Landespflegeausschuss des Freistaates Sachsen. Orientierungshilfe zum Thema Pflegeplanung / Pflegedokumentation

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1 Landespflegeausschuss des Freistaates Sachsen 21. September 2005 Orientierungshilfe zum Thema Pflegeplanung / Pflegedokumentation vom 6. März 2001 und ergänzt am im Teil 1 u. Pkt. 7: Umgang mit biographischen Daten

2 2 Zum Thema Pflegedokumentation gibt es in den bestehenden gesetzlichen und vertraglichen Regelungen zahlreiche Hinweise zum Führen der Dokumentation. Da einige Sachverhalte sehr allgemein gehalten sind, bestehen in der Praxis Unsicherheiten über Bestandteile der Pflegedokumentation und deren inhaltliche Schwerpunktsetzung. Die praktische Erfahrung hat gezeigt, dass Pflegedienstleiter, die die Weiterbildung als leitende Pflegefachkraft bereits abgeschlossen haben, i.d.r. bessere Kenntnisse im Umgang mit Dokumentationssystemen besitzen. Daher wurde unsere Übersicht um die fachliche Qualifikation der Pflegedienstleiter ergänzt. Das Arbeitspapier gibt keine Empfehlung für den Einsatz eines bestimmten Dokumentationssystems. Die Einrichtung ist in der Wahl frei. Es werden lediglich inhaltliche Mindestanforderungen benannt. Mit der Einführung neuer gesetzlicher Regelungen (z.b. Pflegequalitätssicherungsgesetz) ist die Orientierungshilfe zu überprüfen. Zur Erarbeitung der gegenwärtigen Situation wurde auf vier Grundlagen zurückgegriffen: - Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschl. des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach 80 SGB XI - Heimpersonalverordnung - Rahmenverträge nach SGB XI im Freistaat Sachsen - Hinweise aus den Verträgen nach SGB V im ambulanten Bereich. Der Vergleich wurde für alle vier Einrichtungstypen (ambulante, Tages-, Kurzzeit- und vollstationäre Pflege) vorgenommen. Da im Bereich der Krankenversicherung für ambulante und stationäre Einrichtungen unterschiedliche Regelungen bestehen, haben wir der Vollständigkeit wegen die Hinweise aus den Verträgen zum SGB V mit aufgenommen. Teil 1 Empfehlungen 1. Wie in jedem medizinischen Versorgungsbereich, so hat auch in ambulanten, Tages-, Kurzzeit- und stationären Pflegeeinrichtungen die Dokumentation die Aufgabe, die pflegerische Ausgangssituation des Pflegebedürftigen, den Prozess seiner Pflege sowie die bei ihm erzielten Pflegeergebnisse widerzuspiegeln. Mit der Pflegedokumentation soll ein charakteristisches, nur für diesen Pflegebedürftigen typisches - und damit individuelles - Bild seiner Pflege gekennzeichnet werden. Das Wissen 2. über eine dokumentierte Pflege ist - neben anderen Aspekten - Bestandteil einer professionellen Pflegefachlichkeit. Deshalb liegt die Verantwortung für die Pflegedokumentation bei der Leitung des Pflegedienstes, der Pflegeeinrichtung. 3. Ziel der Pflegedokumentation ist das schriftliche und nachvollziehbare Abbilden einer geplanten, kontinuierlichen und einer auf das Erfüllen von realistischen Pflegenah- und Fernzielen ausgerichteten Pflege für den in seiner Selbständigkeit eingeschränkten - und deshalb pflegebedürftigen - Menschen. Diese Abbildfunktion erfüllt gleichzeitig die erforderliche Transparenz und Objektivität

3 3 der für den Bedürftigen erbrachten Pflege. Eine richtig verstandene Pflegedokumentation beschränkt sich in ihren Darstellungen auf die für die Grundlagen, für den Prozess sowie die erzielten Pflegeergebnisse relevanten Sachverhalte beim Pflegebedürftigen. Sie achtet den privaten und persönlichen Bereich des zu pflegenden und erstellt kein Dossier über ihn oder über seine persönlichen Verhaltensweisen, Äußerungen der Eigenheiten, die für den pflegerischen Prozess nicht entscheidend sind. Die Pflegedokumentation achtet damit die Würde des von Pflege abhängigen Menschen. 4. Die Pflegedokumentation bildet die einzelnen Pflegeschritte systematisch ab: - Vorgeschichte, aktueller Zustand, Ressourcen, Defizite - Hierarchisierung der Ressourcen und Defizite bei der Selbstpflege - Erarbeiten und Wichten der Pflegeziele (nah, fern) - Aufstellen eine Pflegeplanes - regelmäßige Begleitung des kontinuierlichen Pflegeprozesses - regelmäßig dokumentiertes Überprüfen der Pflegeergebnisse. 5. Zu empfehlen ist das Anwenden einer systematisierten Pflegedokumentation. Dabei ist die Auswahl eines Dokumentationssystems abhängig von einer Reihe von Faktoren von denen - die Art der Einrichtung, - die angewendeten pflegerischen Schwerpunkte sowie - die Strukturqualitäts-Voraussetzungen der Mitarbeiter nur einige wichtige sind. Deshalb muss die Auswahl des Dokumentationssystems jeder Pflegeeinrichtung selbst überlassen bleiben. 6. Charakteristika einer Pflegedokumentation sind: - Vollständigkeit, - Übersichtlichkeit für die Anwender und für Supervisoren, - möglichst leichte Handhabbarkeit, - Kontinuität in der Führung, - inhaltliche Aussagefähigkeit für die Nutzer, - beachten datenschutzrechtlicher Aspekte in der Führung und Aufbewahrung, - Einbeziehen aller relevanten Informationen über die Pflege des Bedürftigen, auch der von den Angehörigen eingeholten.

4 4 Als Bestandteile eines Pflegedokumentationssystems werden insbesondere empfohlen: stationärer Bereich Stammdaten Pflegeanamnese ambulanter Bereich biografische Besonderheiten Einschränkungen und Fähigkeiten des Pflegebedürftigen; Pflegeziele; geplante Pflegemaßnahmen; regelmäßige Bewertung der Ziele Nachweis der erbrachten Leistungen gemäß Rahmenvertrag angeordnete med. Behandlungspflege verordnete Medikamente Pflegebericht Lagerungsplan Flüssigkeitsbilanzierung Dekubitusrisiken (einschl. eines verifizierenden Index) Wunddokumentation Überleitungsbogen Der Bereich der Dokumentation von Leistungen im Sinne des SGB V wird von uns für den ambulanten Bereich analog zum stationären Bereich gesehen. Die gegenwärtige Gesetzeslage lässt jedoch einen Eingriff nicht zu. Die entsprechenden Regelungen sind zwischen den Vertragspartnern im Rahmenvertrag zu treffen. In der Regel gehören darüber hinaus zu einem umfassenden Dokumentationssystem noch Blätter zum Dokumentieren von - Vitalwerten - Toilettentraining. Mit einem solchen Dokumentationssystem lassen sich die erforderlichen strukturellen, prozessualen und ergebnisbezogenen Aspekte der Pflegequalität gut abbilden. Auf alle Elemente einer umfassenden Pflegedokumentation soll mit dieser Empfehlung nicht eingegangen werden - auch, um die Besonderheiten, die sich in einzelnen Pflegediensten oder -einrichtungen, erfahrungsbedingt, herausgebildet haben, nicht zu stören.

5 5 Deshalb hier nur einige Schwerpunktempfehlungen: 6.1 Bei den Stammdaten sollten neben erforderlichen Grundmitteilungen, Angaben über die medizinischen und sozialen Besonderheiten der Versorgungssituation des Pflegebedürftigen nicht vergessen werden, wie z. B. bekannte Allergien, Kostbesonderheiten, benutzte Hilfsmittel, Schrittmacher, Bezugspersonen, gerichtliche Betreuungssituation u.a.m. 6.2 Mit der Pflegeanamnese sollte nach einem systematisch geführten Gespräch mit Pflegebedürftigen und/oder Angehörigen ein differenziertes Bild von Selbständigkeiten und Abhängigkeiten des Pflegebedürftigen, bezogen auf alle Aktivitäten des täglichen Lebens gezeichnet werden. Dabei sind die Auffassung beider Seiten, Pflegebedürftiger und Pflegefachkraft, wichtig. Durch das Einbeziehen des Pflegebedürftigen und seiner Sicht auf den Pflegebedarf wird seine zur Ergebnisqualität gehörige Akzeptanz berücksichtigt. Eine gute Pflegeanamnese bezieht auch die kommunikativen und kognitiven Ressourcen bzw. Einschränkungen des Pflegebedürftigen ein, einschließlich seiner sozialen Kontakte, seiner aktuellen Befindlichkeiten und Lebensgewohnheiten, sofern sie pflegerelevant sind (siehe Pkt. 2). Im stationären Pflegebereich gehören in die Pflegedokumentation an dieser Stelle auch die Aufnahme- bzw. Umzugs-Modalitäten des zukünftigen Bewohners. 6.3 Im Rahmen der Pflegeprozessplanung sollte auf eine Priorisierung sowohl der Pflegeprobleme, wie auch der sich daraus ergebenden Pflegeziele geachtet werden. Potentielle Risiken sind zu berücksichtigen, wie z.b. Sturzgefahr, Mangelernährung, Dekubitus; aber auch eine mögliche kommunikative Isolation des Pflegebedürftigen. Als zusätzliche Besonderheiten für den stationären Bereich ergeben sich Hinweise für evtl. erforderliche tagesstrukturierende Maßnahmen, eine erforderliche soziale Betreuung und ggf. Regelungen über die Zuständigkeiten von Pflegepersonal bei dem Durchführen einzelner geplanter Pflegemaßnahmen. 6.4 Der Pflegebericht ist eines der entscheidenden Qualitätskriterien des Pflegeprozesses. Er ist kontinuierlich, übersichtlich und nachvollziehbar zu führen; wobei unter Kontinuität nicht ein tägliches, sondern ein situationsabhängiges, auf die relevanten Aspekte des Pflegeprozesses bezogenes Führen gemeint ist. Enthalten sein sollten - aktuelle Pflegeprobleme - pflegerelevante Ereignisse oder Informationen - vor allem nachvollziehbare Veränderungen in der Pflegeplanung und -zielsetzung In den Pflegebericht gehören weder persönliche Eigenheiten und Äußerungen des Pflegebedürftigen, noch solche der Pflegepersonen, wenn sie nicht in Zusammenhang mit dem Pflegeprozess oder den Pflegeergebnissen stehen. Auch die regelmäßig und kontinuierlich erbrachten Leistungen am Pflegebedürftigen sind nicht Inhalt eines Pflegeberichtes; sie gehören in den unter Punkt 6 angeführten Leistungsnachweis.

6 6 Im Rahmen der Behandlungspflege / ärztlicher Verordnungen ist, wie in allen anderen medizinischen Bereichen auch, auf die Dokumentation der Verantwortung des verordnenden Arztes zu achten. Dies gilt, nicht nur, aber vor allem bei medikamentösen Verordnungen. In Pflegeeinrichtungen sollte das Signum des verordneten Arztes unter seiner Anweisung zur grundsätzlichen Regel gemacht werden. 6.5 Die Erfahrung im ambulanten Bereich hat gezeigt, dass die Pflegedokumentation i.d.r. für einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen aufbewahrt werden sollte und in ihrem Nachweisteil die vom Pflegebedürftigen selbst gegengezeichneten erbrachten Pflegeleistungen enthalten muss. 7. Bei der Pflegedokumentation sind die datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu beachten sowie die zeitlichen Aufbewahrungspflichten (5 Jahre im stationären Bereich). Bei einer computergestützten Pflegedokumentation sind zusätzlich die Sachverhalte - Zugriffrecht der Mitarbeiter sowie - eindeutige Zuordnungsmöglichkeiten von Eintragungen von Bedeutung. Umgang mit biographischen Daten Die Träger ambulanter oder stationärer Pflegeeinrichtungen sowie von Altenheimen haben dafür Sorge zu tragen, dass bei Verwendung eines Biographiedatenblattes, das über den Pflegebedürftigen oder den Heimbewohner weitere personenbezogene Daten als den Namen, Vornamen, Geburtsdatum, Geschlecht, Betreuungsbedarf sowie bei Pflegebedürftigkeit die Pflegestufe abfragt, eine aus datenschutzrechtlichen Gründen schriftlich zu erteilende Einwilligung des Pflegebedürftigen / des Heimbewohners vorliegt. Dieser Einwilligung, die den Anforderungen des 4 Abs. 2, 3 SächsDSG genügen muss, muss eine umfassende schriftliche und verständliche Aufklärung vorhergehen. In diesem Aufklärungsschreiben ist der Pflegebedürftige / Heimbewohner darüber aufzuklären, dass die Angabe der entsprechenden biographischen Daten freiwillig erfolgt, sie keinen Einfluss auf den Abschluss des Pflege-/Heimvertrages hat und dass namentlich durch die Nichtteilnahme keine Nachteile entstehen. Darüber hinaus ist der Pflegebedürftige / Heimbewohner darüber aufzuklären, dass die Daten gegebenenfalls auch ergänzt werden können und er beziehungsweise andere Berechtigte (zum Beispiel der Betreuer oder Inhaber einer Vorsorgevollmacht) das Recht haben, durch Einsichtnahme in die Pflegedokumentation die erfassten biographischen Daten zu recherchieren. Daneben besteht das Recht, die einmal erklärte Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen durch Erklärung gegenüber dem Träger mit Wirkung der sofortigen Löschung aller weiteren bis dahin noch vorhandenen personenbezogenen Daten wieder zurück zu nehmen.

7 7 Teil 2 gegenwärtige Regelungen 2.1. Hinweise aus den Gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung einschl. des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach 80 SGB XI Es wurden die Bereiche ambulant, Tages-, Kurzzeit-, vollstationäre Pflege verglichen. Der Übersichtlichkeit wegen kann die Reihenfolge der Punkte von der Vorlage abweichen. Sinnverwandte Begriffe wurden nur einmal aufgenommen. Alle Positionen, die in den Papieren benannt wurden, sind mit einem x gekennzeichnet. Pflegedokumentation Amb. Pflege Tagespflege Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege Prozessqualität Dokumentation 1. Vorstellung des PD und des Angebotes 2. Vorbereitung des Einzugs X 3. Erstbesuch / Aufnahme - Feststellung Hilfebedarf - Ressourcen / Fähigkeiten - aktivierende Pflege - soweit vorliegend sind Empfehlungen aus dem Pflegegutachten des MDK zu berücksichtigen - Beteiligung Angehörige - soziale Integration - Pflegehilfsmittel X X X - 4. Pflegeplanung

8 8 Pflegedokumentation Amb. Pflege Tagespflege Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege - Erstbesuch Plan - Aufteilung der Leistungserbringung X X X - - kontinuierlich aktualisiert - Regelung Anschlussaufenthalt - - X - 5. Dokumentationssystem - vorhalten - sachgerecht - kontinuierlich führen - Aufbewahrung beim Patienten X Informationsaustausch 6. Vernetzung - behandelnder Arzt - andere Einrichtungen

9 9 Ergebnisqualität Dokumentation - Pflegeziele prüfen - Überprüfung festhalten - Stellungnahme zu * Selbstversorgung * Kommunikation * Orientierung * Ängste X X X - * Schwächen / Überreaktionen X X X - * Wünsche X X X - * Angehörige X * Krisensituation X * Teilnahme soziales Umfeld X * Grad der Zufriedenheit X 2.2. Hinweise aus den Rahmenverträgen SGB XI im Freistaat Sachsen 1. Dokumentationssystem Amb. Pflege Tagespflege Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege - vorhalten - sachgerecht - kontinuierlich führen 2. Dokumentation - Pflegeanamnese - Pflegeplanung

10 10 - Pflegebericht - Angaben zum Einsatz von Pflegehilfsmitteln - Angaben über durchgeführte Pflegeleistungen - aktueller Verlauf des Prozesses - Aufbewahrung der Unterlagen - X X X 3. Leistungsnachweis - IK - Versichertennummer - zuständige Pflegekasse - X X X - Name des Versicherten - Pflegestufe - X X X - Art und Menge der Leistung - Tagesdatum der Leistungserbringung - Tageszeit der Leistungserbringung X Dauer des Aufenthalts - X Leistungserbringung tägl. Eintragen - von Pflegekraft abzeichnen - Versicherter Empfang bestätigen X - - -

11 Hinweise aus den SGB V- Verträgen (betrifft nur die ambulante Pflege) (je nach Trägerschaft Rahmen- oder Versorgungsvertrag) Dokumentation Amb. Pflege - Pflegedokumentation X - erbrachte Leistung X - Verlauf des Einsatzes X - Name, Vorname, Geburtsdatum X - Diagnose X - Einzelleistung X - Datum und Uhrzeit X - Name der Pflegekraft X - behandelnder Arzt X - Aufbewahrung beim Patient X Teil 3 Personelle Anforderungen 3.1. Hinweise aus den Gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung einschl. des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach 80 SGB XI Qualifikation PDL - Abschluss Krankenschwester / Kinderkrankenschwester / Altenpfleger mit staatl. Anerkennung - Berufserfahrung 2 Jahre in den letzten 5 Jahren Amb. Pflege Tagespflege Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege

12 Std. Weiterbildung Pflegedienstleiter - sozialversicherungspflichtiges Arbeitsverhältnis X - X X Lediglich für den Bereich der vollstationären Pflege ist für die verantwortliche Pflegefachkraft zusätzlich zu dem sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis der Begriff hauptberufliche Beschäftigung in den Gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung einschl. des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach 80 SGB XI benannt Heimpersonalverordnung (Auszug) Die Heimpersonalverordnung regelt in den 2 und 3 die Eignung des Heimleiters und persönliche Ausschlussgründe. Im 4 Absatz 2 wird der Querverweis zum Pflegedienstleiter hergestellt. Die zutreffenden Regelungen für den Pflegedienstleiter sind hervorgehoben. (Quelle: Vincentz Verlag; Heim-Gesetz und zugehörige Verordnungen; Hannover 2000) 2 Eignung des Heimleiters (1) Wer ein Heim leitet, muss hierzu persönlich und fachlich geeignet sein. Er muss nach seiner Persönlichkeit, seiner Ausbildung und seinem beruflichen Werdegang die Gewähr dafür bieten, dass das jeweilige Heim entsprechend den Interessen und Bedürfnissen seiner Bewohner sachgerecht und wirtschaftlich geleitet wird. (2) Als Heimleiter ist fachlich geeignet wer 1. eine Ausbildung zu einer Fachkraft im Gesundheits- oder Sozialwesen oder in einem kaufmännischen Beruf oder in der öffentlichen Verwaltung mit staatlich anerkanntem Abschluss nachweisen kann und 2. durch eine mindestens zweijährige hauptberufliche Tätigkeit in einem Heim oder in einer vergleichbaren Einrichtung die weiteren für die Leitung des Heims erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten erworben hat Die Wahrnehmung geeigneter Weiterbildungsangebote ist zu berücksichtigen. (3) Wird das Heim von mehreren Personen geleitet, so muss jede dieser Personen die Anforderungen des Absatzes 1 erfüllen. 3 Persönliche Ausschlussgründe (1) In der Person des Heimleiters dürfen keine Tatsachen vorliegen, die die Annahme rechtfertigen, dass er für die Leitung eines Heims ungeeignet ist.

13 13 (2) Ungeeignet ist insbesondere, 1. wer a) wegen eines Verbrechens oder wegen einer Straftat gegen das Leben, die sexuelle Selbstbestimmung oder die persönliche Freiheit, wegen vorsätzlicher Körperverletzung, wegen Erpressung, Urkundenfälschung, Untreue, Diebstahls, Unterschlagung, Betrugs oder Hehlerei oder wegen einer gemeingefährlichen Straftat oder einer Konkursstraftat zu einer Freiheitsstrafe oder Ersatzfreiheitsstrafe von mindestens drei Monaten, sofern die Tilgung im Zentralregister noch nicht erledigt ist, b) in den letzten fünf Jahren, längstens jedoch bis zum Eintritt der Tilgungsreife der Eintragung der Verurteilung im Zentralregister, wegen einer Straftat nach den 29 bis 30 b des Betäubungsmittelgesetzes oder wegen einer sonstigen Straftat die befürchten lässt, dass er die Vorschriften des Heimgesetzes oder eine auf Grund dieses Gesetzes erlassene Rechtsverordnung nicht beachten wird, rechtskräftig verurteilt worden ist 2. derjenige, gegen den wegen einer Ordnungswidrigkeit nach 17 des Heimgesetzes mehr als zweimal eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt worden ist soweit nicht fünf Jahre seit Rechtskraft des letzten Bußgeldbescheids vergangen sind. (3) Absatz 1 Satz 2 gilt nicht für Straftaten und Ordnungswidrigkeiten, die vor Inkrafttreten der Verordnung begangen worden sind. Absatz 1 Satz 1 bleibt unberührt. 4 Eignung der Beschäftigten (1) Beschäftigte in Heimen müssen die erforderliche persönliche und fachliche Eignung für die von ihnen ausgeübte Funktion und Tätigkeit besitzen. (2) Als Leiter des Pflegedienstes ist geeignet, wer eine Ausbildung zu einer Fachkraft im Gesundheits- oder Sozialwesen mit staatlich anerkanntem Abschluss nachweisen kann. 2 Abs. 2 Nr. 2, 3 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 gelten entsprechend.