Zusatzvereinbarung Darmkrebsvorsorge mittels ifobt - FAQs -

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1 Rahmenbedingungen I. Allgemeine Informationen zur Zusatzvereinbarung Was ist das Ziel der Zusatzvereinbarung ifobt? Ziel ist es, die Erkennungsrate von okkultem Blut im Stuhl zu erhöhen und damit den Einsatz der kurativen Koloskopie bei den richtigen Fällen zu optimieren. Immunologische Teste für humanes Hämoglobin (ifobt) weisen eine bessere Leistung mit verbesserter Sensitivität und Spezifität auf als der Guajak-FOBT (gfobt). Welche Krankenkassen sind Vertragspartner bei der Zusatzvereinbarung ifobt? Vertragspartner der Zusatzvereinbarung ifobt ist die BARMER GEK. D.h. Sie können die Abrechnungsziffern und 97734K nur für Versicherte der BARMER GEK abrechnen. Für welche Versicherten gilt die Zusatzvereinbarung? - Die Abrechnungsziffern dürfen nur für Versicherte der BARMER GEK abgerechnet werden, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. - Für BARMER GEK-Versicherte ab dem 50. vollendeten Lebensjahr bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres ist die Abrechnung der Ziffern jährlich möglich, sofern in den letzten 12 Monaten die Leistungen der EBM-Ziffer noch nicht abgerechnet wurden. - Für BARMER GEK-Versicherte, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, ist die Abrechnung alternativ zur Koloskopie alle zwei Jahre möglich, sofern in den letzten 24 Monaten die Leistungen der EBM-Ziffer oder in den letzten zehn Jahren die Leistungen der präventiven Koloskopie noch nicht abgerechnet wurden. - Eine Abrechnung ist auch für Versicherte möglich, die im HzV Vertrag der BARMER GEK eingeschrieben sind. Wann startete die Zusatzvereinbarung ifobt? Die Zusatzvereinbarung ifobt startete am

2 II. Rund um die Teilnahme Welche Arztgruppen können teilnehmen? An der Zusatzvereinbarung ifobt können folgende Fachgruppen teilnehmen (auch im Rahmen einer Teilnahme der Versicherten am HzV-Vertrag der BARMER GEK): - Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten, Urologen, Gynäkologen - fachärztliche Internisten ohne Schwerpunkt, fachärztliche Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie - Dermatologen Hinweis: Ermächtigte Ärzte und ermächtigte Institute können nicht an der Zusatzvereinbarung teilnehmen! Kann ich als angestellter Arzt an der Zusatzvereinbarung teilnehmen? Ja. An der Zusatzvereinbarung können alle niedergelassenen Ärzte in Einzelpraxis oder Gemeinschaftspraxis sowie alle angestellten Ärzte in einer Praxis oder einem MVZ teilnehmen, sofern alle Teilnahmevoraussetzungen erfüllt werden. Kann ich als ermächtigter Arzt an der Zusatzvereinbarung teilnehmen? Nein. Eine Teilnahme für ermächtigte Ärzte und ermächtigte Institute ist leider nicht möglich. Welche Teilnahmevoraussetzungen habe ich zu erfüllen, um die Abrechnungsziffern und 97734K abrechnen zu dürfen? Um an der Zusatzvereinbarung teilzunehmen, müssen Sie folgende Beratungs- und Leistungsinhalte anbieten: - Beraten des Versicherten der BARMER GEK gemäß Paragraf 38 Abs. 1 Krebsfrüherkennungs- Richtlinie KFE-RL über die Darmkrebsvorsorge und über den immunologischen Stuhlbluttest (ifobt) - Aushändigen einer Versicherteninformation zum ifobt von der BARMER GEK (Unterlage zum Download auf der KVB-Homepage unter in der Rubrik Abrechnung Vergütungsverträge bestehende Zusatzvereinbarungen Darmkrebsvorsorge mittels ifobt) - Einholen der Einverständniserklärung zur Verwendung des immunologischen Stuhltest und der Datenverarbeitung, die Sie bitte in der Praxis aufbewahren - Aushändigen des Stuhlentnahme-Sets und darauf hinwirken, dass die Versicherten nach Stuhlprobenentnahme laut Vorgabe das Röhrchen in die vorgegebene Box geben und diese innerhalb von drei Tagen nach Stuhlentnahme zur Auswertung und Besprechung der Testergebnisse in der Arztpraxis abgeben - Sicherstellen, dass eine ausreichende Menge an ifob-testsets in der Praxis vorrätig ist; die Kosten hierfür sind mit der Vergütung für die Beratung des Versicherten sowie die Auswertung des Tests abgegolten 2

3 Muss ich die vom Versicherten unterschriebene Teilnahmeerklärung sowie das Einverständnis zur Datenvereinbarung an die BARMER GEK zurück schicken? Nein. Bitte verwahren Sie die unterschriebene Teilnahmeerklärung und Einverständnis zur Datenverarbeitung in der Praxis auf. Die BARMER GEK behält sich eine stichprobenartige Prüfung vor. Nach welchen Kriterien wähle ich ifob-tests aus, damit sie im Rahmen der Zusatzvereinbarung verwendet werden dürfen? Grundsätzlich können alle auf dem deutschen Markt zugelassenen ifob - Tests verwendet werden. Die Vertragspartner sind sich jedoch darüber einig, dass der Qualität der verwendeten ifob Tests eine maßgebliche Bedeutung zukommt. Die verwendeten ifob Tests sollen deshalb nach Möglichkeit die nachfolgenden Merkmale aufweisen: - Der Test soll einen zertifizierten Nachweis zur Cut-off-Einstellung mit einem Wert zwischen 50 und 75 ng/ml enthalten. - Die Spezifität soll größer als 90 Prozent sein und die Sensitivität besser als der Guajak- Test. - Der Test soll mit Proben von koloskopierten Patienten auf Sensitivität und Spezifität klinisch validiert worden sein. - Die Stuhlentnahme-Sets sollen kompakt zur Abgabe an den Patienten inkl. Stuhlfänger und Stuhlentnahmefinger gepackt sein. - Die Test-Kits sollen eine CE-Kennzeichnung besitzen. - Die Test-Kits sollen eine genau definierte Menge an Stuhlprobe aufnehmen, unabhängig von der Konsistenz. Was bedeutet zertifizierter Nachweis? Die angegebenen Werte zur Cut-off-Einstellung, Spezifität und Sensitivität sind durch unabhängige Studien bestätigt bzw. nachgewiesen worden. Muss ich eine Teilnahmeerklärung einreichen, um an der Zusatzvereinbarung teilzunehmen? Nein. Sobald Sie die Abrechnungsziffern abrechnen und einer der Fachgruppen angehören, erkennen Sie sich mit den Teilnahmebedingungen einverstanden. Sie müssen Ihre Teilnahme am Vertrag nicht explizit erklären. 3

4 Wo finde ich weiterführende Informationen zu der Zusatzvereinbarung ifobt? Sie finden alle Informationen auf der KVB-Homepage unter in der Rubrik Abrechnung Vergütungsverträge bestehende Zusatzvereinbarungen Darmkrebsvorsorge mittels ifobt. 4

5 III. Abrechnung und Vergütung Welche Abrechnungsziffern kann ich in meiner Abrechnung angeben? Sie können folgende Ziffern in Ihrer Abrechnung angeben: Abrechnungsziffer Bezeichnung Honorar Untersuchung auf Blut im Stuhl mittels ifobt K Ausgegebene ifob-testbriefchen (Blut im Stuhl) 2,50 Welche Abrechnungsregeln gelten für mich als Teilnehmer? - Die Ziffern dürfen nur für Versicherte der BARMER GEK abgerechnet werden, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. - Für BARMER GEK-Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben, ist die Abrechnung der Ziffer jährlich möglich. - Für BARMER GEK-Versicherte, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, ist die Abrechnung der Ziffer alternativ zur Koloskopie (01741) alle zwei Jahre möglich. - Für Versicherte, die das Testset zwar erhalten haben, den Test aber nicht eingereicht haben oder bei denen der Test nicht auswertbar ist, können Sie die Kostenersatzziffer 97734K abrechnen. Im gleichen Quartal ist neben der Abrechnung der Ziffer 97734K die Abrechnung der Ziffer ausgeschlossen. - Im Folgequartal nach Abrechnung der 97734K können Sie dem Versicherten erneut ein Testset aushändigen und bei erfolgter Auswertung die GOP abrechnen. - Neben der Abrechnung der Ziffer ist die Abrechnung der Ziffern 01734, und 97734K für Versicherte ab vollendetem 50. Lebensjahr innerhalb von 12 Monaten, für Versicherte ab vollendetem 55. Lebensjahr innerhalb von 24 Monaten ausgeschlossen. - Die Abrechnung der Ziffern ist nur für die genannten Fachgruppen möglich, ermächtigte Ärzte und ermächtigte Institute sind ausgeschlossen. - Die Abrechnungsziffern müssen aktiv angesetzt werden. - Im Rahmen dieser Vereinbarung ist den Versicherten für den Sachkostenaufwand und das Testverfahren keine Rechnung zu stellen. 5

6 Wie häufig darf ich die Abrechnungsziffer im Rahmen der Zusatzvereinbarung abrechnen? - Die Abrechnungsziffern dürfen nur für Versicherte der BARMER GEK abgerechnet werden, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. - Für BARMER GEK-Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben, ist die Abrechnung der Ziffer jährlich möglich, sofern in den vergangenen 12 Monaten die Leistungen der EBM-Ziffer noch nicht abgerechnet wurden. - Für BARMER GEK-Versicherte, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, ist die Abrechnung alternativ zur Koloskopie alle zwei Jahre möglich, sofern in den vergangenen 24 Monaten die Leistungen der EBM-Ziffer oder die Leistungen der präventiven Koloskopie in den letzten zehn Jahren noch nicht abgerechnet wurden. Darf die Abrechnungsziffer im Rahmen der Zusatzvereinbarung abgerechnet werden, wenn die EBM-Ziffer im selben Jahr oder innerhalb der letzen 12 bzw. 24 Monate bereits abgerechnet wurde? Bei Versicherten ab vollendetem 50. Lebensjahr bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres: Gemäß Krebsfrüherkennungsrichtlinie ist die Durchführung einer Untersuchung auf Blut im Stuhl nur einmal jährlich ab dem vollendeten 50. Lebensjahr bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres möglich. Ist für einen Versicherten die EBM-Ziffer im selben Jahr oder innerhalb der letzten 12 Monate bereits abgerechnet worden, ist eine erneute Untersuchung der Stuhlprobe auf okkultes Blut mittels ifobt nicht möglich. Bei Versicherten ab vollendetem 55. Lebensjahr: Gemäß Krebsfrüherkennungsrichtlinie ist nach Vollendung des 55. Lebensjahres alle 10 Jahre eine präventive Koloskopie möglich. Alternativ dazu ist die Untersuchung auf Blut im Stuhl mittels gfobt alle 2 Jahre möglich. Ist für einen Versicherten in diesem Alter die EBM-Ziffer im selben Jahr oder innerhalb der letzten 24 Monate bereits abgerechnet worden, ist eine Untersuchung der Stuhlprobe auf okkultes Blut mittels ifobt nicht möglich. Wurde nach vollendetem 55. Lebensjahr eine präventive Koloskopie durchgeführt, ist eine Untersuchung der Stuhlprobe auf okkultes Blut mittels ifobt erst nach 10 Jahren wieder möglich. Kann ich neben der Abrechnungsziffer gesondert Sachkosten in der Abrechnung angeben? Nein. Die Kosten zur Anschaffung und Auswertung der geeigneten ifob-tests in der Praxis sind mit der Vergütung für die Beratung des Versicherten sowie Auswertung des Tests abgegolten. Eine Auswertung durch ein Labor ist nicht nötig und wird deshalb auch nicht gesondert vergütet. Sollte der Versicherte das ausgegebene Testset nicht zur Auswertung in die Praxis zurück bringen, kann analog der EBM-Ziffer die Kostenersatzziffer 97734K abgerechnet werden (2,50 ) Dies ist nur möglich, wenn die Leistungen entsprechend der Abrechnungsziffer nicht erbracht werden konnten. 6

7 Kann ich eine Ziffer ansetzen für eine Laborauswertung? Nein. Die Tests sind so angelegt, dass Sie sie in der Praxis auswerten können. Mit dem Ansetzen der Abrechnungsziffer ist die Auswertung abgegolten. Wenn ich die Kostenersatzziffer 97734K abgerechnet habe und der Patient im Folgequartal doch noch den Test zur Auswertung bringt, kann ich dann die abrechnen? Sie können genauso verfahren wie bei der Abrechnung der vergleichbaren EBM-Positionen. Der Patient sollte angehalten werden, den Test zeitnah durchzuführen und auswerten zu lassen. Sie können ihn gegebenenfalls auch telefonisch kontaktieren. Handelt es sich bei der Vergütung um einen echten Bonus? Ja, es handelt sich um einen echten Bonus. Die Abrechnungsziffern werden außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und damit auch außerhalb von RLV und QZV vergütet. Muss ich in meiner Abrechnung die zusätzlichen Abrechnungsziffern ansetzen oder erhalte ich automatisch einen Zuschlag? Wenn Sie einen anspruchsberechtigten Versicherten beraten, diesem das Test-Set aushändigen, der Versicherte die Stuhlprobe zeitnah in die Praxis zurück bringt und Sie diesen auswerten, dürfen Sie die Abrechnungsziffer in Ihrer Abrechnung angeben und erhalten dafür 16. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Abrechnung der EBM-Gebührenordnungsposition sowie der Kostenersatzziffern 97734K und nicht zulässig ist! Wenn Sie einen anspruchsberechtigten Versicherten beraten, diesem das Test-Set aushändigen, der Versicherte die Stuhlprobe aber NICHT zur Auswertung in die Praxis zurück bringt, dürfen Sie die Abrechnungsziffer 97734K in Ihrer Abrechnung angeben. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Abrechnung der EBM-Gebührenordnungsposition nicht zulässig ist. Darf ich die Leistungen auch bei Versicherten erbringen, die im HzV-Vertrag der BARMER GEK eingeschrieben sind? Ja. 7