Kriterien und Fragestellungen als Instrument zur Unterstützung bei der Themenfindung und Priorisierung im Bereich der Qualitätssicherung des G-BA

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1 Kriterien und Fragestellungen als Instrument zur Unterstützung bei der Themenfindung und Priorisierung im Bereich der Qualitätssicherung des G-BA Konkretes Thema Parodontaler Screening Index (PSI) Kriterienblock: Wichtigkeit/Bedeutung a) Kurze Definition des Krankheitsbildes / der Methode Screeningverfahren haben sich in der Medizin zur Früherkennung von Erkrankungen vielerorts durchgesetzt. Mit dem Parodontalen Screening Index (PSI) steht in der Zahnmedizin ein kostengünstiges, relativ rasch und einfach durchzuführendes Verfahren zur Früherkennung von Parodontalerkrankungen und zur übersichtsartigen Ermittlung des Behandlungsbedarfs zur Verfügung. Das Verfahren kommt ohne größeren apparativen Aufwand aus. Die Untersuchung wird mit einer speziellen WHO-Sonde, ersatzweise auch mit einer Parodontalsonde durchgeführt, mit der auf einfache Art und Weise die Blutungsneigung der Gingiva und Rauigkeiten der unter dem Zahnfleischrand liegenden (subgingivalen) Zahnoberflächen festgestellt sowie die Tiefe von Zahnfleischtaschen gemessen werden können. Regelmäßig erhoben, bietet der PSI auf einfache Weise die Gewähr, dass schwerwiegende parodontale Erkrankungen nicht übersehen werden, und die Patienten frühzeitig einer umfassenden Parodontaldiagnostik mit bedarfsweise anschließender Parodontalbehandlung unterzogen werden können.(vgl. Schlagenhauf, Orale Biomarkerdiagnostik zur Parodontitisfrüherkennung und interdisziplinären Risikoanalyse, Matrix Biotech, Bassersdorf 2010). Damit ist das Indexsystem auch ein wertvolles Instrument zur Qualitätssicherung. b) Welche konkreten Qualitätsverbesserungsziele werden vorgeschlagen? Durch Früherkennung der Erkrankung geringerer Behandlungsbedarf, größerer Behandlungserfolg, z.b. durch Vermeidung von Zahnentfernungen. Hierzu muss sich der PSI als eine Routinemaßnahme in der Zahnarztpraxis etablieren, die in entsprechenden Zeitabständen bei den Patienten angewendet wird. (vgl. World Health Organization, Fact sheet to Health, 2005). c) Welche Leistungserbringer sind unmittelbar oder mittelbar an der Leistung beteiligt? Alle Vertragszahnärzte 1

2 1. Krankheitslast Welche funktionellen Beeinträchtigungen, Folgeerkrankungen und Beeinträchtigungen der Lebensqualität sind im genannten Versorgungskontext für die betroffenen Patienten zu erwarten? Die Parodontalerkrankung (Parodontitis) ist eine entzündliche Erkrankung des Zahnhalteapparates, der durch Bakterien aus Zahnbelag und Zahnstein angegriffen wird. In der akuten Phase der Entzündung kommt es zu Blutungen und gegebenenfalls zu eitrigem Ausfluss aus der Zahnfleischtasche. Klingt die Entzündung ab, bleibt zerstörtes Knochen- und Stützgewebe zurück. Die Erkrankung verläuft meist schubweise. Ruhephasen können bis zu einem Jahr andauern. Begünstigt wird sie durch eine schlechte Mundhygiene, Rauchen, Stress und Allgemeinerkrankungen wie Diabetes. Eine genetische Komponente wird diskutiert. Der Verlauf kann sich über Jahrzehnte hinziehen. Bleibt die Erkrankung unbehandelt führt sie zum Zahnverlust. Parodontalerkrankungen können sich auf den Gesamtorganismus auswirken. Parodontalerkrankungen und verschiedene Allgemeinerkrankungen beeinflussen sich gegenseitig. Insbesondere die Zusammenhänge von Parodontalerkrankung und Diabetes mellitus (vgl. Sculean, Jepsen, Diabetes mellitus als Risikofaktort für Parodontitis. Deutsche Gesellschaft für Parodontologie: Risikokompendium Parodontitis. Berlin, Quintessenz-Verlag, 2002, 7-16, Saremi et al. Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2005, 1: 27-32) sowie bei Bluthochdruck und Herz-Kreislauferkrankungen (Beck et al., Periodontal disease and cardiovascular disease, J Periodontol 1996, 67: , Chiu B, Multiple infections in carotid atherosclerotic plaques. Am Heart J 1999, 138: ) sind mittlerweile evident. Auch das Risiko für Schlaganfälle ist bei Parodontalerkrankungen um das zwei- bis dreifache erhöht. In der Schwangerschaft kann es aufgrund hormoneller Umstellung zu entzündetem Zahnfleisch kommen, der sogenannten Schwangerschaftsgingivitis. Zusammenhänge zwischen Frühgeburtenrisiko und starker Parodontalerkrankung werden diskutiert.( Offenbacher et al., Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol. 1996, 67: , Àgueda et al., Association between periodontitis in pregnancy and preterm or low birth weight: Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008, 13:609-15, Lopez et al., Higer risk of preterm birth and low birth weight in women with periodontal disease, J Dent Res 81(1):58-63, 2002). 2. Prävalenz / Inzidenz a) Wie groß ist die potentiell betroffene Bevölkerungsgruppe Vermutlich etwa 35 Millionen Menschen leiden unter einer behandlungsbedürftige Parodontalerkrankung. 8 Millionen davon sind als schwere Fälle einzustufen. Nur etwa 6 Millionen wissen um ihre Erkrankung. Be-handelt wird derzeit aber nur ein Bruchteil davon (vgl. Ahrweiler, Möglichkeiten der Frühdiagnostik parodontaler Erkrankungen, Die Zahnarztwoche vom 7. November 2011). Es steht zu vermuten, dass dies häufig eine Ursache mangelnder oder nicht frühzeitiger Diagnostik ist. Lediglich 3 Prozent der Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung, bei der ca. 85 Prozent aller Bundesbürger versichert sind, entfallen auf Parodontalbehandlungen. 2

3 3. Potential für Qualitätsverbesserung b) Wie setzt sich die von der Erkrankung/Maßnahme betroffene Bevölkerungsgruppe zusammen? Laut DMS IV-Studie kann man bei 4 8 % der Erwachsenen (35 44 Jahre) und bei % der Senioren (65 74 Jahre) von dem Vorhandensein einer schweren Parodontitis ausgehen. Bei rund 40 % der Durch-schnittsbevölkerung liegt eine moderate Erkrankung vor. c) Welche Trends sind zu erwarten? Aufgrund des zunehmenden Zahnerhalts in der erwachsenen Bevölkerung Deutschlands erscheint es wahrscheinlich, dass Parodontalerkrankungen eher zunehmen als abnehmen, da die eigene Bezahnung sowohl kariologisch als auch parodontologisch deutlich länger Risiken ausgesetzt ist. Hinzu kommt, dass durch den demographischen Wandel mit der erheblichen Zunahme älterer und alter Menschen (absolut und relativ an der Gesamtbevölkerung) das parodontale Erkrankungsrisiko demographiebedingt ansteigen dürfte. So haben seit der Veröffentlichung der DMS III im Jahr 1997 bis zum Erscheinen der DMS IV Studie im Jahr 2006 mittelschwere und schwere Parodontalerkrankungen bei Erwachsenen um mehr als 26 % und bei Senioren um mehr als 23 % zugenommen (Institut der Deutschen Zahnärzte (Hrsg.): Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV). Köln 2006, S ). Verstärkt wird diese Problematik durch die vermehrte Insertion von Implantaten. Auch dort können vergleichbare Entzündungen wie im Zahnhalteapparat (hier: Periimplantitis) auftreten. Eine vergleichbare Auswirkung auf den Gesamtorganismus wie im Falle der Parodontalerkrankung ist zu vermuten. Wahrscheinlich begünstigen Periimplaantitis und Parodontitis sich gegenseitig, so dass auch hier eine hinreichende (Früh)-Diagnostik als förderlich anzusehen ist. Welche konkreten Hinweise auf systematische Qualitätsprobleme in der Versorgung liegen vor und welche konkreten Maßnahmen sollen diese beheben? Es gibt Hinweise auf Unterversorgung. Rund 23 Millionen Personen haben einen parodontalen Versorgungsbedarf mit unterschiedlicher Therapiedringlichkeit. Stellt man diese Zahl den KZV-Abrechnungsstatistiken mit rund PAR- Neupatienten pro Jahr gegenüber, dann wird man von einer deutlichen Unterversorgung auf dem Gebiet der parodontalen Dienstleistung in Deutschland ausgehen müssen (Micheelis et al., Zur epidemiologischen Einschätzung der Parodontitislast in Deutschland Versuch einer Bilanzierung. Dtsch Zahnärztl Z 63, 2008, S ). Lediglich 3 Prozent der Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung entfallen auf Parodontalbehandlungen. Seit dem ist der PSI Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und kann alle zwei Jahre abgerechnet werden. Daraus erwächst auch die Verpflichtung, den PSI regelmäßig zu erheben und damit Patienten rechtzeitig über eventuell existierende parodontale Erkrankungen aufzuklären. Dennoch erfolgt die Erhebung des PSI erfolgt nicht regelmäßig. Im Jahr 2009 wurde der PSI nur etwa 10 Millionen Mal abgerechnet. Damit wird nur ein Bruchteil des 3

4 4. Systemkontext Qualitätssicherung tatsächlichen Bedarfs abgedeckt (Eickholz, Change!? Präventionsorientierte Zahnheilkunde in Deutschland?! Internet: [ ] 2012)), obwohl diese Untersuchung nicht viel Aufwand bedeutet. Die frühzeitige Diagnostik einer parodontalen Entzündung ist für die Gesundheit und den Zahnerhalt von größter Bedeutung. Werden frühe Erkrankungszeichen rechtzeitig erkannt und entsprechende Behandlungsmaßnahmen eingeleitet, lassen sich in vielen Fällen das Voranschreiten der Erkrankung und die damit verbundenen Folgeschäden vermeiden. Zahnbetterkrankungen sind in der Regel umso leichter zu behandeln, je weniger Gewebeverlust eingetreten ist (vgl. WHO, Fact sheet to Health 2005 ). Durch frühzeitig Erkennung der Erkrankung wird zudem der Behandlungsaufwand verringert, Zahnersatz verhindert oder in spätere Lebensphasen verschoben, unnötige Schmerzen vermieden, letztlich die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität gesteigert. a) Welche definierten Qualitätsziele bestehen für den vorgeschlagenen Versorgungsbereich bereits? (z.b. Leitlinien, Indikatoren) Stellungnahmen der Fachgesellschaft, Abrechnungsvorgaben der KZVen (Abrechnungsmöglichkeit alle 24 Monate). b) Welche Vorgaben/Verfahren/Maßnahmen zur Qualitätssicherung für den vorgeschlagenen Versorgungsbereich liegen bereits vor? Für Deutschland sind uns derzeit keine entsprechenden Erfahrungen bekannt. 5. Öffentliches Interesse / Relevanz Welche besondere Bedeutung hat das vorgeschlagene Thema außer den unter 1 4 genannten Gründen? Parodontitis ist eine auch volkswirtschaftlich unterschätzte Volkskrankheit (vgl. Conicella, Aetna dental weigths in oralsystemic medicine ; National Periodontal Disease Coalition, Oral Health America, Executive Summary 2006 ), die noch zu wenig Beachtung findet, obwohl die Erkrankung in Wechselwirkung mit Allgemeinerkrankungen steht.(vgl. Jepsen et al., Wechselwirkungen zwischen Parodontitis und systemischen Erkrankungen, Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 54 (9), ). 6. Regelbarkeit durch G-BA a) Welche Ziele sollen mit Hilfe des Verfahrens erreicht werden? Seit dem ist der PSI Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und kann alle zwei Jahre abgerechnet werden (Bema 04 "Erhebung des PSI-Code"). Daraus erwächst auch die Verpflichtung, den PSI regelmäßig zu erheben und damit Patienten rechtzeitig über eventuell existierende parodontale Erkrankungen aufzuklären. b) Durch welche Regelungen kann der G-BA diese Ziele erreichen? 4

5 Kriterienblock Wissenschaftliche Fundierung Verwendung des PSI als Routineverfahren zur Früherkennung parodontaler Erkrankungen. Evidenzbasierung a) Welche Hinweise liegen für die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? Durch Früherkennung der Erkrankung geringerer Behandlungsbedarf, größerer Behandlungserfolg, z.b. durch Vermeidung von Zahnentfernungen. b) Welche Erfahrung bzw. Evidenz spricht für die Anwendung der Qualitätssicherungsmaßnahmen? Es liegen derzeit noch keine verlässlichen Evidenzbeurteilungen vor. c) Auf welcher anderen Grundlage kann eine Qualitätssicherung entwickelt werden, insbesondere wenn keine Erkenntnisse nach a) und b) vorliegen? Die Frage bleibt im Zuge der Verfahrensentwicklung entspr. Methodenpapier zu beantworten. Kriterienblock Machbarkeit 1. Prototypen / Modellprojekte / Routineanwendungen a) Welche Erfahrungen liegen aus der Routineanwendung bzw. Modellprojekten/Prototypen zu den vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? Durch Früherkennung der Erkrankung geringerer Behandlungsbedarf, größerer Behandlungserfolg, z.b. durch Vermeidung von Zahnentfernungen. b) Wie übertragbar sind diese Erfahrungen auf den deutschen Versorgungskontext? Erfahrungen aus deutschem Versorgungskontext. 2. Akzeptanz a) Wie wird die Akzeptanz bezüglich der Einführung einer QS Maßnahme eingeschätzt? Vergleichbar mit anderen datengestützten Qualitätssicherungsverfahren. b) Wer ist in die Beratungen einzubeziehen? Leistungserbringer aller Sektoren, ggfls. Kammern, Vertreter der (zahn)ärztlichen Ausbildung, Experten für Patientenbefragungen, Vertreter von Fachgesellschaften, Vertreter von Selbsthilfeverbänden. Neben (Zahn)Ärzten ist es 5

6 empfehlenswert auch andere Gesundheitsberufe einzubeziehen. 3. Aufwand-Nutzen-Verhältnis a) Welcher Aufwand (z.b. Entwicklung, Umsetzung) ist zu erwarten? Die benötigten Abrechnungsdaten liegen den KZVen vor. Eine Longitudinalkontrolle über 8 Quartale sollte durchgeführt werden. Zusätzlich ist die Prüfung der Behandlungsdokumentation der Zahnärztin/des Zahnarztes zur Beurteilung weiterer Kriterien erforderlich (z. B. eingeleitete weitere Diagnostik/ Behandlung nach festgestelltem Therapiebedarf, Aufklärung des Patienten, Therapieverweigerung durch den Patienten). b) Welcher Nutzen (u. a. Lebensqualität, Wirtschaftlichkeit) ist zu erwarten? Durch routinemäßige Anwendung des PSI-Indexes und die dadurch bewirkte Verringerung des Anteils der Behandlung von schweren Parodontalerkrankungen wird die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität der Betroffenen gesteigert. Gleichzeitig verringern sich die Ausgaben der GKV zur Behandlung dieser Erkrankung. c) In welchem Verhältnis stehen Aufwand und Nutzen? Nutzen und Aufwand stehen in einem angemessenen Verhältnis. d) Welche nachteiligen Wirkungen / Risiken der Maßnahme sind zu erwarten? Keine Weitere Anmerkungen 6