von bewegungseinschränkenden Maßnahmen betroffen sind und bei allen Bewohnern, die neu fixiert werden sollen - Beziehen Sie die Betroffenen, Angehörigen, Betreuer und Hausärzte in die Entscheidungsfindung ein (Argumentationshilfe). - Nehmen Sie bei Fragen unsere Beratung in Anspruch.

71 Beratung Anforderung der Einrichtung per oder Fax, wenn möglich mit kurzer Problembeschreibung. Betreff: Beratung / Redufix Es erfolgt ein Rückruf. U.Rißmann Ulrich.rissmann@uni-ulm.de

72 Altenpflegepreis 2009 Vincentz Verlag Danke 5000 Viel Erfolg