Patientenbogen CARRERA. CARtilage REpair Registry Austria. Universitätsklinik für Unfallchirurgie - AKH-Wien 4.1

Transkript

1 CARRERA Patientenbogen 4.1 1

2 0 Stammdaten Datum:... /... /... Name: Geburtsdatum: / / Krankenhaus: Diagnose(n): Geschlecht: weiblich männlich Größe: cm Gewicht: kg Der folgende Fragebogen erhebt Ihre Beurteilung des Kniegelenkes. Diese Informationen helfen uns, Ihre Kniegelenkbeschwerden und die Beeinflussung der alltäglichen Aktivitäten zu bewerten. Beantworten Sie die Fragen durch Kennzeichnung des entsprechenden Kästchens und kreuzen Sie bitte nur eine Antwort an. Wenn die Antwortmöglichkeiten Ihrer Beurteilung nicht ganz entsprechen, so geben Sie jene Antwort an, die ihr am nächsten kommt. VIELEN DANK! 2

3 1 Allgemeine Fragen 1.1 Betreiben Sie Sport? auf Wettkampfniveau regelmäßig Freizeitsport manchmal Freizeitsport keinen Sport 1.2 Unfallhergang/-ursache Welches Knie ist von dem Unfall betroffen? das linke das rechte Hatten Sie am anderen Knie ebenfalls Verletzungen? Ja Nein Wenn ja, welche: Wie viel ist Ihr verletztes Knie im Vergleich zur Gegenseite wert? 0-40% 40-70% 70-90% % Unfallhergang: Unfall im Rahmen der Ausübung einer Sportart, die Körperkontakt bedingt (Fussball, Boxen,...) Sportart: sonstige Sportarten (Schi, Tennis, Joggen,...) Sportart: Freizeitunfall: Art der Tätigkeit: Verkehrsunfall: Fahrzeugtyp: Arbeitsunfall: Beruf: 3

4 1.2.4 Wie treten die Symptome auf? akut (unmittelbar nach dem Unfall) progredient (schleichend) Ab wann zum ersten mal Sind Sie in Ihrer Beweglichkeit eingeschränkt? Vor der Verletzung... nicht eingeschränkt wenig eingeschränkt stark eingeschränkt, kann nicht alle Tätigkeiten ausführen sehr eingeschränkt, kann nur wenige Tätigkeiten schmerzfrei ausführen Vor der Behandlung nicht eingeschränkt wenig eingeschränkt stark eingeschränkt, kann nicht alle Tätigkeiten ausführen sehr eingeschränkt, kann nur wenige Tätigkeiten schmerzfrei ausführen Gegenwärtig nicht eingeschränkt wenig eingeschränkt stark eingeschränkt, kann nicht alle Tätigkeiten ausführen sehr eingeschränkt, kann nur wenige Tätigkeiten schmerzfrei ausführen Wie beurteilen Sie die Funktion Ihres Knies auf einer Skala von 0 bis 10, wenn 10 eine normale ausgezeichnete Funktion bedeutet und 0 die Unmöglichkeit, die normalen täglichen Aktivitäten, die möglicherweise auch Sport enthalten, durchzuführen? Vor der Verletzung/Operation... unmöglich, d. täglichen Aktivitäten durchzuführen keine Einschränkung und gegenwärtig unmöglich, d. täglichen Aktivitäten durchzuführen keine Einschränkung Hat sich Ihr Zustand im Rahmen der Operation(en) verändert? ja nein Haben Sie Schmerzen im verletzten Kniegelenk? Tragen Sie bitte die Stärke auf folgender Skala ein. Kein Schmerz Stärkste Schmerzen

5 1.2.9 Wie oft verspüren Sie Schmerzen im Knie? nie monatlich wöchentlich täglich immer 2 Bitte denken Sie an die letzten vier Wochen! 2.1 Wie oft hatten Sie Schmerzen im Kniegelenk? nie durchgehend, ununterbrochen Wenn Sie in diesen 4 Wochen Schmerzen hatten, wie stark waren diese? keine schwerste vorstellbare Schmerzen 2.2 Wie steif oder geschwollen war Ihr Knie während der letzten 4 Wochen? gar nicht wenig mäßig sehr extrem 2.3 Hat Ihr Knie während der letzten 4 Wochen gesperrt oder geklemmt? ja nein 3 Bitte denken Sie nun an die letzte Woche! 3.1 Welchen Grad der Knieschmerzen haben Sie während folgender Aktivitäten verspürt? Drehbewegungen des Kniegelenkes Vollständige Streckung des Kniegelenkes 5

6 3.1.3 Vollständige Beugung des Kniegelenkes Gehen auf ebener Fläche Treppen bergauf und bergab gehen keine Gering moderat stark extrem Während der Nacht im Bett keine Gering moderat stark extrem Sitzen oder Liegen keine Gering moderat stark extrem Aufrechter Stand keine Gering moderat stark extrem 3.2 Symptome Auch bei der Beantwortung der folgenden Fragen sollten Sie an Ihre Beschwerden währen der letzten Woche denken Haben Sie Schwellungen in Ihrem Knie? nie Selten gelegentlich oft immer Verspüren Sie ein Reiben, hören Sie ein Klicken oder ein anderes Geräusch, wenn Sie das Knie bewegen? nie Selten gelegentlich oft immer Verspüren Sie eine Gelenksblockade, wenn Sie das Knie bewegen? nie Selten gelegentlich oft immer 6

7 3.2.4 Können Sie Ihr Gelenk vollständig strecken? nie Selten gelegentlich oft immer Können Sie Ihr Knie vollständig beugen? nie Selten gelegentlich oft immer 3.3 Steifheit Die folgenden Fragen betreffen den Grad der Gelenksteifheit, die Sie während der letzten Woche empfunden haben. Als Gelenksteifheit wird dabei das Gefühl der Einschränkung oder eine Verlangsamung Ihrer Kniebeweglichkeit verstanden Wie schwer ist Ihre Gelenksteife nach dem Aufstehen am Morgen? keine Gering moderat stark extrem Wie schwer ist Ihre Gelenksteife im Verlauf des Tages nach Sitzen, Liegen oder Rasten? keine Gering moderat stark Extrem 3.4 Tagesaktivitäten Die folgenden Fragen betreffen die Funktion des Kniegelenkes während der Ausübung von Tagesaktivitäten. Für jede der folgenden Tätigkeiten geben Sie bitte das Ausmaß der Beschwerden und die Einschränkung der Tätigkeit während der letzten Woche an Treppen bergab gehen keine Gering moderat stark extrem Treppen bergauf gehen Aufstehen von der sitzenden Position 7

8 3.4.4 Stehen Nach vorne beugen und einen Gegenstand vom Boden aufheben Gehen auf ebener Oberfläche In ein Auto ein- und aussteigen Einkaufen gehen Strümpfe oder Socken anziehen Aufstehen aus dem Bett Strümpfe oder Socken ausziehen Liegen im Bett In die Badewanne rein- oder aus der Badewanne raussteigen Sitzen (mit gebeugten Knien) 8

9 Von der Toilette aufstehen Schwere häusliche Arbeiten (Tragen von schweren Schachteln, Fußböden reinigen, etc...) Leichte häusliche Arbeiten (Kochen, Staubwischen, etc...) Wie beurteilen Sie die Leistungsfähigkeit Ihres Knies? Sind Sie beim Gehen... beschwerdefrei leicht eingeschränkt nicht fähig, mehr als 3-4 Häuserblocks (mehr als 500 m) zu bewältigen nicht fähig, auch nur einen Block (weniger als 500 m) zu bewältigen Beim Stiegensteigen sind Sie... beschwerdefrei leicht eingeschränkt nicht fähig, mehr als Stiegen zu bewältigen nicht fähig, 10 Stiegen zu bewältigen 3.5 Sportliche Tätigkeiten Die folgenden Fragen betreffen die Funktion des Kniegelenkes während der Ausübung von sportlichen Tätigkeiten. Für jede der folgenden Tätigkeiten geben Sie bitte das Ausmaß der Beschwerden und die Einschränkung der Tätigkeit während der letzten Woche an Wie stark sind Ihre Probleme beim Laufen? keine geringe moderate starke extreme Sind Sie beim Laufen nicht eingeschränkt etwas eingeschränkt, vorsichtig definitiv eingeschränkt, Laufen ist mit halber Geschwindigkeit möglich Laufen ist nicht möglich Haben Sie Probleme beim Springen? keine geringe moderate starke extreme 9

10 3.5.4 Können Sie beim Springen auf dem verletzten Bein landen? ohne Probleme mit leichten Problemen nur mit starken Beschwerden nein Wie stark sind Ihre Probleme beim Einbeinsprung? keine geringe Moderate starke extreme und bei Drehbewegungen mit dem verletzten Knie? keine geringe Moderate starke extreme beim raschen Stehenbleiben? keine gering Moderat stark extrem bei starken Dreh- und Abstoppbewegungen haben Sie also... keine Probleme leichte Probleme starke Beschwerden ist nicht möglich Und wie stark sind Ihre Probleme beim Knien? keine geringe Moderate starke extreme und beim Hocken? keine geringe Moderate starke extreme Hocken bzw. Kniebeugen... sind uneingeschränkt möglich sind mit Einschränkungen möglich nicht mehr als 10 Kniebeugen möglich nicht mehr als 5 Kniebeugen möglich 3.6 Lebensqualität Wie oft nehmen Sie Ihr Knieproblem wahr? nie Monatlich Wöchentlich täglich immer Haben Sie Ihren Lebensstil verändert, um eine weitere mögliche Schädigung des Kniegelenkes zu vermeiden? nein Gering moderat sehr stark total Wie stark beeinflusst Sie das mangelnde Vertrauen in Ihr Kniegelenk? nie Gering moderat sehr stark total 10

11 3.6.4 Generell, wie groß sind die Beschwerden, die Ihnen Ihr Knie verursacht? keine Geringe moderate sehr starke extreme 4 Aktivitätsbeurteilung 4.1 Bitte beschreiben Sie Ihre allgemeine sportliche Leistungsfähigkeit. Können Sie ohne größere Probleme an folgenden Aktivitäten teilnehmen? sehr anstrengende Tätigkeiten wie Springen oder Drehen wie bei Basketball oder Fußball anstrengende Tätigkeiten wie schwere körperliche Arbeit, Schi fahren oder Tennis mäßig anstrengende Tätigkeiten wie mäßige körperliche Arbeit, Laufen oder Joggen leichte Tätigkeiten wie Gehen, Hausarbeit oder Gartenarbeit unmöglich auch nur eine der oben angeführten Tätigkeiten auf Grund des Knies durchzuführen 4.2 Bitte geben Sie an, welche der folgenden Aktivitäten möglich sind. Gehen Sie dabei von Ihrer Leistungsfähigkeit aus und beurteilen Sie, ob diese Aktivität mit oder ohne Schmerz, Schwellung oder einer teilweisen (bzw. vollständigen) Instabilität durchführbar ist. Anmerkung: Wenn Sie z.b. schmerzfrei Fußball spielen können, Ihr Knie aber manchmal anschwillt, dann kreuzen Sie bitte bei Schmerz sind ohne... an und bei Schwellung sind mit.... Können Sie wegen der Schmerzen, Schwellung, etc... überhaupt keine der oben genannten Tätigkeiten durchführen, lassen Sie bitte alle Kästchen frei. Harte Arbeit und/oder Sportarten, die Springen, Drehbewegungen unter Belastung und hartes Abstoppen erfordern (z.b. Fußball, Volleyball, Basketball, Turnen, oder dergl.)... Schmerz Schwellung Unsicherheit Instabilität...sind ohne... möglich...sind mit... möglich Mittelschwere Arbeit und/oder Sportarten mit Dreh-/Laufbewegung (Schisport, Tennis, Eislaufen,...)... Schmerz Schwellung Unsicherheit Instabilität...sind ohne... möglich...sind mit... möglich Leichte Arbeit und/oder Sportarten ohne Dreh-/Sprungbewegungen, wie z.b. Radfahren, Joggen, Schwimmen... Schmerz Schwellung Unsicherheit Instabilität...sind ohne... möglich...sind mit... möglich Leichte Tätigkeiten (= Aktivitäten des Alltags, z.b. Gehen, leichte Haus- u. Gartenarbeit,...)... Schmerz Schwellung Unsicherheit Instabilität...sind ohne... möglich...sind mit leichten... möglich...sind nur mit konstanten... möglich 11

12 4.2.1 Bitte beschreiben Sie Ihre sportliche Leistungsfähigkeit anhand folgenden Schemas. 4-7 Tage pro Woche Springen, hartes Abstoppen/Drehen(Basketball, Fußball, Volleyball, Rugby) Sprinten, Drehen (Tennis, Baseball, Hockey, Schifahren, Ringen) kein Sprinten oder Drehen (Laufen, Radfahren, Schwimmen) 1-3 Tage pro Woche Springen, hartes Abstoppen/Drehen (Basketball, Fußball, Volleyball, Rugby) Sprinten, Drehen (Tennis, Baseball, Hockey, Schifahren, Ringen) kein Sprinten oder Drehen (Laufen, Radfahren, Schwimmen) 1-3 mal pro Monat Springen, hartes Abstoppen/Drehen (Basketball, Fußball, Volleyball, Rugby) Sprinten, Drehen (Tennis, Baseball, Hockey, Schifahren, Ringen) kein Sprinten oder Drehen (Laufen, Radfahren, Schwimmen) Kein Sport möglich Alltag problemlos möglich Alltag mit leichten Problemen möglich Alltag nur mit schweren Problemen möglich 4.3 Wenn Sie an Ihre Schmerzen, Schwellungen und Einschränkungen bei anstrengenden Tätigkeiten denken, wie würden Sie zusammenfassend Ihren Zustand beschreiben: Haben Sie......keinerlei Schmerzen, Schwellung oder Blockaden im Knie...milde Schmerzen, aber keine Schwellung oder Blockaden...moderate Schmerzen, das Knie ist manchmal geschwollen, aber das Knie ist frei beweglich... Schmerzen auch in Ruhe, mit Schwellung und Blockaden 12

13 Geben Sie bitte abschließend an, welcher Zustand auf Ihre derzeitigen Fähigkeiten zutrifft: Krankenstand oder Berentung wegen Knieproblemen; leichte (Hand)Arbeit, Gehen auf ebener Fläche möglich; leichte Arbeit, Gehen auf unebener Fläche möglich, nicht jedoch im Wald; leichte Arbeit z.b. Babysitten Wettkampf und Freizeitsport : Schwimmen mittelschwere Arbeiten: LKW-Fahren, schwere Hausarbeit; Freizeitsport: Radfahren, Langlaufen, Laufen im flachen Gelände min. 2 mal die Woche; Schwerarbeit: Bau, Forst; Wettkampfsport: Radfahren, Langlaufen; Freizeitsport: Laufen in unebenem Gelände min. 2 mal die Woche; Freizeitsport: Tennis, Badminton, Handball, Basketball, Skilauf, Laufen bis 5 mal die Woche; Wettkampfsport: Tennis, Laufen, Motocross, Handball, Basketball; Freizeitsport: Fußball, Eishockey, Squash, Leichtathletik, Geländelauf; Wettkampfsport: Leichtathletik, Skilauf, Squash, Badminton; Wettkampf: Fußball untere Divisionen, Eishockey, Ringen, Turnen; Wettkampf: Fußball, nationale/internationale Spitze Welches Gesicht passt zu Ihrem jetzigen Zustand am besten? DANKE FÜR DIE BEANTWORTUNG DER FRAGEN! 13