Herr Dr. Thomas Stracke Regierungsdirektor Leiter des Referates 314 Psychiatrie, Neurologie, Pädiatrie Rochusstraße Bonn

Transkript

1 DGGG e.v. Hausvogteiplatz Berlin Herr Dr. Thomas Stracke Regierungsdirektor Leiter des Referates 314 Psychiatrie, Neurologie, Pädiatrie Rochusstraße Bonn Präsident Prof. Dr. med. Thomas Dimpfl Klinikum Kassel GmbH Frauenklinik Mönchebergstraße D Kassel Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) info@dggg.de Kassel, den per an: 314@bmg.bund.de 193. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) zum Beschluss der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden vom 13./ zur Fetalchirurgie. Sehr geehrter Herr Stracke, gerne nehmen wir als Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe die Gelegenheit für eine Stellungnahme zur Fetalchirurgie wahr, die in Kooperation mit Vertretern verschiedener medizinischer Fachgesellschaften erarbeitet wurde. I. Stand der intrauterinen fetalen Chirurgie: Die Ziele der intrauterinen fetalen Chirurgie sind die Vermeidung eines Abortes und die Aufrechterhaltung oder Verbesserung der Funktion lebenswichtiger Organe, die durch Fehlbildungen geschädigt sind. Das größte Risiko der intrauterinen Eingriffe liegt in der häufig eintretenden Fehl- oder Frühgeburt, so dass Behandlungen nach Geburt vorteilhafter sind, sofern sie mindestens die gleiche Wirksamkeit wie die pränatale Therapie erreichen. Darüber hinaus werden die Grenzen der fetalen Chirurgie durch die Manifestation von Organschädigungen in der Frühschwangerschaft vorgegeben. In der gesamten pränatalen Therapie werden verschiedene Techniken eingesetzt, die die medikamentöse Therapie, die Punktionen der Nabelschnurgefäße und der fetalen Hohlorgane, das Einlegen von Kathetern in Hohlorgane und die minimal-invasiven oder fetoskopischen Operationen sowie die offene Fetalchirurgie mit Laparotomie (Bauchschnitt) bei der Schwangeren umfassen. Dabei werden die u.g. fetoskopischen als auch die offenen Operationen der intrauterinen oder fetalen Chirurgie (s. unter B und C) zugeordnet. Der derzeit häufigste und mit Erfolg durchgeführte Eingriff ist die Lasertherapie des Mutterkuchens bei Zwillingstransfusionssyndrom ohne direkte Operation am Feten. Fetalchirurgische Eingriffe erfolgen mittlerweile seit fast 30 Jahren. Vor 2 Jahren konnte im Rahmen einer prospektiv randomisierten amerikanischen Studie ein Vorteil bei der pränatalen Operation der Feten mit Spina bifida im Vergleich zur postnatalen Therapie nachgewiesen werden (MOMS-Trial). Mit dieser Studie wurde in der pränatalen Therapie Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften Hausvogteiplatz 12 D Berlin Telefon: +49 (0) 30/ Telefax +49 (0) 30/ info@dggg.de

2 eine Therapiemethode in vorbildlicher Weise geprüft, wie es in der gesamten operativen Therapie selten geschieht. Im Folgenden eine Liste der aktuellen fetalen Therapiemethoden: A. Punktionen und/oder Einbringen von Kathetern unter Ultraschallkontrolle: - bei fetalen Pleuraergüssen, Zystenlungen, oder Megazystis bei Harnröhrenobstruktion, - Eröffnung schwer verengter Herzklappen mittels Ballondilatation, - Koagulation von versorgenden Gefäßen bei Lungensequester, parasitärem Zwilling (TRAP-Sequenz), fetalen und plazentaren Tumoren B. Fetoskopische operative Therapie (minimal invasiv): - Laserkoagulation plazentarer Anastomosen bei feto-fetalem Transfusionssyndrom, - Trachealokklusion bei Zwerchfellhernie, - Zystoskopie und Eröffnung von Harnröhrenklappen bei Megazystis - Verschluss einer offenen Spina bifida - Koagulation von versorgenden Gefäßen bei Lungensequester, parasitärem Zwilling, fetalen und plazentaren Tumoren, C. Offene operative Therapie am Feten nach Laparo- und Uterotomie: - bei Spina bifida aperta - in Einzelfällen bei mikrozystischer Lungenerkrankung und Steißbeinteratom mit weit fortgeschrittener fetaler Erkrankung. Wegen der vergleichsweise geringen Anzahl fetalchirurgischer Eingriffe, die schätzungsweise 300 pro Jahr in Deutschland umfasst, und des andererseits hohen personellen, logistischen und kostenträchtigen Aufwandes werden diese derzeit nur an wenigen Zentren in der BRD durchgeführt. Diese sind an, überwiegend universitären, Frauenkliniken (UFK) angesiedelt und führen ausschließlich fetoskopische Operationen, zumeist die Laserkoagulation bei Zwillingstransfusionssyndrom, durch. Trachealballonokklusionen, Ballondilatationen von Herzklappen und Eröffnung eines vorzeitig verschlossenen Vorhofseptums sowie die fetoskopische Deckung der Spina bifida aperta werden nur an einzelnen Zentren durchgeführt. Ein erheblicher Teil der Ärzte, die fetoskopische Operationen in Deutschland durchführen, haben ihre Kenntnisse und Fertigkeiten mit hohem persönlichem Einsatz durch längere Studienaufenthalte an europäischen und amerikanischen Zentren erworben und auf dem Gebiet Pionierarbeit geleistet. Diese enge und weltweit bestehende Zusammenarbeit wird deshalb durch Multicenter Studien fortgeführt, so dass ein kontinuierlicher Wissenstransfer besteht. Entgegen der Darstellung in der Begründung zu dem Beschluss des AOLG existieren etliche Quellen und aussagefähige Studien zu den o.g. Behandlungsverfahren, die in einer Übersichtsarbeit im Jahre 2012 im Deutschen Ärzteblatt (Diemert et al, 2012) sowie in einem Lehrbuch zur fetalen Therapie (Kilby et al, 2013) gelistet sind, so dass die fachlichen 2

3 Voraussetzungen, der derzeitige Stand der intrauterinen Chirurgie als auch ethische Aspekte umfassend beschrieben sind. Qualitätssicherung Grundsätzlich Maßnahmen zur Qualitätssicherung begrüßenswert. Diese sind in erheblichem Umfang bereits in den vielen Zentren etabliert und zielen auf die Vermeidung von Komplikationen für Mutter und Kind ab. Konkret liegen für die jeweiligen Eingriffe Standardvorgehensweisen (SOP) vor, die u.a. die Diagnostik, Beratungsinhalte, Indikationen, prä- intra- und postoperatives Vorgehen regeln. Die SOPs beinhalten ebenfalls Vorgehensweisen für die maternale sowie die fetale Anästhesie und Analgesie. Die SOPs werden entsprechend der Studienlage und der weltweit veröffentlichten Publikationen ständig überarbeitet und aktualisiert um die zeitnahe Verbesserung der derzeitigen Methoden zu gewährleisten. Zudem setzt die Teilnahme an internationalen Studien, an der sich viele Zentren beteiligen, die Beachtung verbindlich geltender Regelungen ohnehin voraus. Wünschenswert ist ein bundesweites Register mit einer Laufzeit von 10 Jahren für die fetalchirurgische Behandlung seltenster Erkrankungen, das an einem der Zentren etabliert werden kann und dessen Daten regelmäßig veröffentlicht werden. Mittelfristig können anhand der Registerdaten verbindliche und spezifische Regelungen zur Qualitätssicherung in Hinblick auf die apparativen, operativen und personellen Voraussetzungen formuliert werden, die über die bereits bestehenden hinausgehen. 1. Im Hinblick auf die infragekommenden Diagnose und Anwendung etablierter Verfahren: Bezüglich der Indikation zu den fetalchirurgischen Eingriffen besteht ein Konsens, dass diese nur bei schweren Erkrankung des Feten besteht, die vor- oder nachgeburtlich zum Tod führt oder mit einer schweren Morbidität oder Behinderung einhergeht, die durch eine fetalchirurgische Intervention gemildert oder abgewendet werden kann und für die nach Geburt keine überlegene und etablierte Behandlungsmethode verfügbar ist. Mittlerweile gibt es zu den o.g. Erkrankungen eine Vielzahl tierexperimenteller Studien und Beobachtungsstudien bei menschlichen Feten, die zu fundierten Kenntnissen über den Pathomechanismus und den natürlichen Verlauf der Erkrankungen führten und im individuellen Fall eine Schweregradeinteilung und Prognoseeinschätzung erlauben. Nachbeobachtungsstudien intrauterin operierter Kindern liegen ebenfalls zu den meisten der o.a. Indikationen vor. Auch sind Machbarkeit und Erfolg dieser Eingriffe dokumentiert, allerdings mit einem unterschiedlichen Evidenzgrad. So weisen die fetoskopische Laserkoagulation plazentarer Anastomosen bei feto-fetalem Transfusionssyndrom, die fetoskopische Trachealokklusion bei Zwerchfellhernie, die Einlage eines vesikoamnialen Shunts bei Urethraobstruktion bezüglich des Überlebens, nicht der Nierenfunktion und 3

4 der als offen durchgeführte Verschluss einer Spina bifida aperta den Evidenzgrad I (prospektive randomisierte kontrollierte Studie), die Laserung bei TRAP-Sequenz den Evidenzgrad II und die anderen unter Punkt 3-10 genannten Verfahren den Evidenzgrad III auf (Diemert et al, 2012). Auch für letztere Eingriffe (Evidenzgrad II und III) existieren klare Indikationsstellungen und durch Beobachtungsstudien und teilweise auch tierexperimentell gestützte Daten, die ihren Einsatz als oft lebensrettende Maßnahme rechtfertigen. Zudem werden sie in laufenden Studien weiter untersucht. Derzeit können daraus folgende Voraussetzungen an die operative Behandlung des Feten in utero abgeleitet werden. (1.) der natürliche Verlauf der fetalen Erkrankung muss bekannt und durch die vorhandenen diagnostischen Techniken mit hoher Zuverlässigkeit vorhersehbar sein. (2.) die Erkrankung muss mit hoher Sterblichkeit oder einer schweren Morbidität einhergehen, wenn sie nicht bereits in utero behandelt wird. (3.) die fetale Intervention sollte Tod und/oder bleibende Schädigungen des Feten eher verhindern oder mindern können als eine postnatale Therapie oder geeignet sein eine ausgeprägte Frühgeburtlichkeit zu vermeiden. (4.) Eingriffs-induzierte, mögliche Komplikationen für die Schwangere und den Feten, insbesondere durch eine Frühgeburt müssen berücksichtigt werden. (5.) eine multidisziplinäre, ausführliche medizinische Aufklärung und Beratung mit Aufzeigen alternativer Therapien und Erwägen eines exspektativen Vorgehens sowie das Angebot einer psychosozialer Beratung und Begleitung sind Voraussetzungen um einen informed consent seitens der werdenden Eltern zu erlangen. Im Wesentlichen befinden sich die o.g. Voraussetzungen damit in Analogie zu den in der Begründung des AOLG Beschlusses bereits genannten. Hinsichtlich der Analgesie sei darauf hingewiesen, dass die intraoperative Schmerzmedikation der Schwangeren über die Plazenta an den Feten übertritt. Im Falle einer Regionalanästhesie und operativen Behandlung des Feten sollte bei unklarer oder gesicherter Schmerzempfindung des Feten, die vom Schwangerschaftsalter abhängt, Analgetika appliziert werden. 2. Einbindung einer Ethikkommission Viele fetalchirurgische Eingriffe wurden und werden in Deutschland im Rahmen von internationalen Studien (Eurofetus (Laser), TOTAL-Trial (Zwerchfellhernie), IFCIR AHA (kardiale Interventionen) durchgeführt, die von den zuständigen Ethikkommissionen genehmigt wurden. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankungen und der fetalchirurgischen Therapien sind weitere multizentrisch und international angelegte Studien erforderlich, für die die Genehmigung durch zuständige Ethikkommissionen Voraussetzung ist. Im Falle einer systematischen Anwendung neuer Therapieverfahren empfiehlt sich deren Anwendung im Rahmen von Studien mit entsprechendem Votum. 4

5 Darüber hinaus müssen in begründeten Einzelfällen (seltenste Erkrankungen) Eingriffe an den dafür qualifizierten Zentren als individuelle Heilversuche erfolgen. Da es sich in der Regel um vital bedrohliche fetale Erkrankungen und Notfalleingriffe handelt, sollte das Einbinden einer Ethikkommission ins Benehmen der behandelnden Klinik gestellt werden. 3. Die fachliche Aus- und Weiterbildung der Frauenärzte, Chirurgen und Narkoseärzte Die Eingriffe werden, wie die gesamte ärztliche Betreuung der Schwangeren, durch einen Frauenarzt und Geburtshelfer ausgeführt und koordiniert, der über eine hohe Expertise in der pränatalen Diagnostik (analog der Stufe II oder III der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) oder den Schwerpunkt Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin verfügen sollte. In Abhängigkeit von der Erkrankung des Feten sind Kinderchirurgen, Kinderkardiologen, Neonatologen oder Neurochirurgen maßgeblich an den operativen Eingriffen beteiligt. Dementsprechend wird die Fetalchirurgie durch Vertreter verschiedener Fächer abgedeckt und die einzelnen Operationsschritte bei den komplexeren Eingriffen jeweils von dem Facharzt durchgeführt, der die erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten besitzt. Dies gilt in ähnlicher Weise für die Anästhesie und die Neonatologie. Wegen des erhöhten Risikos einer Frühgeburt und der postnatal hohen Komplexität der Behandlung, sollten fetalchirurgische Eingriffe in enger Kooperation mit der zuständigen Neonatologie erfolgen. Wenn sie in jenseits der 23. SSW als Grenze der extrauterinen Lebensfähigkeit stattfinden, sollten sie auf Perinatalzentren level I beschränkt werden, die die für die postnatale Versorgung der Neugeborenen erforderlichen Fachdisziplinen, wie Kinderchirurgie oder Kinderkardiologie, aufweist. Die Krankengeschichte der fetalchirurgisch behandelten Kinder sollte bei den regelmäßig stattfindenden interdisziplinären Treffen diskutiert werden und eine Langzeitbeobachtung der Kinder durch die Pädiater angestrebt werden. Um die Eingriffe zu standardisieren und hinreichend Fertigkeiten zu erwerben sollten die Eingriffe weiterhin an wenigen Zentren erfolgen, die die Aus- und Weiterbildung bei einer ausreichenden Zahl von Eingriffen gewährleisten können. Ein relevanter Anstieg der Anzahl an Zentren ist aus den bereits genannten Gründen kaum zu erwarten und nicht erstrebenswert. Jedoch sollten im Sinne der Qualitätssicherung flächendeckend fetalchirurgische Eingriffe auch als lebensrettende Notfalleingriffe zeitnah durchführbar sein. In den meisten ärztlichen Fachgebieten sind die Punktion und die Einbringung von Kathetern in Hohlorganen unter bildgebender Kontrolle Standardverfahren, so dass die entsprechenden Fähigkeiten und Fertigkeiten im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt erlernt werden. Analog ist Endoskopie der Bauchhöhle und der Gebärmutter ein bestens etabliertes operatives Standard-Verfahren in der Frauenheilkunde, die Vorreiterfunktion auf diesem Gebiet hat. Davon abzugrenzen sind jedoch die speziellen Anforderungen im Rahmen operativer Interventionen am Feten, die in Anbetracht der Seltenheit der Eingriffe 5

6 in absehbarer Zukunft nicht Inhalt der regulären ärztlichen Aus- und Weiterbildung sein können. Einige Zentren sollten finanzielle Mittel erhalten um eine Weiterbildungsmöglichkeit für spezialisierte Ärzteteams in der Fetalchirurgie zu etablieren. III: Zusammenfassung Operative Eingriffe am Feten sind seltene Eingriffe und werden derzeit in Deutschland nur an wenigen Universitätsfrauenkliniken mit Expertise in Fetalchirurgie angeboten, wobei die meisten sich auf die fetoskopische Laserkoagulation plazentarer Anastomosen bei Zwillingstransfusionssyndrom beschränkt haben. Viele dieser Eingriffe wurden und werden im Rahmen von internationalen Studien (Eurofetus (Laser), TOTAL-Trial (Zwerchfellhernie), IFCIR AHA (kardiale Interventionen) mit verbindlichen Vorgaben und Votum der Ethikkommission durchgeführt. An den Zentren sind Vorbereitungen, Ausführung der Eingriffe und postoperative Betreuung durch SOPs geregelt. Fetalchirurgischen Interventionen gehen in der Regel Aufklärungs- und Beratungsgespräche voraus, die multidisziplinär erfolgen. Dabei informieren Pränatalmediziner und Kinderärzte der jeweiligen Fachgebiete die werdenden Eltern umfassend über das zu erwartende Krankheitsbild ihres noch ungeborenen Kindes und die verschiedenen vor- und nachgeburtlichen Therapiemöglichkeiten bis ein informed consent mit den Eltern erreicht wird. Um die erforderliche, aufwendige Infrastruktur für die fetalchirurgischen Eingriffe zu gewährleisten, die Ausbildung spezialisierter Ärzte und des Assistenzpersonals in den verschiedenen Fachdisziplinen zu etablieren und die Teilnahme an internationalen Forschungs-Studien fortzuführen, sollte die Durchführung fetalchirurgischer Eingriffe auf wenige, spezialisierten Zentren für intrauterine Fetalchirurgie konzentriert bleiben. Die Offenlegung der Behandlungsergebnisse der Zentren z.b. in Form eines zentralen Registers und deren Veröffentlichung oder die Aufnahme der fetalchirurgischen Eingriffe in der Perinatalstatistik sind im Sinne der Qualitätssicherung erstrebenswert. Prof. Dr. med. Thomas Dimpfl Präsident der DGGG Stellungnahme erstellt durch: PD Dr. Ute Germer, Vorstandsmitglied der DGGG Prof. Dr. Ulrich Gembruch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin Prof. Dr. Karl-Oliver Kagan, Leiter Pränataldiagnostik an der Universitäts-Frauenklinik Tübingen 6