ionen Flüchtlinge in der Hausarztpraxis

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1 Infekt Salmonella Typhi CCHF-Virus Plasmodium falciparum Entamoeba histlytica Borrelia recurrentis Lassavirus Leihmania Protozoen Neisseria meningitidis

2 ionen Flüchtlinge in der Hausarztpraxis Hausarzt Medizin Fotos: Agentur Focus Während die für Asylbewerber gesetzlich vorgeschriebene Erstuntersuchung fast immer in den Aufnahmelagern stattfindet, wird die medizinische Basisversorgung danach auch von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten geleistet. Besonderheiten sind vor allem beim Abklären von akut auftretendem Fieber und beim Schließen von Impflücken zu beachten. Den Rahmen für die Erstuntersuchung nach der Einreise gibt das Asylverfahrensgesetz (AsylVfG, 62 Gesundheitsuntersuchung) vor. Dieser Check hat ausschließlich zum Ziel, übertragbare Krankheiten zu erkennen. Er umfasst ein Screening auf Tuberkulose, HIV und Hepatitis B sowie Stuhluntersuchungen auf Bakterien der TPER-Gruppe (bakterielle Typhus-, Paratyphus-, Enteritisund Ruhrerreger) und je nach Herkunftsregion auf Darmparasiten. Wieviel Medizin steht Flüchtlingen zu? Der Zugang für Flüchtlinge zur weiteren medizinischen Versorgung wird im Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) geregelt. Darin heißt es unter anderem: Zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sind die erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstiger zur Genesung, zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen zu gewähren. Eine Versorgung mit Zahnersatz erfolgt nur, soweit dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist. Werdenden Müttern und Wöchnerinnen sind ärztliche und pflegerische Hilfe und Betreuung, Hebammenhilfe, Arznei-, Verband- und Heilmittel zu gewähren. Die zuständige Behörde stellt die ärztliche und zahnärztliche Versorgung einschließlich der amtlich empfohlenen Schutzimpfungen und medizinisch gebotenen Vorsorgeuntersuchungen sicher. Flüchtlinge, die aus einem dieser Gründe ärztliche Behandlung benötigen, müssen sich einen Berechtigungsschein besorgen und dann einen Arzt oder ein Krankenhaus aufsuchen. Ohne Deutsch- und Ortskenntnisse ist das eine oft schwer überwindbare Hürde. Mit dem Ziel, in Aufnahmelagern eine medizinische Versorgung aufzubauen, haben engagierte Ärztinnen und Ärzte Vereine und Initiativen gegründet oft lange bevor die staatlichen Stellen aktiv wurden. Zwei Beispiele unter vielen sind der Verein Refudocs, der den ärztlichen Dienst an der Bayernkaserne in München aufgebaut hat, oder die Initiative Hinsehen statt Wegschauen in Erlangen. Für Refudocs arbeiten unter anderem pensionierte Hausärzte auf freiwilliger Basis und halten regelmäßig Sprechstunden ab. Nach der Erstaufnahme werden Flüchtlinge früher oder später in andere Kommu- Links Epidemiologisches Bulletin 38/2015: EpidBull/Archiv/2015/ Ausgaben/38_15.html Epidemiologisches Bulletin 41/2015: EpidBull/Archiv/2015/ Ausgaben/41_15.html Impfinformationen in verschiedenen Sprachen (derzeit 16): Impfen/Materialien/ materialien_fremd sprachig_node.html Der Hausarzt 02/

3 Tabelle Hausarzt 1: In Medizin Deutschland seltene Infektionen nach Inkubationszeit und Verbreitung Alter Alle Altersgruppen Vor allem Kleinkinder/Neugeborene Erkrankung (Pathogen) Malaria (u. a. Plasmodium falciparum) Läuserückfallfieber (Borrelia recurrentis) Fleckfieber/Flecktyphus (Rickettsia prowazekii) Typhus (Salmonella Typhi) Amöbenleberabszess (Entamoeba histolytica) Viszerale Leishmaniose (Leishmania-Protozoen) Lassafieber (Lassavirus) Krim-Kongo-Fieber (CCHF-Virus) Meningitis durch Neisseria meningitidis Leptospirose (Leptospira interrogans) Tetanus (Clostridium tetani) Tuberkulöse Meningitis (Mycobacterium tuberculosis) Andere bakterielle meningitiden (z. B. durch Haemophilus influenzae b) 7 50 und mehr Tage, je nach Erreger Auf dem Fluchtweg erwerb bar? Nur in Endemieländern Vorkommen, Endemiegebiete Eritrea/ Horn von Afrika Inkubationszeit Subsahara- Afrika Russ. Föd. u. Georgien Pakistan u. Afghanistan Syrien u. Irak Nein Nein Nein 5 15 Tage Selten, nur Sudan Nein Selten Nein Nein 1 2 Wochen Zentral- und Selten Selten Nein Ostafrika 3 60 Tage, Nein meist 8 14 Tage Tage bis Monate Zentral- und Ostafrika 2 6 Monate oder länger 6 21 Tage Nur in Endemieländern 1 12 Tage Nur in Endemieländern Teile Ostafrikas Nein Nur Äthiopien 1 12 Tage Vor allem Sahelzone Meist 5 14 Tage Meist 3 14 Tage Wochen bis Monate Wenige Tage Quelle: Robert Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin 38/2015 Verständigungshilfen Gesundheitsheft für Asylsuchende asyl/gesundheitsheft_asyl. pdf Anamnesebögen php?id=86#c965 Tetanus Selten, nur Georgien Selten, nur Georgien Länder des Westlichen Balkans Selten Selten Selten Vor allem Irak Selten Nur Westafrika (inkl. Nigeria) Nein Nein Nein Nein Nur Irak Weitverbreitet vorkommend In der Tabelle aufgelistet sind nur Infektionen, die in Deutschland nur sehr selten auftreten UND mit einem akuten Krankheitsbild einhergehen, welches ggf. bei einer einmaligen Untersuchung auffallen könnte UND unbehandelt mit einer hohen Letalität einhergehen können UND eine lange Inkubationszeit oder einen langen Krankheitsverlauf haben, oder auf der Flucht erworben werden können. Haemophilus influenzae b Die folgenden Erkrankungen sind in der Tabelle nicht aufgeführt, obwohl auch diese unter Flüchtlingen vorkommen können und grundsätzlich differenzialdiagnostisch zu bedenken sind: wegen subakuten Verlaufs oder nicht vorhandenem Mensch-zu- Mensch-Übertragungsrisiko: Polio, Brucellose, Murines Fleckfieber, Alt-Welt-Phlebovirosen, Fünf-Tage-Fieber, Bilharziose, Filariose, Zecken-Rückfallfieber weil auch in Deutschland nicht selten: Lungentuberkulose, Tularämie, Shigellose, Paratyphus, Hepatitis A, FSME, Masern, Varizellen, Septikämien sekundär zu Wundinfektionen (inkl. Milzbrand), Giardiasis und andere Gastroenteritiden weil Inkubationszeit sehr kurz und Übertragung auf der Reise unwahrscheinlich oder unmöglich: Denguefieber, Chikungunyafieber, Gelbfieber, Cholera, Ebolafieber, Marburgfieber, Beulenpest/Pestsepsis (Unbehandelte) HIV-Infektionen und daraus resultierende opportunistische Erkrankungen Hautinfektionen: Lepra, Mykosen, Skabies Fotos: picture alliance / dpa, Agentur Focus 44 Der Hausarzt 02/2016

4 Hausarzt Medizin nen weitergeleitet. Spätestens dann werden sie vermehrt den Weg in die Hausarztpraxen finden. Kollegen, die Sprechstunden in Aufnahmeeinrichtungen abhalten, berichten, dass sie dort grundsätzlich mit den gleichen akuten Krankheitsbildern wie in der üblichen Sprechstunde konfrontiert werden, etwa Atemwegsinfektionen, Schmerzen im Bewegungsapparat oder im Abdominalbereich, Verletzungen oder Hautsymptomen. Auffallend häufig sind Zahnprobleme, Depressionen sowie Angst- und Erschöpfungszustände. Was kann hinter Fieber stehen? Wenn Flüchtlinge mit akut einsetzendem Fieber und/oder Effloreszenzen zum Arzt kommen, ist die Diagnostik aufwendiger als in der Normalsprechstunde. Informationen zu akut behandlungsbedürftigen Infektionen, die in Deutschland ungewöhnlich sind und bei Asylsuchenden auftretenden können, hat das Robert Koch-Institut (RKI) herausgegeben (Epidemiologisches Bulletin 38/2015, Seite , siehe Tabelle 1). Obwohl die meisten bei Flüchtlingen auftretenden Infektionen hier erworben werden, ist immer an Erkrankungen zu denken, die aus dem Herkunftsland mitgebracht wurden oder mit denen sich die Migranten auf der Fluchtroute angesteckt haben. Um die Ursache von Fieber bei Flüchtlingen abzuklären, müssen daher neben den Routinefragen nach möglichen hiesigen Infektionsquellen das Herkunftsland ermittelt und die Fluchtroute eruiert werden. Anhand von Tabellen zum Verbreitungsgebiet und zur Inkubationszeit lässt sich dann der Kreis der auszuschließenden Erkrankungen einengen. So kann z. B. eine Infektion, die nach mehr als drei Wochen Aufenthalt in Deutschland einsetzt, kein viral bedingtes hämorrhagisches Fieber (VHF, z.b. Ebola) sein. Morbilliforme Exantheme sollten an das Sekundärstadium einer Syphilis denken las- Um die Ursachen von Fieber abklären zu können, müssen auch das Herkunftsland und die Fluchtroute ermittelt werden. 1/2 Seite hoch Der Hausarzt 02/

5 Hausarzt Medizin sen. Roseolen am Bauch sind ein Warnzeichen für Typhus abdominalis, aber nur wenige Patienten mit dieser Infektion weisen das charakteristische Exanthem auf. Eine schnelle Erkennung von Typhus ist wichtig, weil die hohe Kontagiosität von Salmonella Typhi eine rasche Ausbreitung in Massenunterkünften begünstigt. Auch die Gefahr von Masern- und Windpockenausbrüchen besteht in Flüchtlingslagern. Ein Grund sind die niedrigen Impfraten bei Flüchtlingen. Zudem treten Windpocken in heißeren Gegenden viel häufiger erst im Erwachsenenalter auf, sodass der Anteil der Menschen ohne schützende Antikörper hoch ist. Impfungen für Flüchtlinge In seinem Epidemiologischen Bulletin 14/2015 vom 12. Oktober hat das RKI Empfehlungen für frühzeitige Impfungen bei Asylsuchenden nach der Ankunft in Deutschland veröffentlicht (Tab. 1). Ziele dieses Programms sind neben dem individuellen Schutz von Asylsuchenden die Begrenzung oder Verhinderung von Ausbrüchen impfpräventabler Erkrankungen. Außerdem soll verhindert werden, dass sich eine später schwer erreichbare Bevölkerungsgruppe mit unzureichendem Impfschutz entwickelt. Die in Tabelle 2 zusammengestellten Impfungen sind als Vorgabe für ein Mindest-Impfangebot für ungeimpfte Inzwischen gibt es Anamnesebögen und Therapiepläne in 14 Sprachen. Asylsuchende bzw. solche mit unklarem Impfstatus (= kein Impfpass vorhanden) gedacht, wenn sich die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) nicht vollständig umsetzen lassen. Das RKI weist darauf hin, dass auch die Mitarbeiter von Einrichtungen und freiwillige Helfer geimpft sein sollten. Falls Impfstoffe nicht in ausreichender Tab. 2: Impfempfehlungen des RKI für Flüchtlinge Alter zum Zeitpunkt der 1. Impfung Verständigungshilfen 1. Impftermin * 2 bis einschließlich 8 Monate DTaP-IPV-Hib-HBV 1 9 Monate bis einschließlich 4 hre DTaP-IPV-Hib-HBV 1, MMR-V 2 5 hre bis einschließlich 12 hre Tdap-IPV, MMR-V Kinder ab 13 hre und Erwachsene, die nach 1970 geboren sind Tdap-IPV 3, MMR 4 Erwachsene, die vor 1970 geboren sind Tdap-IPV 3 Zusätzliche Indikationsimpfung für: Schwangere ab etwa der 20. Woche Personen ab 60 hren Kinder und Erwachsene mit chronischen Krankheiten 5 Influenza (zusätzlich zu obigen Impfungen) Quelle: Robert Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin 41/2015 * Die hier genannten Impfstoffe können zeitgleich verabreicht werden. 1 Es kann auch ein Fünffach-Impfstoff verwendet werden; Altersangaben der Zulassung beachten. 2 Bei Kindern unter 5 hren kann erwogen werden, statt des MMR-V-Kombinationsimpfstoffs zum 1. Impftermin MMR- und Varizellen-Impfstoff getrennt zu verabreichen. 3 Schwangerschaft stellt keine Kontraindikation dar. 4 Nicht in der Schwangerschaft. 5 Bei unklarer Anamnese großzügige Indikationsstellung zur Impfung. Abkürzungen: DTaP-IPV-Hib-HBV: Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Haemophilus influenzae b, Hepatitis B MMR-V: Masern, Mumps, Röteln, Varizellen Tdap-IPV: Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Poliomyelitis Menge zur Verfügung stehen einige Mehrfachvakzinen sind bereits knapp geworden sind Kinder bevorzugt zu impfen. Das RKI rät darüber hinaus, die Grippeimpfung nicht nur den in Tabelle 2 genannten Risikopersonen anzubieten, sondern generell für alle. Damit soll verhindert werden, dass es in den Gemeinschaftsunterkünften zu schwer beherrschbaren Ausbrüchen von Influenza kommt. Keinesfalls vernachlässigt werden dürfen die Aufklärung über die zu verhütende Krankheit und die geplante Impfung sowie das Einholen der Einverständniserklärung der Eltern bei Minderjährigen. Zu einigen Impfungen stellt das RKI Informationsmaterial in mehreren Sprachen zur Verfügung ( Die Sprachbarriere lässt sich oft nur durch kreative nonverbale Kommunikation überwinden. Neben den Impfinformationen auf der Seite des RKI werden online verschiedene Kommunikationshilfsmittel zur Verfügung gestellt. Beispiele sind die Seiten www. armut-gesundheit.de sowie Der Verein Armut und Gesundheit hat Anamnesebögen in 14 Sprachen entwickelt, der setzer verlag stellt neben einem Gesundheitsheft für Asylsuchende ebenfalls Anamnesebögen sowie Therapiepläne und Informationen zu weiteren Erkrankungen (darunter auch Hepatitis B und C sowie HIV) zur Verfügung. Dr. med. Ulrich Scharmer, München Mögliche Interessenkonflikte: keine 46 Der Hausarzt 02/2016