Dokumentation in der ambulanten Pflege Seite 1

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1 Dokumentation in der ambulanten Pflege Seite 1

2 Reduktion der Dokumentation Projekt des BMG Praktische Anwendung des Strukturmodell- Effizienzsteigerung in der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege Seite 2

3 Schematische Darstellung häufig praktizierter Pflegedokumentation (Pflegeprozess 6-phasig) Stammdatenblatt Informationssammlung Struktur z.b. nach AEDL (13 Kriterien) Biographie Pflegeplanung (Ressourcen, Probleme, Pflegeziele, Maßnahmen pro AEDL) Pflegebericht Pflegeprozess Einzelleistungsnachweise Grundpflege und Betreuung + Zusatzblätter: (Bewegung, Ernährung, Trinken etc.) Evaluation pro AEDL Einzelleistungsnachweise Behandlungspflege extra Bogen Quelle: E. Beikirch, OBF 09/2013 Praxistest Seite 3

4 Kostenzuordnung einzelner Aspekte der Pflegedokumentation Gesamt: 2,7 Mrd. (Wirtschaft) Archivierung Unterlagen 29 Übermittlung Leistungsnachweise 25 Nicht anlassbezogene Evaluierung Pflegeplanung 121 Ergänzung Pflegebericht 364 Meldungen zum Pflegebericht Ausfüllen Leistungsnachweise * Einrichten Pflegedokumentation *Ergebnis bedingt durch hohe Häufigkeit in Mio. Euro Quelle: Präsentation des Statistischen Bundesamtes, 2013 / E. Beikirch, OBF 09/2013 Seite 4

5 Berichtsergebnisse und Eingaben an die Ombudsfrau Ergebnisse des Abschlussberichts des Statistischen Bundesamts (2013) in Korrelation mit den Eingaben an die Ombudsfrau ( ): Ergebnisse aus dem Bericht Eingaben an die Ombudsfrau 2,7 Mrd. Euro jährliche Kosten für die Wirtschaft (davon 1,5 Mio. für Ärztinnen /Ärzte) Thema, mit absoluter Priorität, da die meisten Eingaben an die OBF Ca. 13 % der Arbeitszeit der PFK pro Schicht 7,7 Minuten pro Stunde für Pflegedokumentation (ambulant/stationär; Standardprozess nur SGB XI) Aufwand für (Pflege) Dokumentation liegt bei 20-30% der täglichen Arbeitszeit (Bezugsgrößen sehr unterschiedlich, keine validen Daten) Quelle: E. Beikirch, OBF 09/2013 Praxistest Seite 5

6 Berichtsergebnisse und Eingaben an die Ombudsfrau Ergebnisse des Abschlussberichts des Statistischen Bundesamts (2013) in Einmalige Kosten Einrichten der Pflegedokumentation: Ergebnisse aus dem Bericht Insgesamt rund 48 Mio. Euro jährliche Kosten für die Wirtschaft (Pflegedienste) Einrichtung der Pflegedokumentation pro Fall Stationär: rund 6,5 h (386 min) Ambulant: rund 3,25 h (196 min) Quelle: E. Beikirch, OBF 09/2013 Differenzieren nach Einrichtungsart Stationär: 27,8 Mio. Euro (1,5 % der einrichtungsspezifischen Gesamtbelastung) Ambulant: 19 Mio. Euro (2,3% der einrichtungsspezifischen Gesamtbelastung) Tagespflege: 0,6 Mio. Euro (2,7% der einrichtungsspezifischen Gesamtbelastung) Stationär: 50%= Ausfüllen von Formularen 22% = Kommunikation mit Externen 16 % = interne Kommunikation 12% = Sachbearbeitung/Datenzusammenstellung Ambulant: 31%= Ausfüllen von Formularen 32% = Kommunikation mit Externen 13 % = interne Kommunikation 24% = Sachbearbeitung/Datenzusammenstellung Seite 6

7 Berichtsergebnisse und Eingaben an die Ombudsfrau Ergebnisse des Abschlussberichts des Statistischen Bundesamts (2013) in Einmalige Kosten (Auszug) Ausfüllen von Leistungsnachweisen: Ergebnisse aus dem Bericht 1,9 Mrd. für Ausfüllen von Leistungsnachweisen (70,4% stationär, 28,7% ambulant*, 0,9% Tagespflege) * Nur Häusliche Pflege mit Inanspruchnahme von Pflegediensten, auch Empfänger von Kombinationsleistungen Eingaben an die Ombudsfrau/ Differenzieren nach Einrichtungsart Stationär: Einzelleistungsnachweise bei Pauschalvergütung, Dokumentationsaufwand für sonstige administrative Aufgaben Ambulant: Einzelleistungsnachweise obligat für Abrechnung Insgesamt rund 1,9 Mrd. Euro jährliche Kosten für die Wirtschaft (Pflegedienste) durch das Ausfüllen von Leistungsnachweisen Stationär: 1,3 Mrd. Euro (70,4%) Ambulant: 532 Mio. Euro (28,7%) Tagespflege: 17,5 Mio. Euro (0,9%) Quelle: E. Beikirch, OBF 09/2013 Seite 7

8 Berichtsergebnisse und Eingaben an die Ombudsfrau Ergebnisse des Abschlussberichts des Statistischen Bundesamts (2013) in Laufende Kosten (Auszug) Ergänzungen Pflegebericht: Ergebnisse aus dem Bericht Insgesamt rund 655 Mio. Euro jährliche Kosten für Meldungen zum und Ergänzungen des Pflegeberichts (Meldung besonderer Vorkommnisse, Aufbereitung der Information durch Pflegefachkraft ggf. Anpassung der Pflegedokumentationsunterlagen) Differenzieren nach Einrichtungsart Stationär: 455 Mio. Euro (69%) Ambulant: 198 Mio. Euro (30,2%) Tagespflege: 1,2 Mio. Euro (0,8%) Quelle: E. Beikirch, OBF 09/2013 Praxistest Seite 8

9 Empfehlungen zur Grundstruktur einer Pflegedokumentation -Die Grundstruktur wird standardisiert und besteht aus vier Elementen entsprechend, dem Pflegeprozess -Fünf wissenschaftsbasierte Themenfelder und Leitfragen sollen sicherstellen, dass aus professioneller Sicht nichts übersehen wird -ein Verfahren zum rationalen Umgang mit der Risikoeinschätzung pflegesensitiver Themen (Evidenzorientierung) wird erprobt -Maßnahmenplanung wird individuell auf das Handlungsleitende beschränkt (grundpflegerische Regelversorgung und Behandlungspflege -Dokumentation der Behandlungspflege und Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagement bleiben obligat -Einzelleistungsnachweise im stationären Sektor für tägliche Routinen entfallen (Grundpflege und Betreuung) -im Pflegebericht wird nur noch die Abweichung von der Regelversorgung dokumentiert -Das Vorgehen ist durch intern festgelegte Verfahrensanweisungen flankiert Seite 9

10 Weiterentwicklung Pflegedokumentation Grundstruktur (Pflegeprozess 4-phasig) Stammdatenblatt Strukturierte Informationssammlung 5 (6) Themenfelder [Perspektive Bewohner, biografische Erkenntnisse, fachliche Setzung PFK und Risikoeinschätzung] Pflegeprozess Individuelle Maßnahmenplanung (Grundpflegerische Regelversorgung) Pflegebericht beschreibt Abweichung und ggf. Evaluation. + Behandlungspflege extra Bogen... Zusatzdokumente im Rahmen des Risikomanagements (Trink-, Ernährungsprotokoll,Bewegungsplan, Scalen/Assessments etc.)..... keine Einzelleistungsnachweise für grundpfl. Regelversorgung (Standards hierfür im QM-Handbuch hinterlegt MA haben Kenntnis) Erkenntnisse aus Fallbesprechungen/Übergaben etc. fließen bei Bedarf mit ein Einzelleistungsnachweis nach Durchführung Entscheidung durch PFK: nicht regelhaft/schematisch Evaluationsdatum enge zeitliche Befristung Eintragung/Abzeichnung nach Durchführung Quelle: E. Beikirch, OBF 09/2013 Praxistest Seite 10

11 Strukturierte Informationssammlung (SIS) Kontextkategorien zum Neuen-Begutachtungs- Assessment bei Pflegebedürftigkeit (NBA): 1. Kognition und Kommunikation 2. Mobilität und Bewegung 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen 6. Haushaltsführung (nur ambulant) Seite 11

12 Strukturmodell Pflegedokumentation Ambulante Pflege Empfehlung der Ombudsfrau auf Grundlage von Expertenberatungen Gewohnheiten, Fähigkeiten, Pflege- und Hilfebeschreibung aus Sicht des Klienten Stammdatenblatt Strukturierte Informationssammlung (initial) + Professioneller Filter: Beratung zum Pflege- und Hilfebedarf/Risikoeinschätzung aus Sicht des PFK Ärztliche Verordnungen gem. HKP-RiLi Aushandlungsprozess Übernahme Hilfe und Pflege (Anteil Angehörige und Anteil Pflegedienst (PD)) oder vollständige Versorgung durch PD + Aushandlungsprozess Pflegeleistungen (Leistungskomplexe/Zeitkontigent) Verfahren der Überleitung (bisher nicht bearbeitet) Themenfelder zur Strukturierung der Informationssammlung 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen 6. Haushaltsführung Herstellung von Verbindlichkeiten durch Vertragsabschluss mit dem Pflegebedürftigen Maßnahmenplanung Unter Berücksichtigung individueller Besonderheiten/Bedürfnisse innerhalb der Pflegeleistungen Durchführungsnachweis Pflegeleistungen Pflegebericht (Verlauf) nur Abweichungen von Maßnahmenplanung Durchführungsnachweis ärzliche Verordnungen Evaluation Anlassbezogen Internes QM Überprüfung Maßnahmenplanung / Risikomangament z.b. Pflegevisite, Fallbesprechungen etc. Risikomanagement Interprofessionelle Nutzung IQM Entscheidung für Pflegeplanung bei Abweichungen Einsatz von Zusatzprotokollen (begründet/befristet) Quelle: E. Beikirch, OBF 09/2013 Praxistest Seite 12

13 Strukturierte Informationssammlung ambulant mit hinterlegten Leitfragen Strukturierte Informationssammlung - ambulant Name der pflegebed. Person: A Gespräch am: Handzeichen PFK: ggf. Bestätigung pflegebed. P./Angeh./Betr.: B Eingangsfragen an die pflegebedürftige Person Was ist das Hauptproblem der Pflegesituation? Was würden Sie sofort verändern, wenn Sie es könnten? Welche Informationen würden helfen? Seite 13

14 Strukturierte Informationssammlung ambulant mit hinterlegten Leitfragen Themenfelder zur strukturierten Erfassung des Pflege- und Hilfebedarfs Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen? Bestehen herausfordernde Verhaltensweisen? 2. Mobilität und Beweglichkeit: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs zu bewegen? Gibt es emotionale oder psychische Aspekte, die sich auf die Mobilität auswirken? C1 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen: Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für die Pflege und Betreuung relevante Einschränkungen (psychisch/physisch) bei der pflegebedürftigen Person vor? 4. Selbstversorgung: Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person bei der Durchführung elementarer Alltagsaktivitäten wie Körperpflege, Kleiden, Ernährung und bei der Ausscheidung eingeschränkt? 5. Leben in sozialen Beziehungen: Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten? 6. Haushaltsführung: Seite 14

15 Strukturierte Informationssammlung ambulant mit hinterlegten Leitfragen C2 Dekubitus Sturz Inkontinenz Schmerz Ernährung Sonstiges Weitere Einschät zung notwendig Beratung nein Ja Beob. nein ja Zu 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Zu 2. Mobilität und Beweglichkeit Zu 3. Krankheitsbezogene Anforderungen & Belastungen Zu 4. Selbstversorgung Zu 5. Leben in sozialen Beziehungen Seite 15

16 Schlussfolgerungen Beschluss des Lenkungsgremiums -Breit angelegte Implementierungsstrategie für die Dauer von 2 Jahren -Kurzfristige Ausarbeitung allg. Verfahrenshinweise und Erläuterungen -Anpassungen für die Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege -Zentrale Steuerungsfunktionen in Bund und Land -Zentrales Lenkungsgremium im Bund bleibt -Vertrauensvolle Abstimmung aller Beteiligten in den Ländern -Beschluss zur Kompatibilität mit den Maßstäben- und Grundsätzen zur Qualitätssicherung (MuGs) Seite 16

17 Herausforderungen für IT-Anbieter in der Pflege Vorteile - Einheitliche Grundstruktur -Standardisierung auf Grundlage des NBA - Themenfelder/Kontextkategorien SIS - indikatorengestützter Qualitätsnachweis stationär Nachteile - keine Musterdokumentation - narrative Erzählweise Seite 17

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 18