Konzept 2011 Stationäre Geriatrische Rehabilitation

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1 Konzept 2011 Stationäre Geriatrische Rehabilitation Klinik für Medizinische Rehabilitation und Geriatrie Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung ggmbh Hannover, den

2 Ausgangspunkt Die durchschnittliche Lebenserwartung hat sich in den Industrieländern seit der letzten Jahrhundertwende fast verdoppelt. Die demographische Entwicklung ist somit durch eine Zunahme der absoluten Zahl der älteren, über 65jährigen, sowie der alten, über 75jährigen Menschen ebenso gekennzeichnet wie durch den Anstieg ihres Anteils an der Gesamtbevölkerung. In Deutschland wird sich dieser Trend voraussichtlich bis 2030 fortsetzen. Dann werden von 100 Bürgern 35 über 60 und 12 über 75 Jahre alt sein. Diese Entwicklung wirkt sich selbstverständlich auch auf die ärztliche Tätigkeit aus. Heute entfallen bereits 50% der Pflegetage in Akutkrankenhäusern auf 60jährige und Ältere und etwa 30% der Patienten in den Praxen der niedergelassenen Kollegen gehören dieser Altersgruppe an. Um den Bedürfnissen dieser älteren und alten Menschen entgegenzukommen, wurden in den vergangenen zwei Jahrzehnten in Deutschland eine Reihe von medizinischen Einrichtungen zur Behandlung und Betreuung alter Menschen gegründet. So war 1972, vor nunmehr 39 Jahren, die Klinik für Medizinische Rehabilitation und Geriatrie der Henriettenstiftung eine der ersten Einrichtungen in Deutschland und die erste in Niedersachsen, die sich mit der Behandlung und Rehabilitation vor allem alter Menschen befasste. Die Situation in Niedersachsen 1 In Niedersachsen bestehen im südlichen Teil bereits eine Reihe von geriatrischen Kliniken, während im Norden noch wenige Einrichtungen vorhanden sind. Das niedersächsische Konzept zur Verbesserung der stationären Versorgung alter Menschen sieht langfristig eine bedarfs- und leistungsgerechte regionale Angebotsstruktur vor. Ziel ist dabei die Geriatrisierung der Krankenbehandlung im Rahmen der vorhandenen institutionellen und finanziellen Möglichkeiten und der bestehenden Kapazitäten und nicht die flächendeckende Schaffung von zusätzlichen Betten in jedem Landkreis und in jeder kreisfreien Stadt. Damit soll der Bevölkerungsentwicklung in Niedersachsen nach dem Grundsatz Rehabilitation vor Pflege Rechnung getragen werden. Um den angestrebten Geriatrisierungsprozess zu erreichen, ist zunächst eine begrenzte Zahl von Krankenhäusern oder Rehabilitationseinrichtungen erforderlich, in denen ein fließender Übergang von 1 Auszug aus dem Versorgungsvertrag AA-DKHger-076 (04.11) Seite 2 von 17

3 der Krankenhausbehandlung ( 39 SGB V) zur medizinischen Rehabilitation ( 40 Abs. 2 SGB V) ermöglicht wird. Diesen Einrichtungen ist ein entsprechender Versorgungsauftrag zu erteilen. Außerdem haben diese Kliniken die Aufgabe, durch Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen und eine enge Kooperation mit anderen stationären Einrichtungen sowie Anbietern ambulanter Leistungen und flankierender Maßnahmen die Geriatrisierung in ihrem Einzugsbereich zu fördern. Mit Einrichtungen, die aufgrund ihrer räumlichen, personellen und organisatorischen Voraussetzungen geeignet sind, diesen speziellen Versorgungsauftrag zu erfüllen, sind besondere einheitliche Versorgungsverträge über die Leistungen der medizinischen Rehabilitation nach 40 Abs. 2 SGB V zu schließen ( 111 SGB V). Konzeptionelle Grundlage der geriatrischen Rehabilitation Die Grundlage der Rehabilitation beruht auf der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Die ICF-Klassifikation stellt in einheitlicher und standardisierter Form eine von der WHO beschlossene Systematik zur standardisierten Beschreibung von Gesundheit und mit Gesundheit zusammenhängenden Zuständen dar 2. Die ICF löst die bis dahin geltende ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap) ab. Die ICF kennt unter anderem die Begriffe der Körperfunktionen und strukturen, der Aktivitäten und der Teilhabe. Vor allem die Partizipation (Teilhabe) kann durch Umweltfaktoren und personenbezogene Kontextfaktoren beeinflusst sein. 2 Auszug aus dem ICF-Praxisleitfaden 3 - Trägerübergreifende Informationen und Anregungen für die praktische Nutzung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) AA-DKHger-076 (04.11) Seite 3 von 17

4 Gesundheitsproblem Gesundheitsstörung oder Krankheit Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Partizipation [Teilhabe] Umweltfaktoren personbezogene Faktoren (aus dem ICF-Praxisleitfaden 3 - Trägerübergreifende Informationen und Anregungen für die praktische Nutzung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) für Krankenhauspersonal der BAR, an deren Erarbeitung der Chefarzt der Klink mit beteiligt war). Die Rehabilitation soll die Partizipation (Teilhabe) erbringen, wenn das Eingebundensein in Lebensbereiche wie Schul-/Ausbildung, Erwerbsleben oder Selbstversorgung krankheitsbedingt bedroht oder bereits beeinträchtigt ist 3. Bei der geriatrischen Rehabilitation ist vor allem die bestmögliche Wiederherstellung der Selbstversorgung und die Rückkehr in die gewohnten Lebensumstände ein zentraler Bereich der Tätigkeit. Dabei sind gemäß der ICF die vorhandenen Ressourcen sowie mögliche Förderfaktoren und Barrieren im Lebensumfeld des alten Menschen zu erkennen. Hierzu sollen neben der Erfahrung des multiprofessionellen Teams in der Geriatrie auch die praktizierten Assessmentverfahren dienen. Nachfolgend findet sich das Konzept für die stationäre geriatrische Rehabilitation. Die geriatrische Tagesklinik verfügt über ein eigenes Konzept. 3 Auszug aus dem ICF-Praxisleitfaden 3 - Trägerübergreifende Informationen und Anregungen für die praktische Nutzung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) AA-DKHger-076 (04.11) Seite 4 von 17

5 Aufgabe der stationären geriatrischen Rehabilitation Die geriatrische medizinische Rehabilitation dient 4 der Vermeidung und/oder Abkürzung von Krankenhausbehandlung sowie der Vermeidung und/oder Minderung von Pflegebedürftigkeit mit dem Ziel der Erhaltung bzw. Wiedergewinnung weitgehender Selbständigkeit. Dabei hat die ambulante Behandlung Vorrang vor der teilstationären Versorgung (Tagesklinik) oder vollstationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen. Überlegungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation werden derzeit zwischen dem Landesverband Geriatrie und den Kostenträgern diskutiert. Aufnahme und Entlassung in die stationäre geriatrische Rehabilitation Herkunft der Patienten Die Patienten werden aus der Akutgeriatrie, von umliegenden Krankenhäusern sowie von niedergelassenen Ärzten über das Genehmigungsverfahren nach Muster 60 und 61 zugewiesen. Voraussetzungen der Patienten 5 Für die Aufnahme oder Übernahme von Patienten in die geriatrische Rehabilitation sind bedeutsam: - abgeschlossene akutmedizinische Diagnostik - vorangegangene weitestgehende Festlegung der medikamentösen Therapie - Stabilität der vitalen/ vegetativen Parameter - keine Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichtigung (therapieverhindernde schwere Demenzen, Psychosen, u.ä.) 4 Auszug aus dem Versorgungsvertrag 5 Auszug aus dem Versorgungsvertrag AA-DKHger-076 (04.11) Seite 5 von 17

6 - bestehende Begleiterkrankungen und typische Komplikationen können vom ärztlichen und nichtärztlichen Fachpersonal der Reha-Abteilung behandelt werden. - Die Stabilität des Kreislaufs und die allgemeine Belastbarkeit des Patienten erlauben, dass mehrmals täglich aktive rehabilitative Maßnahmen von mindestens 15 Minuten Dauer im Sitzen durchgeführt werden können. Eine überwiegende oder vollständige Übernahme der Körperpflege, Hilfe bei der Nahrungsaufnahme, Versorgung bei unkontrollierter Blasen- oder Darmentleerung sowie Veränderungen der Körperlagerung in 2 bis 4-stündigem Abstand stehen einer geriatrischen Rehabilitationsmaßnahme nicht entgegen. Voraussetzung für die Aufnahme Die zuweisende Klinik muss einen Rehabilitationsantrag stellen, der für die geriatrische Rehabilitation eine mit den Kostenträgern vereinbarte Form aufweist. Vor Aufnahme muss eine Kostenübernahmeerklärung durch den zuständigen Kostenträger vorliegen. Diesem Antrag ist ein Barthel-Index beigefügt. Ein Problem dabei ist, dass die Einschätzung der zuweisenden Klinik nicht mit der aufgenehmigten Klinik übereinstimmt. In den Fällen, in denen sich die Behandlungsindikation nicht zweifelsfrei klären lässt, sollten offene Fragen durch einen telefonischen Kontakt zwischen Ärzten der zuweisenden und aufnehmenden Klinik möglich sein. Durch diese Aufnahmeuntersuchung soll sichergestellt werden, dass tatsächlich nur solche Patienten aufgenommen werden, für die diese Behandlung auch indiziert ist. Voraussetzungen für die Aufnahme sind: Rehabilitationsfähigkeit Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationswilligkeit Rehabilitationspotential im Regelfall ein höheres Lebensalter (über 75 Jahre) Kostenzusage durch den zuständigen Kostenträger AA-DKHger-076 (04.11) Seite 6 von 17

7 Nicht aufgenommen werden: rein pflegebedürftige oder bettlägerige Patienten Patienten ohne Rehabilitationsaussichten schwer demente Patienten psychiatrisch schwer erkrankte Patienten Indikationen für eine stationäre geriatrische Rehabilitationsmaßnahme sind 6 : Erkrankungen des Zentralnervensystems Frakturen und Zustände nach Gelenktraumen bzw. -operationen Zustand nach Amputationen der unteren Extremitäten Kardio-pulmonale Erkrankungen Stoffwechselerkrankungen mit Folgekrankheiten/ Spätschäden Tumorerkrankungen (Die besonderen Regelungen bei der Zuständigkeitsabgrenzung zwischen der Renten- und der Krankenversicherung sind zu berücksichtigen.) Schwere degenerative Gelenkerkrankungen Chronisch entzündliche Erkrankungen Osteoporose Bei verzögerter Rekonvaleszenz nach operativen Eingriffen und schweren Erkrankungen mit manifesten, aber reversiblen Fähigkeitsstörungen, die die bisherige selbständige oder weitgehend selbständige Lebensführung des Patienten akut bedrohen. Dauer des Aufenthalts 7 Die Behandlung darf nur für die aus medizinischen Gründen erforderliche Dauer durchgeführt werden. Sie ist zu beenden, wenn - das Rehabilitationsziel erreicht ist - sie ambulant oder ggf. teilstationär durchgeführt werden kann - Krankenhausbehandlung gemäß 39 SGB V notwendig ist oder 6 Auszug aus dem Versorgungsvertrag 7 Auszug aus dem Versorgungsvertrag AA-DKHger-076 (04.11) Seite 7 von 17

8 - trotz intensiver Therapie i. d. R. innerhalb von 10 Behandlungstagen (inkl. GBA) keine Verbesserung der Fähigkeitsstörung eingetreten ist. Entlassung Die Entlassung des Patienten soll in der weit überwiegenden Zahl der Fälle in die häusliche Umgebung erfolgen. In Fällen, in denen sich dieses trotz der Therapie nicht verwirklichen lässt, wird der Patient in eine entsprechende weiterbetreuende Einrichtung entlassen, evtl. mit ambulanter Weiterbehandlung. Prinzipielle Vorgaben für die stationäre geriatrische Rehabilitation Strukturen der geriatrischen Medizin mit dem Schwerpunkt in der Rehabilitation bilden die Arbeitsgrundlage. Dazu zählen z.b. ein multidisziplinärer, ganzheitlicher Therapieansatz und Teamarbeit. Es finden analog zur akutgeriatrischen Behandlung wöchentliche Teambesprechung mit individueller Festlegung eines Therapiezieles vor. Die stationäre geriatrische Rehabilitation steht unter Leitung eines Chefarztes, dem in der geriatrischen Rehabilitation erfahrene Ärzte (Oberärzte, Assistenzärzte) zur Seite stehen. Dadurch kann die indikationsgerechte Belegung und der sinnvolle Einsatz diagnostischer wie therapeutischer Maßnahmen gewährleistet und Komplikationen oder gar lebensbedrohliche Zustände können frühzeitig erkannt werden. Der Tagesablauf sowie die räumlichen und personellen Voraussetzungen müssen den Bedürfnissen des alten Menschen angemessen sein. Dies bedeutet u.a. behindertengerechte Architektur und ein Personalschlüssel, der dem höheren Zeitbedarf in Pflege und Therapie gerecht wird. AA-DKHger-076 (04.11) Seite 8 von 17

9 Die stationäre geriatrische Rehabilitation sollte gerade für alte Menschen wohnortnah gelegen sein. Dadurch soll das soziale Umfeld erhalten bleiben, die Entlassungsvorbereitungen, Angehörigenanleitungen usw. können gezielter durchgeführt werden. Die stationäre geriatrische Rehabilitation sollte an eine geriatrische Akutklinik sowie an ein leistungsfähiges Krankenhaus angegliedert sein. Dadurch können die Erfahrungen der anderen stationären Einrichtungen ebenso genutzt werden wie Synergieeffekte (z.b. Mitbenutzung des Bewegungsbades). Geriatrisches Assessment In den ersten drei Behandlungstagen findet, analog der Prozesse in der Akutgeriatrie, ein geriatrisches Basisassessment statt. Wie im stationären Akutbereich und in der Geriatrischen Tagesklinik wird hierzu derzeit der Barthel-Index (BI) verwendet, der Timed up and go-test (TUG), der Mini Mental Status Test (MMST) sowie die Geriatrische Depressionsskala (GDS). Der BI wird von der Physiotherapie und der Pflege, der MMST von den Ergotherapeuten, der TUG wiederum von den Physiotherapeuten und die GDS von den Ärzten durchgeführt. Außerdem erfolgt am Aufnahmetag eine Überprüfung der Rehabilitationsfähigkeit von den aufnehmenden Ärzten. Weiterhin werden regelmäßig Rehabilitationserfolg und Rehabilitationsziele im Rahmen der Teambesprechungen überprüft. Leistungsangebote der stationären Rehabilitation Die stationäre geriatrische Rehabilitation bietet, den Bedürfnissen und der Multimorbidität der alten Menschen entsprechend, ein breites Spektrum von Leistungen an, wobei die funktionellen Fähigkeiten, die Selbständigkeit im Alltag und die Rückkehr nach Hause im Mittelpunkt stehen. Nachfolgend sind Leistungen beispielhaft aufgeführt. AA-DKHger-076 (04.11) Seite 9 von 17

10 Ärztliche Diagnostik und Therapie Pflegerische Maßnahmen Behandlungspflege aktivierende, rehabilitative Pflege Angehörigenanleitung Krankengymnastik Einzeltherapien Gruppentherapien Versorgung mit Hilfsmitteln Angehörigenanleitung Ergotherapie Einzeltherapien Gruppentherapien Versorgung mit Hilfsmitteln Angehörigenanleitung Logopädie Behandlung bei Sprach-, Stimm- und Sprechstörungen Behandlung von Schluckstörungen Angehörigenanleitung Physikalische Medizin Packungen, Massagen, Fango, Elektrotherapie, Bäder, Phototherapie, Ultraschall, Kryotherapie AA-DKHger-076 (04.11) Seite 10 von 17

11 Diagnostik und Therapie von Hirnleistungsstörungen und neuropsychologischen Ausfällen Begleitung bei psychischen Problemen Betreuung bei sozialen Problemen Seelsorgerische Betreuung Schulung und Beratung der Patienten und Angehörigen Belastungserprobung Eine Reihe von Problemen im sozialen wie auch krankengymnastischen oder ergotherapeutischen Bereich kann nur "vor Ort" gelöst werden. Dazu zählen z.b. die Belastungs- oder die Hilfsmittelerprobung. Auch bei neuropsychologischen Ausfällen im Rahmen eines Schlaganfalls, bei beginnenden kognitiven Einbussen oder bei unklarem psychosozialen Umfeld (Hilfe durch Angehörige). Dabei soll der Übergang vom stationären zum ambulanten oder teilstationären Bereich vorbereitet und jene Maßnahmen sollen getroffen werden, die eine schonende und dauerhafte Rückkehr nach Hause fördern können. Aus diesem Grunde sollte die Möglichkeit eines Hausbesuchs prinzipiell angeboten werden können. Hierfür steht die mobile Ergotherapie zur Verfügung. Die Indikation wird im Rahmen der Teambesprechung erörtert. Rehabilitative Therapien Die Behandlungen finden werktäglich von Montag bis Freitag, in Einzelfällen auch am Samstag statt. Sind durch Feiertage mehr als drei therapiefreie Tage hintereinander vorhanden, so finden auch Therapien in dieser Zeit statt. Kern der Behandlung bilden die beiden störungsspezifischen und gezielten aktiven Einzelbehandlungen sowie weitere aktive Therapien (z.b. Gruppentherapien, Übungen an Übungsgeräten). AA-DKHger-076 (04.11) Seite 11 von 17

12 Der Therapieplan eines Patienten wird über dem Bett ausgehängt. Ab Juli 2011 kann der Therapieplan mit einem Therapieprogramm erstellt und dem Patienten ausgehändigt werden. Der Therapieplan umfasst in der Regel pro Behandlungstag: zwei Einzeltherapien (in der Regel 30 Minuten) aus den Bereichen Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie Gruppentherapien (je nach Verfassung des Patienten) z.b. Hockergymnastik, Gangschule, Hirnleistungstraining sowie bei Bedarf weitere Angebote Physikalische Therapie (z.b. Packungen) Übungen an Übungsgeräten oder mit Übungsmaterialen Freizeitangebot Gesundheitsberatung (z.b. Angehörigenanleitung und -beratung) Darüber hinaus stehen Übungsgeräte (z.b. Thera-Vital) sowie Therapiematerialien zur Verfügung. Die Therapeuten leiten für Selbstübungsprogramme an. Ärztliche Betreuung Eine enge medizinische Betreuung ist durch die ständige Anwesenheit eines Arztes gewährleistet. tägliche Visite durch den Stationsarzt 1 mal wöchentlich Visite durch Ober- oder Chefarzt im Wechsel wöchentliche Kurvenvisiten durch die leitenden Ärzte wöchentliche Teambesprechungen AA-DKHger-076 (04.11) Seite 12 von 17

13 Anbindung an Akutgeriatrie und Tagesklinik Die stationäre geriatrische Rehabilitation bezieht nach Absprache die Einrichtungen und das Personal der geriatrischen Akutklinik (Synergieeffekte) mit ein. Dazu zählen z.b.: Einrichtungen Bewegungsbad der Geriatrie Übungsküche der Geriatrie Gruppenraum der Physiotherapeuten Übungsgeräte Therapietreppen Personen Chefarzt, Oberärzte der Klinik Sekretariat der Klinik Funktionsschwester (EKG) Diätassistentin Mobile Ergotherapeutin Pastor Sozialarbeiter Weiterhin können die medizinischen Fachabteilungen am Standort Kirchrode (Neurologie, Psychosomatik, Gynäkologie, Innere Medizin - Gastroenterologie, Radiologie, Labor) und in der Marienstraße (z.b. Chirurgie, Innere Medizin-Kardiologie, HNO-Abteilung, Nuklearmedizin usw.) genutzt werden. Eine Reihe von Hilfsmitteln zur Erprobung für den häuslichen Bereich steht zur Verfügung. Dokumentation, Qualitätsmanagement Die ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen werden entsprechend den Verhältnissen in einer stationären Einrichtung dokumentiert. Es wird für jeden Patienten eine Krankenakte angelegt, die nach den QM-Vorgaben des Krankenhauses aufgebaut ist. AA-DKHger-076 (04.11) Seite 13 von 17

14 Das therapeutische Team dokumentiert Besonderheiten für die Informationsübermittlung von Tag zu Tag auf einem gemeinsamen Bogen, auf dem je eine Spalte für die Pflegepersonen, die Therapeuten und die Ärzte vorgesehen ist. Die wöchentlichen Teambesprechungen werden in einem speziellen Dokumentationsblatt bzw. EDV-gestützt unter Angabe des bisherigen Behandlungsergebnisses, eventueller Probleme sowie der Therapieziele erfasst. Bei einem Wechsel zwischen Akutgeriatrie und geriatrischer Rehabilitation wird dies auf einem gesonderten Bogen vermerkt und im Arztbrief kenntlich gemacht. Die Therapien werden auf einem gesonderten Dokumentationsblatt oder EDV-gestützt mit Handzeichen vermerkt. Die Ergebnisqualität wird anhand von Basis- und Assessmentdaten, wie im akutstationären Bereich, regelmäßig dokumentiert und ausgewertet. Mit Einführung der EDV- Unterstützung besteht die Möglichkeit an der Dokumentation von Gemidas teilzunehmen. Der Reha-Bereich hatte sich zusammen mit der Akutgeriatrie im Rahmen des KTQ- Prozesses in 2005 mit zertifiziert. Das Zertifikat aus 2005 ist in 2008 erloschen. Das Krankenhaus hat sich damals im Rahmen der Gründung der DDH entschlossen zukünftig die Zertifizierung nach DIN ISO durchzuführen und dies erstmals 2012 zu tun. Der Reha- Bereich (stationär und Tagesklinik) wird vorgezogen und voraussichtlich im April 2012 zertifiziert. Ein erstes Voraudit findet im September 2011 statt. Weiterhin tagt regelmäßig 1x/Monat ein Qualitätszirkel, derzeit Berufsübergreifende Kommunikation in der Geriatrie genannt, bestehend aus den Leitungen der einzelnen Berufsgruppen. Darin werden die Schnittstellenprobleme diskutiert und Informationen zwischen den Berufsgruppen ausgetauscht. Mehrmals im Jahr finden Großteamsitzungen statt. Die Einrichtung hat zudem durch Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen die Mitarbeiter/-innen für die besonderen Aufgaben der geriatrischen Rehabilitation zu qualifizieren und den medizinischen Leistungsstandard zu sichern. Die Abteilungen (Therapeuten, Pflege, Ärzte) organisieren ihre Fort- und Weiterbildung selbständig. Ein Budget dafür steht zur Verfügung. AA-DKHger-076 (04.11) Seite 14 von 17

15 Behandlungsstandards Neurologische Patienten Die Behandlung findet nach dem Bobath-Konzept statt. Ein überwiegender Teil der Ergound Physiotherapeuten besitzt den Bobath-Grundkurs. In der Einrichtung fanden in den vergangenen Jahren Bobath-Grundkurse und Kurse Normale Bewegung mit dem Bobath-Instruktur Herrn Hofstätter und der Bobath-Instruktoren Frau Schiemat statt. Die Therapeuten können dabei ihre Patienten vorstellen und an Demonstrationen teilnehmen. Pro Bobath-Grundkurs in der Klinik kann eine Therapeutin der Klinik teilnehmen. Chirurgische Patienten Die chirurgischen Patienten werden nach Behandlungsstandards der zuweisenden Chirurgischen Klinik behandelt. So gibt es eine Vielzahl von hausinternen Behandlungsstandards der Unfallchirurgie, die übernommen und individuell angepasst werden. Adressen der stationären Rehabilitation Postanschrift Klinik für Medizinische Rehabilitation und Geriatrie Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung ggmbh Schwemannstraße Hannover Telefon Sekretariat 0511/ Fax 0511/ Telefonische Anmeldungen von Patienten Kliniksekretariat Tel. 0511/ AA-DKHger-076 (04.11) Seite 15 von 17

16 -Adresse Homepage AA-DKHger-076 (04.11) Seite 16 von 17

17 Anhang Entscheidungssituationen für eine Rehabilitation im Alter (1: indikationsspezifische Erkrankung im Vordergrund; 2: zusätzliche Multimorbidität und wichtige psychosoziale Faktoren; 3: häusliche Versorgung möglich, ausreichende ambulante Therapie aber nicht realisierbar; 4: ambulante Therapie möglich) Nach einer akuten Erkrankung: nicht wiederhergestellte Funktionen bzw. Selbständigkeit hohe verbliebene Pflegebedürftigkeit Rückkehr in die eigene Wohnung fraglich Entlassung in ein Pflegeheim geplant Entwicklung zuhause: zunehmenden Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen zunehmende Pflegebedürftigkeit Verbleiben in der eigenen Wohnung gefährdet, drohender Wechsel ins Pflegeheim) Rehabilitation möglich? (Motivation? Potential? Ziel?) nein geeignete Versorgung (Weiterversorgung zu Hause, betreutes Wohnen, Seniorenresidenz, Pflegeheim usw.) Ja (1) Ja (2) Ja (3) Ja (4) Indikationsspezifische Rehabilitation Rehabilitation in der Geriatrie Geriatrische Tagesklinik Ambulante Therapie AA-DKHger-076 (04.11) Seite 17 von 17