Antrag auf Erteilung der Erlaubnis nach 2 GastG zum Betrieb einer Schankwirtschaft Speisewirtschaft besondere Betriebsart:

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1 Stadt Monheim am Rhein Abteilung 32/2 Ordnungsbüro Rathausplatz Monheim am Rhein Antragsteller/in (natürliche oder juristische Person) Eingang Antrag auf Erteilung der Erlaubnis nach 2 GastG zum Betrieb einer Schankwirtschaft Speisewirtschaft besondere Betriebsart: wegen Neuerrichtung Erweiterung Fortführung Änderung 1. Angaben zur Person Antragsteller/in 1 bzw. vertretungsberechtigte Person 1 Antragsteller/in 2 bzw. vertretungsberechtigte Person 2 Name Name, Vorname, Geburtsname (falls abweichend) Name, Vorname, Geburtsname (falls abweichend) Geburtsdatum und -ort Geburtsdatum und -ort Wohnung Anschrift der Wohnung Anschrift der Wohnung Aufenthaltsort während der letzten 3 hre Aufenthaltsort während der letzten 3 hre von bis Anschrift von bis Anschrift bei ausländischer Person: Aufenthaltserlaubnis erteilt durch bei ausländischer Person: Aufenthaltserlaubnis erteilt durch gültig bis gültig bis Geburtsdatum Persönliche Verhältnisse Wurde die Aufenthaltserlaubnis mit Gewerbebefugnis erteilt? Wurde die Aufenthaltserlaubnis mit Gewerbebefugnis erteilt? Sind Sie vorbestraft? Sind Sie vorbestraft? Art der Straftat, Gericht und Aktenzeichen Art der Straftat, Gericht und Aktenzeichen Ist zurzeit ein Strafverfahren gegen Sie anhängig? Ist zurzeit ein Strafverfahren gegen Sie anhängig?

2 2 Anschuldigung, Staatsanwaltung und Aktenzeichen Anschuldigung, Staatsanwaltung und Aktenzeichen Ist gegen Sie eine Gewerbeuntersagung verfügt worden? Ist gegen Sie eine Gewerbeuntersagung verfügt worden? Inhalt, Datum und Behörde der Verfügung Inhalt, Datum und Behörde der Verfügung Waren/Sind Sie bereits im Besitz einer Gaststättenerlaubnis? Waren/Sind Sie bereits im Besitz einer Gaststättenerlaubnis? Zeitraum, Betriebsanschrift und ausstellende Behörde Zeitraum, Betriebsanschrift und ausstellende Behörde Wurde Ihnen bereits eine gewerberechtliche Erlaubnis versagt oder entzogen? Wurde Ihnen bereits eine gewerberechtliche Erlaubnis versagt oder entzogen? Art der Erlaubnis, Datum und Behörde der Verfügung Art der Erlaubnis, Datum und Behörde der Verfügung Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? Wann, und vor welchem Amtsgericht? Wann, und vor welchem Amtsgericht? 2. Angaben zum Betrieb Betriebsstätte Anschrift der Gaststätte Name bisheriger Name des Betriebs künftiger Name des Betriebs Öffnungszeiten Eigentümer/in Verpächter/in Die Betriebszeit soll beginnen um Name, Vorname Anschrift enden um Telefon

3 3 Dauer des Pacht- oder Mietvertrags Pacht-/Miethöhe Antragsgrund Es handelt sich um eine Neuerrichtung Fortführung Erweiterung Änderung ggf. Name des Vorgängers Betriebsart Die Erlaubnis soll gelten zum Betrieb einer Schankwirtschaft Speisewirtschaft Überwiegt die Abgabe von Speisen? Betriebsart (z.b. Schank- und Speisewirtschaft, Imbisswirtschaft mit/ohne Sitzgelegenheiten, Diskothek, Tanzcafé etc.) Welche Getränke sollen ausgeschenkt werden? Getränke aller Art alkoholisch und alkoholfrei Wird eine Getränkeschankanlage betrieben? Welche Speisen sollen abgegeben werden? Speisen aller Art nur folgende Getränke: Anzahl der Zapfstellen: nur folgende Speisen (z.b. kalte Speisen, nur fertig bezogene Speisen, nur bierbegleitende Speisen, nur erwärmte Speisen etc.) Wo werden die Speisen zubereitet (z.b. Küche, Theke, im Schankraum)? Bewirtete Personen Die Bewirtung soll erfolgen an jedermann folgenden Personenkreis: Musik In welcher Form wird Musik dargeboten? Finden Tanz-, Livemusik- oder andere Veranstaltungen statt? mit folgender Häufigkeit: folgender Art: Beschäftigte Anzahl der Beschäftigten davon männlich davon weiblich Wird der/die Ehepartner/in mitbeschäftigt? Getränkeabgabe Speisenabgabe Automatenaufstellung Werden im Betrieb Spielgeräte aufgestellt? Name und Anschrift der aufstellenden Person, folgende: Geldspiel-/Warenspielgeräte Unterhaltungsgeräte

4 4 3. Betriebsräume Schank- und Speiseräume, Säle, Kegelbahnen (hier nur Vorraum ohne Laufbahn der Kugel), Freiflächen/Terrassenflächen etc. Küchen- und Nebenräume (Lagerräume, Kühlräume, Spülküchen etc.) Toilettenanlagen für die Gäste Damenspültoiletten Herrenspültoiletten Urinale Behindertentoiletten Anzahl Lage (Stockwerk) Größe (m²) Höhe (m) Lüftung: Fenster oder Lüftungsanlage Personalräume (Aufenthaltsräume, Umkleiden, Duschen etc.) Toilettenanlagen für das Personal Damenspültoiletten Herrenspültoiletten Urinale Behindertentoiletten Anzahl Lage (Stockwerk) Größe (m²) Höhe (m) Lüftung: Fenster oder Lüftungsanlage

5 5 4. Vorläufige Gaststättenerlaubnis Wird eine vorläufige Gaststättenerlaubnis zum änderungsfreien Fortbetrieb beantragt? Wann soll die Betriebseröffnung voraussichtlich sein? Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und bin mir darüber im klaren, dass falsche Angaben die Versagung oder auch, sollten sie sich zu einem späteren Zeitpunkt ergeben, die Rücknahme der beantragten Erlaubnis zur Folge haben können. Außerdem ist mir bekannt, dass die Ausübung des Gewerbes vor Erteilung der Erlaubnis unzulässig ist. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass die Bearbeitung bis zur Erteilung der Erlaubnis gem. 2 GastG ca. 8 Wochen in Anspruch nimmt und dass ich auch mit einer Bearbeitungszeit von ca. 3 Wochen für die evtl. Erteilung einer vorläufigen Erlaubnis rechnen muss. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in 1 bzw. vertretungsberechtigte Person 1 Unterschrift Antragsteller/in 2 bzw. vertretungsberechtigte Person 2 Anlagen Merkblatt für die Beantragung einer Erlaubnis nach 2 GastG Hinweis Gemäß 16 des Gebührengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen wird bereits bei der Antragstellung eine Vorabgebühr in Höhe der voraussichtlichen Verwaltungsgebühr erhoben. Diese Gebühr wird unabhängig von noch evtl. zu zahlenden Gebühren erhoben und verfällt bei Rücknahme oder Ablehnung des Antrags ganz oder teilweise.