Im Einzelnen werden folgende Ziele mit einem Dokumentationssystem verfolgt:

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1 Anlage Ergänzende Ausführungen Mit dieser Orientierungshilfe wird keine Empfehlung für den Einsatz eines bestimmten Dokumentationssystems gegeben. Die Einrichtung ist in der Wahl und Gestaltung frei, vorausgesetzt pflegefachliche und gesetzliche Anforderungen werden eingehalten. Im Folgenden sind inhaltliche Mindestanforderungen benannt: 1. Grundsätzliches Ziel der Pflegedokumentation Grundsätzliches Ziel der Pflegedokumentation (vgl. Selinger/Schaepe/Zimmermann 2007, S. 18) ist das schriftliche und nachvollziehbare Abbilden einer geplanten, kontinuierlichen und einer auf das Erfüllen von realistischen Pflegezielen ausgerichteten Pflege für den in seiner Selbständigkeit eingeschränkten, pflegebedürftigen Menschen. Im Einzelnen werden folgende Ziele mit einem Dokumentationssystem verfolgt: - Nachweis der professionellen, systematischen, aktualisierten und auf den Pflegebedürftigen bezogenen individuellen Pflege - Sicherung der Kontinuität und Organisation der Pflege durch übersichtliche, konkrete und vollständige Verlaufsdarstellung - Praktikabilität und Reduzierung von überflüssigem Schreibaufwand - Einsatz als intra- und interprofessionelles Kommunikationsmittel auch im Schnittstellenmanagement - Bereitstellung von Informationen für das interne Qualitätsmanagement - Darstellung des Leistungsgeschehens intern und extern - Bereitstellung von Informationen für das Personalcontrolling - Rechtssicherer Nachweis der pflegerischen Leistung (Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation MDS 2005, S. 34) Die Pflegedokumentation sichert die erforderliche Transparenz und Objektivität der am Patienten/Pflegebedürftigen erbrachten Pflege. Eine optimale Pflegedokumentation beinhaltet alle die für den Prozess sowie die erzielten Pflegeergebnisse relevanten Sachverhalte. Sie achtet den privaten und persönlichen Bereich des zu Pflegenden und erstellt kein Dossier über ihn oder über seine persönlichen Verhaltensweisen, Äußerungen der Eigenheiten, die für den pflegerischen Prozess nicht entscheidend sind. Die Pflegedokumentation achtet damit die Würde des Menschen. 2. Die Pflegedokumentation als Abbild des Pflegeprozessmodells Der Pflegeprozess gilt sowohl international als auch national als anerkannte fachliche Methode zur systematischen, zielgerichteten und problemlösenden Arbeitsweise der professionellen Pflege. Hierbei wird den Bedürfnissen, Wünschen und Ressourcen des Patienten/Pflegebedürftigen und ggf. seiner Bezugspersonen soweit wie möglich Rechnung getragen. Der Pflegeprozess ermöglicht die zielgerichtete individualisierte Abstimmung der Pflegemaßnahmen. Der Pflegeprozess ist grundsätzlich als dynamischer Problemlösungs- und Beziehungsprozess zu betrachten. Der Prozess besteht aus einer Reihe von logischen, voneinander abhängigen Überlegungs-, Entscheidungs- und Handlungsschritten, die auf ein Ziel und damit eine Problemlösung hin gerichtet sind und im Sinne eines Regelkreises einen Rückkopplungseffekt in Form von Beurteilungen und Neuanpassungen enthalten. Die logisch aufeinander aufbauenden Prozessschritte beeinflussen sich wechselseitig und sind in ihrer Ausgestaltung vom jeweiligen Pflegeverständnis bzw. von der verwendeten Pflegetheorie abhängig ) Seite 1 von 8

2 Der Pflegeprozess wird in der Fachliteratur unterschiedlich detailliert dargestellt, wie bspw.: WHO NANDA 1 Loskamp 2003 Einschätzung Assessment Informationssammlung Pflegediagnose Erfassen von Problemen und Ressourcen Planung Planung Festlegen der Pflegeziele Planen der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen Durchführung Intervention Durchführen der Pflegemaßnahmen Auswertung Evaluation Evaluation 1 Die NANDA (North American Nursing Diagnosis Association, dt. Nordamerikanischer Verband für Pflegediagnosen) ist eine wissenschaftliche Organisation, die sich mit der Formulierung, Entwicklung und Prüfung von Pflegediagnosen beschäftigt ) Seite 2 von 8

3 Für die Orientierungshilfe Pflegeplanung und Pflegedokumentation wird das Pflegeprozessmodell nach Loskamp zugrunde gelegt (s. Loskamp 2003, S. 2): Problemlösungsprozess Kommunizieren Beobachten 2. Probleme und Ressourcen erfassen Beziehungsprozess 1. Informationssammlung 3. Pflegeziele setzen Pflegeplan Pflegeplanung gemeinsam erstellen Indiv. Bedürfnisse berücksichtigen 6. Pflege überprüfen 4. Maßnahmen planen Kommunizieren Beobachten Dokumentation Fachliche Anforderungen 5. Pflege durchführen Rechtliche Bedingungen 3. Charakteristika einer Pflegedokumentation Die Charakteristika einer Pflegedokumentation sind: - Vollständigkeit - Übersichtlichkeit für die Anwender und für Supervisoren - möglichst leichte Handhabbarkeit - Kontinuität in der Führung - inhaltliche Aussagefähigkeit für die Nutzer - Beachten datenschutzrechtlicher Aspekte in der Führung und Aufbewahrung - Einbeziehen aller relevanten Informationen über die Pflege des Patienten/Pflegebedürftigen, auch der von den Angehörigen eingeholten Informationen. Grundsätzlich sind folgende Dokumentationsregeln einzuhalten: - Die Pflegedokumentation wird chronologisch, folgerichtig und nachvollziehbar geführt. - Jeder Eintrag wird mit einem Handzeichen versehen. - Die Pflegedokumentation spiegelt die ganzheitliche und individuelle Betrachtung der Pflegebedürftigen wider, die nicht nur den somatischen Aspekt berücksichtigt ) Seite 3 von 8

4 - Die Pflegedokumentation wird objektiv, verständlich, in einer sachlichen und nicht wertenden Ausdrucksform geführt. - Es wird zeitnah dokumentiert, d.h. unmittelbar nach Erbringung der Pflege - Die Pflegedokumentation muss überschaubar, lesbar und urkundenecht sein. - Eine Mehrfachdokumentation ist zu vermeiden. 4. Bestandteile eines Pflegedokumentationssystems Als Bestandteile eines Pflegedokumentationssystems werden insbesondere empfohlen (detaillierte MDK Prüfrichtlinien ambulant/stationär siehe Punkt 6) Bestandteile 2 Stammdaten Pflegeanamnese Nachweisbögen zum Risikomanagement Wesentliche biographische Daten (evtl. gesondertes Dokumentationsblatt) Pflegeplanung (Einschränkungen und Fähigkeiten des Pflegebedürftigen; Pflegeziele; geplante Pflegemaßnahmen; regelmäßige Bewertung der Ziele) Nachweis der erbrachten Leistungen gemäß Rahmenvertrag Pflegebericht Kontrollen des Körperzustandes(z. B. Vitalwerte) Lagerungs- und/oder Bewegungsprotokoll Ernährungs- und/oder Trinkprotokoll und ggf. Ein- und Ausfuhrprotokoll Dokumentationsblätter für spezifische Pflegeprobleme (z. B. Wunddokumentation) Überleitungsbogen ärztliche Verordnungen (z.b. Medikament, Behandlungspflegen) Mindestanforderung bei Bedarf 3 2 Bei den Bestandteilen sind ggf. in einzelnen Einrichtungen Abweichungen bzw. einrichtungsspezifische Anpassungen möglich. 3 Bei Vorliegen spezifischer (geriatrischer) Pflegeprobleme und Handlungssituationen ist eine entsprechende Dokumentation erforderlich ) Seite 4 von 8

5 5. Empfehlungen für das Führen einer Pflegedokumentation 5.1. Fehler in der Dokumentation werden mit einem waagrechten Strich kenntlich gemacht, der Text bleibt lesbar. Radierungen, Überklebungen und der Gebrauch von Tipp- Ex unterbleiben. Nachträgliche Änderungen sind als solche zu kennzeichnen und zu datieren. Doppeldokumentationen werden vermieden. Die im Rahmen der medizinischen Behandlungspflege von der Pflegeeinrichtung übernommenen Leistungen werden in der Pflegedokumentation als ärztlich verordnete Maßnahmen dokumentiert. Die ärztliche An- oder Verordnung muss schriftlich vorliegen oder die entgegennehmende Pflegekraft vermerkt in Ausnahmefällen die (fern)mündliche Anordnung entsprechend Das Stammblatt beinhaltet persönliche Daten zum Patienten/Pflegebedürftigen. Dazu gehören Angaben insbesondere zu: - Angehörigen, Bezugspersonen, gesetzlichem Betreuer, Bevollmächtigtem - Kostenträger der Pflegeleistungen - Pflegestufe - pflegebegründenden Diagnosen, Unverträglichkeiten - Informationen zu Verfügungen (z.b. Patientenverfügung) - kultureller Zugehörigkeit, Sprache - Aufenthalten in Krankenhaus, Kurzzeitpflege, Tagespflege - Hilfsmitteln - Haus- und Fachärzten - weiteren mit der Betreuung befassten Diensten Mit der Informationssammlung verschafft sich die Pflegeeinrichtung einen umfassenden Gesamteindruck über die aktuelle pflegerelevante Situation des Patienten/Pflegebedürftigen (Ist-Zustand). Der lebensgeschichtliche Hintergrund des Patienten/Pflegebedürftigen sowie seine Wünsche und Einschätzung seiner Situation fließen ein. Vorhandene und eingesetzte Hilfsmittel werden aufgenommen und zu den Gewohnheiten, Möglichkeiten/Fähigkeiten des Patienten/Pflegebedürftigen in Beziehung gesetzt. Sofern notwendig, werden Einschätzungsskalen verwendet (z. B. zur Einschätzung von Risiken) Mit der Pflegeanamnese sollte in der Regel nach einem systematisch geführten Gespräch mit Pflegebedürftigen und/oder Angehörigen einschließlich aufmerksamer Beobachtung ein differenziertes Bild von Selbständigkeiten und Abhängigkeiten des Pflegebedürftigen gezeichnet werden. Dabei sind die Auffassung beider Seiten, Pflegebedürftiger und Pflegefachkraft, wichtig. Sollte aufgrund kognitiver Einschränkung eine Gesprächsführung im herkömmlichen Sinn nicht möglich sein, tritt die Wahrnehmung nonverbaler Kommunikation/Signale in den Vordergrund (MDS Grundsatzstellungsnahme Pflegeprozess und Dokumentation 2005, S. 18). Die Qualität der Informationen bzw. deren Interpretation kann sich im Laufe des Auf- und Ausbaus einer fundierten Beziehung zwischen (Bezugs-) Pflegenden und Patienten/Pflegebedürftigen verändern. Daher kommt der Informationssammlung als Basis des geplanten Pflegeprozesses eine außerordentliche Bedeutung zu. Das Pflegekonzept bzw. auch das in der Einrichtung verwendete Assessmentverfahren bestimmen, welche Daten für die Pflege erhoben werden (Selinger/Schaepe /Zimmermann 2007, S. 45) ) Seite 5 von 8

6 5.4. Umgang mit biographischen Daten: Die Träger ambulanter oder stationärer Pflegeeinrichtungen sowie von Altenheimen haben dafür Sorge zu tragen, dass bei Verwendung eines Biographiedatenblattes, das über den Pflegebedürftigen oder den Heimbewohner weitere personenbezogene Daten als den Namen, Vornamen, Geburtsdatum, Geschlecht, Betreuungsbedarf sowie bei Pflegebedürftigkeit die Pflegestufe abfragt, eine aus datenschutzrechtlichen Gründen schriftlich zu erteilende Einwilligung des Pflegebedürftigen / des Heimbewohners vorliegt. Dieser Einwilligung, die den Anforderungen des 4 Abs. 2, 3 SächsDSG zu genügen hat, muss eine umfassende schriftliche und verständliche Aufklärung vorhergehen. In diesem Aufklärungsschreiben ist der Pflegebedürftige / Heimbewohner darüber aufzuklären, dass die Angabe der entsprechenden biographischen Daten freiwillig erfolgt, sie keinen Einfluss auf den Abschluss des Pflege-/Heimvertrages hat und dass namentlich durch die Nichtteilnahme keine Nachteile entstehen. Darüber hinaus ist der Pflegebedürftige / Heimbewohner darüber aufzuklären, dass die Daten gegebenenfalls auch ergänzt werden können und er beziehungsweise andere Berechtigte (zum Beispiel der Betreuer oder Inhaber einer Vorsorgevollmacht) das Recht haben, durch Einsichtnahme in die Pflegedokumentation die erfassten biographischen Daten zu recherchieren. Daneben besteht das Recht, die einmal erklärte Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen durch Erklärung gegenüber dem Träger mit Wirkung der sofortigen Löschung aller weiteren bis dahin noch vorhandenen personenbezogenen Daten wieder zurück zu nehmen Im Rahmen der Pflegeplanung sollte auf eine Priorisierung sowohl der Pflegeprobleme, wie auch der sich daraus ergebenden Pflegeziele geachtet werden. Potentielle Risiken sind zu berücksichtigen. Als zusätzliche Besonderheiten für den stationären Bereich ergeben sich Hinweise für evtl. erforderliche tagesstrukturierende Maßnahmen, eine erforderliche soziale Betreuung und ggf. Regelungen über die Zuständigkeiten von Pflegepersonal bei dem Durchführen einzelner geplanter Pflegemaßnahmen Der Pflegebericht ist kontinuierlich, übersichtlich und nachvollziehbar zu führen; wobei unter Kontinuität nicht ein tägliches, sondern ein situationsabhängiges, auf die relevanten Aspekte des Pflegeprozesses bezogenes Führen gemeint ist. Enthalten sein sollten: - aktuelle Pflegeprobleme - pflegerelevante Ereignisse oder Informationen - vor allem nachvollziehbare Abweichungen von der Pflegeplanung In den Pflegebericht gehören weder persönliche Eigenheiten und Äußerungen des Patienten/Pflegebedürftigen, noch solche der Pflegepersonen, wenn sie nicht in Zusammenhang mit dem Pflegeprozess oder den Pflegeergebnissen stehen. Auch die regelmäßig und kontinuierlich erbrachten Leistungen am Pflegebedürftigen sind nicht Inhalt eines Pflegeberichtes Bei der Pflegedokumentation sind die datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu beachten sowie die zeitlichen Aufbewahrungspflichten. Bei einer computergestützten Pflegedokumentation sind zusätzlich die Sachverhalte - Zugriffrecht der Mitarbeiter sowie - eindeutige Zuordnungsmöglichkeiten von Eintragungen von Bedeutung ) Seite 6 von 8

7 6. Auszüge aus den MDK Prüfrichtlinien Auszug aus den MDK Prüfrichtlinien/ambulant ) Seite 7 von 8

8 6.2. Auszug aus den MDK Prüfrichtlinien/stationär ) Seite 8 von 8