Deckungsaufgabe für die private Gothaer Unfallversicherung

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1 Deckngsafgabe für die private Gothaer Unfallversicherng per Telefax an Telefaxnmmer der Maklerdirektion Neantrag Änderng Alle Beträge in Ero. AN Antragsteller/ Versicherngsnehmer (VN)/ 1. z versichernde Person (VP) Versicherngsnmmer Titel, Vorname, Name Straße nd Hasnmmer Staat Postleitzahl Gebrtsdatm Ort Fremdaktenzeichen angestellt öffentlicher Dienst selbstständig Beschäftigng Vertlernmmer VN = VP1 derzeit asgeübte berfliche Tätigkeit/Dienstherr/Arbeitgeber Z versichernde Person 2 Z versichernde Person 3 Z versichernde Person 4 Titel, Vorname, Name (sofern abweichend von VN) Gebrtsdatm Titel, Vorname, Name (sofern abweichend von VN) Gebrtsdatm Titel, Vorname, Name (sofern abweichend von VN) Gebrtsdatm angestellt selbstständig angestellt selbstständig angestellt selbstständig öffentlicher Dienst Beschäftigng öffentlicher Dienst Beschäftigng öffentlicher Dienst Beschäftigng derzeit asgeübte berfliche Tätigkeit/Dienstherr/Arbeitgeber derzeit asgeübte berfliche Tätigkeit/Dienstherr/Arbeitgeber derzeit asgeübte berfliche Tätigkeit/Dienstherr/Arbeitgeber Widerrfliches Bezgsrecht für den Todesfall Ratenzschlag nd Versicherngssteer Versicherngsmfang nd Beitrag Person 1 Sofern nichts anderes vereinbart ist, sind bei Unfalltod die gesetzlichen Erben bezgsberechtigt. Formloses Beiblatt weiteren Bezgsberechtigten VP Abweichender Bezgsberechtigter (Vorname, Name) Gebrtsdatm Der Versicherngsschtz erstreckt sich af Unfälle des täglichen Lebens, rnd m die Uhr, innerhalb nd aßerhalb der berflichen Tätigkeit. Beitragsfreie Versicherngsleistngen: Bergngskosten EUR / Kosmetische EUR/ Gefahrengrppe A B K / S Integralfranchise* Versicherngssmme Beitrags- Versicherngssmme Beitrags Basis-Invaliditätssmme Bergngskosten Todesfallsmme UnfallrentePls Bastein CraPls Zwischensmme Grndlage für Krankenhas-Tagegeld Passivdynamik Passivdynamik Genesngsgeld PlsDeckng zr * Jahresbeitrag für Person 1 Person 2 Gefahrengrppe A B K / S Integralfranchise* Versicherngssmme Beitrags- Versicherngssmme Beitrags Basis-Invaliditätssmme Bergngskosten Todesfallsmme UnfallrentePls Bastein CraPls Zwischensmme Grndlage für Ratenzschlag nd Versicherngssteer Krankenhas-Tagegeld Passivdynamik Passivdynamik Genesngsgeld PlsDeckng zr * Jahresbeitrag für Person 2 Person Gefahrengrppe A B K / S Integralfranchise* Versicherngssmme Beitrags- Versicherngssmme Beitrags Basis-Invaliditätssmme Bergngskosten Todesfallsmme Bastein CraPls Zwischensmme Grndlage für UnfallrentePls Passivdynamik Passivdynamik Krankenhas-Tagegeld Genesngsgeld PlsDeckng zr * Jahresbeitrag für Person 3 Ratenzschlag nd Versicherngssteer

2 Person 4 Seite 2/3 AN Gefahrengrppe A B K / S Integralfranchise* Versicherngssmme Beitrags- Versicherngssmme Beitrags Basis-Invaliditätssmme Bergngskosten Todesfallsmme UnfallrentePls Bastein CraPls Zwischensmme Grndlage für Ratenzschlag nd Versicherngssteer Krankenhas-Tagegeld Passivdynamik Passivdynamik Genesngsgeld PlsDeckng zr * Jahresbeitrag für Person 4 Smme der VP- Jahresbeiträge Gothaer UnfallTop Tarifrahmennachlass % Zwischensmme Smme der VP- Jahresbeiträge Gothaer UnfallTop Gesetzliche Versicherngssteer = + + Gesamtbeitrag bei nterjähriger Zahlweise: Gesamt-Jahresbeitrag x 0,515 (½-jährlich) / x 0,2625 (¼-jährlich) / x 0, (monatlich) Ihr z zahlender Gesamt- Jahresbeitrag Bitte beachten: Drch Rndngen können sich geringe Beitragsdifferenzen zm Versicherngsschein ergeben. Jährliche Zwachsplanvereinbarng: nein 5 % 10 % entsprechend der Steigerng des Höchstbetrags in der Rentenversicherng (mind. 5% / max. 8%) (Aktivdynamik) Beginn nd Daer der Versicherng Versicherngsbeginn Tag der Änderng (12:00 Uhr) Versicherngsablaf Stammfälligkeit (12:00 Uhr) Der Versicherngsvertrag wird znächst für die vereinbarte Daer abgeschlossen. Er verlängert sich danach stillschweigend von Jahr z Jahr, sofern er nicht bedingngsgemäß gekündigt wird. Zahlweise SEPA- Lastschrift- Mandat jährlich 1/2-jährlich (3 % Zschlag) 1/4-jährlich (5 % Zschlag) monatlich nr SEPA-Lastschriftverfahren (7 % Zschlag) Teilnahme am SEPA-Lastschriftverfahren? Angaben zm Gesndheitszstand Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen vollständig nd richtig. Unrichtige Beantwortng nd/oder arglistiges Verschweigen kann die Gothaer berechtigen, den Versicherngsschtz z versagen. Person 1 1. Hat die z versichernde Person in den letzten fünf Jahren Unfälle erlitten, die eine ärztliche Behandlng erforderlich machten? 2. Wrde oder wird eine der z versichernden Personen in den letzten fünf Jahren wegen einer schweren Erkrankng ärztlich beraten, nterscht oder behandelt? Schwere Erkrankngen sind: Erkrankngen, die eine Krankenhasbehandlng erforderlich machen Erkrankngen, die eine Schwerbehinderng zr Folge haben Erkrankngen, die eine regelmäßige Behandlng oder Medikamenteneinnahme erforderlich machen Person 2 Person 3 Person 4 Ergänzende Angaben z den ja beantworteten Fragen Person Frage Genae Krankheitsbezeichnngen (Diagnosen) Art der Beschwerden, Behandlngen,, Unterschngen. Wiederholt afgetreten? Behandlngs-/ beschwerdefrei?, seit? Name nd Anschrift der Heilbehandler, Krankenanstalten, Sanatorien Sofern der vorgesehene Ram für die Angaben nicht asreicht, sind diese af einem gesonderten nd nterschriebenen Blatt z machen oder das Beiblatt Ergänzende Angaben zm Gesndheitszstand aszfüllen nd beizfügen. Gesondertes Beiblatt? Empfangsbekenntnis Kommnikationsdaten Bestehen, bestanden oder wrden Unfall (UV)-, Krankenhastagegeld- (KHT) oder Tagegeldversicherngen (KT) beantragt? Wer kündigte? VP nein UV KHT KT Gesellschaft (VU) Versicherngsnmmer von-bis abgelehnt am VU VN Ich bin (jederzeit widerrflich) da einverstanden, dass mir drch die Vertler nd deren Mitarbeiter sowie die Unternehmen der Gothaer Versicherngsgrppe schriftlich (ach per Telefax oder ) nd telefonisch Informationen über die Leistngsangebote des Gothaer Konzerns gegeben werden. (freiwillige Angaben) Vorversicherngen (Weiterer bzw. früherer Versicherngsschtz) Telefonnmmer Telefaxnmmer adresse Der Widerrf ist jederzeit möglich: Telefon / info@gothaer.de Ich bestätige, dass ich die Kndeninformationen sowie die afgeführten Versicherngsbedingngen vor Antragstellng erhalten habe: Gothaer Unfallversicherng (GUB2014) Stand Maklervollmacht: Maklervollmacht liegt vor; inkl. der Berechtigng, die Vertragsnterlagen gemäß 7 VVG für den genannten Knden in Empfang z nehmen. Ort, Datm Unterschrift des Antragstellers zm Empfangsbekenntnis

3 Einwilligng in die Erhebng nd Verwendng von Gesndheitsdaten nd Schweigepflichtentbindngserklärng Seite 3/5 AN Die Regelngen des Versicherngsvertragsgesetzes, des Bndesdatenschtzgesetzes sowie anderer Datenschtzvorschriften enthalten keine asreichenden Rechtsgrndlagen für die Erhebng, Verarbeitng nd Ntzng von Gesndheitsdaten drch Versicherngen. Um Ihre Gesndheitsdaten für diesen Antrag nd den Vertrag erheben nd verwenden z dürfen, benötigt die Gothaer Allgemeine Versicherng AG (krz Gothaer) daher Ihre datenschtzrechtliche(n) Einwilligng(en). Als Unternehmen der Unfallversicherng benötigt die Gothaer Ihre Schweigepflichtentbindng, m Ihre Gesndheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbch (StGB) geschützte Daten, wie z.b. die Tatsache, dass ein Vertrag Ihnen besteht, an andere Stellen, z.b. Assistancegesellschaften oder IT-Dienstleister, weiterleiten z dürfen. Die folgenden Einwilligngs- nd Schweigepflichtentbindngserklärngen sind für die Antragsprüfng sowie die Begründng, Drchführng oder Beendigng Ihres Versicherngvertrages in der Gothaer nentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschlss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärngen betreffen den Umgang Ihren Gesndheitsdaten nd sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten drch die Gothaer selbst (nter 1) bei der Weitergabe an Stellen aßerhalb der Gothaer (nter 2.) wenn der Vertrag nicht zstande kommt (nter 3.) Die Erklärngen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligng nicht erkennen nd daher keine eigenen Erklärngen abgeben können. 1. Verarbeitng Ihrer Gesndheitsdaten Erhebng, Speicherng nd Ntzng der von Ihnen geteilten Gesndheitsdaten drch die Gothaer. Ich willige ein, dass die Gothaer die von mir in diesem Antrag nd künftig geteilten Gesndheitsdaten erhebt, speichert nd ntzt, soweit dies zr Antragsprüfng sowie zr Begründng, Drchführng oder Beendigng dieses Versicherngsvertrages erforderlich ist. 2. Weitergabe Ihrer Gesndheitsdaten 2.1 Übertragng von Afgaben af andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2.2 Datenweitergabe an Rückversicherngen 2.3 Datenweitergabe an selbständige Vertler 3. Speicherng nd Verwendng Ihrer Gesndheitsdaten wenn der Vertrag nicht zstande kommt Die Gothaer verpflichtet die nachfolgenden nter 2.1 bis 2.3 genannten Stellen vertraglich af die Einhaltng der Vorschriften über den Datenschtz nd die Datensicherheit. Die Gothaer führt bestimmte Afgaben, wie zm Beispiel die Risikoprüfng, die Leistngsfallbearbeitng oder die telefonische Kndenbetreng, bei denen es z einer Erhebng, Verarbeitng oder Ntzng Ihrer Gesndheitsdaten kommen kann, nicht selbst drch, sondern überträgt die Erledigng einer anderen Gesellschaft nserer Versicherngsgrppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die Gothaer Ihre Schweigepflichtentbindng für sich nd soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die Gothaer führt eine fortlafend aktalisierte Liste über die Stellen nd Kategorien von Stellen, die vereinbarngsgemäß Gesndheitsdaten für die Gothaer erheben, verarbeiten oder ntzen nter Angabe der übertragenen Afgaben. Die zr Zeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligngserklärng beigefügt. Eine aktelle Liste kann im Internet nter eingesehen werden oder bei info@gothaer.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesndheitsdaten an nd die Verwendng drch die in der Liste genannten Stellen benötigt die Gothaer Ihre Einwilligng. Ich willige ein, dass die Gothaer meine Gesndheitsdaten an die in der Liste genannten Stellen übertelt nd dass die Gesndheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet nd gentzt werden, wie die Gothaer dies tn dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Gothaer Versicherngsgrppe nd sonstiger Stellen im Hinblick af die Weitergabe von Gesndheitsdaten nd anderer nach 203 StGB geschützter Daten von Ihrer Schweigepflicht. Um die Erfüllng Ihrer Ansprüche abzsichern, kann die Gothaer Rückversicherngen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherngen dafür weiterer Rückversicherngen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Da sich die Rückversicherng ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherngsfall machen kann, ist es möglich, dass die Gothaer Ihren Versicherngsantrag oder Leistngsantrag der Rückversicherng vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherngssmme besonders hoch ist oder es sich m ein schwierig einzstfendes Risiko handelt. Darüber hinas ist es möglich, dass die Rückversicherng die Gothaer afgrnd ihre besonderen Sachknde bei der Risiko- oder Leistngsprüfng sowie bei der Bewertng von Verfahrensabläfen nterstützt. Haben Rückversicherngen die Absicherng des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Gothaer das Risiko bzw. einen Leistngsfall richtig eingeschätzt hat. Aßerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge nd Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherngen weitergegeben, da diese überprüfen können, ob nd in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zr Abrechnng von Prämienzahlngen nd Leistngsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherngen weitergegeben werden. Z den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. psedonymisierte Daten, jedoch ach personenbezogene Gesndheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherngen nr z den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übertlng Ihrer Gesndheitsdaten an Rückversicherngen werden Sie drch die Gothaer nterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesndheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherngen übertelt nd dort z den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Gothaer tätigen Personen im Hinblick af die Gesndheitsdaten nd weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. Die Gothaer gibt grndsätzlich keine Angaben z Ihrer Gesndheit an selbständige Vertler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen daz kommen, dass Daten, die Rückschlüsse af Ihre Gesndheit zlassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherngsvertlern zr Kenntnis gegeben werden. Soweit es z vertragsbezogenen Beratngszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreende Vertler Informationen darüber erhalten, ob nd ggf. nter welchen Vorassetzngen (z.b. Annahme Risikozschlag, Asschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vertler, der Ihren Vertrag vertelt hat, erfährt, dass nd welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wrde. Dabei erfährt er ach, ob Risikozschläge oder Asschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wrden. Bei einem Wechsel des Sie betreenden Vertlers kann es zr Übertlng der Vertragsdaten den Informationen über bestehende Risikozschläge nd Asschlüsse an den neen Vertler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreenden Vertlers vor der Weitergabe von Gesndheitsdaten informiert sowie af Ihre Widersprchsmöglichkeiten hingewiesen. Ich willige ein, dass die Gothaer meine Gesndheitsdaten nd sonstigen nach 203 StGB geschützte Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich - an den für mich zständigen selbständigen Versicherngsvertler übertelt nd diese dort erhoben, gespeichert nd z Beratngszwecken gentzt werden dürfen. Kommt der Vertrag Ihnen nicht zstande, speichert die Gothaer Ihre im Rahmen der Risikoprüfng erhobenen Gesndheitsdaten für den Fall, dass Sie ernet Versicherngsschtz beantragen bis zm Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellng. Ich willige ein, dass die Gothaer meine Gesndheitsdaten wenn der Vertrag nicht zstande kommt für einen Zeitram von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellng z den oben genannten Zwecken speichert nd ntzt. Schlsserklärngen nd Unterschriften Die af der übernächsten Seite beschriebenen Erklärngen nd wichtigen Hinweise habe ich zr Kenntnis genommen. Diese Erklärngen enthalten nter anderem die Belehrng zr vorvertraglichen Anzeigepflicht nd über das Widerrfsrecht sowie die Hinweise zr Datenverarbeitng nd zm Datenschtz; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrags. Ich mache meiner Unterschrift die Erklärngen nd wichtige Hinweise zm Inhalt dieses Antrags. Ich halte mich an meinen Antrag einen Monat gebnden. Mein Widerrfsrecht bleibt hiervon nberührt. Ich stimme z, dass der Versicherngsschtz vor Ablaf der Widerrfsfrist beginnt. Unterschriften der z versichernden Personen ab 16 Jahren (bei Minderjährigen zsätzlich gesetzlicher Vertreter) Ort, Datm (immer angeben) Kontoinhaber Antragsteller/Versicherngsnehmer Kommni kationsdaten des Vertlers (Telefon-/Telefaxnmmer, -/Internetadresse des Vertlers) Vertler (ggf. Stempel)

4 Seite 4/5 AN SEPA-Lastschrift-Mandat Antwort: Gothaer Allgemeine Versicherng AG, Köln Hinweise Bitte alle Felder zr Zahlngsart nd Kontoverbindng asfüllen. Ihre Rechte zm SEPA-Lastschrift-Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das Sie von Ihrem Geldinstitt erhalten. Sie können innerhalb von 8 Wochen, beginnend dem Belastngsdatm, die Erstattng des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die Ihrem Geldinstitt vereinbarten Bedingngen. Angaben zm Zahlngsempfänger Mandatsreferenz Gothaer Allgemeine Versicherng AG Gothaer Allee Köln Gläbiger ID DE02ZZZ Vom Zahlngsempfänger aszfüllen. Bei abweichendem Beitragszahler Verwendngszweck Versicherngsschein-/ Antragsnmmer des zgrnde liegenden Vertrages (falls bekannt) Ich ermächtige/wir ermächtigen den oben genannten Zahlngsempfänger, Zahlngen von meinem/nserem Konto tels Lastschrift einzziehen. Zgleich weise ich mein/weisen wir nser Geldinstitt an, die vom oben genannten Zahlngsempfänger af mein/nser Konto gezogenen Lastschriften einzlösen. Zgleich erkläre ich/erklären wir ns da einverstanden, dass die Mindestfrist zr Vorab-Information einer SEPA-Basislastschrift (Pre-Notification) von 14 af 5 Arbeitstage verkürzt wird. Zahlngsart Wiederkehrende Zahlng Einmalige Zahlng Datm erster Einzg/ Gültig ab Angaben zr Kontoverbindng des Zahlngspflichtigen Name, Vorname Straße nd Hasnmmer Land PLZ Ort IBAN (Internationale Bankkontonmmer) BIC (Internationale Bankleitzahl des Geldinstitts) Name des Geldinstitts Ort, Datm nd Unterschriften Ort Datm Unterschrift des Zahlngspflichtigen Unterschrift des 2. Zahlngspflichtigen Zr Information Angaben zm Vertragsverhältnis zwischen Zahlngsempfänger nd Zahlngspflichtigen. Name des Versicherngsnehmers Dieses Feld nicht asfüllen, falls Sie für sich selbst zahlen.

5 Erklärngen nd wichtige Hinweise Seite 5/5 AN Hinweise zr Datenverarbeitng nd zm Datenschtz Vertragsgrndlagen Versicherngsfähigkeit Sie haben ns als Versicherer bis zr Abgabe Ihrer Vertragserklärng die Ihnen bekannten Gefahrmstände, die für nseren Entschlss, den Vertrag Ihnen nd dem vereinbarten Inhalt z schließen, erheblich sind nd nach denen wir schriftlich oder in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß nd vollständig anzzeigen. Dies gilt nicht nr, wenn Sie den Antrag selbst asfüllen, sondern ach dann, wenn ein Dritter (z. B. der Vertler) in Ihrem Namen den Antrag asfüllt. Verletzen Sie diese Anzeigepflicht, so können wir vom Vertrag zrücktreten. Unser Rücktrittsrecht ist asgeschlossen, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. In diesem Fall haben wir das Recht, den Vertrag nter Einhaltng einer Frist von einem Monat z kündigen. Unser Rücktrittsrecht wegen grob fahrlässiger Verletzng der Anzeigepflicht nd nser Kündigngsrecht sind asgeschlossen, wenn wir den Vertrag ach bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn ach z anderen Bedingngen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingngen werden af nser Verlangen rückwirkend bei einer von Ihnen nicht z vertretenden Pflichtverletzng ab der lafenden Versicherngsperiode Vertragsbestandteil. Die Verarbeitng Ihrer Daten erfolgt af Basis der einschlägigen gesetzlichen Bestimmngen nd der den zständigen Afsichtsbehörden abgestimmten Verhaltensregeln. Diese können Sie in der jeweils gültigen Fassng nachlesen nter Stammdaten von Antragsstellern nd Versicherten sowie Angaben über die Art der bestehenden Verträge werden zr zentralisierten Bearbeitng von bestimmten Verfahrensabschnitten im Geschäftsablaf (z. B. Telefonate, Post, Inkasso) in einem von Mitgliedern der Gothaer Konzerngrppe gemeinsam ntzbaren Datenverarbeitngsverfahren erhoben, verarbeitet oder gentzt. Eine Liste der Unternehmen nserer Grppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitng teilnehmen sowie der Dienstleister, z denen nicht nr vorübergehende Geschäftsbeziehngen bestehen, können Sie in der jeweils gültigen Fassng nachlesen nter Dort finden Sie ach weitergehende Informationen z Ihren Rechten. Sie können Asknft über die z Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinas können Sie die Berichtigng Ihrer Daten verlangen, wenn diese nrichtig oder nvollständig sind. Ansprüche af Löschng oder Sperrng Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebng, Verarbeitng oder Ntzng sich als nzlässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Nicht versicherbar nd trotz Beitragszahlng nicht versichert sind daernd schwer- oder schwerstpflegebedürftige Personen im Sinne der sozialen Pflegeversicherng [Ziffer 6 der Gothaer Unfallversicherngsbedingngen (GUB 2014)]. Verbesserte Gliedertaxe Ne- nd Er - versicherngen Mitversicherte Kinder Gefahrengrppen Die kann nr für Ärzte der Hmanmedizin, Zahnärzte, Krankengymnasten nd Massere vereinbart werden. Bei Neversicherngen nd Nachträgen, die eine Erweiterng des Versicherngsschtzes zm Inhalt haben, tritt der Versicherngsschtz nach nverzüglicher Entrichtng des vollen Einlösngsbeitrages dem vereinbarten Versicherngsbeginn, jedoch nicht vor dem im Versicherngsschein angegebenen Zeitpnkt in Kraft. Der für versicherte Kinder vereinbarte Beitrag gilt bis zm Ende des Versicherngsjahres, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden. Da endet die Anwendng des Tarifs für Kinder nd es ist der Beitrag z entrichten, der sich as dem z diesem Zeitpnkt gültigen Tarifs des Versicherers für Erwachsene gibt. A: Alle Personen körperliche Berfstätigkeit. B: Alle Personen körperlicher Berfstätigkeit, ach wenn nr gelegentlich. K: Kinder nd Jgendliche bis zm vollendeten 18. Lebensjahr. S: Senioren ab dem vollendeten 67. Lebensjahr. Integralfranchise* Führt ein Unfall im Sinne der Ziffern 1.3 bzw. 1.4 der Gothaer Unfallversicherngsbedingngen (GUB 2014) nach der Ziffer 2.1 GUB 2014 nter Berücksichtigng der Ziffer 5 GUB 2014 z einem Invaliditätsgrad von weniger als 26 %, so besteht kein Ansprch af die Invaliditätsleistng. Ergibt sich ein Invaliditätsgrad von mindestens 26 %, so besteht ein Ansprch in Höhe der sich ergebenden Gesamtinvalidität. Sonstige Hinweise Für die Afnahme des Antrags fallen keine gesonderten Gebühren oder Kosten an. Rückläfergebühren as SEPA-Lastschriften nd Kosten eines Mahnverfahrens werden geltend gemacht. Benachrichtigng im Schadenfall Melden Sie den Schaden sofort Ihrem persönlichen Betreer oder telefonisch über das Gothaer SchadenService-Telefon Gothaer SchadenService Center GmbH, Postfach , Berlin nd sorgen Sie für weitestgehende Schadenminderng. Hat der Unfall den Tod zr Folge, ist dies innerhalb von 48 Stnden an die Telefaxnmmer anzzeigen. Ach dann, wenn der Unfall bereits anderweitig gemeldet wrde. Ansprechpartner/ Ihren Ansprechpartner im Aßendienst nd Ihre Kndenbetreer in nseren Aßenstellen oder der Haptverwaltng entnehmen Sie bitte dem Versicherngsschein/Nachtrag Afsichtsbehörde/ zm Versicherngsschein oder dem jeweiligen Korrespondenzbrief. Die Afsichtsbehörden nd Schlichtngsstellen zr aßergerichtlichen Beilegng von Streitigkeiten entnehmen Sie bitte den Ihnen vor Antragstellng asgehändigten Schlichtngsstelle Kndeninformationen. Vorvertragliche Anzeigepflicht Widerrfsrecht Widerrfsfolgen Besondere Hinweise Zschlags für die Gothaer UnfallTop** Zschlagssätze für die PlsDeckng zr Gothaer UnfallTop*** Die gegenseitigen Rechte nd Pflichten richten sich nach diesem Antrag, von dem mir bei Antragstellng eine Drchschrift/Kopie asgehändigt wird, eventell daz abgegebenen schriftlichen Erklärngen, den gesetzlichen Bestimmngen der Bndesrepblik Detschland sowie nach den genannten Versicherngsbedingngen nd Kndeninformationen, einschließlich der Tarif- nd Leistngsbeschreibngen, die mir vor Antragstellng asgehändigt wrden. Mündliche Nebenabreden sind ngültig. Sie können Ihre Vertragserklärng innerhalb von 14 Tagen Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Telefax, ) widerrfen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherngsschein, die Vertragsbestimmngen einschließlich der Allgemeinen Versicherngsbedingngen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 nd 2 des Versicherngsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindng den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnng nd diese Belehrng jeweils in Textform erhalten haben jedoch nicht vor Erfüllng nserer Pflichten gemäß 312g Ab 1 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbchs in Verbindng Artikel des Einführngsgesetzes zm Bürgerlichen Gesetzbch. Zr Wahrng der Widerrfsfrist genügt die rechtzeitige Absendng des Widerrfs. Der Widerrf ist z richten an: Gothaer Allgemeine Versicherng AG, Gothaer Allee 1, Köln. Im Falle eines wirksamen Widerrfs endet der Versicherngsschtz, nd wir erstatten Ihnen den af die Zeit nach Zgang des Widerrfs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zgestimmt haben, dass der Versicherngsschtz vor dem Ende der Widerrfsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der af die Zeit bis zm Zgang des Widerrfs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag m einen Betrag in Höhe von 1/360 des von Ihnen für ein Jahr z zahlenden Beitrags. Die Erstattng zrückzzahlender Beiträge erfolgt nverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zgang des Widerrfs. Beginnt der Versicherngsschtz nicht vor dem Ende der Widerrfsfrist, hat der wirksame Widerrf zr Folge, dass empfangene Leistngen nd gezogene Ntzngen (z. B. Zinsen) heraszgeben sind. Haben Sie Ihr Widerrfsrecht nach 8 VVG wirksam asgeübt, sind Sie ach an einen dem Versicherngsvertrag zsammenhängenden Vertrag nicht mehr gebnden. Ein zsammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezg z dem widerrfenen Vertrag afweist nd eine Dienstleistng des Versicherers oder eines Dritten af der Grndlage einer Vereinbarng zwischen dem Dritten nd dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Ihr Widerrfsrecht erlischt, wenn der Vertrag af Ihren asdrücklichen Wnsch sowohl von Ihnen als ach von ns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrfsrecht asgeübt haben. Das Widerrfsrecht besteht nicht bei Verträgen einer Lafzeit von weniger als einem Monat. Soweit eine vorläfige Deckng erteilt wrde, endet diese dem Zgang des Widerrfs bei ns. Gothaer UnfallrentePls 27,60 % Gothaer UnfallrentePls 22,08 % nr Gothaer UnfallrentePls 18,70 % Gothaer UnfallrentePls 44,10 % Gothaer UnfallrentePls 29,10 % nr Gothaer UnfallrentePls 19,90 % Gesellschaft Gothaer Allgemeine Versicherng AG Postanschrift Köln Sitz Gothaer Allee 1, Köln (Hasanschrift) Rechtsform Aktiengesellschaft Afsichtsrat Prof. Dr. Werner Görg (Vorsitzender) Registergericht Amtsgericht Köln, HRB Vorstand Thomas Leicht (Vorsitzender), Dr. Karsten Eichmann, Oliver Brüß USt-ID DE Dr. Mathias Bühring-Uhle, Harald Ingo Epple, Michael Krtenbach, VersSt-Nr. 9116/810/00420 Dr. Hartmt Nickel-Waninger, Oliver Schoeller

6 Konzerngesellschaften einer gemeinsamen Verarbeitng von Daten innerhalb der Unternehmensgrppe Asstel Lebensversicherng AG Asstel Sachversicherng AG Asstel ProKnde Versicherngskonzepte GmbH Gothaer Allgemeine Versicherng AG * Gothaer Finanzholding AG * (**) Gothaer Krankenversicherng AG * (**) Gothaer Lebensversicherng AG * Gothaer Versicherngsbank VVaG * Janitos Versicherng AG Gothaer Pensionskasse AG * Gothaer Asset Management AG Gothaer Risk-Management GmbH Gothaer Invest- nd Finanzservice GmbH GSC Gothaer Schaden-Service-Center GmbH GKC Gothaer Knden-Service-Center GmbH Gothaer Systems GmbH Gesellschaften, die Datenverarbeitng in Fnktionsübertragng an Dienstleister oder im Aftrag erbringen a) in Einzelnennng Aftraggeber Aftragnehmer Haptgegenstand des Aftrags Gesndheitsdaten Versicherngsgesellschaften Alpha Com Detschland GmbH Postbearbeitng (Scannen) ja (siehe *) Gothaer Systems GmbH Rechenzentrm ja GKC Gothaer Knden-Service-Center GmbH [nicht für (**)] Bestandsverwaltng ja Roland Assistance GmbH Telefonischer Kndendienst teilweise ja Gothaer Finanzholding AG Zahlngsverkehr (Inkasso), teilweise ja Recht, Beschwerdemanagement, Geldwäschebeaftragter, Datenschtz, IT-Sicherheit Versicherngsgesellschaften (siehe*) Betrengs-, Verkafsförderngs- nd teilweise ja Steerngsaktivitäten in den Vertriebswegen Gothaer Allgemeine Versicherng AG Malteser Hilfsdienst ggmbh Hilfs- nd Pflegeleistngen ja GSC Gothaer Schaden-Service-Center GmbH Schadenbearbeitng teilweise ja Gothaer Lebensversicherng AG GBG Conslting für betriebliche Altersversorgng GmbH Mathematische Gtachten nein Penss Pensionsmanagement GmbH Pensionsmanagement nein General Reinsrance AG Leistngsbearbeitng ja Gothaer Krankenversicherng AG COMPASS Private Pflegeberatng GmbH Plegeberatng ja IMB Conslt GmbH Medizinische Dienstleistngen / ja Begtachtngsinstitt Gothaer Pensionskasse AG Gothaer Lebensversicherng AG Bestandsverwaltng / ja Leistngsbearbeitng Penss Pensionsmanagement GmbH Pensionsmanagement nein GBG Conslting für betriebliche Altersversorgng GmbH Mathematische Gtachten nein Gothaer Versicherngsbank VVaG GSC Gothaer Schaden-Service-Center GmbH Schadenbearbeitng nein Gothaer Allgemeine Versicherng AG Bestandsverwaltng / ja Schadenbearbeitng Gothaer Krankenversicherng AG Leistngsbearbeitng ja b) Kategorien von Gesellschaften Aftraggeber Dienstleisterkategorie Haptgegenstand des Aftrags Gesndheitsdaten Versicherngsgesellschaften Adressertler Adressprüfng nein (siehe *) Gtachter Antrags-/Leistngsprüfng teilweise ja Rechtsanwälte jristische Beratng teilweise ja Servicekartenhersteller Kndenkarten nein Marktforschngsnternehmen Marktforschng nein Forderngsmanagement Realisierng von Forderngen nein Marketingagentren / -provider Marketingaktionen nein Lettershop s / Drckereien Postsendngen / Newsletter nein Archivierng Archivierng von Akten teilweise ja Assistere Assistanceleistngen teilweise ja IT-Wartngsdienstleister Wartng von Systemen / Anwendngen teilweise ja Entsorger Vernichtng von vertralichen Unterlagen teilweise ja Gothaer Allgemeine Versicherng AG Werkstätten Reparatren nein Rehadienste Rehaassistance-Leistngen ja Handwerker Reparatren nd Sanierngen nein Gothaer Lebensversicherng AG Anbieter medizinischer Prodkte Hilfstelversorgng ja Rehadienste Rehaassistance-Leistngen ja Gothaer Krankenversicherng AG Anbieter medizinischer Prodkte Hilfstelversorgng ja