LIGAMYS MC Basisdaten und OP - Form A

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1 LIGAMYS MC Basisdaten und OP - Form A Mathys AG, Bettlach CH - Sporthopaedics: Klinische Studien Patienteninformationen Einschluss ALLGEMEIN - präoperativ 1 Untersuchungsdatum (ttmmjjjj) 2 Grösse (cm) (50-250) 3 Gewicht (kg) (30-300) BMI (wird berechnet) (optional) 4 Berufskategorie Schwere körperliche Arbeit Sitzende Tätigkeit 5 Unfallhergang / Sportart Fussball Tennis / Badminton Handball Unihockey Haushalt r Spezifizieren Sie anderen Unfallhergang 6 Hauptsächlich ausgeführte Sportart Fussball Tennis / Badminton Handball Unihockey Spezifizieren Sie andere hauptsächlich ausgführte Sportart Leichte körperliche Arbeit Skifahren Leichtathletik Squash Fahrrad Arbeit Skifahren Leichtathletik Squash Fahrrad 7 Vorgängige Operationen am betroffenen Knie (1-5) Meniskektomie med Meniskektomie lat Meniskusnaht med Meniskusnaht lat Spezifizieren Sie andere vorgängige Operationen

2 LACHMAN 8 Messmethode (optional) Rolimeter KT 1000/ Lachman in mm - verletzt (0-20) 10 Lachman in mm - Gegenseite (0-20) Differenz Lachmann verletzte Seite/Gegenseite ( ) (optional) 11 Hatten Sie auf der Gegenseite bereits eine Kreuzbandverletzung? Nein Ja 12 Falls JA, frühere Kreuzbandverletzung operiert? Ja, operiert Nein, nicht operiert 13 Raucher? Nein Bemerkungen (optional) Tegner Score vor der Verletzung TEGNER SCORE vor der Verletzung Ja Total Score (optional) 1 Tegner Score Aufgrund Ihrer Knieprobleme haben Sie einen Krankenschein oder erhalten eine Berufsunfähigkeitsrente Beruf: Leichte Arbeit, Laufen auf unebenem Boden möglich, jedoch Spaziergänge durch den Wald sind unmöglich Beruf: mässige körperliche Arbeit (zb LKW-Fahrer, schwere Hausarbeit), Freizeitsportarten wie zb Radfahren, Langlauf und Joggen auf ebener Strecke mindestens 2x wöchentlich möglich Freizeitsport: Tennis, Badminton, Handball, Basketball; Abfahrtsski, 5x Joggen pro Woche Leistungssport: Squash oder Badminton, Leichtathletik (Weitsprung), Abfahrtsski Leistungssport: National und international, zb Fussball Beruf: sitzende Tätigkeit, Gehen auf ebener Strecke möglich Beruf: Leichte Arbeit (zb Krankenpflege), Freizeit und Leistungssportarten möglich, zb Schwimmen, Laufen im Wald Beruf: Schwere körperliche Arbeit, Leistungssport zb Radfahren, Langlauf; Freizeitsport zb Joggen auf unebener Strecke 2x pro Woche Leistungssport: Tennis, Leichtathletik (Laufen), Motocross fahren, Speedwayrennen, Handball, Basketball; Freizeitsport: Fussball, Eishockey, Squash, Leichtathletik (Weitsprung) Leistungssport: Obere Liga, zb Fussball, Eishockey, Gymnastik, Wrestling

3 Lysolm Score vor der Verletzung LYSOLM SCORE vor der Verletzung Total Punkte (optional) 1 Hinken Kein Stark und konstant 2 Hilfsmittel Belastung nicht möglich 3 Treppensteigen Probleme Stufe für Stufe 4 Kniebeugen (in die Hocke gehen) Probleme Nicht mehr als 90 5 Instabilität Niemals 'giving way' (einknicken) Regelmässig während des Sports oder anderer starker Anstrengung (oder Teilnahme unmöglich) Oft bei Alltagsaktivitäten 6 Blockieren Kein Blockieren und kein Gefühl des Einklemmens Gelegentliches Blockieren Blockiertes Gelenk bei der Untersuchung 7 Schmerzen Deutlich während starker Anstrengung Deutlich während oder nach nach weniger als 2 km Gehen 8 Schwellung Bei gewöhnlicher Anstrengung Leicht oder gelegentlich Stock oder Unterarmgehstütze Leicht eingeschränkt Leicht eingeschränkt Selten während des Sports oder anderer starker Anstrengung Gelegentlich bei Alltagsaktivitäten Bei jedem Schritt Gefühl des Einklemmens aber kein Blockieren Regelmässiges Blockieren Nicht immer und leicht während starker Anstrengung Deutlich während oder nach mehr als 2 km Gehen Konstant Bei starker Anstrengung Konstant IKDC - Subjektiver Knieevaluationsscore - vor der Verletzung

4 IKDC Subjektiver Knieevaluationsscore - vor der Verletzung Total Punkte / in % (von max 87 Punkten) (optional) Symptome Wählen Sie zur Beurteilung der Symptome die höchste Aktivitätsstufe, die Sie Ihrer Meinung nach ohne erhebliche Symptome VOR DER VERLETZUMG ausüben konnten, selbst wenn Sie auf dieser Stufe keine Aktivitäten ausübten 1 Was war die höchste Aktivitätsstufe, die Sie vor der Verletzung ohne erhebliche Schmerzen im Knie ausüben konnten? Sehr anstrengende Aktivitäten wie Anstrengende Aktivitäten wie Springen oder Drehbewegungen bei schwere körperliche Arbeit, Skilaufen einseitiger Fussbelastung (Basketball oder Tennis oder Fussball) Mässig anstrengende Aktivitäten wie mässige körperliche Arbeit, Laufen oder Joggen Ich kann aufgrund meiner Schmerzen im Knie keine der oben genannten Aktivitäten ausführen Leichte Aktivitäten wie Gehen, Hausoder Gartenarbeit Wie oft hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen Schmerzen? Kreuzen Sie eines der Kästchen in der nachstehenden Skala an Die Skala beginnt mit 0 (Nie) und geht mit zunehmender Häufigkeit der Schmerzen bis zu 10 (ständige Schmerzen) 2 Schmerzen - Häufigkeit 0 nie ständige Schmerzen Wie stark waren Ihre Schmerzen vor der Verletzung? Kreuzen Sie eines der Kästchen in der nachstehenden Skala an Die Skala beginnt mit 0 (keine Schmerzen) und geht mit zunehmender Stärke der Schmerzen bis zu 10 (unerträgliche Schmerzen) 3 Schmerzen - Intensität 0 keine unerträgliche Schmerzen

5 Wie steif oder geschwollen war Ihr Knie während der vergangenen 4 Wochen vor dem Auftreten Ihrer Verletzung? 4 Steifigkeit - Schwellung Ueberhaupt nicht Ziemlich Extrem Etwas Sehr Was war die höchste Aktivitätsstufe, die Sie vor der Verletzung ohne erhebliches Anschwellen des Knies ausüben konnten? 5 Aktivitätsstufe - ohne Schwellung des Knies Sehr anstrengende Aktivitäten wie Springen oder Drehbewegungen bei einseitiger Fussbelastung (Basketball oder Fussball) Mässig anstrengende Aktivitäten wie mässige körperliche Arbeit, Laufen oder Joggen Ich kann aufgrund des geschwollenen Knies keine der oben genannten Aktivitäten ausführen Anstrengende Aktivitäten wie schwere körperliche Arbeit, Skilaufen oder Tennis Leichte Aktivitäten wie Gehen, Hausoder Gartenarbeit Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen vor dem Auftreten Ihrer Verletzung ein gesperrtes Knie oder ist Ihr Knie aus- und wieder eingeschnappt? 6 Sperrung - Aus- einschnappen Ja Nein Was war die höchste Aktivitätsstufe, die Sie vor der Verletzung ohne erhebliche durch Knieschwäche verursachte Gangunsicherheit einhalten konnten? 7 Höchste Aktivitätsstufe - ohne Gangunsicherheit Sehr anstrengende Aktivitäten wie Anstrengende Aktivitäten wie Springen oder Drehbewegungen bei schwere körperliche Arbeit, Skilaufen einseitiger Fussbelastung (Basketball oder Tennis oder Fussball) Mässig anstrengende Aktivitäten wie mässige körperliche Arbeit, Laufen oder Joggen Ich kann aufgrund der Knieschwäche keine der oben genannten Aktivitäten ausführen Sportliche Betätigung Leichte Aktivitäten wie Gehen, Hausoder Gartenarbeit Was war die höchste Aktivitätsstufe, an der Sie vor der Verletzung regelmäßig teilnehmen konnten?

6 8 Höchste Aktivitätsstufe - Sport Sehr anstrengende Aktivitäten wie Springen oder Drehbewegungen bei einseitiger Fussbelastung (Basketball oder Fussball) Mässig anstrengende Aktivitäten wie mässige körperliche Arbeit, Laufen oder Joggen Ich kann aufgrund meines Knies keine der oben genannten Aktivitäten ausführen Anstrengende Aktivitäten wie schwere körperliche Arbeit, Skilaufen oder Tennis Leichte Aktivitäten wie Gehen, Hausoder Gartenarbeit Wie schwierig waren aufgrund Ihres Knies die folgenden Aktivitäten vor der Verletzung für Sie? Treppensteigen Treppe hinuntergehen Auf dem vorderen Knie knien Hockstellung Normal sitzen Vom Stuhl aufstehen

7 Geradeaus laufen Hochspringen und auf dem betroffenen Bein landen Beim Gehen (bzw Laufen, wenn Sie Sportler/in sind) schnell anhalten und starten Funktion Wie würden Sie die Funktionsfähigkeit Ihres Knies vor der Verletzung auf einer Skala von 0 bis 10 beurteilen, wobei 10 eine normale und ausgezeichnete Funktionsfähigkeit bezeichnet und 0 die Unfähigkeit, irgendeine Ihrer normalen täglichen Aktivitäten, darunter möglicherweise auch Sport, auszuführen? 10 Funktionsfähigkeit 0 Unfähig Normale Funktion Operation OPERATION 1 Behandlung Ligamys Ligamys plus Microfracturing Konventionelle Behandlung 2 OP-Datum (ttmmjjjj) 3 Zu operierendes Knie: Seite Rechts 4 Studienpatient gemäss Einschlusskriterien? Ja Ligamys plus Naht Ligamys plus Naht und Microfracturing Konservative Behandlung Links Nein

8 5 Operateur (optional) r Operateur (optional) ja Benennen Sie anderen Operateur 6 Methode wenn konventionell operativ Semitendinosussehne Quadricepssehne Benennen Sie andere Methode 7 Anzahl Tage von Unfall bis OP (0-999) 8 Operationszeit (min) (10-300) 9 Zusatzläsionen: Trauma (1-13) Lat Meniskus Knorpel lat Kondyle Knorpel lat Plateau Knorpel Trochlea Ligament medial Knochen 10 Zusatzläsionen: vorbestehend (1-13) Lat Meniskus Knorpel lat Kondyle Knorpel lat Plateau Knorpel Trochlea Ligament medial Knochen Spezifizieren Sie andere Zusatzläsionen: Trauma Spezifizieren Sie andere Zusatzläsionen: vorbestehend 11 VKB-Ruptur A - proximal C - distal Ligamentum Patellae Allograft Med Meniskus Knorpel med Kondyle Knorpel med Plateau Knorpel Patella HKB Ligament lateral Med Meniskus Knorpel med Kondyle Knorpel med Plateau Knorpel Patella HKB Ligament lateral B - mittleres Drittel 12 Status VKB 1 - ein Bündel 2 - zwei Bündel 3 - aufgefasert 13 Synovialschlauch 1 - intakt 2 - intakt >=50% 3 - intakt <50% Ruptur-Klassifikation (optional)

9 14 Zusätzliche operative Massnahmen (1-12) plättchenangereichertes Fibrin Kollagenflies Naht Meniskus med Naht Meniskus lat Microfracturing med Kondyle Microfracturing lat Kondyle Microfracturing med Plateau Microfracturing lat Plateau HKB Rekonstruktion Teilmeniskektomie medial Teilmeniskektomie lateral Benennen Sie andere zusätzliche Massnahmen 15 Reposition, Resultat Anatomisch Nahezu anatomisch Nicht anatomisch KOMPLIKATIONEN UND PROBLEME 16 Komplikationen und Probleme während OP? Nein Falls JA, benennen Sie Komplikationen und Probleme Ja PIVOT SHIFT 17 Pivot shift intraop Negativ + (Gleiten) ++ (Dumpf) +++ (Laut) Nicht durchgeführt 18 Pivot shift intraop, Gegenseite Negativ + (Gleiten) ++ (Dumpf) +++ (Laut) Nicht durchgeführt Bemerkungen (optional) Entlassung ENTLASSUNG 1 Entlassungsdatum (ttmmjjjj) 2 Komplikationen nach OP (1-4) Infektion Benennen Sie andere Komplikationen Hämatom Thrombose

10 3 Behandlung der Komplikation (1-4) Rearthroskopie Benennen Sie andere Behandlung Punktion IKDC - Objektiver Knieevaluationsscore IKDC - Objektive Knieevaluation Objektiver IKDC nicht erhoben (optional) trifft zu Abschlussbeurteilung (optional) Gruppengrad Gruppe 1 (optional) Gruppengrad Gruppe 2 (optional) Gruppengrad Gruppe 3 (optional) Gruppengrad Gruppe 4 (optional) Gruppengrad Gruppe 5 (optional) Gruppengrad Gruppe 6 (optional) Gruppengrad Gruppe 7 (optional) 1 Allgemeine Laxizität (optional) Verminderte Laxizität Erhöhte Laxizität 2 Beinachse (optional) Eindeutig Varus Eindeutig Valgus 3 Patellastellung (optional) Baja Alta Normal Normal Normal 4 Subluxation / Dislokation der Patella (optional) Zentriert Subluxierbar Subluxiert Disloziert BEWEGUNGSUMFANG - Neutral-0-Methode - verletzte Seite Flexion / Extension AKTIV - verletzte Seite 5 Flexion ( ) (optional) 6 Neutral (-20-20) (optional) 7 Extension (-60-30) (optional) Flexion / Extension PASSIV - verletzte Seite

11 8 Flexion ( ) (optional) 9 Neutral (-20-20) (optional) 10 Extension (-60-30) (optional) BEWEGUNGSUMFANG - Neutral-0-Methode - Gegenseite Flexion / Extension AKTIV - Gegenseite 11 Flexion ( ) (optional) 12 Neutral (-20-20) (optional) 13 Extension (-60-30) (optional) Flexion / Extension PASSIV - Gegenseite 14 Flexion ( ) (optional) 15 Neutral (-20-20) (optional) 16 Extension (-60-30) (optional) SIEBEN GRUPPEN - 4 GRADE (A normal, B fast normal, C abnormal, D deutlich abnormal) Fragen 17-41: Unterschied des betroffenen Knies im Vergleich zum Normalzustand oder dem, was als Normalzustand angenommen wird Gruppe 1 - Erguss 17 Erguss r Mässiger Leichter Deutlicher Gruppe 2 - Passives Bewegungsdefizit 18 Streckdefizit < >10 19 Beugedefizit >25 Gruppe 3 - Ligamentuntersuchung (manuell, instrumentell, Röntgen) 20 Lachman (25 Beugung) -1-2mm 3-5mm (1+) 6-10mm (2+) >10mm (3+) 21 Lachman (25 Beugung) manuell, max -1-2mm 6-10mm 22 Vorderer Endpunkt Fest 3-5mm >10mm Unsicher

12 23 Gesamt AP-Translation (25 ) 0-2mm 6-10mm 24 Gesamt AP-Translation (70 ) 0-2mm 6-10mm 25 Hintere Schublade (70 ) 0-2mm 6-10mm 26 Valgusstress 0-2mm 6-10mm 27 Varusstress 0-2mm 6-10mm 3-5mm >10mm 3-5mm >10mm 3-5mm >10mm 3-5mm >10mm 3-5mm >10mm 28 Aussenrotationstest (30 ) < >20 29 Aussenrotationstest (90 ) < >20 30 Pivot Shift Gleich + (Gleiten) ++ (Dumpf) +++ (Laut) 31 Reverse Pivot Shift Gleich Stark Gleiten Ausgeprägt Gruppe 4 - Kompartmentbefunde 32 Krepitation anterior (PF) Krepitation Krepitation mit leichtem Schmerz 33 Krepitation mediales Kompartment Krepitation Krepitation mit leichtem Schmerz 34 Krepitation laterales Kompartment Krepitation Krepitation mit leichtem Schmerz Mässige Krepitation Krepitation mit > leichtem Schmerz Mässige Krepitation Krepitation mit > leichtem Schmerz Mässige Krepitation Krepitation mit > leichtem Schmerz Gruppe 5 - Transplantatentnahmemorbidität

13 35 Transplantatentnahmemorbidität Mässige Gruppe 6 - Röntgenbefunde 36 Medialer Gelenkspalt r Mässiger 37 Lateraler Gelenkspalt r Mässiger 38 Femoropatellar-Gelenk s Mässiges 39 Vorderer Gelenkspalt (sagittal) r Mässiger 40 Hinterer Gelenkspalt (sagittal) r Mässiger Geringe Deutliche Geringer Deutlicher Geringer Deutlicher Geringes Deutliche Geringer Deutlicher Geringer Deutlicher Gruppe 7 - Funktionstest 41 Hüpfen auf einem Bein (in % der gegenüberliegenden Seite) >=90% 89-76% 75-50% <50%