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1 derkvprofi PKV Entscheidungskriterien stationäre Zusatzversicherung fb-makler Stationäre Zusatzversicherungen? Braucht man die wirklich und wenn ja, was ist wirklich relevant? In diesem Artikel sprechen wir die möglichen Auswahlkriterien an und bewerten diese auch. Einführung Zuerst einmal, es gibt unterschiedliche Formen der stationären Zusatzversicherungen: 1.1. bei unfallbedingter stationärer Heilbehandlung 1.2. bei definierten schweren Krankheiten 1.3. vollwertige Tarife 1.4. Besonderheiten Darüber hinaus gibt es zwei unterschiedliche Kalkulationsmodelle: 2.1. nach Art der Lebensversicherung 2.2. nach Art der Schadenversicherung 2.3. Besonderheiten Es gibt auch Formen unterschiedlicher Absicherungshöhe: 3.1. Wahlleistung Einbettzimmer und Wahlleistung privatärztliche Leistung 3.2. Wahlleistung Zweibettzimmer und Wahlleistung privatärztliche Leistung 3.3. Wahlleistung Einbettzimmer ohne Wahlleistung privatärztliche Leistung 3.4. Wahlleistung Zweibettzimmer ohne Wahlleistung privatärztliche Leistung 3.5. Wahlleistung privatärztliche Leistung ohne Wahlleistung Unterkunft 3.6. Komfortzuschläge 3.7. Besonderheiten 3.8. Bedeutung der Wahlleistung privatärztliche Leistung in der Zukunft. Darüber hinaus gibt es unterschiedliche Leistungsausprägungen und Bedingungsaussagen, die zu beachten sind: 4.1. Höhe der Arzthonorare Regelhöchstsätze, Höchstsätze, Honorarvereinbarung 4.2. Rooming-In 4.3. ambulante Operationen 4.4. vor- und nachstationäre Behandlungen 4.5. Differenzkosten bei Wahl eines teureren Krankenhauses 4.6. Transporte zum und vom Krankenhaus 4.7. Wunschverlegungen 4.8. gemischte Anstalten 4.9. Privatklinken Ersatzkrankenhaustagegeld

2 4.11. Kur- und Sanatoriums-Behandlungen/ AHB bzw. AHR 4.12 stationäre Psychotherapie Geltungsbereich Verzug ins Ausland Ausschlüsse Obliegenheiten Optionsrechte sonstige vertragliche Rechte Wartezeiten Ausschluss laufender Versicherungsfälle Kindernachversicherung Auch die Beitragshöhe ist zu bewerten und zu beurteilen, da sich die Produkte im Beitrag deutlich unterscheiden, obwohl der vermutliche Leistungsbedarf in der Zukunft identisch sein müsste: 5.1. Beitragshöhe 5.2. Beitragsstabilität

3 1. Formen 1.1. bei unfallbedingter stationärer Heilbehandlung Eine stationäre Zusatzversicherung bei unfallbedingten Krankenhausaufenthalten erscheint wenig sinnvoll. Sicherlich können Unfälle passieren, aber entweder will ich die Leistung im Fall eines Krankenhausaufenthaltes nutzen können oder nicht. Die Wahrscheinlichkeit einer krankheitsbedingten stationären Aufnahme nimmt mit steigendem Alter zu. Sinnvoll kann es natürlich sein, wenn man keine andere Möglichkeit hat, zum Beispiel wegen Vorerkrankungen, und wenn der Versicherer ein Optionsrecht (4.16) vorsieht! 1.2. bei definierten schweren Krankheiten Eine heute häufige Form der Absicherung. Versichert sind Wahlleistungen bei definierten schweren Krankheiten. Grundsätzlich ist diese eingeschränkte Form der Absicherung günstig und auch sinnvoll. Die Frage ist, ob mir Wahlleistungen bei einfachen kurzen Krankenhausaufenthalten wegen standardisierten Krankheiten einen Nutzen bringen. In Bezug auf die Wahlleistung privatärztliche Leistung (3.6.) ist das in der heutigen Zeit sehr fragwürdig. Eine deutliche Ausnahme sind Schwangerschaft und Entbindung, wobei hier das Risiko einer unnötigen Geburt durch Kaiserschnitt gegeben sein könnte, die aber grundsätzlich bei stationären Entbindungen durch das System der Fallpauschalen gegeben ist. Bitte beachten Sie bei solchen Tarifen immer die definierten Krankheiten und die Regelungen im Falle einer Verdacht auf Diagnose vollwertige Tarife Das sind Tarife, die immer eine entsprechende Leistung erbringen, wenn der Versicherungsfall nicht vor Abschluss des Vertrages eingetreten ist und die Wartezeiten erfüllt wurden. Diese bedien Aspekte gelten aber grundsätzlich auch für die Punkte a. und b. Es wird aber grundsätzlich die Leistung erbracht, auch dann, wenn es sich um normale standardisierte Krankheiten handelt bzw. auch im Fall von Schwangerschaft und Entbindung Besonderheiten Es gibt Tarife, die nur bei Unfall und / oder schweren Krankheiten leisten, bei denen die Laufzeit dieser Regelung begrenzt ist. Diese Tarife sehen dann eine Überführung in vollwertige Tarife vor. Ob das zu dem Zeitpunkt dann für den Kunden darstellbar ist, ist nebensächlich. Kann der Kunde diesen Mehrbeitrag, der dann ja auch deutlich höher ausfällt als heute, nicht tragen, endet der Vertrag. Relevanz für die Entscheidung: sehr hoch

4 2. Kalkulation 2.1. Nach Art der Lebensversicherung 2.2. Nach Art der Schadenversicherung 2.3. Besonderheiten Relevanz für die Entscheidung: sehr hoch 3. Absicherungshöhe: 3.1. Wahlleistung Einbettzimmer und Wahlleistung privatärztliche Leistung 3.2. Wahlleistung Zweibettzimmer und Wahlleistung privatärztliche Leistung Im Prinzip ist es eine Geschmacksfrage und auch keine Festlegung. Ich kann eine Absicherung für den Unterkunftszuschlag Zweibettzimmer haben und dennoch das Einbettzimmer bzw. mit einer Absicherung für das Einbettzimmer die Wahlleistung Zweibettzimmer in Anspruch nehmen Wahlleistung Einbettzimmer ohne Wahlleistung privatärztliche Leistung 3.4 Wahlleistung Zweibettzimmer ohne Wahlleistung privatärztliche Leistung In den 60er und 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts war die getrennte Absicherung der beiden Wahlleistungen nicht ungewöhnlich. In der aktuellen Unisex-Welt wird die Form der reinen Absicherung der Unterkunftszuschläge angeboten. Der Vorteil gegenüber einer Krankenhaustagegeldversicherung ist die Dynamisierung der Leistung Wahlleistung privatärztliche Leistung ohne Wahlleistung Unterkunft Diese Absicherungsform macht keinen Sinn. Eine klassische privatärztliche Leistung ist bis heute fast ausschließlich auf die Privatstation beschränkt. Ich kann also diese Leistung nur dann sinnvoll in Anspruch nehmen, wenn ich auch die Wahlleistung Ein- oder Zweibettzimmer in Anspruch nehme. Es ist eigentlich ausgeschlossen, dass ich zwischen Kassenpatienten in einem Raum liege und der Chef- oder Oberarzt hereinkommt, sich um mich persönlich kümmert und dann den Raum verlässt. 3.6.Komfortzuschläge Neben den Wahlleistungen für >Unterkunft werden heute eine Vielzahl weiterer Komfortzuschläge angeboten. Ob Zimmer mit eigener Nasszelle, Luxuszimmer, gesondertes Essen (wenn medizinisch möglich), Gebühren für die Bereitstellung von Fernseh-, Telefon und WLAN. Diese Kosten sind versichert, wenn sie ausdrücklich genannt sind oder der Begriff Wahlleistung Unterkunft entsprechend offen formuliert ist. Ansonsten kann es sein, dass der Versicherer diese Kosten erstattet oder eben nicht.

5 3.7. Besonderheiten Es gibt einen Anbieter, der pro Tag einen Selbstbehalt in Höhe von 25 Euro pro Tag in seinen Verträgen vorsieht. Das macht den Beitrag günstiger und ist letztendlich eine Wette Bedeutung der Wahlleistung privatärztliche Leistung in der Zukunft. Die Bedeutung des Themas Kosten privatärztlicher Leistung wird in den nächsten Jahren deutlich abnehmen. Früher waren Chefärzte mit einem sehr hohen Anteil an den Honoraren beteiligt. Die Oberärzte bekamen einen Teil der Liquidation. Eigentlich ist das unvorstellbar, dass Leitende Angestellte im öffentlichen Dienst neben den festen Bezügen Zusatzeinnahmen erzielen. In modernen Kliniken fließen 100% der privaten Liquidation an das Krankenhaus. Die Ärzte der einzelnen Fachrichtungen arbeiten interdisziplinär zusammen. Aus den Honoraren der privaten Liquidation werden Bonifikationen für die Ärzte ausgezahlt. In zukunftsorientierten Krankenhäusern werden Bonifikationen für Qualität ausgeschüttet. Der letzte Hort der Privatliquidation des Chefarztes sind immer noch Universitätskliniken. Aber auch hier beginnt in Folge der Skandale der letzten Jahre ein Umdenken. Relevanz für die Entscheidung: hoch 4. Leistungsausprägungen und Bedingungsaussagen: 4.1. Höhe der Arzthonorare Regelhöchstsätze, Höchstsätze, Honorarvereinbarung Eine private Liquidation der Arzthonorare erfolgt nach der Gebührenordnung. Es gibt Regelhöchstsätze, Höchstsätze und Honorarvereinbarung. Regelhöchstsätze als Absicherung sind kritisch, da der Arzt ohne Zustimmung des Patienten bis zu den Höchstsätzen liquidieren kann. Der Patient sieht es erst nach Abschluss der Behandlung, welche Faktoren angewendet wurden. Es kann bis zu 1/3 der Arztrechnung ungedeckt bleiben. Es sind mindestens Höchstsätze zu vereinbaren. Es empfiehlt sich grundsätzlich die Kosten auch oberhalb der Höchstsätze der GOÄ abzusichern. Es wird zwar oft ohne wirklich vernünftigen Grund ein Vielfaches des Höchstsatzes abgerechnet und auch bei einer Honorarvereinbarung besteht das Risiko, dass die PKV bei der Erstattung Probleme macht. Bei neuartigen und zusätzlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, besteht jedoch die Wahrscheinlichkeit, dass diese in der aktuellen GOÄ nicht abgebildet sind. Der Mehraufwand für diese Leistung im Sinne zusätzlicher Beiträge ist überschaubar und zu vernachlässigen.

6 Relevanz für die Entscheidung: hoch 4.2. Rooming-In Ein wichtiges Thema, wenn Kinder versichert werden. Die medizinisch notwendige Aufnahme eines Elternteils ist zwar durch die Fallpauschale abgedeckt. Es gibt aber eine Vielzahl von Fällen, in denen es um eine medizinisch sinnvolle Mitaufnahme geht. Bei der Versicherung von Kindern sollte immer das Einbettzimmer versichert werden. Nimmt das Krankenhaus ein Elternteil gegen Entgelt mit auf, so kann es für das Kind den Einbettzimmerzuschlag nicht mehr berechnen. Hier kann man also sehr wohl diskutieren, ob das Krankenhaus bereit ist das Problem anders zu lösen (Abrechnung Einbettzimmer, Elternteil kostenfrei). Sehr oft findet sich eine klare Aussage, die das maximale Alter der Eltern und ggf. eine maximale Dauer für die Begleitung nennt. In sehr modernen Tarifwerken findet sich die Einschränkung auf Kinder nicht mehr. In einer alternden Bevölkerung könnte es wichtig sein, dass auch ältere Personen bei einem Krankenhausaufenthalt von einem Familienangehörigen begleitet wird. Dies gilt insbesondere bei einer zunehmenden Spezialisierung der Krankenhäuser, was dazu führen wird, dass eine wohnortnahe Behandlung gar nicht mehr gewährleistet ist. Die ideale Lösung wäre folgende Aussage: Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die gesondert berechnete stationäre Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson im Krankenhaus. Relevanz für die Entscheidung: hoch 4.3. ambulante Operationen Im zunehmenden Maß werden Operationen stationsersetzend in Krankenhäusern durchgeführt. Die Rechtsgrundlage ist 115b SGB V: Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren 1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe, 2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. In der Vereinbarung nach Satz 1 Nr. 1 sind bis zum 31. Dezember 2000 die ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gesondert zu benennen, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, und allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Da die Grundleistung der stationären Zusatzversicherung aus der GKV erbracht wird, wird also bei einem Eingriff überprüft, ob ein stationsersetzender Eingriff möglich ist. Die PKV ist aus der stationären Zusatzversicherung jedoch nur bei einer stationären Aufnahme zur Leistung verpflichtet. Die ambulanten Operationen nach 115b SGB V sollten ausdrücklich genannt sein.

7 Weniger empfehlenswert erscheinen hingegen abgeschlossene eigene Kataloge in den einzelne Eingriffe und Operationen genannt sind. Das Thema unterliegt laufenden Veränderungen. Sinnvoll kann es auch sein, wenn die stationsersetzenden ambulanten Operationen auch bei niedergelassenen Chirurgen durchgeführt werden können. Relevanz für die Entscheidung: hoch 4.4. vor- und nachstationäre Behandlungen Die Rechtsgrundlage findet sich in 115a SGB V (1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die 1. vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern 2. oder zu festigen (nachstationäre Behandlung). Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung. Die Vor- und Nachuntersuchungen werden, auch gerade durch das System der Fallpauschalen, ausgelagert, um den eigentlichen stationären Aufenthalt so kurz wie möglich, und so lang wie nötig zu gestalten. Voraussetzung für vor- und nachstationäre Behandlung ist aber immer eine vorausgehende Einweisung in das Krankenhaus, und damit handelt es sich, obwohl die Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung erfolgt, um stationäre Behandlung. Dennoch ist es grundsätzlich besser, wenn dieser Sachverhalt in den Bedingungen ausdrücklich genannt ist, da sich Gesetze und Rechtsprechung verändern können.. Relevanz für die Entscheidung: gering 4.5. Differenzkosten bei Wahl eines teureren Krankenhauses Es wird immer wieder in den Vergleichen gesagt, dass die Übernahme der Differenz kosten relevant wäre. Differenzkosten wären unterschiedliche Preise der Krankenhäuser für eine identische Behandlung. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit in der GKV würde dann dazu führen, dass der Arzt in eines der beiden nahegelegenen preiswertesten geeigneten Krankenhäuser einweisen müsste. So war es früher tatsächlich. Das ist aber durch die Einführung der Fallwerte, dem Übergang zu Landesbasisfallwerten bis hin zu bundeseinheitlichen Fallwerten heute nicht notwendig. Es gibt keine Unterschiede mehr, wenn wir von einigen wenigen Ausnahmen absehen. Hier wird aber in kurzen Übergangsfristen ebenfalls eine vollständige Angleichung erfolgen.

8 Relevanz für die Entscheidung: keine 4.6. Transporte zum und vom Krankenhaus Zu unterscheiden sind Sekundär und Primärtransporte. Der Primärtransport ist der Transport von dem Ort, an dem Sie sich im Moment des Unfalls oder der Erkrankung aufhalten zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus mit dem von Notarzt definierten Transportmittel. Der Sekundärtransport ist ein ggf. medizinisch notwendiger Verlegungstransport in ein anderes Krankenhaus während einer stationären Behandlung. Diese Leistung wird immer noch in Vergleichen genannt. Der Primärtransport wird von der GKV getragen, und zwar zum nächstgelegenen, medizinisch geeigneten Krankenhaus. Man kann es relativ einfach sagen: wenn sie Wünsche äußern könnten, dann wäre der Transport im Sinne des SGB V gar nicht notwendig. Der medizinisch notwendige Sekundärtransport ist entweder mit der Fallpauschale abgegolten oder wird ebenfalls von der GKV getragen. Es verbleiben keine Kosten für medizinisch notwendige Transporte oder Fahrten, die die PKV aus der stationären Zusatzversicherung übernehmen kann. Relevanz für die Entscheidung: keine 4.7. Wunschverlegungen Diesem Punkt findet sich in kaum einem Bedingungswerk, ist aber relevant. Um eine freie Krankenhauswahl zu ermöglichen, wäre es sehr wohl erforderlich, insbesondere nach Notfallaufnahmen, die Möglichkeit zu haben, den Leistungserbringer zu wechseln. Wunschverlegung in ein anderes Krankenhaus Erstattungsfähig sind unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit Aufwendungen für eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus innerhalb Deutschlands, einmalig je Versicherungsfall. Voraussetzung ist, dass die Verlegung durch ein bodengebundenes Krankentransportmittel erfolgt. Eine intensivmedizinische Betreuung während des Transportes ist im Rahmen der Wunschverlegung nicht erstattungsfähig. Relevanz für die Entscheidung: hoch 4.8. gemischte Anstalten Gemischte Anstalten, die neben normalen Krankenhausbehandlungen auch Sanatoriums- und Kurbehandlungen durchführen und Rekonvaleszente aufnehmen. Hier ist die PKV grundsätzlich nur nach einer vorherigen schriftlichen Leistungszulage zur Erstattung verpflichtet. Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von (Definition Krankenhaus) erfüllen (sog. gemischte Anstalten), werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Vielfach finden sich folgende Ausnahmen, die allesamt irrelevant sind:

9 Die vorherige schriftliche Zusage ist nicht erforderlich, wenn es sich um eine Notfallbehandlung handelt, die gemischte Anstalt das einzige Versorgungskrankenhaus am Wohnort des Versicherten oder in der Umgebung ist oder während des Aufenthalts in der gemischten Anstalt eine akute Erkrankung auftritt, die eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung erfordert. In diesen Fällen gibt es ausreichend Rechtsprechung, die dem Versicherer untersagt die Leistung wegen der fehlenden vorherigen schriftlichen Leistungszusage zu verweigern. Relevanz für die Entscheidung: keine Wichtig wären folgende Relativierungen: 4. Wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurde, für die eine stationäre Behandlung erforderlich war. 5. Im Zusammenhang mit versicherten Anschlussheilbehandlungen. 6. In einer Rheumaklinik zur Behandlung einer Rheumaerkrankung. Relevanz für die Entscheidung: hoch 4.9. Privatklinken Diese Leistungsart ist eigentlich ohne einen wirklichen Mehrwert. Die GKV wird Ihren Teil der Leistung, der ein Vielfaches darstellt, nicht übernehmen, da eine Privatklinik nicht vrsichert ist. Versichert sind laut SGB V: 108 Zugelassene Krankenhäuser Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben. Wenn, dann müsste die stationäre Zusatzversicherung dem Kunden zusagen, dass sie die Kosten der Privatklinik übernimmt, wenn dieser ein solches Krankenhaus wählt. Das würde bedeuten, dass der Beitrag fast so hoch sein müsste, wie für einen stationären Vollversicherungstarif. Relevanz für die Entscheidung: keine Ersatzkrankenhaustagegeld Beim Ersatzkrankenhaustagegeld handelt es sich um eine Entschädigung, wenn Sie die Leistung nicht in Anspruch nehmen können, weil: Notfallaufnahme Intensivmedizin Notfallaufnahme allgemein

10 Wahlleistung Unterkunft wird nicht angeboten Wahlleistung Unterkunft steht nicht zur Verfügung Wahlleistung Privatarzt wird nicht angeboten Wahlleistungsvereinbarungen dürfen in der Notfallaufnahme nicht geschlossen werden. Es ist also ausgeschlossen, dass Sie als Notfall aufgenommen werden und die Leistung in Anspruch nehmen können. In den anderen Fällen ist eine Entschädigung angemessen. Die Höhe des ausgelobten Ersatzkrankenhaustagegeldes sollte jedoch kein Entscheidungskriterium sein, weil dann ein Krankenhaustagegeld vielleicht die sinnvollere Absicherung wäre. Relevant ist aber, dass das Ersatz-KHT für die beiden Leistungsbereiche Unterbringung und Privatarzt getrennt sind. Relevanz für die Entscheidung: gering Kur- und Sanatoriums-Behandlungen / AHB bzw. AHR Die Möglichkeit bei einer Kur- oder Sanatoriums-Behandlung Wahlleistungen in Anspruch zu nehmen, sind begrenzt Darüber hinaus werden die Kosten in diesem Fall oft von der DRV übernommen. Alleine dann ist die PKV bereits leistungsfrei, weil nach Vorleistung der GKV erstattet wird. Ein anderes Thema ist die Anschlussheilbehandlung (AHB). Die sollte auf jeden Fall in den Bedingungen genannt sein. Von weitergehenden detaillierten Regelungen (Nennung von Diagnosen, Dauer der Unterbrechung bzw. Dauer der AHB halte ich nichts. Zur Begründung: im zunehmenden Maß wird die AHB ambulant durchgeführt. Ohne Vorleistung der GKV läuft die Leistung der Zusatzversicherung ins Leere. Das gilt eben auch für den Zeitraum zwischen stationärer Behandlung- und AHB, die Dauer der AHB und die Frage in welchem Fall. Sinnvoll wäre eine Regelung, die sagt, dass die AHB dann leistungspflicht auslöst, wenn und solange die GKV diese Leistung erbringt. Relevanz für die Entscheidung: gering stationäre Psychotherapie Geltungsbereich Verzug ins Ausland Ausschlüsse Obliegenheiten Optionsrechte sonstige vertragliche Rechte Wartezeiten Ausschluss laufender Versicherungsfälle Kindernachversicherung

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