Diabetiva ein neuartiges, telemedizinisch gestütztes Betreuungskonzept bei Diabetes

Transkript

1 19. Dialog ehealth Diabetiva ein neuartiges, telemedizinisch gestütztes Betreuungskonzept bei Diabetes Prof. Dr. med. Harald Korb, PHTS Telemedizin, Düsseldorf

2 Diabetes ein gesundheitspolitisches Problem ersten Ranges Diabetes hat sich weltweit zu einer Volkskrankheit mit epidemischen Ausmaßen entwickelt: 1985 wurde die Zahl der Diabetiker weltweit auf 30 Millionen geschätzt 1994 ging die WHO von 110 Millionen aus 1997 stieg die Zahl bereits auf 130 Millionen an die Schätzungen für 2025 belaufen sich auf ca. 300 Millionen! Der rasante Anstieg betrifft die beiden am häufigsten vorkommenden Arten des Diabetes: Typ 1 (insulinpflichtiger Diabetes, bevorzugtes Manifestationsalter < 35 Jahre, ca. 5 10% der Diabetespopulation) Typ 2 (primär nicht Insulin abhängiger Diabetes, bevorzugtes Manifestationsalter > 35 Jahre, ca % der Diabetespopulation)

3 Diabetes ein gesundheitspolitisches Problem ersten Ranges Diabetiker % [Prozent der Gesamtbevölkerung] 6 Diabetikerzählung in Deutschland Fachausschuß Diabetes Diabetesregister der DDR Prognosemodell für die BRD ab Jahr

4 Diabetes - ein kardiovaskuläres Problem!

5 Klassisches Beispiel: das metabolische Syndrom Adipositas Atherogene Dyslipoproteinämie Triglyceriderhöhung Small dense LDL partikel Erniedrigtes HDL Cholesterin Hypertonie Insulinresistenz (± Glukose-Intoleranz / Diabetes) Präthrombotischer Zustand Subklinische Entzündung Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med. Diethelm Tschoepe, Direktor des Diabeteszentrums Bad Oeynhausen

6 Herzinfarkt-Morbidität Erkrankungsrate (Inzidenz) pro Personen pro Jahr: MONICA/KORA Register Augsburg je weibliche Einwohner Die Inzidenz ist bei diabetischen Männern 4-fach, bei diabetischen Frauen 6-fach höher als bei Männern bzw. Frauen ohne Diabetes Frauen Diabetiker Nicht-Diabetiker Lebensjahre je männliche Einwohner Männer Lebensjahre 40jährige Männer und 50jährige Frauen haben das Herzinfarktrisiko der 70jährigen nicht-diabetischen Männer. Diabetikerinnen haben ein höheres Herzinfarktrisiko als Männer ohne Diabetes.

7 Folgeerkrankungen die Konsequenz zu später Diagnose und Behandlung Die CODE-2-Studie* belegt das dramatische Ausmaß gravierender Folgeerkrankungen bei Menschen mit Diabetes: * Costs of diabetes in Europe für Typ 2-Diabetes, Erhebung von

8 Ökonomische Dimension Etwa 29% der Leistungsausgaben für alle Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen entfallen auf die ca. 9,9% der Versicherten mit Diabetes mellitus. Die Betreuungskosten für Diabetiker mit schlecht eingestellter Stoffwechselführung (HbA1c > 7,5%) betragen ca bis pro Jahr, während die Kosten für gut eingestellte Patienten (HbA1c < 6,5%) nur bei 10 bis 20% dieser Summe liegen. Nahezu 50% dieser Kosten werden durch stationäre Behandlungen verursacht. Ca. 22% der deutschen Diabetespopulation hat gegenwärtig eine HbA1c-Wert oberhalb von 8,5%! 8

9 Integriertes Versorgungskonzept Integriertes Versorgungskonzept (nach Prof. Korb) KADIS Expertensystem Kostenträger Management Gesellschaft Telemedizinisches Zentrum Betreuungsnetz Betreuungsnetz Diabetes Betreuungsnetz Diabetes Diabetes Dateneingang Patientenmonitoring Reporting Schulung Qualitätssicherung Klinikum Klinikum REHA Klinikum Facharzt REHA REHA Hausarzt Facharzt Facharzt Hausarzt Hausarzt Patientendaten Telemedizin als Informations- & Serviceplattform

10 Eckpunkte Einschlusskriterien: Diabetes Typ I und II (OAD und insulinpflichtig) mit kardiovaskulärem Risikoprofil, auch: Retinopathie, Niereninsuffizienz, chronische Wunde Projektsupervision und Patientenführung durch diabetologische Schwerpunktpraxis; regionaler Ansatz Therapieempfehlung nach 72 Std.-LZ-Messung zur optimierten Einstellung des Patienten mit Hilfe der Decision Support Software KADIS (Karlsburger Diabetesmanagement System) Therapieevaluation durch automatisierte Übertragung der Blutglukose-Werte in die elektronische Patientenakte des Telemedizinischen Zentrums; Schulung und Reminder-Funktion; Blutdruckmonitoring und 24-Stunden-Notfallservice bei kardiovaskulären Ereignissen mit 12-Kanal-EKG-Monitoring keine therapeutische Akut-Intervention; Ereignis-getriggertes Reporting Beratung der Patienten durch Diabetes-Assistentin im Telemedizinischen Zentrum 10

11 Telemedizinische Architektur

12 Volkskrankheit Diabetes das integrierte Betreuungskonzept der TAUNUS BKK 12

13 Leistungen & Vergütung der niedergelassenen Diabetologen Leistungen Eingangsuntersuchung quartalsweise Zwischenuntersuchung beim Hausarzt Halbjährliche Zwischenuntersuchung Extrabudgetäre Vergütung für die 72 Std.- Blutzuckermessung des Patienten mittels CGMS Leistungsbeschreibung Eingangsuntersuchung zur Aufnahme in das telemedizinische Programm und Übermittlung der Untersuchungsergebnisse an PHTS Telemedizin Zwischen-Anamnese Klinische Untersuchung EKG Routinelabor, HbA1C-Wert Prüfung und Anpassung von Medikation Besprechung/Beratung pro Quartal Übermittlung der Daten an PHTS Telemedizin Zwischen-Anamnese Klinische Untersuchung Prüfung und Anpassung von Medikation ggf. Überweisung zu Spezialuntersuchungen Besprechung/Beratung pro Quartal Übermittlung der Daten an PHTS Telemedizin nur mit Teilnahmevereinbarung zwischen PHTS Telemedizin und Diabetologen Inhalte der und Leistungsvoraussetzungen für die 72 Stunden-Blutzuckermessung Einweisung einer Einzelperson in das 72-Stunden-Blutzuckermonitoring einschließlich Erläuterung zur Nachweisführung im Messzeitraum (Selbstkontrolldaten) Anlegen und Abnahme des Sensors im Rahmen der 72-Stunden-Messung mittels CGMS -Systems nach Vorgabe durch DCC und anschl. Auslesung und Weiterleitung der Daten für KADIS Simulation Durchführung der 72-Stunden-Blutzucker-Messung nach Vorgabe durch DCC, Überwachung des Patienten Vergütung 49,54 (einmalig) 140,00 (pro Jahr) 90,00 (pro Jahr) 151,70 (pro Jahr)

14 Blutzucker-Monitoring/Selbstkontrolldaten Patient unter Alltagsbedingungen Kontinuierliches Glukose-Monitoring mit CGMS - Sensorsystem

15 Wie funktioniert KADIS? Therapierelevante Einflussgrößen in der täglichen Stoffwechselführung Insulin Rechnergestützte Vorhersage/Prüfung der Auswirkungen von Veränderungen therapierelevanter Einflussgrößen auf die individuelle Stoffwechselführung eines Patienten Spritz-/Essabstand Tabletten (OAD) Körperliche Aktivität Mahlzeiten Applikations- & Essenszeiten KADIS Zu erwartendes individuelles Blutzuckertagesprofil

16 Der KADIS -Report KADIS -gestützte Simulation: zu erwartendes Blutzucker-Tagesprofil (neu) im Vergleich zum gegenwärtigen Verlauf (alt) Handlungsempfehlungen Insulin: - Reduktion der morgendlichen Gabe von 26 IE Basal-Insulin um 6 IE und Ersetzen durch 20 IE Mix-Insulin 50:50; Vorziehen der Applikationszeit um 15 Minuten. - Erhöhung der abendlichen Gabe von 16 IE Basal-Insulin auf 24 IE Mix-Insulin 50:50 und Verschieben der Injektionszeit um 1 Stunde auf 21 Uhr. alt neu Mahlzeiten: - Weglassen der 2. Vormittagszwischenmahlzeit von 8 BE und Verminderung der 1. Vormittagszwischenmahlzeit auf 4 BE. - Erhöhung des Frühstücks auf 2 BE. - Vorziehen des Abendbrots um 1 Stunde auf 18 Uhr Exercise: - Nachmittagsspaziergang von 45 Minuten

17 Beispiel: Typ-1-Diabetiker ohne Mitbehandlung bei einem Diabetologen (HbA1c 9.2%) Herr S., 42 Jahre, Beruf: Elektromechaniker Anamnese Klinischer Befund Gewicht: 78,4 kg Größe: 189 cm BMI 21,9 kg/m² Blutdruck im Sitzen 148/75mmHG Labor: Blutglukose nüchtern kapillär: 13,1 mmol/l, Selbstkontrolle 14,5 mmol/l HbA1c: 9,2% Kardiologische Diagnosen Mitralklappeninsuffizienz, I Grades nicht rheumatisch Dilatative Kardiomyopathie mit kardialer Dekompensation 09/2003 Linksherzinsuffizienz, NYHA II Krankenhausaufenthalte September 2005: stationäre Aufnahme zur Abklärung der chronischen Niereninsuffizienz Dezember 2005: Nephrologische Ambulanz August 2006: Herzinsuffizienz-Sprechstunde Oktober 2006: Nephrologische Ambulanz 13. bis 17. November 2006: Tagesklinik für Stoffwechselerkrankungen Risikofaktoren Essentielle arterielle Hypertonie Nikotinabusus bis 2003 Typ 1 Diabetes mellitus

18 Beispiel: Typ-2-Diabetiker ohne Mitbehandlung bei einem Diabetologen (HbA1c 10.0%) Herr G., 58 Jahre, Beruf: keine Angaben Anamnese Klinischer Befund Größe: 174 cm Gewicht: 81 kg BMI 27 kg/m² Blutdruck im Sitzen 160/95mmHG Labor: HbA1c: 10,0% Krankenhausaufenthalte / Arbeitsunfähigkeit / Sonstiges 2005: 5 Tage Krankenhaus 2006: Diabetesbedingte Arbeitsunfähigkeit: 6 Wochen Letzte Diabetiker-Schulung: 2002 Risikofaktoren Essentielle arterielle Hypertonie Nikotinabusus Typ 2 Diabetes mellitus (insulinpflichtig) Weitere Diagnosen Typ 2 Diabetes mellitus seit 1990 Diabetische Retinopathie Diabetische Polyneuropathie, Erstdiagnose Diabetisches Fußsyndrom 1996

19 Telemedizinisch gestützte Anwendung der KADIS -basierten Dienstleistungen in der täglichen Betreuungspraxis Gender: f Age: 20y P Typ-1-Diabetes am Beginn KADIS -basierte Empfehlungen HbA1c = 9.2% 1st CGMS /KADIS Trial 75 Jahre Diabetesforschung in Deutschland 2007 Salzsieder/Augstein 3 Monate später HbA1c = 7.2% 2nd CGMS /KADIS Trial

20 Gender: m Age: 49y Telemedizinisch gestützte Anwendung der KADIS -basierten Dienstleistungen in der täglichen Betreuungspraxis P Typ- 2-Diabetes am Beginn KADIS -basierte Empfehlungen 3 Monate später HbA1c = 7.8% HbA1c = 6.9% 1st CGMS /KADIS Trial 75 Jahre Diabetesforschung in Deutschland 2nd CGMS /KADIS Trial 2007 Salzsieder/Augstein

21 HbA1c-Reduktion im integrierten Versorgungsmodell

22 Zielsetzung Qualitätsverbesserung bei der therapeutischen Führung der Patienten im Sinne einer verbesserten medikamentösen und nicht-medikamentösen Einstellung unter Verwendung von Expertensystemen auf der Basis von evidence-based medicine Compliance-Steigerung durch intensives Betreuungsprogramm mit gezielter Befragung zu klinischer Situation, Lebensqualität und Medikation in definierten zeitlichen Intervallen Erhöhung der Sicherheit in der therapeutischen Führung durch zeitgerechte und zielgerichtete Überweisung zu Haus-/Facharzt zur Reduktion von Spätschäden und Komplikationen mit Reminder-Funktion Einleitung notfalltherapeutischer Maßnahmen bei kardiovaskulären Komplikationen unter besonderer Berücksichtigung der Implikationen bei Diabetikern Vermeidung unnötiger stationärer Aufenthalte und Notfalleinsätze

23 Wege entstehen, indem man sie geht.