Verbeamtung bei HYPERLIPIDÄMIE

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1 Diagnosegruppe: Hyperlipidämie Seite 1 Verbeamtung bei HYPERLIPIDÄMIE Einführung Fettstoffwechselstörungen gehören zu den Hauptrisikofaktoren der Arteriosklerose. Sie können außerdem Xanthome sowie Störungen von Leber und Pankreas hervorrufen. Die primären Fettstoffwechselstörungen werden klassifiziert nach Hypercholesterinämien (LDL erhöht), Hypertriglyceridämien und gemischten Formen. Als normal ist einzustufen: Gesamtcholesterin 1 < 200 mg/dl HDL-Cholesterin 40 mg/dl Triglyceride 2 < 150 mg/dl keine positive Familienanamnese für eine koronare Herzkrankheit (KHK). Neben den lebenstilbedingten Stoffwechselüberlastungen gibt es sekundäre Hyperlipidämien durch Medikamente (z.b. Kortison, Kontrazeptiva, Betablocker) und andere Erkrankungen (z.b. Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen, Hypothyreose). Risiken und Verläufe Die DGFF (Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen/Lipid-Liga) empfiehlt eine Fettstoffwechseluntersuchung bereits im frühen Lebensalter, da insbesondere die familiären Hypercholesterinämien relativ häufig sind (bei jedem 500.) und sich eine KHK bereits ab dem 30. Lebensjahr manifestieren kann. In der Altersgruppe ab 40 Jahre haben > 50% der Bevölkerung in den westlichen Industrieländern Cholesterinwerte > 200 mg/dl. Ernährungs- bzw. lebenstilbedingte Hypertriglyceridämien sind ebenfalls häufig. Das Infarktrisiko steigt selbst mit normalen HDL bei Cholesterinwerten > 200 mg/dl kontinuierlich an und ist bei Werten um 300 mg/dl vierfach erhöht. Der Zusammenhang zwischen LDL-Erhöhung bzw. HDL-Erniedrigung als Risikofaktor für die KHK gilt als gesichert. Folgende Risikoeinschätzung hat sich bei den primären Hypercholesterinämien etabliert: leicht erhöhtes Risiko: Gesamtcholesterin mg/dl, LDL 3 > 160 mg/dl, nicht mehr als ein Risikofaktor, Triglyceride < 150 mg/dl mäßig erhöhtes Risiko: Gesamtcholesterin mg/dl, LDL > 130 mg/dl, zwei oder mehr zusätzlichen Risikofaktoren, Triglyceride < 150 mg/dl hohes Risiko: Gesamtcholesterin > 200 mg/dl, LDL > 100 mg/dl, manifeste KHK, Diabetes oder äquivalentes Risiko, Triglyceride < 150 mg/dl. 1 Umrechnungsfaktor Cholesterin mg/dl = mmol/l x 38,6 2 Umrechnungsfaktor Triglyceride mg/dl = mmol/l x 88,5 3 Das LDL wird meist nach der Friedewald-Formel berechnet: LDL = Gesamtcholesterin - (0,2 x Triglyceride) - HDL (Vorsicht: bei Triglyceridwerten über 400 mg/dl nicht mehr anwendbar!)

2 Diagnosegruppe: Hyperlipidämie Seite 2 Auch bei Hypertriglyceridämien insbesondere in Verbindung mit einem niedrigen HDL geht man von einem erhöhten Infarktrisiko aus. Dies gilt besonders für Triglyceridwerte über 500 mg/dl. Bei schweren Hypertriglyceridämien (Werte über 800 bis mg/dl) steigt die Blutviskosität, wodurch schwerwiegende Folgeerkrankungen (Chylomikronaemiesyndrom) mit akuter Pankreatitis und/oder Gefäß- bzw. Mikrozirkulationsstörungen möglich sind. Zur Einschätzung des Arterioskleroserisikos bzw. der Frage nach der Notwendigkeit einer (medikamentösen) Therapie werden immer die Risikofaktoren in ihrer Gesamtheit (= Globalrisiko) betrachtet. Dazu gehören insbesondere: Geschlecht und Alter, über 45 Jahre, über 55 Jahre positive Familienanamnese für KHK, d.h. Manifestation bei Männern vor dem 60. Lebensjahr, bei Frauen vor dem 70. Lebensjahr bzw. manifeste Gefäßerkrankungen bei nahen Angehörigen (einschließlich arteriosklerotisch bedingten Aortenaneurysmen) Zigarettenrauchen arterielle Hypertonie Diabetes mellitus HDL < 40 mg/dl Adipositas, Bewegungsmangel, andere metabolische Störungen u.a. können erschwerend hinzukommen. Nach dem Globalrisiko eines Patienten richten sich auch die therapeutischen LDL-Zielwerte: 0 oder 1 Risikofaktor: LDL < 160 mg/dl 2 oder mehr Risikofaktoren: LDL < 130 mg/dl (im Einzelfall auch < 100 mg/dl) vorhandene Gefäßerkrankung oder Diabetes oder 10-Jahresrisiko 4 für eine Gefäßerkrankung 20%: LDL < 100 mg/dl (im Einzelfall, z.b. bei Gefäßerkrankung und Diabetes, auch < 70 mg/dl) Das HDL sollte immer > 40 mg/dl liegen. (Ein HDL > 60 mg/dl gilt als äußerst günstig und neutralisiert ggf. einen anderen bestehenden Risikofaktor.) Erhöhte Triglyceridwerte sollten möglichst auf < 150 mg/dl gesenkt werden. Je höher das Gesamtrisiko und die Ausgangswerte lagen und je effektiver die LDL-Senkung durchgeführt wurde, umso günstiger ist der protektive Einfluss. Langfristige LDL-Senkungen reduzieren sowohl in der Primär- als auch Sekundärprävention das Infarktrisiko und die Mortalität um ca %. Als therapeutische Maßnahmen sind wirksam: Bei sekundären Formen optimale Behandlung der Grunderkrankung Ernährungsumstellung 5 : Erhöhtes LDL: kaloriengerechte Ernährung, Reduktion des Fettanteils bzw. Ersatz der gesättigten Fettsäuren durch ein- oder mehrfach ungesättigte Fettsäuren, Cholesterinzufuhr < 300 mg pro Tag, Erhöhung der Ballaststoffe. 4 Die gängigen Risikoskalen, die ab 2 oder mehr Risikofaktoren eingesetzt werden, (z.b. Procam, Framingham, Score) sind u.a. mit dem Problem behaftet, dass sie sich nicht ohne weiteres auf alle Populationen übertragen lassen. Am ehesten kommt für Deutschland der Procam-Algorithmus ( in Frage, der an berufstätigen Männern zwischen 35 und 65 Jahren erhoben wurde. 5 Meist ist eine LDL-Senkung um mg/dl möglich.

3 Diagnosegruppe: Hyperlipidämie Seite 3 Bei Hypertriglyceridämien 6 an erster Stelle Alkoholkarenz, außerdem fettarme Kost und Ersatz leicht resorbierbarer Zucker durch ballaststoffreiche Kohlenhydratträger Lebensstilanpassung: Regelmäßige körperliche Aktivität (vorzugsweise Ausdauersportarten, mindestens 3mal pro Woche 30 Minuten), anhaltende Gewichtsreduktion (ab einem BMI von 25 kg/m²), ggf. Reduzierung weiterer Risikofaktoren Pharmakotherapie 7 (bei leichten Formen im Allgemeinen nach 3 Monaten, wenn entsprechende Ernährungs- und Lebensgewohnheitsumstellung nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat) Regelmäßige Kontrollen des Therapieziels sind erforderlich. Diagnostik Klinischer Befund einschließlich RR BMI, TU (wenn BMI 25 kg/m²) Routine: Urinstäbchen (bei Auffälligkeiten Sediment), Blutbild, BSG, Gamma-GT (bei Erhöhung zusätzlich GPT u.a.), Kreatinin, Cholesterin/Triglyceride, Blutzucker zusätzlich bei anamnestischen Hinweisen auf Fettstoffwechselstörung, BMI 25 kg/m² bzw. TU 80 cm / 94 cm, Triglyceride 150 mg/dl und/oder Cholesterin 200 mg/dl Bestimmung von HDL und LDL 8 EKG im Einzelfall weitere Untersuchungen Vorgehen bei der Frage nach der Verbeamtung Kategorie 1 Kein Risiko, Verbeamtung uneingeschränkt möglich: Gesamtcholesterin < 200 mg/dl, falls bestimmt: HDL-Cholesterin 40 mg/dl bzw. LDL < 160 mg/dl, Triglyceride < 150 mg/dl Kategorie 2 Erwähnenswerte Befunde, Empfehlungen, aber Verbeamtung uneingeschränkt möglich: Erhöhung bzw. Erniedrigung einer oder mehrere Fettwerte über die Grenzen der Kat. 1 und keine anderen Risiken/Erkrankungen. Eine (annähernde) Normalisierung der Werte ist unter entsprechende Lebensstilmaßnahmen und/oder medikamentöser Therapie problemlos möglich bzw. zu erwarten. Kategorie 3 Erhöhtes Risiko, Bedenken formulieren, Verbeamtung in der Regel nur unter bestimmten Bedingungen (Auflagen, Nachuntersuchung) zu befürworten: Erhöhung bzw. Erniedrigung einer oder mehrere Fettwerte über die Grenzen der Kat. 1 und weitere Risiken/Erkrankungen. 6 Triglyceridsenkungen führen meist zur HDL-Erhöhung. 7 Insbesondere durch Statine in arddosierung ist meist eine LDL-Reduktion um 30-40% (je nach Literaturquelle 20-60%) möglich, eine stärkere Absenkung meist durch eine Kombinationstherapie. 8 Für eine exakte Fettwertbestimmung sollte die Blutentnahme nach etwa 12-stündiger Nahrungskarenz erfolgen. Dies gilt besonders für die Triglyceride, bei denen auch eine einwöchige Alkoholkarenz sinnvoll sein kann. Die Cholesterinparameter werden nur gering von der letzten Mahlzeit beeinflusst.

4 Diagnosegruppe: Hyperlipidämie Seite 4 Oder: Auch unter entsprechende Lebensstilmaßnahmen und/oder medikamentöser Therapie gelingt keine (annähernde) Normalisierung der Werte. Zum Untersuchungszeitpunkt bestehen damit deutliche Bedenken gegen eine Verbeamtung. Mittelfristig ist jedoch bei Durchführung bestimmter Maßnahmen eine Stabilisierung/Verbesserung zu erwarten. Man wird also entweder eine Nachuntersuchung und solange die Einstellung im Angestelltenverhältnis vorschlagen oder aber eine Verbeamtung nur unter strengen Auflagen befürworten (siehe bitte auch Formulierungsvorschläge). Kategorie 4 Hohes Risiko, Gefahr der vorzeitigen Dienstunfähigkeit/häufigen Fehlzeiten/verminderten Belastbarkeit, von Verbeamtung abraten: schwere manifeste Fettstoffwechselstörung und/oder Risikokonstellation mit hohem Arterioskleroserisiko oder manifeste Gefäßerkrankung Formulierungsvorschläge Wenn Diagnosen und weitere Details im Gesundheitszeugnis aufgeführt werden, sollte man vor der Weitergabe dieser Daten die Einwilligung des Bewerbers dafür einholen. Kategorie 1 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang ergaben sich keine Hinweise auf bedeutsame Erkrankungen, die die Eignung von Herrn/Frau für die Tätigkeit als einschränken würden. Nach jetzigem Erkenntnisstand ist eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht anzunehmen, so dass aus amtsärztlicher Sicht die gesundheitliche Eignung für eine Übernahme in das Beamtenverhältnis gegeben ist. Kategorie 2 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang ergaben sich keine Hinweise auf Erkrankungen, die die Eignung von Herrn/Frau für die Tätigkeit als grundlegend einschränken würden. Bei ihm/ihr besteht allerdings eine mäßige Erhöhung des Blutfettwertes Cholesterin. Empfohlen werden hausärztliche Kontrollen, ggf. mit Einleiten entsprechender therapeutischer Schritte. Auf jeden Fall sollte versucht werden, durch eine entsprechende Ernährungsumstellung das erhöhte Cholesterin zu senken. Dennoch ist bei den jetzigen Befunden eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht anzunehmen, so dass aus amtsärztlicher Sicht die gesundheitliche Eignung für eine Übernahme in das Beamtenverhältnis gegeben ist. Kategorie 3 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang ergaben sich keine Hinweise auf Erkrankungen, die die Eignung von Herrn/Frau für die Tätigkeit als grundlegend ausschließen würden. Bei ihm/ihr besteht allerdings eine Erhöhung der Blutfettwerte Cholesterin und Triglyceride in Verbindung mit einem deutlichen Übergewicht (BMI 29 kg/m².) Da dadurch das Risiko für eine Vielzahl von Erkrankungen insbesondere des Herzkreislauf- bzw. Gefäßsystems deutlich erhöht ist, ist zum jetzigen Zeitpunkt eine Verbeamtung aus amtsärztlicher Sicht nicht zu befürworten. Eine Einstellung im Angestelltenverhältnis ist aus medizinischer Sicht möglich. Um eine positive Prognose begründen zu können, ist es erforderlich, die Blutfettwerterhöhung durch geeignete

5 Diagnosegruppe: Hyperlipidämie Seite 5 Maßnahmen (zunächst Ernährungsumstellung, ggf. medikamentöse Behandlung) zu senken und das Gewicht zu reduzieren, möglichst bis zu einem BMI von nicht mehr als 25 kg/m². Eine Untersuchung nach Monaten/Jahren wird empfohlen. Bei der Nachuntersuchung ist der Verlauf der Fettstoffwechselstörung und des Gewichtes nachzuweisen. (Genau aufführen, was der Bewerber in der Zwischenzeit tun soll!) Wenn die vorgesehene Tätigkeit ausschließlich im Beamtenverhältnis möglich ist (z.b. Staatsanwälte, Richter, Professoren), kann auf folgende Variante ausgewichen werden: Es entfallen die Hinweise auf die zum Untersuchungszeitpunkt nicht gegebene gesundheitliche Eignung zur Verbeamtung und Nachuntersuchung. Die Bedingungen/Auflagen werden aber ebenfalls formuliert und der abschließende Satz kann dann heißen: Bei konsequenter Umsetzung dieser Vorgaben ist eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, so dass aus amtsärztlicher Sicht eine Übernahme in das Beamtenverhältnis möglich ist. Möglich ist auch eine Ergebnis offene Formulierung. Dann würde der schlussfolgernde Satz lauten: Deshalb wird zunächst eine Einstellung im Angestelltenverhältnis mit einer Nachuntersuchung nach Monaten befürwortet oder aber die Verbeamtung unter Beachtung der oben aufgeführten Auflagen/Maßnahmen. Einer Verbeamtung auf Widerruf wird man in der Regel zustimmen können, besonders dann, wenn bei negativem Verlauf die spätere Berufsausübung auch im Angestelltenverhältnis erfolgen kann. Kategorie 4 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang zeigten sich gravierende gesundheitliche Einschränkungen. Dennoch/Daher ist er/sie für eine Tätigkeit als als solche geeignet/nicht geeignet. Bei Herrn/Frau besteht seit mehreren Jahren eine ausgeprägte Form der Fettstoffwechselstörung bereits mit ersten Hinweisen auf eine Gefäßerkrankung in Form von Dies bedeutet ein hohes Risiko für weitere Stoffwechselstörungen sowie arteriosklerotischen Erkrankungen (durch Gefäßverkalkung bedingte) des Herzkreislaufsystems einschließlich Herzinfarkt und Schlaganfall. Da eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit auszuschließen ist (bzw. aufgrund der Erkrankung mit häufigeren und/oder langwierigen Erkrankungszeiten gerechnet werden muss), ist aus amtsärztlicher Sicht die gesundheitliche Eignung für eine Übernahme in das Beamtenverhältnis auf nicht gegeben. Geht es nur um die Verbeamtung auf Widerruf, muss eine Einzelfallabwägung erfolgen. Auf jeden Fall ist es sinnvoll, auf die Nichteignung für alle anderen Beamtenverhältnisse hinzuweisen, um dem Bewerber und der Dienststelle die Möglichkeit einer eindeutigen Berufsplanung zu geben.

6 Diagnosegruppe: Hyperlipidämie Seite 6 Grundlagen/Literatur Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Stoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) e.v. Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen in der ärztlichen Praxis ( Mai 2009, eingesehen über ) Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Stoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) e.v. Verordnungsfähigkeit von Lipidsenkern nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV- Spitzenverbandes zur Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln mit Gültigkeit ab Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Stoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) e.v. Eine klärende Stellungnahme: Cholesterin größer als 200 mg/dl grundsätzlich behandlungsbedürftig? Mai 2009 Innere Medizin, Gerd Herold und Mitarbeiter, 2008