Operative Therapie der Obstruktion bei schlafbezogenen Atmungsstörungen Thomas Verse, Karl Hörmann

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1 ÜERSICHTSAREIT Operative Therapie der Obstruktion bei schlafbezogenen Atmungsstörungen Thomas Verse, Karl Hörmann ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist mit einer Prävalenz bei Erwachsenen von 20 Prozent für die milde OSA und von 6 bis 7 Prozent für die mittelschwere bis schwere Form weit verbreitet. Das primäre Schnarchen ist weitaus häufiger. Konservative Therapien wie die nächtliche Ventilationstherapie und issschienen sind erfolgreich, sofern die Hilfsmittel auch benutzt werden. Die zugrunde liegende Obstruktion wird dabei aber nicht beseitigt. Methode: Selektive Literaturrecherche bis einschließlich 2008 zum Stellenwert der chirurgischen eseitigung der Obstruktion bei schlafbezogenen Atmungsstörungen (SAS). Ergebnisse: Insgesamt gibt es fünf chirurgische Indika - tionsgebiete bei SAS: Die Verbesserung der Nasenluftpassage zur Unterstützung der Ventilationstherapie, die primäre Chirurgie an Gaumentonsillen und Adenoiden bei kindlicher OSA, die minimalinvasive Chirurgie beim pri - mären Schnarchen und geringgradiger OSA, die invasive Chirurgie bei milder OSA als primäre und sekundäre Therapieoption und die invasive Multi-Level-Chirurgie bei mittelschwerer bis schwerer OSA als Sekundärtherapie bei Versagen der Ventilationstherapie. Schlussfolgerung: Die chirurgische eseitigung der Obstruktion bei obstruktiven SAS ist in Ergänzung zu den etablierten konservativen Verfahren für spezielle Indikationen gerechtfertigt. Zitierweise Hörmann K, Verse T: The surgical treatment of sleeprelated upper airway obstruction. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(13): DOI: /arztebl Abteilung für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Asklepios Klinik Hamburg: Prof. Dr. med. Verse Universitäts-HNO-Klinik Mannheim: Prof. Dr. med. Hörmann Pathologische Veränderungen im oberen Luftweg können zu einer Verengung und zu sogenannten obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen (SAS) führen. Neben zentralen Ursachen unterscheidet die internationale Klassifikation der Schlafstörungen (e1) das einfache Schnarchen von der obstruktiven Schlafapnoe (OSA). Die OSA wird wiederum in eine kindliche und eine adulte Form unterteilt. eim einfachen Schnarchen handelt es sich definitionsgemäß um inspiratorische Atemgeräusche, die per se weder mit einer Schlaflosigkeit (Insomnie) noch mit einer gesteigerten Schläfrigkeit (Hypersomnie) oder einem erhöhten Herzkreislaufrisiko einhergehen. Abgesehen von möglichen sozialen Problemen infolge der Schlafatmungsgeräusche ist das einfache Schnarchen für den etroffenen folgenlos. Die Prävalenz ist altersabhängig und wird mit bis zu 60 Prozent bei älteren Männern und 50 Prozent bei Frauen jenseits der Menopause angegeben (1, e2). Intensives Schnarchen kann ein Hinweis für OSA sein (2, e3), weshalb bei intensivem und arrhythmischem Schnarchen eine schlafmedizinische Differenzialdiagnostik erfolgen sollte. Der Übergang zur OSA ist fließend. Diese ist gekennzeichnet durch wiederholte Obstruktionen im oberen Luftweg während des Schlafes mit daraus folgenden Apnoen und Hypopnoen mit und ohne Weckreaktionen (Arousals). Die eeinträchtigung der Schlafqualität mindert die Lebensqualität. Kardinalsymptome sind Tagesschläfrigkeit, unrhythmisches Schnarchen und intellektueller Leistungsknick (e4). Im Vergleich zu Gesunden zeigten Schlafapnoiker ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko (3 6, e5 e9) (Kasten). Zur Quantifizierung des Schweregrades dient in erster Linie der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) (Tabelle 1). ezüglich des aktuellen diagnostischen Vorgehens wird auf die entsprechende Literatur verwiesen (7, e10, e11). ei Kindern gelten bereits mehr als zwei Atempausen pro Stunde Schlaf (AHI > 2) als pathologisch (e12). Literaturrecherche Die Literaturrecherche erfolgte in der Datenbank Pub- Med bis einschließlich mit den Stichworten sleep apnea und snoring jeweils in Kombination mit surgery. Dabei wurden nur Artikel in deutscher und englischer Sprache gesucht. Querverweise in den jeweiligen Literaturverzeichnissen wurden mit berücksichtigt. Diese Übersicht basiert auf der Datensamm- 216 Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft April 2011

2 lung zur aktuellen S2e-Leitlinie Therapie der obstruktiven Schlafapnoe des Erwachsenen der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopfund Halschirurgie (8). Diese Leitlinie bezieht sich wiederum auf die S2-Leitlinie Nicht-erholsamer Schlaf der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (e13), indem sie zu den operativen Therapieverfahren ergänzend aus HNO-chirurgischer Sicht Stellung bezieht. ei den meisten der heute verfügbaren ehandlungsmodalitäten für obstruktive SAS können konservative, apparative und chirurgische Verfahren unterschieden werden. Ziel dieser Arbeit ist die eurteilung des Stellenwerts der operativen Therapie, weshalb bezüglich der konservativen und apparativen Therapie auf die entsprechende Literatur verwiesen wird. Konservative Therapie Konservative Methoden umfassen die Gewichtsreduktion (4, e14), die Optimierung der Schlafhygiene, die Konditionierung in ezug auf die Schlafposition (e15, e16) und verschiedene medikamentöse Ansätze (e17). Keine dieser Methoden beseitigt die den Querschnitt einengende Pathologie im oberen Luftweg, weshalb an dieser Stelle auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen wird. Die Gewichtsreduktion wie auch die Rückenlagevermeidung können bei entsprechendem efund eine Therapie der Obstruktion unterstützen. Apparative Therapie Die nasale eatmungstherapie, orale und nasale Hilfsmittel sowie die Elektrostimulation sind apparative Interventionsmöglichkeiten. Ein Trainingseffekt ist nur für die Muskelstimulation belegt. Die Ventilationstherapie gilt wegen ihrer Wirksamkeit (e18 e20) und der gemäß evidenzbasierter Kriterien hohen Datenqualität als Standardtherapie der OSA. Die Langzeitakzeptanz ist aber abhängig von Nachbetreuung, Nebenwirkungen und anderen Faktoren und ist oft eingeschränkt (e21 e24). Unter den oralen Hilfsmitteln werden Unterkieferprotrusionsschienen für die milde und mittelschwere OSA empfohlen (e25 e28). Für nasale Hilfsmittel und die Elektrostimulation bei OSA gibt es bislang keinen ausreichenden Nachweis der Wirksamkeit (8). Für das primäre Schnarchen gibt es einzelne Fallserien, die eine Wirksamkeit belegen (e29, e30). Operative Therapie Die aktuelle Leitlinie Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen sieht vier Indikationsgebiete für die operative Therapie vor, die im Folgenden besprochen werden sollen. Dazu kommt ein Indikationsgebiet bei kindlicher OSA. Unterschieden wird zwischen invasiven und minimalinvasiven Operationsverfahren. Eine Operationsmethode wird als minimalinvasiv angesehen, wenn der Eingriff grundsätzlich in Lokalanästhesie und ambulant möglich ist, und geringe peri- und postoperative Morbiditäten sowie Komplikationsraten aufweist. KASTEN Mögliche Folgeerkrankungen der obstruktiven Schlafapnoe Kardiovaskuläre Erkrankungen Diabetes mellitus Adipositas und metabolisches Syndrom Unfallgefährdung durch edienung von Fahrzeugen TAELLE 1 Schweregradeinteilung der obstruktiven Schlafapnoe nach dem Apnoe-Hypopnoe-Index gemäß ICSD (e1) efund primäres Schnarchen leichtgradige OSA mittelgradige OSA schwergradige OSA AHI-Index AHI < 5 5 AHI < AHI < < AHI Apnoe-Hypopnoe-Index, AHI; ICSD, International Classification of Sleep Disorders Des Weiteren wird zwischen primärer, sekundärer und adjuvanter Indikation für eine Operation unterschieden. Eine Operation als Therapie der ersten Wahl wird zumindest als gleichwertig im Vergleich zu den apparativen Verfahren angesehen, eine Therapie der zweiten Wahl sollte erst nach erfolgloser apparativer ehandlung erwogen werden und eine adjuvante Operation unterstützt eine andersartige primäre Therapie ohne für sich allein in ezug auf die SAS ausreichend erfolgreich zu sein. Der chirurgische Therapieerfolg bei OSA wird entgegen der Therapiekriterien für eine nächtliche eatmungstherapie als Reduktion des AHI um mindestens die Hälfte und unter einen Wert von 20 definiert (9). ezüglich dieser Kriterien wird oft kritisch angemerkt, dass eine Reduktion des Ausgangs-AHI von beispielsweise 40 auf 15 keineswegs als erfolgreiche Therapie gewertet werden dürfe. Demgegenüber wirkt eine apparative Therapie nur, wenn sie benutzt wird, während ein chirurgisches Ergebnis jede Nacht auch ohne Hilfsmittel vorliegt. Wenn im konkreten eispiel eine Reduktion des AHI unter CPAP von 40 auf 5 postuliert wird, entspräche die Reduktion des AHI unter CPAP 78 Prozent und nach Operation 62,5 Prozent. Wird das CPAP-Gerät aber nur während 80 Prozent des Nachtschlafes genutzt, sind die Ergebnisse schon gleich (78 x 0,8 = 62,4). Viele Erfolgsdefinitionen verwenden weit weniger als 80 Prozent CPAP-Nutzung für die Definition von Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft April

3 TAELLE 2 Einfluss einer Nasenoperation auf den effektiven CPAP bei Patienten mit OSA Autor (Referenz) Mayer-rix et al (e31) Friedman et al (e32) Dorn et al (e33) Masdon et al (e34) Nakata et al (e35) Zonato et al (e36) gesamt N CPAP prä (cm H 2 O) 9,7 9,3 11,8 9,7 16,8 12,4 11,0 CPAP post (cm H 2 O) CPAP, continuous positive airway pressure (kontinuierlicher Atemwegsüberdruck); prä, präoperativ; post, postoperativ; OSA, obstruktive Schlafapnoe; n.s., nicht signifikant CPAP-Compliance. Deshalb wird der einfache Vergleich von AHI-Werten einer differenzierten ewertung der unterschiedlichen Therapiemodalitäten nicht gerecht. Vielmehr sollen auch subjektive Parameter, zum eispiel Tagessymptomatik und Lebensqualität, und die Abschätzung des kardiovaskulären Risikos in die ewertung integriert werden. Grundsätzlich kommen operative Verfahren nur in etracht, wenn der Allgemeinzustand des Patienten eine Operation zulässt und ein korrigierbarer patho - anatomischer efund besteht, der präoperativ sorgfältig diagnostiziert werden muss. Verbesserung der Nasenluftpassage Eine ausschließliche Operation der Nase kann den AHI nicht signifikant senken (8). Allerdings kann eine Nasenoperation die Schlafqualität, die Erholfunktion des Schlafes und die CPAP-Compliance verbessern sowie den Therapiedruck reduzieren (e31 e36) (Tabelle 2). Insofern ist die operative eseitigung einer relevanten Nasenatmungsbehinderung bei subjektiven eschwerden primär und bei problematischer CPAP-Compliance als adjuvante Therapie indiziert. 6,0 6,7 8,6 8,9 12,0 10,2 9,1 p-wert keine Daten < 0,05 < 0,05 n. s. < 0,05 < 0,001 Adenotonsillektomie bei kindlicher OSA ei der kindlichen OSA steht die adenotonsilläre Hyperplasie im Vordergrund. Die Effektivität der Adenotonsillektomie (ATE) wird in neueren Übersichtsarbeiten (10, e37) überzeugend dargestellt. Eine eigene Literaturanalyse umfasst 24 Veröffentlichungen mit insgesamt 653 Kindern und ergibt eine chirurgische Erfolgsquote der ATE bei OSA von 83,6 Prozent (e38). Außerdem reduzierte sich der oxidative Stress (e39) und das Gesamtcholesterin (e40), die kognitiven Leistungen verbesserten sich (e41, e42). Insofern ist die ATE als primäre Therapieform der kindlichen OSA indiziert. Risikofaktoren für einen Misserfolg sind Übergewicht und ein erhöhter Ausgangs-AHI (e43). Eine Therapiekontrolle ist in diesen Fällen immer anzuraten. Aufgrund der im Vergleich zur Tonsillektomie deutlich reduzierten postoperativen Schmerzen und Nachblutungsrate wird heute bei kindlicher OSA zunehmend die Tonsillotomie mit möglichst großer Volumenreduktion eingesetzt. Erste Ergebnisse zeigen eine vergleichbare Wirksamkeit beider Verfahren (11, 12). Minimalinvasive Chirurgie beim primären Schnarchen und bei milder OSA Die interstitielle Radiofrequenztherapie (RFT) mit hochfrequentem Strom und Weichgaumenimplantaten sind minimalinvasive Interventionen. Resezierende Operationsverfahren am Weichgaumen sind wegen des erheblichen postoperativen Wundschmerzes nur bedingt als minimalinvasiv zu bezeichnen. Die RFT wird an Weichgaumen, Gaumentonsillen und Zungengrund eingesetzt. In der Muskulatur von Weichgaumen und Zunge wird eine narbige Versteifung erzielt, im lymphatischen Tonsillengewebe zusätzlich ein Volumeneffekt von bis zu 75 Prozent (13). Die Schonung der Mukosa bedingt die geringen postoperativen Wundschmerzen und Komplikationen. Ulzera, Einblutung und eine verlängerte Odynophagie sind die wichtigsten Komplikationen und treten in weniger als ein Prozent der Fälle auf (14, e44). Der Weichgaumen kann durch die Implantation dreier zylindrischer Stifte aus Polyethylenterephthalat versteift werden (15). Die Ergebnisse für OSA sind in Tabelle 3 dargestellt. Es können mehrere minimalinvasive Eingriffe mitei- TAELLE 3 Minimalinvasive Chirurgie bei OSA Verfahren Studien N (Patienten) ESS prä ESS post AHI prä AHI post Erfolg (%) EM RFT Weichgaumen 3 [e56 e58] 61 20,2 12,8 47,5 Implantate Weichgaumen 8 [e59 e66] ,6 7,4 20,3 17,3 30,4 Resezierende Verfahren 18 [e58, e67 e83] ,2 7,5 25,6 19,4 42,4 RFT Zungengrund 6 [e84 e89] ,3 6,1 37,3 25,8 33,2 Kombinierte Therapien 5 [e90 e94] ,2 7,3 24,7 16,0 45,7 ESS; Epworth Sleepiness Scale; prä, präoperativ; post, postoperativ; AHI: Apnoe-Hypopnoe-Index; EM: Grad der Empfehlung gemäß evidenzbasierter Medizin; RFT: Radiofrequenztherapie 218 Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft April 2011

4 TAELLE 4 Invasive Chirurgie am Zungengrund/Hypopharynx ohne zusätzliche Eingriffe bei obstruktiver Schlafapnoe Anzahl der Studien N (Patienten) AHI prä AHI post Erfolg (%) EM Hyoidsuspension 3 [e95 e97] ,1 49,5 C Teilresektion der Zunge 5 [e98 e103] 96 49,5 25,4 54,4 Zungenligatur 3 [e104 e106] 37 33,6 19,8 28,6 C D Genioglossus-Advancement* keine AHI, Apnoe-Hypopnoe-Index; prä, präoperativ; post, postoperativ; EbM, Grad der Empfehlung gemäß evidenzbasierter Medizin; *osteosynthetische Vorverlagerung des M. genioglossus nander kombiniert werden. Für das primäre Schnarchen gibt es zahlreiche Arbeiten, die die subjektive Effektivität minimalinvasiver Therapien am Weichgaumen mit Erfolgsraten von teilweise weit über 70 Prozent belegen, allerdings keine für den Zungengrund. Deshalb ergibt sich bisher eine primäre Indikation beim einfachen Schnarchen nur für den Weichgaumen. ei OSA ist ein primärer Einsatz an Weichgaumen und Zungengrund allenfalls für die milde OSA indiziert. Daten zur ehandlung der Gaumentonsille fehlen. Invasive Chirurgie bei OSA Das etablierteste Operationsverfahren ist die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) (e45, e46). Das Prinzip besteht in einer Erweiterung der oropharyngealen Klappe sowohl in transversaler als auch in sagittaler Richtung. Für den Therapieerfolg ist die Auswahl geeigneter Patienten entscheidend. Zur Topodiagnostik des Kollaps - ortes sei auf die Spezialliteratur verwiesen (16, e47). Eine aktuelle Metaanalyse von 269 UPPP-Fällen ermittelt einen objektiven Therapieerfolg nach Sher (9) von 30 Prozent ohne und von 59 Prozent mit simultan durchgeführter Tonsillektomie (e48). Positive Prädiktoren für einen Therapieerfolg sind hyperplastische Tonsillen, erheblicher Schleimhautüberschuss am Weichgaumen, lange Uvula, eine Längsfältelung der Schleimhaut an der Rachenhinterwand und die eobachtung einer Weichgaumenobstruktion in der Schlaf - endoskopie. Der Effekt einer UPPP kann mit den Jahren nachlassen. Die Langzeiterfolgsrate sinkt von 60,5 Prozent nach 3 bis 12 Monaten auf 47,6 Prozent nach 3 bis 7 Jahren (8). Subjektiv ist der Operationserfolg nach UPPP vergleichbar dem unter CPAP-Therapie (e49). ezüglich der Mortalität ergaben sich bei Schlafapnoikern bis zu 9 Jahren nach UPPP keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zu einem gematchten Kontrollkollektiv (17). Die Langzeit-Überlebensrate unter CPAP und nach UPPP ist nach bisherigem Kenntnisstand gleich (18). Die UPPP ist die bislang einzige Operation bei OSA, für die eine Reduktion des Unfallrisikos (19, e50) und eine Normalisierung der erhöhten spezifischen Werte für das C-reaktive Protein im Serum (20) nachgewiesen wurden. Die UPPP mit Tonsillektomie erscheint bei entsprechendem pathoanatomischen efund als Therapie der milden bis mittelschweren OSA gerechtfertigt. Inwieweit Modifikationen der UPPP bessere Ergebnisse zeigen, steht noch nicht fest. Im Gegensatz zum Weichgaumen gibt es keine etablierte Standardtechnik für die chirurgische ehandlung der retrolingualen und hypopharyngealen Obstruktion. Die meisten Verfahren werden in Kombination mit anderen Eingriffen am oberen Luftweg eingesetzt. Die verfügbaren Daten für den isolierten Einsatz der jeweiligen OP-Technik enthält Tabelle 4. ezüglich der Operationstechnik, Indikation und Risiken wird auf die Literatur verwiesen (21, 22). Die maxillomandibulären Umstellungsosteotomie (MMO) erweitert gleichzeitig Naso-, Oro- und Hypopharynx durch Vorverlagerung von Weichgaumen und Zunge sowie Straffung der Pharynxseitenwände. Obwohl die MMO heute als Standardeingriff gilt, bleibt sie technisch anspruchsvoll und erfordert eine Vollnarkose sowie eine stationäre Nachbehandlung (23). Die MMO ist nach der Tracheotomie das erfolgreichste Operationsverfahren zur ehandlung der OSA (8). Im Vergleich zu CPAP werden vergleichbare Reduktionen des AHI und eine gleichwertige Optimierung der Schlafarchitektur erreicht (24). Der Therapieerfolg bleibt über mindestens 50 Monate stabil (25, e51). Die MMO ist bei Patienten mit OSA bei einer entsprechenden Anatomie indiziert. Morbidität, Komplikationsrate und kosmetische Konsequenzen müssen bei der Indikationsstellung bedacht werden. Nur selten können laryngeale oder tracheale Obstruktionen eine OSA bedingen, die Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Störung (22). Polysomnographische Daten aus vier eobachtungsstudien mit insgesamt 159 Patienten ergaben eine durchschnittliche Erfolgsrate der Tracheotomie von 96,2 Prozent (8). Trotzdem ist die Tracheotomie wegen der erheblichen Einbuße an Lebensqualität eine Ultima Ratio in ausgewählten Fällen. Multi-Level-Chirurgie bei OSA Invasive Chirurgieverfahren werden heute selten isoliert sondern in der Regel in Kombination eingesetzt. Im Folgenden wird von einer Multi-Level-Chirurgie (MLS) gesprochen, wenn mindestens ein Eingriff am Zungengrund/Hypopharynx mit mindestens einem Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft April

5 Objektive chirurgische Erfolge bei schlafchirurgischen Eingriffen zur ehandlung der obstruktiven Schlafapnoe in Abhängigkeit von Apnoe-Hypo - pnoe-index (AHI) und ody-mass-index (MI). Erfolgsrate nach Sher (9), das heißt Reduktion des AHI 50% und Reduktion des AHI < 20), N = 263 Patienten; mit freundlicher Genehmigung aus (22). GRAFIK Eingriff an Weichgaumen/Tonsille kombiniert wird. Therapieschemata für die mittelschwere und schwere OSA umfassen auf Höhe des Weichgaumens immer eine Tonsillektomie kombiniert mit einer UPPP oder einer ihrer zahlreichen Modifikationen. Zur Therapie der hypopharyngealen Enge werden unterschiedliche Verfahren empfohlen. Aktuell gibt es hierzu 11 kontrollierte Studien und 32 Fallserien mit insgesamt Patienten (8). Der durchschnittliche AHI lag präoperativ bei 43,9 und postoperativ bei 20,3. Die Erfolgsrate gemäß den Sher-Kriterien betrug 53,8 Prozent. Die Datenlage reicht aus, um eine generelle Wirksamkeit der MLS bei schwerer OSA anzunehmen (Empfehlungsgrad ). Dagegen kann noch nicht abgesehen werden, welche Kombination von Eingriffen überlegen ist. Die MLS ergab schlechtere Ergebnisse als die nasale CPAP-Therapie, weshalb eine Indikation nur als sekundäre Therapie für Patienten, die einer eatmungstherapie nicht oder nicht mehr zugänglich sind, gegeben ist. Schlussbemerkung Die Schlafmedizin ist ein Querschnittsfach mit eteiligung vieler Fachgruppen, weshalb naturgemäß die ewertung einer Therapiemaßnahme aus unterschiedlichen Sichtweisen erfolgt. Nichtsdestoweniger besteht heute Konsens über den Nutzen der Rhinochirurgie als adjuvante Maßnahme für eine Ventilationstherapie und über den Nutzen der Adenotonsillektomie als primärem Therapieansatz bei kindlicher OSA. Auch besteht Konsens darüber, dass Patienten mit einer schweren OSA, und/oder krankhaftem Übergewicht und/oder erheblichen egleiterkrankungen primär immer einer Ventilationstherapie zugeführt werden sollen. Hier kann die Multi-Level-Chirurgie als Sekundärtherapie helfen. Auch multimodale Therapiekonzepte, beispielsweise eine chirurgische Intervention und das Tragen einer issschiene, können erfolgreich bei Therapieversagen von CPAP sein (e52). Akzeptiert sind minimalinvasive Therapien beim primären Schnarchen wegen der geringen Komplikationsrate. Die Erfolgsraten der minimalinvasiven Therapie beim Schnarchen scheinen der Wirksamkeitsnachweis von Unterkieferprotrusionsschienen vergleichbar zu sein. Der Vorteil der issschiene liegt darin, dass die Therapie jederzeit unterbrochen werden kann und sich unerwünschte Nebenwirkungen zurückbilden können. Die Operation hat den Vorteil, dass der etroffene auf kein dauerhaftes Hilfsmittel angewiesen ist. Es wird kontrovers diskutiert, welche Intervention bei OSA primär erfolgen soll. Die hohe Erfolgsquote und die qualitativ bessere Studienlage der CPAP-Therapie sprechen gegen einen Einsatz der Chirurgie. Die potenziellen und teilweise irreversiblen Komplikationen und die Schwierigkeit der Auswahl des oder der adäquaten Operationsverfahren sind weitere Gründe gegen eine primäre operative Therapie. Allerdings ist die Akzeptanz der CPAP-Therapie bei milder OSA ohne klinische Symptomatik besonders niedrig. Gleichzeitig sind ein niedriger Ausgangswert von AHI und MI (Grafik) und eine geringe Tagessymptomatik positive Prädiktoren für einen Operationserfolg. Je leichter die OSA, desto weniger umfangreich und invasiv muss operiert werden. Insofern sind auch die peri- und postoperative Morbidität und Kompli - kationsrate abhängig vom Ausgangs-AHI. Der subjektive Operationserfolg in ezug auf die Tages - symptomatik, die Akzeptanz des Partners und das Schnarchen ist bei den operativen Verfahren nicht schlechter als bei der apparativen Therapie. Dies und die Tatsache, dass nach erfolgreicher Operation keine dauerhafte Abhängigkeit von einem technischen Hilfsmittel besteht, macht die operative Therapie bei den Patienten so beliebt. Vor diesem Hintergrund erscheint eine generelle Ablehnung der primären Chirurgie bei OSA, wie im letzten Cochrane Review von 2005 und in einigen evidenzbasierten Analysen gefordert (e53 e55), wenig differenziert. Vielmehr kann ein primärer Einsatz der Chirurgie zur eseitigung der Obstruktion bei OSA dann gerechtfertigt sein, wenn eine gut zu beseitigende Obstruktion besteht und die OSA gering ausgeprägt ist. Schwierig ist es allerdings, auf der asis des heutigen Wissens genaue Grenzwerte für AHI, MI oder egleiterkrankungen zu definieren, die den Einsatz der Chirurgie als primäre oder sekundäre Therapieform charakterisieren. 220 Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft April 2011

6 KERNAUSSAGEN Die Prävalenz der milden obstruktiven Schlafapnoe (OSA) beträgt bei Erwachsenen 20 %, an der mittelschweren und schweren Form leiden 6 bis 7 %. Apparative Therapien, wie die nächtliche Ventilationstherapie und issschienen, sind bei guter Compliance erfolgreich. ei Kindern mit OSA hat die Adenotonsillektomie eine Erfolgsquote von 83,6 %. eim Erwachsenen stehen für die ehandlung der Obstruktion beim primären Schnarchen verschiedene Operationsverfahren sowie eine primäre Therapie zur Verfügung. ei schwerer OSA sollte nur zur Optimierung der Ventilationstherapie beziehungsweise erst sekundär bei Scheitern oder mangelnder Adhärens der Ventilationstherapie operiert werden. Interessenkonflikt Prof. Hörmann erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. Prof. Verse hat von folgenden Firmen Zuwendungen in Form von Vortragshonoraren, eraterhonoraren, Reisekostenerstattungen oder Forschungsförderung erhalten: Celon AG, Aspire Medical, Apnoen Medical, Inspire Medical, ResMed GmbH und MPV Truma GmbH. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Young T, Skatrud J, Peppard P. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004; 291: Sharma SK, Kumpawat S, anga A, Goel A. Prevalence and risk factors of obstructive sleep apnea syndrome in a population of Delhi, India. Chest 2006; 130: Gonçalves SC, Martinez D, Gus M, et al.: Obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a case-control study. Chest 2007; 132: Poirier P, Giles TD, ray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, Eckel RH; American Heart Association; Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2006; 113: Redline S, Storfer-Isser A, Rosen CL, et al.: Association between metabolic syndrome and sleep-disordered breathing in adolescents. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: George F, George P: Sleep apnea, alertness, and motor vehicle crashes. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: Maurer JT, Stuck A: Update Diagnostik beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom. HNO 2008; 56: Verse T; odlaj R, de la Chaux R, et al.: ArGe Schlafmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Leitlinie: Therapie der obstruktiven Schlafapnoe des Erwachsenen. 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Results: Five types of surgical treatment for OSA are available, each for its own indications: optimization of the nasal airway to support nasal ventilation therapy, (adeno-)tonsillectomy as first-line treatment for OSA in children, minimally invasive surgery for simple snoring and mild OSA, invasive surgery as first- and second-line treatment for mild OSA, and invasive multilevel surgery as second-line treatment of moderate to severe OSA that remains refractory to ventilation therapy. Conclusion: Surgical treatment for OSA is appropriate for specific indications as a complement to the established conservative treatment methods. Zitierweise Hörmann K, Verse T: The surgical treatment of sleep-related upper airway obstruction. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(13): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft April

7 ÜERSICHTSAREIT Operative Therapie der Obstruktion bei schlafbezogenen Atmungsstörungen Karl Hörmann,Thomas Verse eliteratur e1. American Academy of Sleep Medicine: The international classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. Westchester/IL, USA: American Academy of Sleep Medicine, 2 nd edition e2. Young T, Palat M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, adr S: The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: e3. Michaelson PG, Allan P, Chaney J, Mair EA: Validations of a portable home sleep study with twelve-lead polysomnography: comparisons and insights into a variable gold standard. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115: e4. Guilleminault C, Dement WC (eds.): Sleep apnea syndrome. New York: Alan R. Liss e5. He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T: Mortality and apnoe index in obstructive sleep apnea: Experience in 385 male patients. Chest 1988; 94: e6. 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