Formblatt für den Antrag auf Zuweisung von Fördermitteln ABSCHNITT 1 (A+B+C): DATEN ZUM ANTRAGSSTELLER. Fraktion. PLZ Gemeinde Provinz.

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1 A. STAMMDATEN An die STIFTUNG SÜDTIROLER SPARKASSE Talfergasse BOZEN Tel Fax Formblatt für den Antrag auf Zuweisung von Fördermitteln ABSCHNITT 1 (A+B+C): DATEN ZUM ANTRAGSSTELLER A.1 Bezeichnung A.2 Rechtssitz Str., Hausnr. Fraktion PLZ Gemeinde Provinz Telefon Mobiltel. Fax Website A.3 Geschäftssitz (falls abweichend vom Rechtssitz) Str., Hausnr. Fraktion PLZ Gemeinde Provinz Telefon Mobiltel. Fax A.4 Steuernummer MwSt.-Nr. A.5 Rechtsvertreter Titel Zuname Vorname Amt (Präsident, Direktor usw.) Stellvertreter (Vor- u. Zuname) Amt A.6 Entscheidungsträger und operative Struktur der Organisation Verwaltungsrat Nein Ja Mitglieder Sonstige Geschäftsleitungsorgane (bitte angeben) Nein Ja Mitglieder Aufsichtsrat Nein Ja Mitglieder Mitglieder Nein Ja Mitglieder Führungskräfte Nein Ja Angestellte Nein Ja Anzahl externer Mitarbeiter Nein Ja Durchschnittliche Anzahl ehrenamtlicher Mitarbeiter Nein Ja Sonstige (angeben) Nein Ja

2 Seite 2 A.7 Projektleiter bzw. Ansprechpartner Titel Nachname Vorname Position Telefon Mobiltel. Fax A.8 Konto bei der Südtiroler Sparkasse AG Ja IBAN Nein Nächstgelegene Sparkassen-Filiale angeben (1) B. RECHTSFORM B.1 Rechtsform der Organisation B.2 Gründungsdatum B.3 Rechtlich anerkannt JA NEIN B.4 Anerkennungsdekret (nur ausfüllen, falls rechtlich anerkannt) B.5 Eventuelle Eintragung in das öffentliche Register der Rechtspersonen B.6 Eventuelle Eintragung in öffentliche Register/Berufsregister C. TÄTIGKEITEN C.1 Tätigkeit der Organisation (Zweck gemäß Satzung) (1) Es wird darauf hingewiesen, dass die Förderbeiträge nach Aushändigung der Abrechnungsunterlagen im Sinne unseres Mitteilungsschreibens sowie der unsererseits erfolgten Prüfung an die genannte Bank-Filiale zu einheitlichen Terminen (einbis zweimal pro Jahr) angewiesen werden. Hierüber werden Sie mit gesondertem Schreiben (vorzugsweise per ) in Kenntnis gesetzt.

3 Seite 3 ABSCHNITT 2 (D): INFORMATIONEN ZUM PROJEKT/ZUR INITIATIVE D. DATEN ZUM PROJEKT D.1 Projekttitel D.2 Kurzbeschreibung des Projekts D.3 Wird das Projekt erstmals eingereicht? JA NEIN Falls Antwort Nein, den zuletzt von der Stiftung gewährten Beitrag angeben Jahr Betrag D.4 Zuletzt gewährte Förderung für ein anderes Projekt: Projekt Jahr Betrag D.5 Geplante Dauer des Projekts Anfang Ende D.6 Stand des Projekts (bitte präzisieren) noch zu beginnen bereits begonnen (bitte Stand angeben) D.7 Falls das Projekt Bau-, Umbau- oder Renovierungsarbeiten an Immobilien einschließt, wird festgehalten, dass diese sich in unserem Eigentum befinden sie uns unentgeltlich zum Gebrauch überlassen wurden von diese angemietet wurden von Sonstiges (angeben) D.8 Eventuelle auf der Immobilie lastende Bindungen (zum Beispiel bei einem Kulturgut)

4 Seite 4 D.9 In welcher Weise möchten Sie die Förderung der Stiftung Südtiroler Sparkasse sichtbar machen? Pressekonferenz Presseartikel Internet Veröffentlichungen Broschüre Plakate Hinweisschild/Plakette Sonstiges (angeben) D.10 Im Falle einer Kongressveranstaltung, bitte angeben Nationaler Kongress Internationaler Kongress Dauer Periodizität Erwartete Teilnehmerzahl Erwartete Referentenzahl

5 Seite 5 E. WIRTSCHAFTS- UND FINANZZAHLEN ABSCHNITT 3 (E): PROJEKTBUDGET E.1 Gesamtkosten des Projekts (einschließlich MwSt.): E.2 Aufschlüsselung der Gesamtkosten nach Kostenarten E.3 Finanzierungsplan FINANZIERUNGSQUELLEN GELDGEBER BETRAG A Eigenmittel Bei Dritten beantragte, aber noch nicht bewilligte Zuschüsse Staat Region Autonome Provinz Bozen Stadt/Gemeinde Sonstige Behörden Privatpersonen Privatunternehmen Sonstige (bitte angeben) B Gesamtbetrag noch nicht bewilligte Zuschüsse Von Dritten bewilligte Zuschüsse Staat Region Autonome Provinz Bozen Stadt/Gemeinde Sonstige Behörden Privatpersonen Privatunternehmen Sonstige (bitte angeben) C Gesamtbetrag bewilligte Zuschüsse D Bei der SSS beantragter Förderbeitrag = E.1-A-B-C E GESAMTBETRAG = A+B+C+D

6 Seite 6 N.B.: Bei der Dokumentation in Bezug auf gewährte Fördermittel werden Rechnungen bzw. Belege, welche Spesen und Kosten für Verpflegung und Unterkunft, Transferleistungen, Gratifikationen, Telephonie, Strom- und Energieverbrauch und ordentliche Verwaltungskosten betreffen, nicht berücksichtigt; Kostenbelege für Grafik, Drucksorten u. Ä. dürfen nur 20% des gewährten Beitrages ausmachen; In Bezug auf kulturelle Tätigkeitsveranstaltungen werden grundsätzlich nur Kosten für Investitionen, dem untergeordnet für Künstlerengagements, akzeptiert; Förderbeiträge werden ausschließlich für die unter Projekttitel (Punkt D.1) beschriebenen Projekte gewährt. Anmerkungen: F.1 ABSCHNITT 4 (F): ANLAGEN Neben dem ausgefüllten Antragsformular erforderliche Unterlagen zur Prüfung des Antrags auf Fördermittel Beschreibung E* P* 1 Detaillierter Kostenvoranschlag für diesen Fördermittelantrag 2 Detaillierter Finanzierungsplan 3 Beschreibung des Projekts 4 Vorjahresabschluss 5 Gründungsakt (beim ersten Antrag obligatorisch) 6 Statut (beim ersten Antrag obligatorisch) 7 Fotodokumentation (fakultativ) 8 Elektronische Datenträger (fakultativ) 9 Sonstiges (bitte angeben) (*) P = Anlage auf Papier; E = elektronische Anlage ABSCHNITT 5 (G): ZUSÄTZLICHE FRAGEN ZUM THEMA SPORT (Nur für Sportvereine) G.1 Daten zum Sportverein Sektionen Sportler (U 19) Mannschaften (U 19) Trainer für Sportler (U 19) Sportstätten / Sportplätze Vereinsbusse G.2 Eingereichtes Beitragsansuchen betrifft (Zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen) Erwerb eines Kleinbusses Nein Ja Ausbildung von Trainern für Sportler (U 19) Nein Ja Außerordentliche Trainingsprogramme für Sportler (U 19) Nein Ja Organisation von außerord. Wettkampfveranstaltungen für Sportler (U 19) Nein Ja Voraussichtliche Anzahl der Teilnehmer davon: in der Provinz BZ ansässige Teilnehmer davon: außerhalb der Provinz BZ ansässige Teilnehmer Ankauf von Trainingsmaterialien für Sportler (U 19) Nein Ja Sozial- bzw. Leistungsunterstützung (U 19) Nein Ja Sonstiges (bitte angeben) Nein Ja

7 Seite 7 Der Antragsteller erklärt unter seiner persönlichen Verantwortung, dass a) er im Sinne der geltenden Steuergesetze (Art. 28, Absatz 2, DPR 600/73) eine keine selbst gelegentliche Handelstätigkeit ausübt. b) Der Beitrag nicht einem Vorsteuerabzug lt. Art. 2 des Gesetzes Nr. 54 vom zu unterziehen ist, da er einzig zur Deckung von Ausgaben oder Abgängen aus Tätigkeiten dient, die nicht als Handelstätigkeit einzustufen sind oder keine Vorsteuer zur Anwendung kommt, da der Antragssteller eine lt. Gesetz Nr. 800 vom geregelte institutionelle Tätigkeit ausübt (Lyrik, Konzert, Tanz), die darauf abzielt, die Musik-, Sozial- und Kulturbildung der Allgemeinheit zu verbreiten und zu fördern oder keine Vorsteuer zur Anwendung kommt, da der Förderbeitrag für den Ankauf und die Erneuerung von Anlagegütern (materielle und immaterielle Sachanlagen) bestimmt ist. Datum/Ort Unterschrift des Rechtsvertreters INFORMATIONSBLATT (Art. 13, Gesetz Nr. 196/2003 Datenschutzgesetz) Die Stiftung Südtiroler Sparkasse teilt Ihnen in ihrer Eigenschaft als Rechtsinhaberin der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten mit, dass diese zu folgenden Zwecken verarbeitet werden: 1) Abwicklung des Verfahrens zur Auszahlung der beantragten Fördermittel; 2) nach Ihrer vorherigen Zustimmung Veröffentlichung u. A. in Presse, Website und Jahresabschluss der Stiftung, einschließlich jener Daten, die das Förderansuchen sowie den Förderbeschluss betreffen. Sie können jederzeit Ihre Rechte gemäß Art. 7 des Datenschutzgesetzes geltend machen. Die vollständige Datenschutzerklärung steht auf unserer Website unter der Adresse zum Download zur Verfügung; außerdem erhalten Sie am Sitz der Stiftung Südtiroler Sparkasse. Einholung der Zustimmung Ich erteile meine Zustimmung gemäß Punkt 2) Ich stimme der Verarbeitung gemäß Punkt 2) nicht zu Datum/Ort Unterschrift des Rechtsvertreters Der Unterzeichnete erklärt in seiner Eigenschaft als Rechtsvertreter eigenverantwortlich, dass alle obigen Angaben der Wahrheit entsprechen. Datum/Ort Unterschrift des Rechtsvertreters